2024年典型事故案例警示教育手冊15例

——PAGE7—典型事故案例安全警示教育手冊前言：“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”。為牢固樹立“人民至上、生命至上”安全理念，深刻吸取用生命和鮮血換來的事故教訓，避免類似事故發(fā)生和悲劇重演，集團公司在推進安全生產治本攻堅202415類似有關生產安全事故典型案例。對重點事故案例介紹了事故概況，分析了事故原因，厘清了事故責任，提出了事故防范措施或經驗教訓，力求對安全生產起到警示作用，希望它成為各企業(yè)進行安全生產培訓教育的生動教材?！扒败囍b，后事之師”，學習剖析所發(fā)生的事故，旨全生產月”、“安全生產廣投行”系列活動和安全生產治本攻堅三年行動，組織全體員工認真學習，從事故中總結經驗教訓，全力提升風險防控和隱患治理能力水平，以高水平安全保障高質量發(fā)展。目 錄案例一：江西某發(fā)電項目“11·24”特別重大坍塌事故...4案例二：內蒙古某煤業(yè)“2·22”特別重大坍塌事故 9案例三：銀川某燒烤店“6.21”燃氣爆炸事故 14案例四：北京某醫(yī)院“4.18”重大火災事故 18案例五：湖南省長沙市居民自建房倒塌事故 22案例六：山東臨沂某石化公司“6·5”重大爆炸著火事故24案例七：甘孜州丹巴縣某水電站“1.1229案例八：廣東某型材公司“4.3”爆炸事故 36案例九：3·13燕郊燃氣爆炸事故 42案例十：某熱電公司“6.5”中毒窒息事故 45案例十一：某建筑公司“2.8”機械傷害死亡事故 52案例十二：許昌市某公園“4.21”游樂設施乘客墜亡事故57案例十三：浙江某電廠“3·6”灰?guī)烨寤易鳂I(yè)人身傷亡事故61案例十四：礦山裝載機駕駛“7.20”車輛傷害事故 64案例十五：冷卻塔維修外包施工火災事故 68案例一：江西某發(fā)電項目“11·24”特別重大坍塌事故一、事故概況20161124冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故，造成73人死亡、2人10197.2萬元。二、事故原因（一）事故直接原因施工單位在7號冷卻塔第50節(jié)筒壁混凝土強度不足的情況下，違規(guī)拆除第50節(jié)模板，致使第50節(jié)筒壁混凝土失去模板支護，不足以承受上部荷載，從底部最薄弱處開始坍塌，造成第50節(jié)及以上筒壁混凝土和模架體系連續(xù)傾塌墜落。墜落物沖擊與筒壁內側連接的平橋附著拉索，導致平橋也整體倒塌。（二）事故的間接原因（節(jié)選）7號冷卻塔施工單位存在以下問題：1.安全生產管理機制不健全。7號冷卻塔施工單位未按規(guī)定設置獨立安全生產管理機構，安全管理人員數量不符合規(guī)定要求，未建立安全生產“一崗雙責”責任體系，未按規(guī)定組織召開公司安全生產委員會會議，對安全生產工作部署不足。公司及項目部技術管理、安全管理力量與發(fā)展規(guī)模不匹配，對施工現場的安全、質量管理重點把控不準確。2安排無相應資質的人員實際負責項目施工組織。公司未要求項目部將筒壁工程作為危險性較大分部分項工程進行管理，對項目部的施工進度管理缺失。對施工現場檢查不深入，缺少技術、質量等方面內容，未發(fā)現施工現場拆模等關鍵工序管理失控和技術管理存有漏洞等問題。3.現場施工管理混亂。項目部指定社會自然人組織勞務作業(yè)隊伍掛靠勞務公司，施工過程中更換勞務作業(yè)隊伍后，未按規(guī)定履行相關手續(xù)。對勞務作業(yè)隊伍以包代管，夜間作業(yè)時沒有安排人員帶班管理。安全教育培訓不扎實，安全技術交底不認真，未組織全員交底，交底內容缺乏針對性。在施工現場違規(guī)安排垂直交叉作業(yè)，未督促整改勞務作業(yè)隊伍習慣性違章、施工質量低等問題。4.安全技術措施存在嚴重漏洞。項目部未將筒壁工程作為危險性較大分部分項工程進行管理；筒壁工程施工方案存有重大缺陷，未按要求在施工方案中制定拆模管理控制措施，未辨識出拆模作業(yè)中存在的重大風險。在2016年11月22日氣溫驟降、外部施工條件已發(fā)生變化的情況下，項目部未采取相應技術措施。在上級公司提出加強冬期施工管理的要求后，項目部未按要求制定冬期施工方案。5.拆模等關鍵工序管理失控。項目部長期任由勞務作業(yè)隊伍憑經驗盲目施工，對拆模工序的管理失控，在施工過程中不按施工技術標準施工，實際形成了勞務作業(yè)隊伍自行決定拆模和澆筑混凝土的狀況。未按施工質量驗收的規(guī)定對拆模工作進行驗收，違反拆模前必須報告總承包單位及監(jiān)理單位的管理要求。對筒壁工程混凝土同條件養(yǎng)護試塊強度檢測管理缺失，大部分筒節(jié)混凝土未經試壓即拆模。三、事故責任認定根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位依法處理。司法機關已對31人采取刑事強制措施，其中公安機關依法對15人立案偵查并采取刑事強制措施（涉嫌重大責任事故罪13人，涉嫌生產、銷售偽劣產品罪2人），檢察機關依法對16人立案偵查并采取刑事強制措施（涉嫌玩忽職守罪10人，涉嫌貪污罪3人，涉嫌玩忽職守罪、受賄罪1人，涉嫌濫用職權罪1人，涉嫌行賄罪1人）。四、事故警示（一）增強安全生產紅線意識，進一步強化建筑施工安全工作。企業(yè)嚴格按照有關法律法規(guī)和標準要求，設置安全生產管理機構，配足專職安全管理人員，按照施工實際需要配備項目部的技術管理力量，建立健全安全生產責任制，完善企業(yè)和施工現場作業(yè)安全管理規(guī)章制度。企業(yè)在施工過程中加強過程管理和監(jiān)督檢查，監(jiān)督作業(yè)隊伍嚴格按照法規(guī)標準、圖紙和施工方案施工。（二）完善建設施工安全管理機制，落實安全責任。工程建設、勘察設計、總承包、施工、監(jiān)理等參建單位要嚴格遵守法律法規(guī)要求，嚴格履行項目開工、質量安全監(jiān)督、工程備案等手續(xù)。（三）落實工程總承包模式中各方主體安全職責。要按照工程總承包企業(yè)對工程總承包項目的質量和安全全面負責，依照合同約定對建設單位負責，分包企業(yè)按照分包合同的約定對工程總承包企業(yè)負責的原則，落實工程總承包模式下建設、總承包、分包施工等各方參建單位在工程質量安全、進度控制等方面職責，同時強化分包管理，嚴禁以包代管、違法分包和轉包。（四）規(guī)范建設管理和施工現場監(jiān)理，切實發(fā)揮監(jiān)理管控作用。各建設單位要認真執(zhí)行工程定額工期，嚴禁在未經過科學評估和論證的情況下壓縮工期，要保證安全生產投入，提供法規(guī)規(guī)定和合同約定的安全生產條件，要加強對工程總承包、監(jiān)理單位履行安全生產責任情況的監(jiān)督檢查。各監(jiān)理單位要完善相關監(jiān)理制度，強化對派駐項目現場的監(jiān)理人員特別是總監(jiān)理工程師的考核和管理，確保和提高監(jiān)理工作質量，切實發(fā)揮施工現場監(jiān)理管控作用。（五）夯實企業(yè)安全生產基礎。各建筑業(yè)企業(yè)要高度重視承包工程安全生產管理的重要性，保障安全生產投入，完善規(guī)章規(guī)程，健全制度體系，加強全員安全教育培訓，扎實做好各項安全生產基礎工作。【編后語】：建筑施工屬于高風險行業(yè)，應全面推行安全風險分級管控制度，強化施工現場隱患排查治理。一是制定科學的安全風險辨識程序和方法，結合工程特點和施工工藝、設備，全方位、全過程辨識施工工藝、設備設施、現場環(huán)境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風險，科學界定確定安全風險類別。