危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)及管理課件

危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的

分級(jí)和管理1精選PPT危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的

分級(jí)和管理1精選PPT

營(yíng)養(yǎng)支持原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南：只要腸道有功能、且安全時(shí)即應(yīng)首選EN

危重患者病情復(fù)雜，且存在強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)EN。。。。。喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象影響能量的獲得；高死亡率的發(fā)生；

蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2003：

2精選PPT

營(yíng)養(yǎng)支持原則：Ifthegutworks,use

危重病人為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持●不能正常進(jìn)食●消化功能受損或吸收功能障礙●合成代謝減弱●分解代謝增強(qiáng)

病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良黎介壽腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù),腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2004，311（2）65-67

3精選PPT

危重病人為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良黎介壽ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.4精選PPTICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改EN相關(guān)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率CritCareMed1999;27:14475精選PPTEN相關(guān)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率CritCareMed19

＆文獻(xiàn)中經(jīng)常提到喂養(yǎng)不耐受這個(gè)概念，但并未對(duì)喂養(yǎng)不耐受的概念提出確切定義；＆我國(guó)學(xué)者通常使用的標(biāo)準(zhǔn):12hGAV＞1200ml、嘔吐、

腹脹(腹痛)、腹瀉等；

RitzMA,FraserR,EdwardsN,etal.Delayedgastricemptyinginventilatedcriticallyill

patients:measurementby13C-octanoicacidbreathtest[J].CritCareMed,2001,29(9):1744-1749.不耐受定義6精選PPT

＆文獻(xiàn)中經(jīng)常提到喂養(yǎng)不耐受這個(gè)概念，但并Ri患者舒適度下降；

反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；

腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險(xiǎn)；

改用腸外營(yíng)養(yǎng)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生；喂養(yǎng)不耐受的結(jié)果有效、安全的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和患者的恢復(fù)和預(yù)后息息相關(guān)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后延遲患者獲得營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間7精選PPT患者舒適度下降；

反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；

腹瀉加

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)能耐受：應(yīng)用EN后未出現(xiàn)不適或應(yīng)用EN后出現(xiàn)腹脹、腹

瀉和返流，但經(jīng)過(guò)治療后緩解；不耐受：接受EN治療后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，給以相應(yīng)

治療后，并在暫停12h重新給予劑量減半的EN治

療。如癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)消化道出血被視為EN不

耐受；

謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.8精選PPT

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)能耐受：應(yīng)用EN后未出現(xiàn)不適或應(yīng)用EN

Ⅰ級(jí)：無(wú)特殊不適，耐受良好

Ⅱ級(jí)：輕度不適，但能耐受

Ⅲ級(jí)：重度不適，勉強(qiáng)耐受

Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重不適，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)9精選PPTⅠ級(jí)：無(wú)特殊不適，耐受良好

Ⅱ級(jí)：輕度不適，但能耐＄以嘔吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀(guān)察指標(biāo)；

＄3d內(nèi)出現(xiàn)其中任何一項(xiàng)癥狀即判定為腸道不耐受，

否則認(rèn)定為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)10精選PPT＄以嘔吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀(guān)察指標(biāo)；

＄3d內(nèi)出◆沒(méi)有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好;

◆出現(xiàn)過(guò)嘔吐、腹脹和/或腹痛、腹瀉和高胃管抽吸量中

的任何一不耐受的癥狀，即為不耐受;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)經(jīng)過(guò)改變速度或配方等仍能堅(jiān)持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，耐受性中等

經(jīng)過(guò)相關(guān)處理癥狀仍嚴(yán)重，停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，耐受性差11精選PPT◆沒(méi)有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好;

◆出現(xiàn)過(guò)嘔吐、腹脹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理指標(biāo)一：嘔吐●嚴(yán)重度：發(fā)生

●定義：＞1次/12h

●處理：

檢查鼻胃管是否在位；

減少輸注速度的50%；

建議應(yīng)用藥物治療；中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組12精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理指標(biāo)一：嘔吐●嚴(yán)重度：發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)二：腹脹/腹內(nèi)壓●嚴(yán)重度：輕度（IAP12-15mmHg）處理：保持EN輸注速度、6h復(fù)評(píng)●嚴(yán)重度：中度（IAP16-25mmHg）處理：減少輸注速度的50%、腹部平片排除腸梗阻6h復(fù)評(píng)，持續(xù)腹脹，根據(jù)病情使用胃動(dòng)力藥●嚴(yán)重度：重度（IAP＞25mmHg）處理：停止EN輸注，腹部平片評(píng)估腸梗阻腹部CT掃描13精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)三：腹瀉●Ⅰ度定義：大便次數(shù)＜4次/d，量

