第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理課件

第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理1優(yōu)選第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理優(yōu)選第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理2精神障礙危機(jī)狀態(tài)指突然發(fā)生的、患者無(wú)法自控的、可能危機(jī)自身或他人生命安全的狀態(tài)，或由于病情發(fā)生急劇變化可能危及生命需要立即干預(yù)的狀態(tài)。如暴力行為、自殺行為、出走行為噎食窒息、木僵狀態(tài)等。精神障礙危機(jī)狀態(tài)指突然發(fā)生的、患者無(wú)法自控的、可能危機(jī)自身或3第一節(jié)暴力行為的防范與護(hù)理暴力行為是基于憤怒、敵意、憎恨或不滿等情緒，對(duì)他人、自身和其他目標(biāo)所采取的破壞性攻擊行為，可造成嚴(yán)重傷害或危及生命精神病患者因?yàn)樾睦砘顒?dòng)紊亂，是發(fā)生暴力行為的主要危險(xiǎn)人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)到急診室就診的精神疾病患者中60%有過(guò)暴力行為，而強(qiáng)制入院的患者有82%曾經(jīng)有暴力行為。第一節(jié)暴力行為的防范與護(hù)理暴力行為是基于憤怒、敵意、憎恨4一、護(hù)理評(píng)估（一）危險(xiǎn)因素的評(píng)估1.疾病診斷:精神分裂癥癲癇性精神障礙癔癥一、護(hù)理評(píng)估（一）危險(xiǎn)因素的評(píng)估52、精神癥狀:幻覺(jué)（命令性幻聽(tīng)）妄想（被害妄想）躁狂狀態(tài)意識(shí)障礙2、精神癥狀:幻覺(jué)（命令性幻聽(tīng)）6一、護(hù)理評(píng)估（一）危險(xiǎn)因素的評(píng)估3.心理學(xué)特征心理發(fā)展情感剝奪、暴力環(huán)境性格特征多疑、固執(zhí)、缺乏同情心；情緒不穩(wěn)定、易產(chǎn)生挫折感；缺乏自信自尊、人際交往差4.誘因:環(huán)境等5.人口學(xué)特征:年齡、性別、婚姻狀態(tài)、工作、暴力史一、護(hù)理評(píng)估（一）危險(xiǎn)因素的評(píng)估7（二）暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估

3、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2、情感評(píng)估1、行為評(píng)估（二）暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估3、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2、情感評(píng)估18暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估項(xiàng)目具體表現(xiàn)先兆行為渡步；不能靜坐；握拳或用拳擊物；下顎緊繃；呼吸增快；突然停止正在進(jìn)行的動(dòng)作；語(yǔ)言方面威脅真實(shí)或想象的對(duì)象；強(qiáng)迫他人注意；大聲喧嘩；妄想型言語(yǔ)；情感方面憤怒；敵意；異常焦慮；易激惹；異常欣快；情感不穩(wěn)定；意識(shí)水平思維混亂；精神狀態(tài)突然改變；定向力缺乏；記憶力損害；無(wú)力改變自身現(xiàn)狀暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估項(xiàng)目具體表現(xiàn)先兆行為渡步；不能靜坐；握9護(hù)理診斷1、暴力危險(xiǎn)針對(duì)自己或他人與幻覺(jué)、妄想、焦慮、器質(zhì)性損傷等因素有關(guān)2、有自傷的危險(xiǎn)與妄想、幻覺(jué)有關(guān)護(hù)理診斷1、暴力危險(xiǎn)針對(duì)自己或他人10疾病診斷:精神分裂癥1、短期目標(biāo)消除咽喉部事物，解除窒息威脅意識(shí)障礙找到后要做好患者的醫(yī)療與護(hù)理，防止再次出走分發(fā)財(cái)產(chǎn)等收集和儲(chǔ)藏各種危險(xiǎn)工具將自己隔離，將自己關(guān)在隱蔽的地方（二）暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估2、意識(shí)不清的患者出走時(shí)無(wú)目的、無(wú)計(jì)劃，也不講究方式。與幻覺(jué)、妄想、焦慮、器質(zhì)性損傷等因素有關(guān)木僵是一種意識(shí)清楚狀態(tài)下的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合征。與妄想、幻覺(jué)有關(guān)癔癥4、腦神經(jīng)損傷患者（3）請(qǐng)五官科會(huì)診，決定用氣管鏡、氣管插管或氣管切開(kāi)。③有自殺觀念的病人尋找機(jī)會(huì)離開(kāi)醫(yī)院后自殺；