二是根據風險評估的結果，從組織、制度、技術、應急等方面，對安全風險分級、分層、分類、分專業(yè)進行有效管控，逐一落實企業(yè)、項目部、作業(yè)隊伍和崗位的管控責任，尤其要強化對存有重大危險源的施工環(huán)節(jié)和部位的重點管控，在施工期間要專人現場帶班管理。三是健全完善施工現場隱患排查治理制度，明確和細化隱患排查的事項、內容和頻次，并將責任逐一分解落實，特別是對起重機械、模板腳手架、深基坑等環(huán)節(jié)和部位應重點定期排查。四是施工單位應及時將重大隱患排查治理的有關情況向建設單位報告，建設單位應積極協(xié)調勘察、設計、施工、監(jiān)理、檢測等單位，并在資金、人員等方面積極配合做好重大隱患排查治理工作。案例二：內蒙古某煤業(yè)“2·22”特別重大坍塌事故一、事故概況20232221312某煤業(yè)公司露天煤礦發(fā)生特別重大坍塌事故，造成53人死亡、6人受傷，直接經濟損失20430.25萬元。事發(fā)前作業(yè)現場設備情況事發(fā)時現場情況二、事故原因（一）事故直接原因——PAGE18—處于失穩(wěn)狀態(tài)，邊幫巖體沿斷層面和節(jié)理面滑落坍塌，加之應急處置不力，未能及時組織現場作業(yè)人員逃生，造成重大人員傷亡和財產損失。（二）事故的間接原因1.該煤礦嚴重違法建設生產。一是邊建設邊生產。二是越界開采。三是違法發(fā)包給無資質企業(yè)施工。四是嚴重違規(guī)組織生產形成重大隱患。為了多出煤、降成本，違反設計組織施工，形成超高超陡臺階，人為制造重大事故隱患。五是安全管理流于形式。股東及其代表直接指揮生產作業(yè)，“五職礦長”和職能部門等不履行法定職責，未對施工單位安全生產工作納入統(tǒng)一協(xié)調、管理，存在“以包代管”現象。六未編制項目施工組織設計、剝采作業(yè)計劃和邊坡工程監(jiān)測方案，未對邊坡穩(wěn)定性進行分析。2.施工單位違法冒險蠻干。一是無資質施工。二是不顧安全冒險作業(yè)。隨意布置鉆孔，頻繁組織在高陡臺階坡底實施爆破，采用“掏根”式剝挖，對經常性發(fā)生的地表變形、浮石滾落等邊坡隱患未采取有效措施。三是安全管理混亂。安全生產管理機構不健全，規(guī)章制度不完善，長期不開展隱患排查治理，從未組織開展過安全培訓和應急演練。四是應急處置不力。202321920石、傘檐等險情，不做處置繼續(xù)作業(yè)；事發(fā)當日，發(fā)現事故征兆后沒有及時有效組織現場作業(yè)人員逃生。3.中介機構、監(jiān)理公司故意弄虛作假。一是評價報告造假。設計單位針對能源、自然資源部門編制了開采境界不一致的初步設計、開發(fā)利用方案；出具的邊坡穩(wěn)定性評價報告與實際嚴重不符。二是監(jiān)理合同造假。某監(jiān)理公司私刻其他公司印章與涉事煤礦簽訂工程監(jiān)理合同。三是礦山儲量年報20212022年報動用資源儲量為0萬噸，與實際嚴重不符。三、事故責任認定（節(jié)選）（一）移交司法機關采取強制措施6人員移交司法機關依法采取強制措施。內蒙古自治區(qū)公安機19等19人涉嫌重大責任事故罪等，被公安機關立案偵查，其中13人已被檢察機關批準逮捕。（二）有關公職人員對在事故調查中發(fā)現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料，移交中央紀委調查組。內蒙古自治區(qū)紀檢監(jiān)察機關、中央紀委國家監(jiān)委駐應急管理部紀檢監(jiān)察組和國家礦山安全監(jiān)察系統(tǒng)紀檢機構，按照干部管理權限，依規(guī)依紀依法對事故中涉嫌違紀違法的42名公職人員進行嚴肅追責問責。（三）行政處罰11家單位及其有關人員涉及違法違規(guī)問題的行政處罰，移交內蒙古自治區(qū)人民政府組織有關地區(qū)和部門依法依規(guī)處理。四、事故警示這起事故教訓十分深刻，暴露出安全生產領域的諸多薄弱環(huán)節(jié)和問題短板。（一）安全發(fā)展理念不牢固，統(tǒng)籌發(fā)展和安全存在嚴重偏差，一些地方和領導干部，把不具備安全條件的煤礦作為經濟發(fā)展的重要增長點，對煤礦長期存在的重大事故隱患視而不見，最終釀成慘痛事故。（二）汲取事故教訓不深刻，屢屢重蹈覆轍，全國上一起煤礦特別重大事故就發(fā)生在內蒙古，但其對礦山高危行業(yè)的風險認識不足、重視不夠，汲取事故教訓不深刻。（三）一些地方和部門缺乏發(fā)現問題和解決問題的強烈意愿，行政審批層層失守，監(jiān)管監(jiān)察不敢動真碰硬，導致一些顯而易見的重大隱患常治長存、長期擺在那里，造成不可挽回的重大損失。（四）企業(yè)主體責任嚴重不落實，違法違規(guī)建設生產無底線，事故煤礦無視安全生產法律法規(guī)，盲目要產量、要效益，施工單位違規(guī)承包分包，違章指揮、冒險作業(yè)，施工隊伍不培訓就上崗，中介機構弄虛作假，違法違規(guī)出具虛假設計方案、出借監(jiān)理資質。（五）資源規(guī)劃布局不合理，小型礦山安全條件差，內蒙古自治區(qū)礦產資源開發(fā)規(guī)劃不盡科學，一些礦業(yè)權設置不合理，資源利用率低下，礦山“多、小、散”的現象仍然存在，這些小礦山“先天不足”，難以長遠規(guī)劃和科學設計?！揪幒笳Z】：礦山開采屬于高危行業(yè)，企業(yè)必須抓實抓細礦山安全生產各項工作，積極有效防范化解重大安全風險。一是全面開展礦山重大事故隱患專項排查整治行動，壓緊壓實責任措施，加大重大事故隱患整治力度。二是切實提升企業(yè)發(fā)現問題解決問題的強烈意愿和能力水平，完善工作機制，全面提高企業(yè)安全條件和管理水平，加強礦山安全風險監(jiān)測預警，全面查清邊坡斷層、采空區(qū)等隱蔽致災因素，嚴格落實治理措施。三是加快推動礦山高質量發(fā)展，加強礦山規(guī)劃管理，加快智能化建設，完善礦產資源節(jié)約與綜合利用相關制度，推動礦山行業(yè)轉型升級。案例三：銀川某燒烤店“6.21”燃氣爆炸事故一、事故概況202362120373175114.5二、事故原因（一）事故直接原因液化石油氣配送企業(yè)違規(guī)向燒烤店配送有氣相閥和液相閥的“雙嘴瓶”，店員誤將氣相閥調壓器接到液相閥上，使用發(fā)現異常后擅自拆卸安裝調壓器造成液化石油氣泄漏，處置時又誤將閥門反向開大，導致大量泄漏液化石油氣噴出，與空氣混合達到爆炸極限，遇廚房內明火發(fā)生爆炸進而起火。（二）事故的間接原因1.事發(fā)燒烤店違規(guī)使用管道天然氣和液化石油氣“雙氣源”，未設置專用氣瓶間，使用超過2米的橡膠軟管等設備。22A3B4C違規(guī)通過“掛證”、冒充有證人員等不正當方式騙取特種設備檢驗檢測機構核準證。5為涉事企業(yè)管道天然氣供氣企業(yè)不認真履行入戶安檢職責，發(fā)現涉事燒烤店使用“雙氣源”、灶具無熄火保護裝置、無切斷閥等問題后，未按規(guī)定停止供應天然氣，也未向有關部門報告。三、事故責任認定（節(jié)選）（一）4罪，已被公安機關采取強制措施；前廳經理、后廚主管等兩人因在事故中重傷經搶救無效死亡，不再追究刑事責任。（二）A、B（三ABC（四）對于在事故調查過程中發(fā)現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關材料，移交中央紀委調查組。（五ABCD5及其有關人員涉及違法違規(guī)問題的行政處罰，移交寧夏回族自治區(qū)人民政府組織有關部門依法依規(guī)處理。四、事故警示（一）該堅守的安全紅線沒有守住。習近平總書記反復強調，人命關天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線。