＜500ml，輕微濕軟處理：保持輸注速度●Ⅱ度定義：大便次數(shù)4-6次/d，量500-1000ml，大便較濕且不成形處理：保持輸注速度，6h復(fù)查

●Ⅲ度定義：大便次數(shù)≥7次/d，量＞1000ml，稀便或水樣便

處理：減少輸注速度的50%、通過(guò)喂養(yǎng)管給予止瀉藥物回顧藥物治療：記錄抗生素，其他胃腸藥物

糞便常規(guī)：毒素化驗(yàn)持續(xù)＞48h，轉(zhuǎn)向短肽類(lèi)配方喂養(yǎng)●Ⅳ度定義：腹瀉伴血流動(dòng)力學(xué)改變、危及生命處理：停止輸注EN，藥物治療，24h復(fù)查

14精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)四：腸鳴音定義：腸鳴音亢進(jìn)，＞10次/min；腸鳴音消失，聽(tīng)不到/3-5min；

處理：停止輸注；藥物治療；2h復(fù)查；15精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)五：胃殘留(GAV)嚴(yán)重度：(測(cè)量）僅經(jīng)胃喂養(yǎng)定義：＞1000ml/12h處理：

放置跨幽門(mén)喂養(yǎng)管；使用紅霉素或胃復(fù)安；16精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)六：誤吸定義：呼吸道吸出胃內(nèi)容物處理：暫時(shí)停止EN；

纖維支氣管鏡治療；

17精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)研究

南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院18精選PPT危重患◆喂養(yǎng)不耐受在EN實(shí)施后的一周內(nèi)均有出現(xiàn)，但高峰

出現(xiàn)于EN開(kāi)始后的72h內(nèi)；◆主要表現(xiàn)為腹瀉，性質(zhì)多為黃稀便及水樣便，且多發(fā)生在傍晚前后；◆腹脹且有時(shí)與嘔吐、腹瀉同時(shí)出現(xiàn)；★單純嘔吐及高胃抽吸量發(fā)生較少；不耐受發(fā)生的現(xiàn)狀及特點(diǎn)

19精選PPT◆喂養(yǎng)不耐受在EN實(shí)施后的一周內(nèi)均有出現(xiàn)，但高峰不耐受發(fā)生

＆疾病相關(guān)因素-高血糖、燒傷、腸缺血等；＆治療方面-常使用的藥物如鎮(zhèn)靜劑、兒茶酚胺、抗生素;＆機(jī)械通氣使用；＆腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施方面-早期EN的效果；營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑與方法的選擇；＆置管方式的選擇、配方的成分以及執(zhí)行過(guò)程中人員、

濃度滴速、溫度、患者體位等方面；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素

20精選PPT

＆疾病相關(guān)因素-高血糖、燒傷、腸缺血等；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受

不耐受危險(xiǎn)因素分析＆疾病的嚴(yán)重程度是影響危重患者EN耐受性的因素；＆APACHE-Ⅱ評(píng)分高的患者應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，應(yīng)激性胃

腸損傷也較重，與評(píng)分低的患者相比耐受性更差；

待病情穩(wěn)定后再行EN支持

21精選PPT不耐受危險(xiǎn)因素分析＆疾病的嚴(yán)重程度是影響危重患者EN耐受

不耐受危險(xiǎn)因素分析EN開(kāi)始時(shí)間＆患者禁食禁飲3~5天，腸粘膜細(xì)胞代謝減退；＆禁食時(shí)間越長(zhǎng)，腸內(nèi)黏膜萎縮增加，絨毛萎縮造成的吸收

不良會(huì)在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后導(dǎo)致腹瀉產(chǎn)生；＆腸黏膜充足的血液灌注和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是危重患

者實(shí)現(xiàn)早期有效EN的保障；＆早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（≤72h）目的是盡早恢復(fù)胃腸道蠕動(dòng)、吸收排泄、分泌、屏障、免疫、生態(tài)等多種功能；