遺傳因素家族性的特征暴力行為的護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：長(zhǎng)期目標(biāo)：①患者在住院治療期間不發(fā)生暴力行為；②患者能夠確認(rèn)造成自己激動(dòng)、憤怒的因素，并能控制自己的行為或立即尋求幫助。①患者能以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的情緒及需要；②患者能以積極的方式處理挫折、緊張等感受。疾病診斷:精神分裂癥暴力行為的護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：長(zhǎng)期目標(biāo)11暴力行為危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防暴力行為發(fā)生暴力行為時(shí)的護(hù)理暴力行為危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防暴力行為12預(yù)防暴力行為1、減少誘發(fā)因素2、去除環(huán)境中的安全隱患3、作好心理護(hù)理4、緩解期治療預(yù)防暴力行為1、減少誘發(fā)因素13發(fā)生暴力行為時(shí)的護(hù)理1、言語(yǔ)安撫一可穩(wěn)定病人情緒，二可贏得充足的時(shí)間，尋求幫助2、身體約束言語(yǔ)勸誘無(wú)效時(shí)可適用。3、藥物治療如氟哌啶醇、氯硝西泮、氯丙嗪等。發(fā)生暴力行為時(shí)的護(hù)理1、言語(yǔ)安撫一可穩(wěn)定病人情緒，二14保護(hù)帶的使用（1）保護(hù)帶的使用（1）15保護(hù)帶的使用（2）保護(hù)帶的使用（2）161、腦器質(zhì)性疾病的患者出走行為是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，擅自離開(kāi)醫(yī)院的行為。失眠、體重減輕、害怕夜晚的來(lái)臨1、精神疾病患者能夠運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)付技巧，取代自我傷害的行為分發(fā)財(cái)產(chǎn)等收集和儲(chǔ)藏各種危險(xiǎn)工具1、患者是否已適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，是否能安心住院1、搶救生命嚴(yán)重的木僵常見(jiàn)于精神分裂癥，稱為緊張性木僵2、患者能否以有效方式處理失控行為1、患者在自殺意念出現(xiàn)時(shí)，能否運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式③有自殺觀念的病人尋找機(jī)會(huì)離開(kāi)醫(yī)院后自殺；嚴(yán)重的木僵常見(jiàn)于精神分裂癥，稱為緊張性木僵自殺有意識(shí)地傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生命的目的。1、腦器質(zhì)性疾病的患者3、患者能否預(yù)知失去自控力的癥狀②患者能以積極的方式處理挫折、緊張等感受。2、精神障礙患者自殺死亡指有自殺的念頭或想法，并付諸行為，最終造成死亡。護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者能否以合理方式應(yīng)對(duì)壓力2、患者能否以有效方式處理失控行為3、患者能否預(yù)知失去自控力的癥狀1、腦器質(zhì)性疾病的患者護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者能否以合理方式應(yīng)對(duì)壓力17第二節(jié)自殺行為的防范與護(hù)理第二節(jié)自殺行為的防范與護(hù)理18自殺行為的防范與護(hù)理自殺有意識(shí)地傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生命的目的。自殺行為按程度不同分為自殺意念指有自殺的想法或意向，但無(wú)具體自殺行動(dòng)。自殺威脅指口頭上表達(dá)自殺的愿望，但無(wú)具體自殺行動(dòng)。自殺姿勢(shì)以不至于死亡的自殺行動(dòng)來(lái)表達(dá)其真正的目的。自殺未遂指有自殺的念頭或想法，并有相應(yīng)的行為，但由于各種原因未造成死亡。自殺死亡指有自殺的念頭或想法，并付諸行為，最終造成死亡。