這個觀念一定要非常明確、非504該換而沒有換。這警示我們，在安全治理上必須要堅持極限（二）該有的強烈責任感卻放松懈怠。事故暴露出一些干部安全風險意識差，對“三管三必須”認識、落實仍有差距，不是能力問題，根子是責任心問題。安全生產是一項實打實的工作，必須強化風險意識、責任意識，始終繃緊神經，決不能有絲毫松懈、半點馬虎。（三）該全鏈條監(jiān)管的卻掉鏈斷檔。燃氣安全涉及多個環(huán)節(jié)、多個部門，必須齊抓共管，哪一個掉了鏈子、出了問題，都會引發(fā)事故。在企業(yè)，安全生產不是某一部門的事，全過程全鏈條監(jiān)督管理的特點非常明顯，涉及到的所有部門都要從不同角度一起用心用力，只有各個環(huán)節(jié)都守住了，才能織密安全保障網。（四）B108安全生產十五條硬措施突出強調打非治違，警示我們企業(yè)一定要按照安全生產法律法規(guī)及標準規(guī)范要求開展生產經營。（五）該抓實的安全基礎沒有抓到位。事故暴露出燃氣充裝、配送、使用單位安全教育培訓嚴重缺位，員工不掌握基本的安全知識和技能。安全培訓不到位是最大的隱患，警示我們抓好基層、一線員工安全培訓是安全生產最基礎工作?！揪幒笳Z】：案例中很多受害者都是無辜的消費者。我們要將在企業(yè)學到的安全生產知識、技能，充分運用到日常生活過程中：注意辨識、防范所處環(huán)境、所到地點安全風險；隨時注意安全出口、疏散通道以及周邊危險源等；不去或者少去存在隱患的場所；發(fā)現異?；蚓o急情況，主動、快速、安全撤離。案例四：北京某醫(yī)院“4.18”重大火災事故一、事故概況202341812502942二、事故原因（一）事故直接原因施工單位違規(guī)進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機切割金屬凈化板產生的火花發(fā)生爆燃。（二）事故的間接原因1.未履行建筑施工法定義務。該醫(yī)院未按規(guī)定向住房城鄉(xiāng)建設部門申請辦理施工許可證或向街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理開工登記手續(xù)。2.未落實施工現場安全管理職責。該醫(yī)院將工程發(fā)包給其他公司后，在未聘用工程監(jiān)理的情況下，未發(fā)現并制止現場交叉作業(yè)行為，未及時發(fā)現施工現場違規(guī)動火作業(yè)行為。3.未按規(guī)定履行消防安全主體責任。未按規(guī)定落實消防244.施工現場安全管理缺失。未根據施工現場實際情況制定施工方案，未對作業(yè)人員開展安全生產教育和培訓，并進行針對性技術交底。三、事故責任認定（節(jié)選）（一19（二）對在事故調查中發(fā)現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面存在的問題等線索及相關材料，移交中央紀委調查組。（三）事發(fā)醫(yī)院公司對事故發(fā)生負有責任，由北京市應急管理等部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一——PAGE29—十四條有關規(guī)定，依法處罰。四、事故警示（一）初期應急處置能力不足。當日發(fā)生火災之后，作業(yè)人員均未第一時間報警，僅有1名作業(yè)人員開展了滅火撲救，僅個別醫(yī)護人員自行組織現場人員疏散。各單位必須引以為戒，加強企業(yè)存在的各種事故風險相關應急預案制修訂，強化安全教育培訓，定期組織開展應急演練，提高崗位人員應急處置能力。（二）相關方施工管理不到位。該醫(yī)院將工程發(fā)包后，未發(fā)現并制止現場交叉作業(yè)行為，對施工現場消防安全檢查不到位，未及時督促施工單位清理現場可燃物，未對動用明火實行嚴格的消防安全管理，未及時發(fā)現施工現場違規(guī)動火作業(yè)行為。存在相關方的企業(yè)，必須將相關方單位納入企業(yè)安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，并確保隱患排查治理到位。（三）防范化解重大風險意識薄弱。事故地區(qū)一些領導干部對本地區(qū)存在的重大風險認識不足，沒有及時發(fā)現并有效防控重大風險，也沒有把他人的教訓當做自己的教訓，在破解一些重點領域安全生產問題上存在短板等問題，紙面整改，沒有深查細究、舉一反三。各企業(yè)要進一步增強風險意識、底線思維，真正把職責范圍內的風險防控好，不讓小風險演化成大風險?！揪幒笳Z】：按照《工貿企業(yè)重大事故隱患判定標準》（10生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，或者未定期進行安全檢查”屬于重大事故隱患?！敖y(tǒng)一協(xié)調、管理”，就是要求企業(yè)要將相關方作業(yè)項目及人員按企業(yè)自己項目及人員進行管理、監(jiān)督和風險管控。案例五：湖南省長沙市居民自建房倒塌事故一、事故概況20224291224橋街道金坪社區(qū)盤樹灣組發(fā)生一起特別重大居民自建房倒塌5499077.86二、事故原因事故調查組查明，事故的直接原因是違法違規(guī)建設的原局部六層承載能力低，違法違規(guī)加層擴建至八層（局部九層）后，荷載大幅增加，致使二層東側柱和墻超出極限承載力，出現受壓破壞并持續(xù)發(fā)展，最終造成房屋整體倒塌。事發(fā)前，在出現明顯倒塌征兆的情況下，房主拒不聽從勸告，未采取緊急避險疏散措施，是導致人員傷亡多的重要原因。三、事故責任認定調查認定，湖南省、長沙市、望城區(qū)及有關部門存在集中治理部署遲緩簡單應付、日常監(jiān)管相互推諉回避矛盾、排查整治不認真走過場、對違法違規(guī)行為查處不力、房屋檢測機構管理混亂、自建房規(guī)劃建設源頭失控等問題。涉事房主和有關企業(yè)存在相關違法違規(guī)行為。事故調查組按規(guī)定將調查過程中發(fā)現的地方黨委政府及有關部門的公職人員履職方面的問題和涉嫌腐敗等線索及相關材料，及時移交中央紀委國家監(jiān)委追責問責審查調查組。四、事故警示針對事故中暴露的問題，事故調查組總結了五個方面的主要教訓：學習領會習近平總書記關于防范化解重大風險的不擔當不作為；發(fā)展理念存在偏差，政績觀錯位；立法滯后基層安全治理面臨困境。同時，提出五項改進措施建議：切實增強各級領導干部風險意識和安全發(fā)展能力，突出防控經營性自建房安全風險，標本兼治加強城鄉(xiāng)自建房安全管理，壓緊壓實各級領導干部防范化解重大風險責任，大力提高基層安全治理能力。案例六：山東臨沂某石化公司“6·5”重大爆炸著火事故一、事故概況2017651港經濟開發(fā)區(qū)化工園區(qū)東區(qū)的某石化公司儲運部裝卸區(qū)的一輛液化石油氣運輸罐車在卸車作業(yè)過程中發(fā)生液化氣泄漏，10二、事故原因（一）事故直接原因1.肇事罐車駕駛員因長途奔波、24裝卸車作業(yè)，在極度疲憊狀態(tài)下，沒有嚴格執(zhí)行卸車規(guī)程，接口兩個定位鎖止扳把沒有閉合，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接，在開啟罐車液相球閥瞬間發(fā)生脫離，造成罐體內液化氣大量泄漏。2.現場人員未能有效處置，泄漏后的液化氣急劇氣化，迅速擴散，與空氣形成爆炸性混合氣體達到爆炸極限，遇點火源發(fā)生爆炸燃燒，先后導致泄漏車輛罐體、裝卸區(qū)內停放的其他運輸車輛罐體發(fā)生爆炸，罐體殘骸等飛濺物擊中周邊設施、物料管廊、液化氣球罐、異辛烷儲罐等，致使2化氣球罐發(fā)生泄漏燃燒，2個異辛烷儲罐發(fā)生燃燒爆炸。