22精選PPT不耐受危險(xiǎn)因素分析EN開(kāi)始時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥醫(yī)學(xué)的重要理念指南建議：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入ICU后24-48h內(nèi)開(kāi)始23精選PPT早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥醫(yī)學(xué)的重要理念指南建議：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入I

＆早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%＆早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%(p=0.001)＆早期EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天(p=0.004)減少20%的醫(yī)療費(fèi)用24精選PPT＆早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%24血清白蛋白＆危重患者多處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝大于合成代謝，大量消耗機(jī)體熱能；＆臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥的患者多不能耐受EN，且水腫明顯，增加發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)；不耐受危險(xiǎn)因素分析

25精選PPT血清白蛋白不耐受危險(xiǎn)因素分析鼻飼給藥＆腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)；＆鼻飼多種藥物，藥物碾碎溶解后混合使用時(shí)，是否會(huì)因藥物間的相互反應(yīng)而導(dǎo)致不耐受發(fā)生，需要進(jìn)一步的研究；＆藥物經(jīng)過(guò)碾碎之后并不能完全溶解，臨床上多使用一只注

射器進(jìn)行抽吸胃殘留及給予口服藥；不耐受危險(xiǎn)因素分析

26精選PPT鼻飼給藥不耐受危險(xiǎn)因素分析如何改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性27精選PPT如何改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性27精選PPT

提高危重患者EN耐受性綜合干預(yù)措施“混合式培訓(xùn)”傳統(tǒng)的課堂面授+新興的以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)＆傳統(tǒng)的集中面授，在于學(xué)員能夠比較好的吸收培訓(xùn)內(nèi)容；＆利用博客技術(shù)，可以打破時(shí)空界限，合理安排時(shí)間靈活學(xué)習(xí)；＆將混合式培訓(xùn)運(yùn)用在護(hù)理人員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)中;

28精選PPT提高危重患者EN耐受性“混合式培訓(xùn)”

＆ICU中危重患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間床頭抬高（HOB）≥30°的落實(shí)情況不佳；＆加重關(guān)于床頭抬高的相關(guān)內(nèi)容，就床頭抬高的重要性及禁忌癥出發(fā)；體位護(hù)理θ使用量角器，向醫(yī)護(hù)人員展示30°-45°的位置，給予一

個(gè)形象具體的概念；θ對(duì)于可在床頭讀取角度的床型，教會(huì)護(hù)理人員如何抬高到正確位置；θ在平時(shí)工作中加以正確引導(dǎo)，特別是壓瘡高?；颊邞?yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)；29精選PPT＆ICU中危重患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間床頭抬高（HOB）≥3＆將靜脈、口服、特殊藥物的特殊事項(xiàng)作為重點(diǎn)掌握，并且結(jié)合臨床實(shí)踐共同分享病例文獻(xiàn)；＆收集現(xiàn)有科室使用的相關(guān)藥物，將臨床口服用藥特殊劑型鼻飼注意事項(xiàng)編譯在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)手冊(cè)中;＆促使護(hù)理人員在鼻飼藥物時(shí)掌握藥物的劑型、藥物的理化特性，根據(jù)藥物性質(zhì)決定鼻飼時(shí)機(jī)；＆鼻飼使用后沖洗導(dǎo)管；避免藥物和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混合；給藥護(hù)理

30精選PPT＆將靜脈、口服、特殊藥物的特殊事項(xiàng)作為重點(diǎn)掌握，并且給藥護(hù)理

＆近年來(lái)的研究對(duì)于在重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施抽吸胃殘留以監(jiān)測(cè)

EN有較大分歧；＆有嘔吐、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)的高危患者中每4-6h抽吸一次胃殘留，密切觀(guān)察其他癥狀，結(jié)合床頭抬高、實(shí)施口腔護(hù)理、適時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)速度等降低吸入性肺炎的發(fā)生；＆認(rèn)真解讀相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，穿插國(guó)內(nèi)外相關(guān)文章；胃殘留抽吸護(hù)理

31精選PPT＆近年來(lái)的研究對(duì)于在重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施抽吸胃殘留以監(jiān)測(cè)胃殘指南推薦：

胃內(nèi)殘余量＜500ml并且沒(méi)有其他不耐受的表現(xiàn)時(shí)不應(yīng)終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）胃潴留量（GRVs)評(píng)估胃動(dòng)力