自殺行為的防范與護(hù)理自殺有意識(shí)地傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生19自殺的護(hù)理評(píng)估1自殺原因評(píng)估2自殺嚴(yán)重程度的評(píng)估3自殺高危人群的評(píng)估4自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估自殺的護(hù)理評(píng)估1自殺原因評(píng)估20自殺原因的評(píng)估

精神疾病抑郁癥、精神分裂癥、吸毒、人格障礙、神經(jīng)癥與自殺有關(guān)的精神癥狀

抑郁

妄想

幻覺(jué)

睡眠障礙

心理因素引起的自殺生活事件個(gè)性特征

遺傳因素家族性的特征自殺原因的評(píng)估

精神疾病抑郁癥、精神分裂癥、吸毒、人格障礙、21自殺嚴(yán)重程度的評(píng)估1.自殺動(dòng)機(jī)2.進(jìn)行中的自殺計(jì)劃3.自殺方法4.自殺時(shí)間自殺嚴(yán)重程度的評(píng)估1.自殺動(dòng)機(jī)22自殺高危人群的評(píng)估1.人口學(xué)方面2.精神障礙方面3.社會(huì)方面4.軀體狀況自殺高危人群的評(píng)估1.人口學(xué)方面23自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（1）有企圖自殺的歷史情緒低落，表現(xiàn)緊張、無(wú)助、無(wú)望、經(jīng)?？奁?、體重減輕、害怕夜晚的來(lái)臨將自己隔離，將自己關(guān)在隱蔽的地方存在幻聽(tīng)，尤其是命令性幻聽(tīng)有負(fù)罪感存在被迫害、被折磨或被懲罰的想法自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（1）有企圖自殺的歷史242、患者能否以有效方式處理失控行為患者能說(shuō)出愿意參加的兩種活動(dòng)缺乏自信自尊、人際交往差與自殺有關(guān)的精神癥狀2、患者有無(wú)出走的想法有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己）與絕望的情緒、幻聽(tīng)有關(guān)