（二）事故的間接原因1.液化氣裝卸車管控有嚴重缺陷。液化氣裝卸車操作規(guī)程中未包含液化氣卸載過程中安排具備資格的裝卸管理人員現場指揮或監(jiān)控的規(guī)定；卸載前未嚴格執(zhí)行安全技術操作規(guī)程，對快裝接口與罐車液相卸料管連接可靠性檢查不到位、流體裝卸臂快裝接口定位鎖止部件經常性損壞更換維護不及24小時連續(xù)超負荷進行裝卸作業(yè)；特種設備安全管理混亂，未依法取得移動式壓力容器充裝資質和工業(yè)產品生產許可資質違法違規(guī)生產經營，特種設備管理和操作人員不具備相應資格和能力，特種設備充裝質量保證體系不健全。2．涉事物流公司未落實安全生產主體責任，超許可違規(guī)經營。違規(guī)將涉事貨運公司所屬40輛?；愤\輸罐車納入日常管理；安全生產實際管理職責嚴重缺失，安全檢查和隱患排查治理不徹底，對運輸車輛未進行動態(tài)監(jiān)控，對肇事的車輛駕駛員的疲勞駕駛行為未能及時發(fā)現和糾正，導致駕駛員在卸車作業(yè)中出現嚴重操作失誤；安全教育培訓流于形式，事故應急管理不到位，未按規(guī)定制定有針對性的應急處置預險分級管控和隱患排查治理主體責任不落實，未依法落實安全生產管理、應急救援等責任，對企業(yè)存在的安全風險特別是卸車區(qū)疊加風險辨識和評估不全面、高風險的管控措施不落實，從業(yè)人員素質和化工專業(yè)技能不能適應高危行業(yè)安全管理的需要；應急救援組織，未配備齊全應急裝備、器材和物資，預案編制針對性和實用性差，未根據裝卸區(qū)風險特點開展應急演練和培訓，出現泄漏險情時，現場人員未能及時關閉泄漏罐車緊急切斷閥和球閥，未及時組織人員撤離，致使泄漏持續(xù)2分多鐘直至遇到點火源發(fā)生爆燃，造成重大人員傷亡。未按照相關規(guī)定向經營地主管部門進行異地經營報備并接受定使用具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置，未及時發(fā)現肇事罐車駕駛員疲勞駕駛行為并予以制止，未按規(guī)定對公司所屬40輛?；饭捃嚺鋫湟苿邮綁毫θ萜靼踩芾砣藛T和操作人員。6．中介技術服務機構未依法履行設計、監(jiān)理、評價等技術管理服務責任。設計單位未嚴格按照設計相關規(guī)范，對涉事石化公司一期8萬噸／年液化氣深加工建設項目控制室進行抗爆設計，建設單位未嚴格按照設計圖紙施工，導致控制室墻體在爆炸事故中倒塌；監(jiān)理單位在涉事石化公司一期建設項目（除設備安裝工程外）監(jiān)理中未發(fā)現建設單位和非法施工隊伍冒用建筑工程施工資質進行施工作業(yè)、未發(fā)現控制室墻體施工使用的材料違反設計要求；安全評價單位出具8萬噸／年液化氣深加工建設項目安全設施竣工驗收安全評價報告中的評價結論失實。三、事故警示（一）危險化學品生產、經營、運輸企業(yè)要加強危險化學品裝卸環(huán)節(jié)的安全管理。建立和完善危險化學品裝卸環(huán)節(jié)核準的要求；建立和完善危化品裝卸車操作規(guī)程，補充裝卸作業(yè)時對接口連接可靠性進行確認的內容，以及危化品裝卸車過程中安排具備資格的裝卸人員進行，嚴禁由司機直代替企業(yè)操作人員進行裝卸，并配備現場監(jiān)控人員；定期檢查裝卸場所是否符合安全要求，安全管理措施是否落實到位，應急預案及應急措施是否完備，裝卸人員、駕駛人員、押運人員是否具備從業(yè)資格，裝卸人員是否經培訓合格上崗作業(yè)，?；费b卸車設施是否完好、功能是否完備。（二）危化品道路運輸企業(yè)要加強危險化學品運輸車輛管理和駕駛員的管理。加強對逾期未檢驗、未報廢的危險化學品運輸車輛跟蹤管理，完善?；奋囕vGPS行駛記錄儀，定期組織駕駛員、押運員進行駕駛安全、?；愤\輸及裝卸車安全知識培訓，重點防范駕駛員不按規(guī)定線路行駛、超速、疲勞駕駛等嚴重交通違法行為。（三）?；菲髽I(yè)應提高應急管理水平。要針對裝卸環(huán)節(jié)可能發(fā)生的泄漏、火災、爆炸等事故，制定操作性強的事故應急救援預案，特別是完善現場處置方案，定期組織操作人員進行應急預案培訓和演練，配備必要的應急救援器材，提高企業(yè)事故施救能力；要準確評估和科學防控應急處置過程中的安全風險，堅持科學施救，當可能出現威脅應急救援人員生命安全的情況時，及時組織撤離，避免發(fā)生次生事故。（四險化學品建設項目安全監(jiān)督管理辦法》（原國家安監(jiān)總局令第45號）規(guī)定，辦理建設項目的合規(guī)手續(xù)；嚴格按照建設項目安全設施“三同時”相關規(guī)定，落實對中介服務機構的監(jiān)督主體責任，監(jiān)督設計單位嚴格按照建設項目的相關標準進行設計、監(jiān)督監(jiān)理單位按照相關標準監(jiān)督建設單位按照施工圖紙施工，監(jiān)督安全評價單位認真識別建設項目的危險源，規(guī)評估項目風險，必要時聘請專業(yè)機構進行風險評估；保證建設項目滿足合規(guī)要求。案例七：甘孜州丹巴縣某水電站“1.12”較大透水事故一、事故概況202211213433號機組引水鋼管悶頭失效，造成水淹廠房，致9人死亡，直接經濟損失約4435.5萬元。二、事故原因（一）直接原因經綜合分析認定，事故的直接原因是悶頭體未按照承壓設備制造、檢驗，出現嚴重質量缺陷，在壓力鋼管內水壓的作用下爆裂失效，大量水流高速涌入廠房，導致人員溺水死亡，設備及廠房受損。1.悶頭體拼焊縫設置不合理，拼焊縫未進行相應工藝處理。違反《悶頭采購合同》中技術協(xié)議要求以及技術協(xié)議引——PAGE39—用的《壓力容器封頭》（GB/T25198-2010）的相關要求，將拼接焊縫設置在悶頭體高應力區(qū)，且拼接焊縫坡口采取火焰切割后未進行相應熱處理，拼焊后未對拼接焊縫進行打磨及退火處理，導致材料拼接焊縫區(qū)域金相組織向不利方向變化。2.悶頭體在火焰切割及熱成型后快速空冷，未進行消除彎曲曲率較大的區(qū)域產生氣孔及未熔合等質量問題，悶頭體內外表面產生微小冷裂紋，導致材料屈服強度、沖擊功、層狀撕裂強度等力學性能降低，悶頭體易脆裂。3.悶頭體未進行焊縫層間質量控制，未按照承壓設備制造要求開展無損檢測。導致氣孔、微小冷裂紋及未熔合等質量缺陷未能及時發(fā)現和處理。（二）間接原因1.涉事水電站業(yè)主單位未履行安全生產主體責任，重效益、搶工期、違章指揮協(xié)調安裝悶頭。（1）未落實安全生產責任制。該公司董事長、總經理、分管安全副總經理等安全理念嚴重缺失，不履行安全生產工作職責，長期不在關州水電站現場，未組織召開過專題安全生產工作會；未落實“一崗雙責”和“三管三必須”要求，安全生產責任體系不健全和組織管理混亂，安全生產管理機構形同虛設，部門負責人對工作職責和安全生產工作相互推諉；未建立安全生產會議管理、合同管理、安全生產目標管理、現場安全管理和崗位安全生產標準化操作等制度；安全教育和技術交底等流于形式，月度安全生產例會、安全教育培訓等記錄弄虛作假?！皟善比茩z維修單位簽訂安全生產管理協(xié)議，對外包作業(yè)單位管理和檢維修作業(yè)現場監(jiān)管監(jiān)護不到位；安全風險分級管控和隱患排查治理工作不落實，未針對邊發(fā)電、邊檢修作業(yè)可能存在引水管或悶頭爆裂等危險因素開展風險辨識，編制專項應急預案并組織演練。20206172021615，2次拒絕主管部門到水電站進廠檢查。（3）未履行悶頭采購招標業(yè)主單位責任。該公司為盡快恢復發(fā)電，在悶頭生產廠家未提交無損檢測，耐壓強度試驗、悶頭驗收申請報告等質量合格證明資料的情況下，搶工期，違章指揮協(xié)調非合同安裝單位安裝悶頭，安裝完成后未組織竣工驗收和安全評估，便開始充水和開啟2號機組發(fā)電。2.悶頭質量管控缺失。