32精選PPT指南推薦臨床上用來(lái)預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否成功

返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到多少容量時(shí)停止或減慢EN仍有爭(zhēng)議？？

GRVs---無(wú)關(guān)緊要的指標(biāo)？？

GRVs33精選PPT臨床上用來(lái)預(yù)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否成功

返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到多少容量時(shí)34精選PPT34精選PPT35精選PPT35精選PPT

胃殘留量測(cè)定方案

GRVs＜250ml，按喂養(yǎng)方案開(kāi)始輸注

6hGVRs＜500ml

是按喂養(yǎng)方案繼續(xù)接下來(lái)q24h評(píng)估一次每天早晨評(píng)估，GRVs＜250ml

是

否

否

6hGVRs＜500ml

胃復(fù)安10mgqid繼續(xù)喂養(yǎng)，第二天早晨評(píng)估GRVs第三次評(píng)估，GRVs＜250ml6hGVRs≥500ml胃復(fù)安10mgqid減速喂養(yǎng)，第二天早晨評(píng)估GRVs

否

是

開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)保持當(dāng)前喂養(yǎng)速度，直到24h后GRVs的再次評(píng)估36精選PPT胃殘留量測(cè)定方案

＆危重患者喂養(yǎng)管的非計(jì)劃拔管時(shí)有發(fā)生：θ胃管固定不牢固；θ惡心、嘔吐時(shí)吐出；θ劇烈頻繁咳嗽時(shí)咳出；θ體位變更；＆將有可能導(dǎo)致喂養(yǎng)管脫出的原因一一列舉；＆對(duì)于煩躁患者做好保護(hù)性約束，并與家屬簽訂知情同意書(shū)，定時(shí)觀(guān)察血供等情況；＆胃管局部應(yīng)妥善固定；管道護(hù)理

37精選PPT＆危重患者喂養(yǎng)管的非計(jì)劃拔管時(shí)有發(fā)生：管道護(hù)理

＆在更換某些營(yíng)養(yǎng)液時(shí)會(huì)發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生渾濁、沉淀;＆家屬自備的果汁或是其他湯水;＆針對(duì)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)制劑的配方進(jìn)行介紹，其次將前期的觀(guān)察結(jié)果反饋給護(hù)理人員，并逐步開(kāi)展討論引起共鳴，結(jié)合新流程的具體措施，提出解決這一臨床問(wèn)題的方法；管道通暢護(hù)理

38精選PPT＆在更換某些營(yíng)養(yǎng)液時(shí)會(huì)發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生渾濁、沉淀;管道通暢護(hù)滴注時(shí)用恒溫營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)根據(jù)患者適應(yīng)性調(diào)節(jié)輸入速度,控制營(yíng)養(yǎng)液溫度37~40℃恒溫營(yíng)養(yǎng)泵的應(yīng)用39精選PPT滴注時(shí)用恒溫營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)恒溫營(yíng)養(yǎng)泵的應(yīng)用39精選PPT

＆不管ICU病人存在不存在腸鳴音，只要有確定的排便排氣即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；＆胃或小腸都可作為ICU病人的喂養(yǎng)途徑，若病人存在誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)或胃管喂養(yǎng)的不耐受性則主張使用小腸喂養(yǎng)的方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；＆連續(xù)的高胃殘留量則暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并改為經(jīng)小腸喂養(yǎng)；胃腸道不耐受的實(shí)踐指南40精選PPT＆不管ICU病人存在不存在腸鳴音，只要有確定的排便排氣即胃＆制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性分級(jí)評(píng)分表；＆將EN耐受性定量化、科學(xué)化；胃腸道不耐受的實(shí)踐指南41精選PPT＆制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性分級(jí)評(píng)分表；胃腸道不耐受的實(shí)踐指南41精腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表＆0-6分繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；＆7-12分繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減慢速度；＆≥等于13分停止EN；＆一票否EN：任意兩相得分≥8分；42精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表＆0-6分繼續(xù)42精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵THANKS謝謝大家！43精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵THANKS謝謝大家！43精選PPT危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的

分級(jí)和管理44精選PPT危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的

分級(jí)和管理1精選PPT

營(yíng)養(yǎng)支持原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南：只要腸道有功能、且安全時(shí)即應(yīng)首選EN