精神疾病抑郁癥、精神分裂癥、吸毒、人格障礙、神經(jīng)癥第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理表現(xiàn)為患者在進(jìn)食中突然發(fā)生嚴(yán)重的嗆咳、呼吸困難、出現(xiàn)面色蒼白或青紫等危象。突然的嚴(yán)重的精神刺激可引起心因性木僵，一般維持時(shí)間很短，事后對(duì)木僵期情況不能回憶疾病診斷:精神分裂癥將自己隔離，將自己關(guān)在隱蔽的地方（3）加強(qiáng)飲食的管理，對(duì)搶食及不知饑餓的患者，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)食，分量分次進(jìn)食，或?qū)Ｈ宋癸?。出走行為是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，擅自離開(kāi)醫(yī)院的行為。缺乏自信自尊、人際交往差3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（二）暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估抑郁一段時(shí)間后突然很開(kāi)心，且無(wú)任何理由4、腦神經(jīng)損傷患者有中毒、感染、缺氧等引起的。疾病診斷:精神分裂癥自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（2）抑郁一段時(shí)間后突然很開(kāi)心，且無(wú)任何理由顯得非常沖動(dòng)、易激惹，行為比較突然過(guò)分關(guān)注一些特殊問(wèn)題或收集與自殺有關(guān)的信息談?wù)撍劳鲇凶詺?，表示想死的意念或完全不愿提起自殺的話題日常生活方式突然改變。分發(fā)財(cái)產(chǎn)等收集和儲(chǔ)藏各種危險(xiǎn)工具病情突然“好轉(zhuǎn)”或突然拒絕治療。2、患者能否以有效方式處理失控行為自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（225護(hù)理診斷絕望與身體處境有關(guān)無(wú)能為力與無(wú)法改變的現(xiàn)實(shí)生活有關(guān)功能障礙性悲哀與無(wú)望、受挫、被遺棄有關(guān)有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己）與絕望的情緒、幻聽(tīng)有關(guān)護(hù)理診斷絕望與身體處境有關(guān)26護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)患者在住院期間簽訂不自殺的協(xié)議患者能夠確認(rèn)及表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)，并向醫(yī)護(hù)人員講述患者人際關(guān)系有所改善長(zhǎng)期目標(biāo)患者不再有自殺意念患者能夠運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)付技巧，取代自我傷害的行為患者能說(shuō)出愿意參加的兩種活動(dòng)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)27護(hù)理措施一、預(yù)防自殺行為1、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)保證安全防止藏藥2、心理護(hù)理3、發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)作用護(hù)理措施一、預(yù)防自殺行為28二、發(fā)生自殺行為時(shí)的護(hù)理1、搶救生命2、心理輔導(dǎo)護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者在自殺意念出現(xiàn)時(shí)，能否運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式2、患者能否自己述說(shuō)不會(huì)自殺，能否有效控制自己的行為3、有無(wú)良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，發(fā)揮其積極作用二、發(fā)生自殺行為時(shí)的護(hù)理29出走行為的防范與護(hù)理出走行為是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，擅自離開(kāi)醫(yī)院的行為。出走行為的防范與護(hù)理出走行為是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)30出走行為的護(hù)理評(píng)估出走原因的評(píng)估出走患者的表現(xiàn)的評(píng)估出走行為的護(hù)理評(píng)估出走原因的評(píng)估31一、出走原因的評(píng)估1、精神疾病①患者自知力缺乏；②受妄想幻覺(jué)支配；③有自殺觀念的病人尋找機(jī)會(huì)離開(kāi)醫(yī)院后自殺；④智能障礙2、不安心住院3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)4、管理松懈一、出走原因的評(píng)估32二、出走患者表現(xiàn)的評(píng)估1、意識(shí)清楚的患者多采用隱蔽的方法，平時(shí)積極地創(chuàng)造條件，遇有機(jī)會(huì)時(shí)便會(huì)出走。2、意識(shí)不清的患者出走時(shí)無(wú)目的、無(wú)計(jì)劃，也不講究方式。二、出走患者表現(xiàn)的評(píng)估33護(hù)理診斷1、焦慮與思念家人有關(guān)2、恐懼與治療方式有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、患者能安心住院2、患者能對(duì)自己的行為作出正確的判斷護(hù)理診斷34護(hù)理措施出走的預(yù)防增進(jìn)溝通加強(qiáng)安全管理豐富住院生活爭(zhēng)取社會(huì)支持加強(qiáng)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)與家屬的聯(lián)系，鼓勵(lì)家屬探視，減少患者的孤獨(dú)感出走發(fā)生后的處理應(yīng)立即通知娶她人員并與患者家屬聯(lián)系，分析與判斷患者出走的時(shí)間、方式、去向，立即組織人員尋找找到后要做好患者的醫(yī)療與護(hù)理，防止再次出走護(hù)理措施出走的預(yù)防35護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者是否已適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，是否能安心住院2、患者有無(wú)出走的想法護(hù)理評(píng)價(jià)36噎食的防范與護(hù)理噎食是指進(jìn)食時(shí)事物誤入氣管，可以引起嚴(yán)重嗆咳、呼吸困難、甚至窒息死亡的現(xiàn)象。表現(xiàn)為患者在進(jìn)食中突然發(fā)生嚴(yán)重的嗆咳、呼吸困難、出現(xiàn)面色蒼白或青紫等危象。噎食的防范與護(hù)理噎食是指進(jìn)食時(shí)事物誤入氣管，可以引起嚴(yán)重嗆咳37護(hù)理評(píng)估（一）噎食原因的評(píng)估1、腦器質(zhì)性疾病的患者2、精神障礙患者3、智力低下者4、腦神經(jīng)損傷患者5、電休克治療后患者護(hù)理評(píng)估38護(hù)理診斷1、吞咽障礙與咽喉肌功能失調(diào)有關(guān)2、窒息與噎食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、短期目標(biāo)消除咽喉部事物，解除窒息威脅2、長(zhǎng)期目標(biāo)患者不發(fā)生噎食窒息