（1）悶頭采購招標業(yè)主單位未按《悶頭采購合同》中技術協(xié)議約定，要求供貨方提供悶頭設計圖紙、制作材料、悶頭制造工藝、焊接工藝評定報告、焊接工藝規(guī)程等技術文件，并進行批準或審核；未對悶頭的制造過程、產品質量檢測檢驗進行管控。A約定發(fā)給供貨方；擅自更改悶頭體板材厚度（將設計規(guī)定的45mm電工程壓力鋼管制造安裝及驗收規(guī)范》（DL/T5017-2007）要求進行悶頭焊接工藝評定和未編制焊接工藝方案，便組織焊工進行悶頭焊接組裝；未對悶頭進行無損檢測和強度耐壓試驗即交付給關州水電站，導致質量不合格的悶頭進入安裝使用環(huán)節(jié)。B約定，對悶頭設計、采購、制造、安裝等各環(huán)節(jié)進行管控，導致質量不合格的悶頭投入運行使用。(4C全新松公司（內江東工公司）提供悶頭體相關技術資料和質量要求，并與劉松商議，更改悶頭體板材厚度。偽造《產品質量合格證明書》《采購合同》《質量檢驗報告》。D（39.5mm—40mm）3.6MPa制造安裝及驗收規(guī)范》（DL/T5017-2007）等要求的悶頭體Q345R式制造悶頭體；未按悶頭設計圖紙標注的《厚鋼板超聲檢測方法》（GB/T2970-2016）進行無損檢測、強度耐壓試驗，導致質量不合格的產品出廠。3.悶頭采購招標投標，相關企業(yè)違法違規(guī)行為突出。三、事故警示主體責任不落實、安全管理制度不健全、隱患治理措施不徹底、安全監(jiān)管工作不到位等問題。（一）深刻汲取教訓，全面防范水淹廠房安全風險。1.加強外包作業(yè)安全管理，與承包單位、承租單位簽訂安全生產管理協(xié)議，明確各自的安全生產管理職責，堅決杜絕層層轉包、違法分包和以包代管。嚴格落實“三管三必須”要求，厘清職責邊界、明確部門職責分工，強化全過程安全監(jiān)管監(jiān)控，形成共治合力，堅決堵塞行業(yè)領域安全監(jiān)管漏洞。2.加強擋水設施日常檢修維護管理，嚴格按照《水電站大壩安全現場檢查基本要求》（壩監(jiān)安監(jiān)〔2015〕54號）、《防止水電站水淹廠房安全檢查要點（2017〕66輸水及通航等建筑物的擋水結構、近壩庫岸及上述建筑物工程邊坡、上述建筑物與結構的閘門及啟閉機、上述建筑物及邊坡安全監(jiān)測設施，以及電站調壓井、廠房排水系統(tǒng)、應急電源、應急通信、防汛物資等進行檢查。3.加強設備日常維護檢修管理和運行分析，實時掌握機關鍵轉動部件、過水流道部件、密封部件、螺栓斷裂重點部位等日常監(jiān)控檢查和檢修維護的力度，杜絕設備帶病運行，降低發(fā)生水淹廠房的風險。4.做好機組排水系統(tǒng)和漏水量的日常分析，及時分析判斷機組漏水部位的運行工況，對發(fā)現的缺陷及時進行消缺，確保發(fā)生廠房漏水時能有效控制廠房積水，將水淹廠房的風險降至最低。5.不斷強化設備運行安全管理，切實做好本企業(yè)所屬機組設備、灰壩、泵房、渠（管）道、電力線路等的定期檢查、檢修和維護工作。（二）加強作業(yè)現場安全管控，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程1.加強生產作業(yè)安全管控。要嚴格執(zhí)行工作票、操作票制度，對生產作業(yè)現場落實安全措施，規(guī)范工藝工序和作業(yè)流程，強化對重點區(qū)域、重點環(huán)節(jié)、關鍵部位和危險作業(yè)項目的安全監(jiān)控，落實人員、設備、物資等安全管控措施。對機組檢修要嚴格現場管理，加強現場作業(yè)監(jiān)護，確保作業(yè)人員安全。2.加強設備設施管理。設備巡檢和輪換時注重排除設備隱患，要對設備設施的局部變動情況，及時進行設備異動管理，加強防誤閉鎖等裝置的運行管理，防止設備誤操作。加強特種設備安全管理，防止壓力容器等承壓設備爆破事故，壓力容器內部有壓力時，嚴禁進行任何修理或緊固工作。壓力容器和管道系統(tǒng)的壓力表、安全閥等安全裝置處于有效可用狀態(tài)。3.加強機組設備檢修安全管理。檢修前要制定檢修方案，施工條件變化導致原方案無法實施時，必須及時組織開展安全風險辨識，重新制定施工方案和安全措施，并重新報批。設備檢修、清理工作，應進行安全交底，嚴格執(zhí)行工作票制，做好現場的安全措施和現場的安全交底。檢修、清理中拆除的安全裝置，檢修、清理完畢應及時恢復。4.加強員工安全教育培訓，增強員工安全意識，規(guī)范員工作業(yè)安全行為，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，提高企業(yè)員工自我防護能力，嚴防發(fā)生誤操作。5.加強應急建設，提升應急協(xié)調處置能力高度重視應急能力建設，提升應急協(xié)調處置能力水平。水電站要做好柴油發(fā)電機等應急備用電源的定期檢查維護和試運行工作，開展水淹廠房事故等突發(fā)事件的應急培訓和演練，讓員工掌握應對突發(fā)事件的應急處置方法。要充分做好可能發(fā)生的次生災害的事故預想，應急救援方案和處置措施要做到科學合理。與所在地政府有關管理部門建立搶險應急聯動機制，確保遭遇重大突發(fā)事件時，得到政府有關部門的工作指導和專業(yè)搶險隊伍的救援搶險支持。案例八：廣東某型材公司“4.3”爆炸事故一、事故概況202243叉車、鋸切等班組員工到熔鑄車間上崗，當班共啟用熔鑄一1#、26#、7#、9#井生產線;其中，鑄159#深井爐后鑄造工作由31109111022A6高溫鋁液泄漏至深井，此時因三位鑄造工均已脫離監(jiān)視模盤鑄造崗位，未及時發(fā)現漏鋁情況。11112911113910#井方向跑過來協(xié)助處理。111144A6打開模盤應急排放口，看到邱某勝正在堵塞泄漏孔，暫停了打開模盤應急排放口的動作。111154717-720127高溫鋁液沖刷的鋼絲繩抗拉強度下降，導致托盤牽引鋼絲繩斷裂，托盤下墜，模盤與鋁棒間形成空隙，902.16公斤高溫鋁液流入9#深井發(fā)生第一次爆炸。11115450.16#井發(fā)生第二次爆炸。5壓力容器、工業(yè)管道等大面積設備設施嚴重損壞，廠區(qū)周邊2100二、事故原因（一）事故直接原因1.924A6132秒未被發(fā)現，未被及時正確處置。2.大量高溫鋁液沖刷、澆注在托盤牽引鋼絲繩與導輪上，時間長達87秒，造成托盤牽引鋼絲繩抗拉強度下降、斷裂;902.16720-°C96#深井第二次爆炸，造成熔鑄二車間5名作業(yè)人員死亡。（二）事故有關單位存在的問題不嚴謹導致漏鋁。油泥脫落、結晶器水孔堵塞、鑄造參數設9A6現象。二是生產現場安全管理不力。違反《安全生產法》第二十二條、第四十一條、四十四條規(guī)定，該公司對熔鑄車間日常安全生產管理不力，未及時發(fā)現、糾正熔鑄車間涉事作業(yè)人員脫崗違規(guī)行為。該公司安環(huán)部根據該公司《安全生產20211021（其中3強公司《安全生產管理制度》落實，未有效加強現場管理，未增設有效管控措施，事發(fā)時現場管理人員安全生產組織、協(xié)調、管理不到位。三是企業(yè)本質安全水平低下。違反《安全生產法》第四條、第三十六條、第四十一條規(guī)定，2020至事發(fā)，落實安全生產“一線三排”、金屬冶煉企業(yè)安全生產專項整治等工作要求不到位，企業(yè)自查自糾不嚴格，涉事9模盤接口處低液位監(jiān)測控制系統(tǒng)設置不當，無法實現低液位A6聯鎖并引起現場作業(yè)人員的應急處置。深井托盤牽引鋼絲繩（及定滑輪）安全防護措施不足，在結晶器漏鋁的情況下，缺少防高溫鋁液噴濺、澆注的安全防護措施，導致鋼絲繩抗全生產法》第二十八條、第五十八條規(guī)定，該公司雖然制定并實施了對從業(yè)人員的安全生產培訓計劃，但培訓針對性不強，流于形式，安全生產法律法規(guī)教育培訓不夠深入，未針對具體崗位開展危險因素、崗位安全操作規(guī)程、操作技能等安全培訓。