危重患者病情復(fù)雜，且存在強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)EN。。。。。喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象影響能量的獲得；高死亡率的發(fā)生；

蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2003：

45精選PPT

營(yíng)養(yǎng)支持原則：Ifthegutworks,use

危重病人為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持●不能正常進(jìn)食●消化功能受損或吸收功能障礙●合成代謝減弱●分解代謝增強(qiáng)

病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良黎介壽腸衰竭—概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù),腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2004，311（2）65-67

46精選PPT

危重病人為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良黎介壽ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.47精選PPTICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的改EN相關(guān)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率CritCareMed1999;27:144748精選PPTEN相關(guān)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率CritCareMed19

＆文獻(xiàn)中經(jīng)常提到喂養(yǎng)不耐受這個(gè)概念，但并未對(duì)喂養(yǎng)不耐受的概念提出確切定義；＆我國(guó)學(xué)者通常使用的標(biāo)準(zhǔn):12hGAV＞1200ml、嘔吐、

腹脹(腹痛)、腹瀉等；

RitzMA,FraserR,EdwardsN,etal.Delayedgastricemptyinginventilatedcriticallyill

patients:measurementby13C-octanoicacidbreathtest[J].CritCareMed,2001,29(9):1744-1749.不耐受定義49精選PPT

＆文獻(xiàn)中經(jīng)常提到喂養(yǎng)不耐受這個(gè)概念，但并Ri患者舒適度下降；

反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；

腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險(xiǎn)；

改用腸外營(yíng)養(yǎng)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生；喂養(yǎng)不耐受的結(jié)果有效、安全的進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和患者的恢復(fù)和預(yù)后息息相關(guān)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后延遲患者獲得營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間50精選PPT患者舒適度下降；

反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生；

腹瀉加

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)能耐受：應(yīng)用EN后未出現(xiàn)不適或應(yīng)用EN后出現(xiàn)腹脹、腹

瀉和返流，但經(jīng)過(guò)治療后緩解；不耐受：接受EN治療后出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉，給以相應(yīng)

治療后，并在暫停12h重新給予劑量減半的EN治

療。如癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)消化道出血被視為EN不

耐受；

謝小平等,中華胃腸外科雜志2005;8(6):539-540.51精選PPT

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)能耐受：應(yīng)用EN后未出現(xiàn)不適或應(yīng)用EN

Ⅰ級(jí)：無(wú)特殊不適，耐受良好

Ⅱ級(jí)：輕度不適，但能耐受

Ⅲ級(jí)：重度不適，勉強(qiáng)耐受

Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重不適，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)52精選PPTⅠ級(jí)：無(wú)特殊不適，耐受良好

Ⅱ級(jí)：輕度不適，但能耐＄以嘔吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀(guān)察指標(biāo)；

＄3d內(nèi)出現(xiàn)其中任何一項(xiàng)癥狀即判定為腸道不耐受，

否則認(rèn)定為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)53精選PPT＄以嘔吐、腹瀉、腹脹作為腸道不耐受的觀(guān)察指標(biāo)；

＄3d內(nèi)出◆沒(méi)有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好;

◆出現(xiàn)過(guò)嘔吐、腹脹和/或腹痛、腹瀉和高胃管抽吸量中

的任何一不耐受的癥狀，即為不耐受;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)經(jīng)過(guò)改變速度或配方等仍能堅(jiān)持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，耐受性中等

經(jīng)過(guò)相關(guān)處理癥狀仍嚴(yán)重，停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，耐受性差54精選PPT◆沒(méi)有任何不耐受的癥狀出現(xiàn)，耐受性良好;

◆出現(xiàn)過(guò)嘔吐、腹脹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理指標(biāo)一：嘔吐●嚴(yán)重度：發(fā)生

●定義：＞1次/12h

●處理：

檢查鼻胃管是否在位；

減少輸注速度的50%；

建議應(yīng)用藥物治療；中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組55精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理指標(biāo)一：嘔吐●嚴(yán)重度：發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)二：腹脹/腹內(nèi)壓●嚴(yán)重度：輕度（IAP12-15mmHg）處理：保持EN輸注速度、6h復(fù)評(píng)●嚴(yán)重度：中度（IAP16-25mmHg）處理：減少輸注速度的50%、腹部平片排除腸梗阻6h復(fù)評(píng)，持續(xù)腹脹，根據(jù)病情使用胃動(dòng)力藥●嚴(yán)重度：重度（IAP＞25mmHg）處理：停止EN輸注，腹部平片評(píng)估腸梗阻腹部CT掃描56精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)三：腹瀉●Ⅰ度定義：大便次數(shù)＜4次/d，量

