兒科第十一單元呼吸系統(tǒng)疾病(三)支氣管哮喘課件

支氣管哮喘（BronchialAsthma）蔣敏

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

定義

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、哮喘的炎癥學說老觀念--痙攣學說

反復解痙治療新進展--炎癥學說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的炎癥學說老觀念--痙攣學說

反復解痙治療哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應性炎癥

嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非一、病因

遺傳

哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。

病因和發(fā)病機制一、病因病因和發(fā)病機制

環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、細菌、寄生蟲等；食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶；藥物∶心得安、阿斯匹林；氣候變化、運動。環(huán)境因素

二、發(fā)病機制發(fā)病機制不完全清楚，多認為哮喘與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關。

二、發(fā)病機制

速發(fā)性哮喘反應(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常。

遲發(fā)性哮喘反應(lateasthmaticreaction,LAT)

數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。速發(fā)性哮喘反應(immediateasthma

早期因病理的可逆性，肉眼可無異常。疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘液栓。鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖。長期反復發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化。病理病理急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖增加細胞外基質(zhì)急性慢性氣道增加炎癥細胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應性降一、癥狀反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇?？勺孕谢蚪?jīng)治療緩解，緩解后如同常人。咳嗽變應性哮喘患者可無喘息。

臨床表現(xiàn)一、癥狀臨床表現(xiàn)

二、體檢廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn)。二、體檢(一)、血液檢查(二)、痰液檢查(三)、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復正常。(四)、動脈血氣分析(五)、胸部X線檢查(六)、特異性變應原的檢測實驗室和其他檢查(一)、血液檢查實驗室和其他檢查1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關。

2.可聞哮鳴音。

3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。

4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。符合1～4條或4、5條者，可診斷。診斷標準1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應

(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。

(一)分期

(二)病情嚴重程度分級

哮喘患者的病情嚴重程度分級應分為三個部分。

1、治療前哮喘病情嚴重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療。(二)病情嚴重程度分級表1正規(guī)治療前哮喘嚴重度分級治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日常活動每天又有癥狀每天需用2-激動劑發(fā)作時影響活動>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預計值變異率>30%>60%-<80%預計值變異率>30%>80%預計值變異率20-30%>80%預計值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)表1正規(guī)治療前哮喘嚴重度分級癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設定的治療級別表2治療期間（已用藥）

哮喘病情嚴重程度分級診斷標準重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小容易誤診的疾病哮喘喘息型支氣管炎抗生素治療無效抗生素治療通常

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。并發(fā)癥氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、并發(fā)癥一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應性肺浸潤鑒別診斷一、心源性哮喘鑒別診斷

治療

(一)治療目標

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。

2．防止哮喘的加重。

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平。

4．保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力。

5．避免哮喘藥物的不良反應。

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限。

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

治療(一)治療目標

1．有效控制急性發(fā)作癥

(二)哮喘控制的標準

1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。

3．無需因哮喘而急診。

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動劑。

5．沒有活動(包括運動)限制。

6．PEF晝夜變異率<20％。

7．PEF正?；蚪咏?。

8．最少或沒有藥物不良反應。

(二)哮喘控制的標準

一、脫離變應原二、藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。

一、脫離變應原(一)糖皮質(zhì)激素1.吸入給藥：局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應較少1.吸入給藥：表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關系

藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關系藥物低劑量2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強龍等。2.口服給藥：

3.靜脈用藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，應經(jīng)靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲基潑尼松龍（80～500mg／d）。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥：有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。3.靜脈用藥：(二)β2受體激動劑

(二)β2受體激動劑

近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療哮喘。近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6～l0mg／kg。

2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／kg.h。

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應較輕。(三)茶堿

(三)茶堿

(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。

(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙

白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國內(nèi)應用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。

在哮喘治療中的地位：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑

白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂

1．色甘酸鈉

2．抗組胺藥物

3．可能減少口服激素劑量的藥物

4.變應原特異性免疫療法（SIT）

5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。

(六)其他治療哮喘藥物

(六)其他治療哮喘藥物

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。

急性發(fā)作期治療

治療根據(jù)病情的分度進行

1.輕度

效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動劑控釋片。吸入β2受體激動劑。每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥。治療根據(jù)病情的分度進行

2.中度

規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服長效β2受體激動劑。氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服強的松20～60mg/d。2.中度

3.重度至危重度

靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。口服白三烯拮抗劑。靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d。病情緩解改為口服激素，逐漸減量。持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥。預防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。病情惡化缺氧不能糾正，進行機械通氣。3.重度至危重度表6哮喘患者長期治療方案的選擇

嚴重度每天控制治療藥物其他治療選擇**第１級

間歇發(fā)作***·不必第２級

輕度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)節(jié)劑第3級

中度持續(xù)·

吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ugBDP或相當劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動劑·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當劑量），合用緩釋茶堿，或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ugBDP或相當劑量），合用長效口服β2激動劑，或

·吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或

·吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑第4級

重度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相當劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物：

·緩釋茶堿·白三烯調(diào)節(jié)劑

·長效口服β2激動劑

·口服糖皮質(zhì)激素表6哮喘患者長期治療方案的選擇嚴重度每天控制治療藥物

注：*各級治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時可吸入短效β2激動劑以緩解癥狀，但每日吸入次數(shù)不應多于3～4次；**其他選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效β2激動劑、短作用茶堿；***間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴重急性發(fā)作者，應按中度持續(xù)患者處理。