導致涉事員工安全意識淡薄，對崗位安全風險認識不足，在作業(yè)過程中違反工作要求擅自離崗，對相關作業(yè)活動的控制措施掌握不足，安全生產技能和應急處置能力不能適應本崗位安全生產要求。事發(fā)時，涉事工人對結晶器漏鋁情況處置不當，未采用及時啟動緊急切斷閥、打開模盤應急排放口等有效應急處置措施，導致模盤中的高溫鋁液在發(fā)生泄漏后未及時排放。五是安全風險辨識管控不到位。違反《安全生產法》第二十五條、第四十一條規(guī)定，企業(yè)安全風險辨識中，雖然辨識出了潛在鋁液遇水爆炸的事故隱患，在日常生產過程中也曾發(fā)生鋁液泄漏，但未對此引起足夠重視，未進一步辨識造成鋁液泄漏的原因，也未制定出具體的和針對性的防范措施。A（含報警聯鎖系統(tǒng)），熔煉爐鋁出水口無液位監(jiān)測、流槽與模盤接243.相關公司B。違反《安全生產法》第七十二條規(guī)定，超——PAGE49—出資質認可業(yè)務范圍出具安全設施竣工驗收評價報告。20205廣東省安監(jiān)局發(fā)放的乙級安全評價機構資質證書。廣東省應20218202189放安全評價機構資質證書，業(yè)務范圍為：石油加工業(yè)，化學20216262021915安全設施竣工驗收評價報告。三、事故責任認定經調查認定,“4·3”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。四、事故警示（一）提高思想認識。各級各有關部門要提高思想認識產“三個必須”,嚴格落實國務院安委會“十五條措施”以及省委省政府、市委市政府部署要求,認真分析研判鋁加工(深井鑄造)等重點企業(yè)安全風險,狠抓安全生產責任和工作措施落實,全力確保安全生產形勢穩(wěn)定。（二）加強培訓警示教育。各地要組織轄區(qū)金屬冶煉鑄造企業(yè)深入開展警示教育,汲取本次事故及省內外典型事故教訓。企業(yè)要組織全體員工圍繞落實安全生產責任、執(zhí)行安高員工安全意識，提高熔煉、鑄造等高風險崗位人員的安全操作和應急處置能力，并做好安全培訓教育記錄。（三）壓實企業(yè)主體責任。各級負有安全監(jiān)管職責的部門要督促轄區(qū)鋁加工（深井鑄造）企業(yè)把防范化解重大安全風險擺在更加突出位置，全面研判企業(yè)安全風險，認真按照國家法律法規(guī)規(guī)定(深井鑄造)要求開展自查自改。此外，要督促企業(yè)根據生產產品、工藝等因素，規(guī)范工藝技術指標和參數，建立健全作業(yè)指導書，切實強化現場安全管理，保證相關人員嚴格執(zhí)行；針對風險隱患，修改完善應急預案，強化員工應急處置能力。（四）提升鋁加工（深井鑄造）企業(yè)本質安全。各地要舉一反三嚴抓鋁加工（深井鑄造）企業(yè)安全設備設施的安裝使用，督促指導轄區(qū)內所有鋁加工（深井鑄造）企業(yè)深入開技術手段，強化安全風險防控能力，切實提高企業(yè)本質安全水平。（五）深化工貿行業(yè)安全生產專項整治。各級負有安全監(jiān)管職責的部門要嚴格按照重大事故隱患排查整治專項行動要求，深化鋼鐵、鋁加工（深井鑄造）、粉塵涉爆企業(yè)專項案例九：3·13燕郊燃氣爆炸事故一、事故概況2024313755小張各莊村老小區(qū)一臨街商鋪發(fā)生爆炸。事故造成7人死亡，27人受傷。二、事故原因事故調查專家組組長介紹，爆燃事故原因初步判斷為燃氣管道泄漏。爆燃事故引爆點的位置位于炸雞店所在的整體建筑結構，燃氣管道泄漏點距離地表有一定深度，正在精確檢測泄漏點。燕郊鎮(zhèn)較早地開通了管道燃氣，地下管網比較2012米，事故調查難度較大，難以確定單點泄漏還是多點泄漏。爆燃事故與部分經營業(yè)主操作不當沒有直接關系。三、事故警示（一）預防第三方施工破壞燃氣管道：1.加強對燃氣管網的巡查巡檢，對于燃氣管道保護范圍內的施工，務必要對施工單位進行安全技術交底，要求施工單位制定管道保護措施，在燃氣管道控制范圍內必須進行人工探明管線后方能機械作業(yè)，在交叉施工范圍內加密做燃氣管道走向標識，每日跟進交叉施工情況，必要時進行旁站監(jiān)護。2.對于燃氣管道保護范圍外的施工，要詢問施工內容，了解是否有向燃氣管道保護范圍內施工的可能，每日了解施工動態(tài)。3.對于進行非開挖作業(yè)（如定向鉆作業(yè)等）的施工，如存在與燃氣管道交叉或臨近作業(yè)，要與施工單位共同制定管道保護措施，必要的在機械設備頂進通過燃氣管道時采取臨時關閥停氣，待確保安全進行保壓測試，測試合格后再恢復供氣。（二）預防燃氣管道自身泄漏：1.加強對燃氣管網的巡查巡檢，加強對人群密集區(qū)域、過河過江處、有地質災害和燃氣管道有質量隱患等地段的燃氣管道巡檢力度，做到燃氣泄漏隱患盡早發(fā)現搶修。2.充分利用甲烷激光檢測儀對微小泄漏初查，再對可能泄漏的地段進行重點排查。3.巡線員再日常巡檢過程中，不僅要對第三方施工進行巡查，還需巡查燃氣管道是否自身泄漏情況，通過觀察燃氣管道上方是否存在小片區(qū)域的草枯黃，燃氣管道上方的水塘冒泡等，同時對燃氣管道周邊的溝、井進行檢測。4.加強對燃氣管道周邊群眾的安全宣傳，重視群眾對于有關聞到燃氣味報警的接警出警。（三）加強燃氣應急處置能力建設：1.梳理、完善應急預案、應急維搶修制度，持續(xù)完善應急管理體系。2.定期開展現場應急處置方案演練、總結評估、修訂及宣貫培訓。3.嚴格按照現場應急處置方案要求配備足夠應急物資及應急設施，并定期檢查試驗。4.加強值班值守和信息報送，若遇突發(fā)事件，及時報送相關信息，啟動相關預案開展處置和救援。案例十：某熱電公司“6.5”中毒窒息事故一、事故概況201865630倉清理作業(yè)過程中，發(fā)生中毒窒息事故，共造成4人死亡，直接經濟損失449萬元。（現場示意圖）5#鍋爐煤倉內，煤倉整體呈錐10.712810.355.550.6形人孔，人員可通過此孔下方鋼爬梯進入煤倉。煤倉底部位16333524024.7二、事故原因（一）事故直接原因1.5#鍋爐煤倉2#和3#煤斗反復多次發(fā)生自燃，該熱電公司未進行有效處置，導致原煤仍然處于陰燃狀態(tài)，且陰燃區(qū)域不斷擴大。作業(yè)人員在進行清理作業(yè)時，鏟開陰燃區(qū)域外部硬煤層后，內部積聚的一氧化碳氣體在作業(yè)區(qū)域迅速擴散。同時，被鏟開的陰燃區(qū)域接觸外界空氣后，導致原煤發(fā)生燃燒，再次釋放大量一氧化碳氣體。2.3救援裝備，盲目進入煤倉施救，吸入一氧化碳氣體中毒窒息死亡，造成事故后果擴大。（二）事故的間接原因1.現場作業(yè)人員在未按規(guī)定采取有效安全防護措施、未進行安全交底等情況下，組織帶領作業(yè)人員違規(guī)進入煤倉冒險作業(yè)。2.該熱電公司（發(fā)包方）未認真落實安全生產主體責任。產管理責任體系未有效運行，煤倉清理、有限空間作業(yè)等制度未落實，有限空間作業(yè)審批從未開展，作業(yè)票管理制度未按規(guī)定執(zhí)行。通風檢測，未采取防止一氧化碳等有害氣體中毒、關閉煤斗出口擋板、切斷給煤機電源、使用安全繩等安全防護措施。未向作業(yè)人員配發(fā)符合標準的勞動防護用品，作業(yè)現場未配備檢測設備和應急救援裝備。3隱患排查治理和有限空間作業(yè)專項整治。對煤倉清理存在的安全風險認識不足，長期存在安全生產違法違規(guī)行為和違章冒險作業(yè)，未引起重視，放任不管。4.安全生產教育培訓不到位。未按規(guī)定開展安全生產教不具備與崗位相適應的安全生產管理能力，導致履行安全生產管理職責不到位。未開展有限空間安全作業(yè)專項培訓，相關人員有限空間作業(yè)安全生產技能和應急救援能力不足。