＜500ml，輕微濕軟處理：保持輸注速度●Ⅱ度定義：大便次數(shù)4-6次/d，量500-1000ml，大便較濕且不成形處理：保持輸注速度，6h復(fù)查

●Ⅲ度定義：大便次數(shù)≥7次/d，量＞1000ml，稀便或水樣便

處理：減少輸注速度的50%、通過(guò)喂養(yǎng)管給予止瀉藥物回顧藥物治療：記錄抗生素，其他胃腸藥物

糞便常規(guī)：毒素化驗(yàn)持續(xù)＞48h，轉(zhuǎn)向短肽類(lèi)配方喂養(yǎng)●Ⅳ度定義：腹瀉伴血流動(dòng)力學(xué)改變、危及生命處理：停止輸注EN，藥物治療，24h復(fù)查

57精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)四：腸鳴音定義：腸鳴音亢進(jìn)，＞10次/min；腸鳴音消失，聽(tīng)不到/3-5min；

處理：停止輸注；藥物治療；2h復(fù)查；58精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)五：胃殘留(GAV)嚴(yán)重度：(測(cè)量）僅經(jīng)胃喂養(yǎng)定義：＞1000ml/12h處理：

放置跨幽門(mén)喂養(yǎng)管；使用紅霉素或胃復(fù)安；59精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理學(xué)組指標(biāo)六：誤吸定義：呼吸道吸出胃內(nèi)容物處理：暫時(shí)停止EN；

纖維支氣管鏡治療；

60精選PPT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的護(hù)理干預(yù)研究

南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院61精選PPT危重患◆喂養(yǎng)不耐受在EN實(shí)施后的一周內(nèi)均有出現(xiàn)，但高峰

出現(xiàn)于EN開(kāi)始后的72h內(nèi)；◆主要表現(xiàn)為腹瀉，性質(zhì)多為黃稀便及水樣便，且多發(fā)生在傍晚前后；◆腹脹且有時(shí)與嘔吐、腹瀉同時(shí)出現(xiàn)；★單純嘔吐及高胃抽吸量發(fā)生較少；不耐受發(fā)生的現(xiàn)狀及特點(diǎn)

62精選PPT◆喂養(yǎng)不耐受在EN實(shí)施后的一周內(nèi)均有出現(xiàn)，但高峰不耐受發(fā)生

＆疾病相關(guān)因素-高血糖、燒傷、腸缺血等；＆治療方面-常使用的藥物如鎮(zhèn)靜劑、兒茶酚胺、抗生素;＆機(jī)械通氣使用；＆腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施方面-早期EN的效果；營(yíng)養(yǎng)液輸注途徑與方法的選擇；＆置管方式的選擇、配方的成分以及執(zhí)行過(guò)程中人員、

濃度滴速、溫度、患者體位等方面；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素

63精選PPT

＆疾病相關(guān)因素-高血糖、燒傷、腸缺血等；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受

不耐受危險(xiǎn)因素分析＆疾病的嚴(yán)重程度是影響危重患者EN耐受性的因素；＆APACHE-Ⅱ評(píng)分高的患者應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，應(yīng)激性胃

腸損傷也較重，與評(píng)分低的患者相比耐受性更差；

待病情穩(wěn)定后再行EN支持

64精選PPT不耐受危險(xiǎn)因素分析＆疾病的嚴(yán)重程度是影響危重患者EN耐受

不耐受危險(xiǎn)因素分析EN開(kāi)始時(shí)間＆患者禁食禁飲3~5天，腸粘膜細(xì)胞代謝減退；＆禁食時(shí)間越長(zhǎng)，腸內(nèi)黏膜萎縮增加，絨毛萎縮造成的吸收

不良會(huì)在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后導(dǎo)致腹瀉產(chǎn)生；＆腸黏膜充足的血液灌注和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是危重患