注：

上述方案為基本原則，必須個體化，聯(lián)合應用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則。每3～6個月對病情進行一次評估，然后根據(jù)病情進行調(diào)整治療方案，或升級或降級治療。上述方案為基本原則，必須個體化，聯(lián)合應用，以最小量、最后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr

支氣管哮喘（BronchialAsthma）蔣敏

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

定義

支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、哮喘的炎癥學說老觀念--痙攣學說

反復解痙治療新進展--炎癥學說

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的炎癥學說老觀念--痙攣學說

反復解痙治療哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非特異性變應性炎癥

嗜酸性粒細胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗生素為主的抗感染治療哮喘的本質(zhì)--此“炎”非彼“炎”Inflammation

非一、病因

遺傳

哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。

病因和發(fā)病機制一、病因病因和發(fā)病機制

環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、細菌、寄生蟲等；食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶；藥物∶心得安、阿斯匹林；氣候變化、運動。環(huán)境因素

二、發(fā)病機制發(fā)病機制不完全清楚，多認為哮喘與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關。

二、發(fā)病機制

速發(fā)性哮喘反應(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常。

遲發(fā)性哮喘反應(lateasthmaticreaction,LAT)

數(shù)10小時后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。速發(fā)性哮喘反應(immediateasthma

早期因病理的可逆性，肉眼可無異常。疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細支氣管內(nèi)含有粘液栓。鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞、肺泡巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細胞增殖。長期反復發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細胞下纖維化。病理病理急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細胞增殖增加細胞外基質(zhì)急性慢性氣道增加炎癥細胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應性降一、癥狀反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇?？勺孕谢蚪?jīng)治療緩解，緩解后如同常人?？人宰儜韵颊呖蔁o喘息。

臨床表現(xiàn)一、癥狀臨床表現(xiàn)

二、體檢廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴重時可不出現(xiàn)。二、體檢(一)、血液檢查(二)、痰液檢查(三)、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復正常。(四)、動脈血氣分析(五)、胸部X線檢查(六)、特異性變應原的檢測實驗室和其他檢查(一)、血液檢查實驗室和其他檢查1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關。

2.可聞哮鳴音。

3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。

4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％

5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。符合1～4條或4、5條者，可診斷。診斷標準1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應

(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。

(一)分期

(二)病情嚴重程度分級

哮喘患者的病情嚴重程度分級應分為三個部分。

1、治療前哮喘病情嚴重程度的分級：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長時間未應用藥物治療。(二)病情嚴重程度分級表1正規(guī)治療前哮喘嚴重度分級治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒用刻煊钟邪Y狀每天需用2-激動劑發(fā)作時影響活動>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預計值變異率>30%>60%-<80%預計值變異率>30%>80%預計值變異率20-30%>80%預計值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)表1正規(guī)治療前哮喘嚴重度分級癥狀夜間癥狀PEFSTEP4重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴重度分級中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設定的治療級別表2治療期間（已用藥）

哮喘病情嚴重程度分級診斷標準重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級

臨床特點輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動劑后PEF預計值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無

輕度增加

常無

散在，呼吸末期

<100次／min

無，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動

喜坐位

單詞

時有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識模糊

胸腹矛盾運動

減弱、乃到無

脈率變慢不規(guī)則

無，提示呼吸肌疲勞

降低

表3哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小容易誤診的疾病哮喘喘息型支氣管炎抗生素治療無效抗生素治療通常

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。并發(fā)癥氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、并發(fā)癥一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應性肺浸潤鑒別診斷一、心源性哮喘鑒別診斷

治療

(一)治療目標

1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。

2．防止哮喘的加重。

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平。

4．保持正?；顒樱òㄟ\動）的能力。

5．避免哮喘藥物的不良反應。

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限。

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

治療(一)治療目標

1．有效控制急性發(fā)作癥

(二)哮喘控制的標準

1．最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。

3．無需因哮喘而急診。

4．最少（或最好不）按需使用β2受體激動劑。

5．沒有活動(包括運動)限制。

6．PEF晝夜變異率<20％。

7．PEF正常或接近正常。

8．最少或沒有藥物不良反應。

(二)哮喘控制的標準

一、脫離變應原二、藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等。

一、脫離變應原(一)糖皮質(zhì)激素1.吸入給藥：局部抗炎作用強藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反應較少1.吸入給藥：表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關系

藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關系藥物低劑量2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級）哮喘吸入大劑量激素治療無效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強龍等。2.口服給藥：

3.靜脈用藥：嚴重急性哮喘發(fā)作時，應經(jīng)靜脈及時給予大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲基潑尼松龍（80～500mg／d）。無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥：有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。3.靜脈用藥：(二)β2受體激動劑

(二)β2受體激動劑

近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療哮喘。近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6～l0mg／kg。

2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人。負荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／kg.h。

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應較輕。(三)茶堿

(三)茶堿

(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢，但長期應用不易產(chǎn)生耐藥，對老年人的療效不低于年輕人。

(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙

白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國內(nèi)應用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。

在哮喘治療中的地位：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑

白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂

1．色甘酸鈉

2．抗組胺藥物

3．可能減少口服激素劑量的藥物

4.變應原特異性免疫療法（SIT）

5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。

(六)其他治療哮喘藥物

(六)其他治療哮喘藥物

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。

急性發(fā)作期治療

治療根據(jù)病情的分度進行

1.輕度

效果不佳時加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體激動劑控釋片。吸入β2受體激動劑。每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥。治療根據(jù)病情的分度進行

2.中度

規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服長效β2受體激動劑。氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。加