（三）作業(yè)單位（承包方）未認真履行安全生產主體責任1.公司對安全生產重視不夠，未按規(guī)定建立落實安全生產規(guī)章制度和安全生產管理責任體系。對作業(yè)項目的安全生產管理責任履行不到位，未開展安全生產檢查、隱患排查治理，對本單位作業(yè)人員在熱電公司煤倉清理作業(yè)中長期存在的違法違規(guī)行為和違章冒險作業(yè)未能及時發(fā)現、制止。2.未按規(guī)定為作業(yè)人員配備符合要求的勞動防護用品。3.未按規(guī)定對作業(yè)人員進行必要的安全生產教育培訓，相關人員等人安全意識淡薄，有限空間作業(yè)安全生產技能和應急救援能力不足。4.組織開展安全生產大檢查、隱患排查治理、有限空間作業(yè)專項整治不到位，相關部門履行屬地監(jiān)管責任不到位。三、事故責任認定（節(jié)選）（一）時任熱電公司生產管理部機務專職，在未按規(guī)定采取安全防護措施、未向作業(yè)人員進行安全交底的情況下，組織帶領作業(yè)人員違規(guī)進入煤倉冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，因本人在事故中死亡，免于追究責任。（二）時任熱電公司生產管理部機務班技術負責人，在未按規(guī)定采取安全防護措施、未向作業(yè)人員進行安全交底的情況下，組織帶領作業(yè)人員違規(guī)進入煤倉冒險作業(yè)，事故發(fā)生后盲目施救，對事故發(fā)生負有直接責任，因本人在事故中死亡，免于追究責任。（三）時任熱電公司副總經理，分管公司生產、安全工作，不熟知公司安全生產管理規(guī)章制度，未能正確履行安全生產管理職責，對公司安全生產長期存在的違法違規(guī)行為失管，未有效督促下屬部門正確履行安全生產管理職責，對事（四）時任熱電公司生產管理部主任，不熟知公司安全生產管理規(guī)章制度，未能正確履行安全生產管理職責，對本部門安全生產工作監(jiān)督檢查不力，對煤倉清理作業(yè)中長期存在的安全生產違法違規(guī)行為及冒險作業(yè)失管，對事故發(fā)生負有直接管理責任，涉嫌犯罪，由司法機關立案偵查。（五）時任熱電公司一名安全文明專職，未正確履行安安全隱患未能及時發(fā)現并督促整改。在檢查本次事故煤倉清理作業(yè)時，對發(fā)現的安全生產違法違規(guī)行為及冒險作業(yè)未能有效制止和報告，對事故發(fā)生負有管理責任，涉嫌犯罪，由司法機關立案偵查。（六）該熱電公司未認真落實安全生產主體責任，對事故的發(fā)生負有責任，由安監(jiān)部門依法對該公司作出行政處罰。（七）時任熱電公司總經理，未正確履行企業(yè)安全生產主要負責人職責，未督促下屬部門正確履行安全生產工作職責，對公司長期存在的安全生產違法違規(guī)行為失管，對事故發(fā)生負有領導責任，由安監(jiān)部門依法對其作出行政處罰。同時，責成該熱電公司撤銷其總經理職務。（八）時任熱電公司另一名安全文明專職（負責培訓），未正確履行安全生產管理責任，對公司長期存在的安全生產違法違規(guī)行為、安全隱患未能及時發(fā)現并督促整改，未按規(guī)定開展安全生產教育培訓，對事故發(fā)生負有管理責任，由安監(jiān)部門依法撤銷其安全生產有關的資格，責成該熱電公司對其作出相應處理并調離安全生產管理崗位。（九）時任熱電公司運行部主任，未正確履行安全生產管理職責，對本部門安全生產監(jiān)督檢查不力，對運行部存在的作業(yè)票審批把關不嚴、煤倉清理作業(yè)未按規(guī)定落實安全措施等違法違規(guī)行為失管，對事故發(fā)生負有管理責任，責成該熱電公司免去其運行部主任職務。（十）作業(yè)單位未認真落實企業(yè)安全生產主體責任，對事故的發(fā)生負有責任，由安監(jiān)部門依法對該公司作出行政處罰。（十一）時任作業(yè)單位法定代表人、董事長，未正確履行企業(yè)安全生產主要負責人職責，對在熱電公司的作業(yè)項目——PAGE59—存在的安全生產違法違規(guī)行為長期失察、失管，對事故的發(fā)生負有領導責任，由安監(jiān)部門依法對其作出行政處罰。四、事故警示（一）有限空間作業(yè)要杜絕安全措施不落實和發(fā)生事故80%以上的有限空間事故存在盲目施救導致傷亡過大的情況。存在有限空間的企業(yè)要嚴格落實隔離隔斷、清除置換、通風降溫、氣體檢測、安全警示、作業(yè)監(jiān)護、應急準備等安全措施，發(fā)生事故不得開展未做好安全措施的盲目施救。（二）現場隱患未得到有效治理是安全工作失職。該案例熱電公司一名安全文明專職（安全員）64到過作業(yè)現場進行安全檢查，但沒有采取有效措施制止作業(yè)現場“未經氣體檢測和有效通風、作業(yè)人員未系安全繩”等情況，也未報告隱患情況。65630安全文明專職因未正確履行安全生產管理職責，對事故發(fā)生負有管理責任。（三）管業(yè)務必須管安全。有限空間作業(yè)是危險性較大作業(yè)，國家對有限空間作業(yè)實施較為嚴格的管理，要求落實好各項管理措施、安全措施，包括培訓合格上崗作業(yè)，實施作業(yè)審批，落實安全隔絕，配備防護用品和應急救援裝備，遵守“先通風、再檢測、后作業(yè)”要求，進行安全交底、安全確認、作業(yè)監(jiān)護和隱患排查等。事故單位對上述要求均有落實不到位的情況，最終導致事故發(fā)生。按照“管業(yè)務必須管安全”的原則，對應的業(yè)務落實人或負責人均受到責任追究?！揪幒笳Z】：新修訂的《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)（13要求工貿企業(yè)實行有限空間作業(yè)監(jiān)護制，明確專職或者兼職的監(jiān)護人員，負責監(jiān)督有限空間作業(yè)安全措施的落實以及在事故發(fā)生制止未做好安全措施盲目施救。如何將有限空間作業(yè)監(jiān)護制落實到位，涉及有限空間作業(yè)的單位應認真思考。案例十一：某建筑公司“2.8”機械傷害死亡事故一、事故概況202128傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約170萬元。涉事旋挖鉆機主要經過：202128810分，深圳市一建1#XCD9-310401m108mC1.2m的鉆頭。945分，CXC卸下鉆頭銷軸。時，XC1.2m1004S1.2m的鉆頭影像確認無人后將機身逆時針旋轉，以使鉆桿對準鉆頭，與ZCZZ立即通知X將機身回轉，組織人員把C救出，并立即送往院進行搶救。根據公安司法鑒定中心鑒定意見：死者C符合外傷致多臟器損傷合并失血性休克死亡。二、事故原因事發(fā)時旋挖鉆機各項功能正常，旋挖鉆機機身尾部張貼了安全警示標志，作業(yè)面按要求設置了警戒措施，旋挖鉆機尾部兩側安全警示燈常亮并發(fā)出提示音，符合《旋挖鉆機使用手C回轉半徑內存在的危險。（一）事故原因CC警示燈、聲音提示，不顧管理人員制止擅自進入旋挖機回轉半徑內的危險區(qū)域導致事故發(fā)生。（二）事故性質經過對事故原因的分析，該事故是一起因C安全意識淡薄，忽視作業(yè)安全而導致的生產安全責任事故。三、事故責任認定（一）項目施工總包單位落實了企業(yè)安全生產的主體責任，建立健全了安全生產責任制和各項安全生產規(guī)章管理制度及操作規(guī)程；設置了安全管理機構并配備了專職的安全管理人員；保證了安全生產資金的投入使用；定期組織了安全教育培訓和安全檢查；與項目施工單位簽訂了《安全生產管理協(xié)議》，明確了各自的安全生產管理職責，督促專業(yè)分包單位落實安全管理職責；按照《施工方案》要求施工單位落（二）項目施工單位建立健全了安全生產責任制，組織制定并落實了各項安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；項目管理人員具有相關執(zhí)業(yè)資格；定期開展施工現場安全檢查和隱患排查；按要求對作業(yè)人員進行了安全技術交底和班前安全教育；旋挖鉆機作業(yè)現場安全管理措施符合求，已履行了安全管理職責，不予處罰。