護(hù)理診斷39噎食的預(yù)防（1）嚴(yán)密觀察患者病情及藥物的不良反應(yīng)，注意觀察有無(wú)吞咽困難。（2）對(duì)有藥物不良反應(yīng)，吞咽反射遲鈍者，應(yīng)予軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)，避免帶骨帶刺的食物（3）加強(qiáng)飲食的管理，對(duì)搶食及不知饑餓的患者，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)食，分量分次進(jìn)食，或?qū)Ｈ宋癸?。?duì)暴飲暴食者，適當(dāng)控制其食量，逐步改進(jìn)不良的進(jìn)食習(xí)慣。噎食的預(yù)防（1）嚴(yán)密觀察患者病情及藥物的不良反應(yīng)，注意觀察有40噎食的急救處理（1）

就地?fù)尵龋⒓辞宄谘什渴澄铮?）

將病人腹部俯臥于凳子上，讓上半身懸空，猛壓其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫肺內(nèi)氣體將食團(tuán)沖出。用大號(hào)針頭在環(huán)甲軟骨上沿正中部位插入氣管，恢復(fù)通氣。（3）請(qǐng)五官科會(huì)診，決定用氣管鏡、氣管插管或氣管切開(kāi)

。（4）取出食物后要防吸入性肺炎（5）如心跳停博，立即進(jìn)行胸外心臟按摩，同時(shí)給予對(duì)癥搶救處理噎食的急救處理（1）就地?fù)尵?，立即清除口咽部食?1護(hù)理評(píng)價(jià)1、咽喉部食物是否被清除，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生2、預(yù)防措施是否有效，有無(wú)噎食的發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)42木僵患者的護(hù)理木僵是一種意識(shí)清楚狀態(tài)下的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合征。輕者呈亞木僵狀態(tài)，少言，少語(yǔ)，無(wú)人時(shí)能自行進(jìn)食，自行解大小便重者:運(yùn)動(dòng)完全抑制，不言，不語(yǔ)，不吃不喝，不動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間保持身體僵住不動(dòng)木僵患者的護(hù)理木僵是一種意識(shí)清楚狀態(tài)下的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合43護(hù)理評(píng)估（一）木僵原因的評(píng)估嚴(yán)重的木僵常見(jiàn)于精神分裂癥，稱為緊張性木僵嚴(yán)重抑郁癥亦可能出現(xiàn)抑郁性木僵狀態(tài)，但程度較輕，此時(shí)如與患者講述不愉快的是，可以引起患者表情的變化突然的嚴(yán)重的精神刺激可引起心因性木僵，一般維持時(shí)間很短，事后對(duì)木僵期情況不能回憶有中毒、感染、缺氧等引起的。器質(zhì)性木僵藥物藥源性木僵護(hù)理評(píng)估（一）木僵原因的評(píng)估44（3）請(qǐng)五官科會(huì)診，決定用氣管鏡、氣管插管或氣管切開(kāi)。將自己隔離，將自己關(guān)在隱蔽的地方（3）加強(qiáng)飲食的管理，對(duì)搶食及不知饑餓的患者，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)食，分量分次進(jìn)食，或?qū)Ｈ宋癸垺?、意識(shí)不清的患者出走時(shí)無(wú)目的、無(wú)計(jì)劃，也不講究方式。自殺有意識(shí)地傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生命的目的。1、患者在自殺意念出現(xiàn)時(shí)，能否運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己）與絕望的情緒、幻聽(tīng)有關(guān)疾病診斷:精神分裂癥暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估絕望與身體處境有關(guān)1、吞咽障礙與咽喉肌功能失調(diào)有關(guān)疾病診斷:精神分裂癥1、暴力危險(xiǎn)針對(duì)自己或他人2、預(yù)防措施是否有效，有無(wú)噎食的發(fā)生疾病診斷:精神分裂癥癔癥噎食是指進(jìn)食時(shí)事物誤入氣管，可以引起嚴(yán)重嗆咳、呼吸困難、甚至窒息死亡的現(xiàn)象。自殺意念指有自殺的想法或意向，但無(wú)具體自殺行動(dòng)。（1）就地?fù)尵龋⒓辞宄谘什渴澄镉么筇?hào)針頭在環(huán)甲軟骨上沿正中部位插入氣管，恢復(fù)通氣。②患者能以積極的方式處理挫折、緊張等感受。第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理