者實(shí)現(xiàn)早期有效EN的保障；＆早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（≤72h）目的是盡早恢復(fù)胃腸道蠕動(dòng)、吸收排泄、分泌、屏障、免疫、生態(tài)等多種功能；

65精選PPT不耐受危險(xiǎn)因素分析EN開(kāi)始時(shí)間早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥醫(yī)學(xué)的重要理念指南建議：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入ICU后24-48h內(nèi)開(kāi)始66精選PPT早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥醫(yī)學(xué)的重要理念指南建議：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在入I

＆早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%＆早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%(p=0.001)＆早期EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天(p=0.004)減少20%的醫(yī)療費(fèi)用67精選PPT＆早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%24血清白蛋白＆危重患者多處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝大于合成代謝，大量消耗機(jī)體熱能；＆臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥的患者多不能耐受EN，且水腫明顯，增加發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)；不耐受危險(xiǎn)因素分析

68精選PPT血清白蛋白不耐受危險(xiǎn)因素分析鼻飼給藥＆腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)；＆鼻飼多種藥物，藥物碾碎溶解后混合使用時(shí)，是否會(huì)因藥物間的相互反應(yīng)而導(dǎo)致不耐受發(fā)生，需要進(jìn)一步的研究；＆藥物經(jīng)過(guò)碾碎之后并不能完全溶解，臨床上多使用一只注

射器進(jìn)行抽吸胃殘留及給予口服藥；不耐受危險(xiǎn)因素分析

69精選PPT鼻飼給藥不耐受危險(xiǎn)因素分析如何改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性70精選PPT如何改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性27精選PPT

提高危重患者EN耐受性綜合干預(yù)措施“混合式培訓(xùn)”傳統(tǒng)的課堂面授+新興的以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)＆傳統(tǒng)的集中面授，在于學(xué)員能夠比較好的吸收培訓(xùn)內(nèi)容；＆利用博客技術(shù)，可以打破時(shí)空界限，合理安排時(shí)間靈活學(xué)習(xí)；＆將混合式培訓(xùn)運(yùn)用在護(hù)理人員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)中;

71精選PPT提高危重患者EN耐受性“混合式培訓(xùn)”

＆ICU中危重患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間床頭抬高（HOB）≥30°的落實(shí)情況不佳；＆加重關(guān)于床頭抬高的相關(guān)內(nèi)容，就床頭抬高的重要性及禁忌癥出發(fā)；體位護(hù)理θ使用量角器，向醫(yī)護(hù)人員展示30°-45°的位置，給予一

個(gè)形象具體的概念；θ對(duì)于可在床頭讀取角度的床型，教會(huì)護(hù)理人員如何抬高到正確位置；θ在平時(shí)工作中加以正確引導(dǎo)，特別是壓瘡高?；颊邞?yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)；72精選PPT＆ICU中危重患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間床頭抬高（HOB）≥3＆將靜脈、口服、特殊藥物的特殊事項(xiàng)作為重點(diǎn)掌握，并且結(jié)合臨床實(shí)踐共同分享病例文獻(xiàn)；＆收集現(xiàn)有科室使用的相關(guān)藥物，將臨床口服用藥特殊劑型鼻飼注意事項(xiàng)編譯在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)手冊(cè)中;＆促使護(hù)理人員在鼻飼藥物時(shí)掌握藥物的劑型、藥物的理化特性，根據(jù)藥物性質(zhì)決定鼻飼時(shí)機(jī)；＆鼻飼使用后沖洗導(dǎo)管；避免藥物和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混合；給藥護(hù)理

73精選PPT＆將靜脈、口服、特殊藥物的特殊事項(xiàng)作為重點(diǎn)掌握，并且給藥護(hù)理

＆近年來(lái)的研究對(duì)于在重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施抽吸胃殘留以監(jiān)測(cè)

EN有較大分歧；＆有嘔吐、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊咧忻?-6h抽吸一次胃殘留，密切觀(guān)察其他癥狀，結(jié)合床頭抬高、實(shí)施口腔護(hù)理、適時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)速度等降低吸入性肺炎的發(fā)生；＆認(rèn)真解讀相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，穿插國(guó)內(nèi)外相關(guān)文章；胃殘留抽吸護(hù)理

74精選PPT＆近年來(lái)的研究對(duì)于在重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施抽吸胃殘留以監(jiān)測(cè)胃殘指南推薦：

胃內(nèi)殘