（三）項目監(jiān)理單位制定了項目監(jiān)理部安全管理崗位職責，監(jiān)理人員具有相關執(zhí)業(yè)資格；制定了監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則，并嚴格按照監(jiān)理實施細則的要求進行旁站和檢查；并組織安全總結會；按照《施工方案》要求施工單位落實旋（四）死者C安全意識淡薄，忽視安全警示標志、警示燈、聲音提示，不顧管理人員制止擅自進入旋挖機回轉半徑內的危險區(qū)域導致事故發(fā)生，應對該起事故負全部責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。四、事故警示（一）各參建單位應認真吸取事故教訓，舉一反三，做好大型施工機械設備作業(yè)的安全管理工作，禁止施工人員擅自進入旋挖鉆機回轉半徑危險區(qū)域的不安全行為，在每日班前安全早會著重強調，嚴格落實大型施工機械設備的安全生產管理制度和操作規(guī)程，強化一線安全管理監(jiān)管力量，對關鍵崗位和關鍵作業(yè)環(huán)節(jié)應重點監(jiān)管和監(jiān)控，避免作業(yè)人員擅自進入旋挖鉆機回轉半徑危險區(qū)域的現象再次發(fā)生。（二）加強施工人員作業(yè)行為的管理和考核，對已入職的施工人員素質和從業(yè)經驗嚴格把關，對工地所有人員重新考核和審查，開發(fā)安全能力測試系統(tǒng)，及時發(fā)現施工人員能力和安全知識的缺陷，并以此案例進行安全警示教育，加大安全生產工作的宣傳力度，以血淋淋的教訓切實對施工人員內心產生觸動，促使其拋棄僥幸心理，切實提高施工人員的風險觀念、增強風險意識、和安全素質，從本質上杜絕人的不安全行為，樹立“生命至上、安全第一”的思想，切實防止類似事故再次發(fā)生。（三）施工單位應加強對作業(yè)隊伍的管理，嚴格勞動紀律，開展勞動紀律自查自糾工作，對勞動紀律管理提出剛性要求，切實增強施工人員遵章守紀和規(guī)矩意識，樹立正確的安全理念，形成良好的安全習慣，全面提升作業(yè)隊伍的素養(yǎng)。（四）行業(yè)主管部門要加強督導檢查，嚴把施工安全關口，堅持紅線思維、底線思維，主動作為，抓好風險分析研判，摸準弄清本轄區(qū)、本行業(yè)領域容易發(fā)生事故的關鍵風險點、重點環(huán)節(jié)，分類制定管控措施，通過召開約談警示會、強化執(zhí)法和上門服務指導等多種手段杜絕各類生產安全事故的發(fā)生。第二目的應該是萬一出了事故后能夠免責。如何能夠達到以上兩點，特別是第一點，所有人員應深思熟慮。案例十二：許昌市某公園“4.21”游樂設施乘客墜亡事故一、事故概況20184211520設施發(fā)生一起墜落事故。當天乘客劉某來到許昌市魏都區(qū)某公園游樂場，坐在該設備北端面朝西第一個艙位里。公園一工作人員負責該艙位安全壓杠的壓下和襠部安全帶的系緊，但乘客腰部安全帶未系。隨后操作員朱某啟動該設備，在設備由西向東擺動時，由于慣性作用，乘客劉某身體推開安全壓杠，使襠部安全帶在鎖頭縫合處撕開，從其端部的鎖扣中抽出，失去安全保護作用，致使劉某甩落在“飛鷹”西北側護欄上后，又跌落至水泥地面上，頭部觸地墜亡。該起事故120二、事故原因(一)事故發(fā)生的直接原因“事故艙位安全壓杠未鎖緊到位，乘客腰部安全帶未按要求束縛，襠部安全帶從鎖頭中抽脫”是導致乘客劉某從艙位中甩落，頭部觸地死亡的直接原因。(二)事故發(fā)生的間接原因1.運營使用單位安全意識淡薄，設備未辦理使用登記；未建立安全管理制度，未制定操作規(guī)程；未配備專職安全管理人員；未能有效地做好運營前的運行檢查、日常檢查及故障排除；未能有效對乘客進行安全注意事項提醒。致使事發(fā)時，現場作業(yè)人員允許體重嚴重超標的游客乘坐；未對安全壓杠和安全帶的鎖緊狀態(tài)進行有效確認；未及時發(fā)現并排除事故艙位驗證鎖銷伸出狀態(tài)的微動開關失效的隱患，襠部安全帶鎖頭中間起自鎖作用的鋼制橫條缺失；擅自縫合襠部安12.場地提供單位許昌市公園管理處本應按照相關規(guī)定，認真履行日常安全監(jiān)管職責，核實大型游樂設施運營使用單位是否滿足相關法律法規(guī)及《大型游樂設施安全監(jiān)察規(guī)定》要求的運營使用條件，并加強對游樂設施運營使用單位的監(jiān)督管理，但公園管理處日常安全監(jiān)管不到位。未發(fā)現乘客須知和安全警示牌中未對身高體重等禁忌事項進行注明，及未設置身高標尺等安全標志；沒有發(fā)現“飛鷹”大型游樂設施運營使用單位未辦理使用登記，對事故的發(fā)生負有日常監(jiān)管責任。3.相關職能部門雖然在監(jiān)管工作中對該公園內的大型游201829發(fā)了特種設備監(jiān)察指令書，但未按照《特種設備現場安全監(jiān)督檢查規(guī)則》規(guī)定的檢查項目、檢查內容，實施嚴格的監(jiān)督檢查。未發(fā)現乘客須知和安全警示牌中未對身高體重等禁忌事項進行注明，及未設置身高標尺等安全標志，對事故的發(fā)生負有行業(yè)監(jiān)管責任。三、事故警示1.特種設備運營使用單位應按照相關的規(guī)定嚴格履行安全主體責任，及時辦理使用登記；2.特種設備運營使用單位應建立安全管理制度，制定操作規(guī)程，設置特種設備安全管理機構或者配備專職的特種設備安全管理人員；3.特種設備運營使用單位應對使用的特種設備進行經常性維護保養(yǎng)和定期檢查，并作出記錄；4.設備出現故障時，特種設備運營使用單位應應對其進行全面檢查，及時消除安全隱患；5.特種設備運營使用單位應嚴格將使用說明書中要求的安全使用說明、安全注意事項和警示標志置于易于為乘客注意的顯著位置；6.特種設備運營使用單位應對乘客進行安全注意事項提醒；7.特種設備產權單位或場所租賃單位應按照相關規(guī)定，履行以下職責：（1）認真履行日常安全監(jiān)管管理職責；（2）核實特種設備運營使用單位是否具備相關法律法規(guī)規(guī)定的安全運營使用條件；（3）檢查安全使用說明、安全注意事項和警示標志是否——PAGE69—置于易于為乘客注意的顯著位置；檢查特種設備運營使用單位是否辦理特種設備使用登記；（5）檢查特種設備作業(yè)人員是否執(zhí)證上崗；（6）檢查特種設備運營使用單位是否定期向檢驗檢測機構提出檢驗要求，未經定期檢驗或者檢驗不合格的特種設備，不得繼續(xù)使用。案例十三：浙江某電廠“3·6”灰?guī)烨寤易鳂I(yè)人身傷亡事故一、事故概況2022363.411二、事故原因（一）直接原因：死者在清灰作業(yè)時違規(guī)離開棧橋至灰?guī)斓淄瓢曳e灰，不慎滑跌至干灰卸料斗，并被干灰掩埋窒息死亡。（二）間接原因1.外包隊伍清灰人員安全意識淡薄，認為在積灰不深的情況下無坍塌掩埋風險，違反“在棧橋上清不到灰后應擴展腳手架后再清灰”的要求，擅自離開棧橋進入灰?guī)斓撞壳寤易鳂I(yè)，未認識到人員滑落至灰?guī)斓撞啃读隙返娘L險。風險認識不足是本次事故的間接原因之一。2.外包單位和電廠監(jiān)護人未及時發(fā)現和制止灰?guī)靸惹寤胰藛T離開棧橋進入灰?guī)斓撞壳寤业倪`章行為，對清灰人員安全繩長度超出棧橋作業(yè)范圍時未引起警覺，對棧橋前端圍欄缺失的隱患未引起重視并要求立即整改。監(jiān)護人員現場風險管控不到位是本次事故的間接原因之