遺傳因素家族性的特征如暴力行為、自殺行為、出走行為噎食窒息、木僵狀態(tài)等。顯得非常沖動(dòng)、易激惹，行為比較突然2、長(zhǎng)期目標(biāo)患者不發(fā)生噎食窒息2、精神障礙患者自殺未遂指有自殺的念頭或想法，并有相應(yīng)的行為，但由于各種原因未造成死亡。1、腦器質(zhì)性疾病的患者重者:運(yùn)動(dòng)完全抑制，不言，不語(yǔ)，不吃不喝，不動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間保持身體僵住不動(dòng)與妄想、幻覺(jué)有關(guān)（2）對(duì)有藥物不良反應(yīng)，吞咽反射遲鈍者，應(yīng)予軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)，避免帶骨帶刺的食物（4）取出食物后要防吸入性肺炎癔癥優(yōu)選第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理1、患者在自殺意念出現(xiàn)時(shí)，能否運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式失眠、體重減輕、害怕夜晚的來(lái)臨癔癥（3）請(qǐng)五官科會(huì)診，決定用氣管鏡、氣管插管或氣管切開(kāi)。與妄想、幻覺(jué)有關(guān)1、腦器質(zhì)性疾病的患者生活事件個(gè)性特征意識(shí)障礙自殺死亡指有自殺的念頭或想法，并付諸行為，最終造成死亡。缺乏自信自尊、人際交往差意識(shí)障礙存在被迫害、被折磨或被懲罰的想法①患者能以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的情緒及需要；2、精神障礙患者自殺有意識(shí)地傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生命的目的。1、吞咽障礙與咽喉肌功能失調(diào)有關(guān)暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估②患者能夠確認(rèn)造成自己激動(dòng)、憤怒的因素，并能控制自己的行為或立即尋求幫助。2、預(yù)防措施是否有效，有無(wú)噎食的發(fā)生第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理患者能夠運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)付技巧，取代自我傷害的行為1、暴力危險(xiǎn)針對(duì)自己或他人（二）主觀與客觀資料的評(píng)估1、主觀資料2、客觀資料3、相關(guān)因素（3）請(qǐng)五官科會(huì)診，決定用氣管鏡、氣管插管或氣管切開(kāi)。②患45第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理46優(yōu)選第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理優(yōu)選第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理47精神障礙危機(jī)狀態(tài)指突然發(fā)生的、患者無(wú)法自控的、可能危機(jī)自身或他人生命安全的狀態(tài)，或由于病情發(fā)生急劇變化可能危及生命需要立即干預(yù)的狀態(tài)。如暴力行為、自殺行為、出走行為噎食窒息、木僵狀態(tài)等。精神障礙危機(jī)狀態(tài)指突然發(fā)生的、患者無(wú)法自控的、可能危機(jī)自身或48第一節(jié)暴力行為的防范與護(hù)理暴力行為是基于憤怒、敵意、憎恨或不滿等情緒，對(duì)他人、自身和其他目標(biāo)所采取的破壞性攻擊行為，可造成嚴(yán)重傷害或危及生命精神病患者因?yàn)樾睦砘顒?dòng)紊亂，是發(fā)生暴力行為的主要危險(xiǎn)人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)到急診室就診的精神疾病患者中60%有過(guò)暴力行為，而強(qiáng)制入院的患者有82%曾經(jīng)有暴力行為。第一節(jié)暴力行為的防范與護(hù)理暴力行為是基于憤怒、敵意、憎恨49一、護(hù)理評(píng)估（一）危險(xiǎn)因素的評(píng)估1.疾病診斷:精神分裂癥癲癇性精神障礙癔癥一、護(hù)理評(píng)估（一）危險(xiǎn)因素的評(píng)估502、精神癥狀:幻覺(jué)（命令性幻聽(tīng)）妄想（被害妄想）躁狂狀態(tài)意識(shí)障礙2、精神癥狀:幻覺(jué)（命令性幻聽(tīng)）51一、護(hù)理評(píng)估（一）危險(xiǎn)因素的評(píng)估3.心理學(xué)特征心理發(fā)展情感剝奪、暴力環(huán)境性格特征多疑、固執(zhí)、缺乏同情心；情緒不穩(wěn)定、易產(chǎn)生挫折感；缺乏自信自尊、人際交往差4.誘因:環(huán)境等5.人口學(xué)特征:年齡、性別、婚姻狀態(tài)、工作、暴力史一、護(hù)理評(píng)估（一）危險(xiǎn)因素的評(píng)估52（二）暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估

3、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2、情感評(píng)估1、行為評(píng)估（二）暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估3、意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2、情感評(píng)估153暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估項(xiàng)目具體表現(xiàn)先兆行為渡步；不能靜坐；握拳或用拳擊物；下顎緊繃；呼吸增快；突然停止正在進(jìn)行的動(dòng)作；語(yǔ)言方面威脅真實(shí)或想象的對(duì)象；強(qiáng)迫他人注意；大聲喧嘩；妄想型言語(yǔ)；情感方面憤怒；敵意；異常焦慮；易激惹；異常欣快；情感不穩(wěn)定；意識(shí)水平思維混亂；精神狀態(tài)突然改變；定向力缺乏；記憶力損害；無(wú)力改變自身現(xiàn)狀暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估項(xiàng)目具體表現(xiàn)先兆行為渡步；不能靜坐；握54護(hù)理診斷1、暴力危險(xiǎn)針對(duì)自己或他人與幻覺(jué)、妄想、焦慮、器質(zhì)性損傷等因素有關(guān)2、有自傷的危險(xiǎn)與妄想、幻覺(jué)有關(guān)護(hù)理診斷1、暴力危險(xiǎn)針對(duì)自己或他人55疾病診斷:精神分裂癥1、短期目標(biāo)消除咽喉部事物，解除窒息威脅意識(shí)障礙找到后要做好患者的醫(yī)療與護(hù)理，防止再次出走分發(fā)財(cái)產(chǎn)等收集和儲(chǔ)藏各種危險(xiǎn)工具將自己隔離，將自己關(guān)在隱蔽的地方（二）暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估2、意識(shí)不清的患者出走時(shí)無(wú)目的、無(wú)計(jì)劃，也不講究方式。與幻覺(jué)、妄想、焦慮、器質(zhì)性損傷等因素有關(guān)木僵是一種意識(shí)清楚狀態(tài)下的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合征。與妄想、幻覺(jué)有關(guān)癔癥4、腦神經(jīng)損傷患者（3）請(qǐng)五官科會(huì)診，決定用氣管鏡、氣管插管或氣管切開(kāi)。③有自殺觀念的病人尋找機(jī)會(huì)離開(kāi)醫(yī)院后自殺；

遺傳因素家族性的特征暴力行為的護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：長(zhǎng)期目標(biāo)：①患者在住院治療期間不發(fā)生暴力行為；②患者能夠確認(rèn)造成自己激動(dòng)、憤怒的因素，并能控制自己的行為或立即尋求幫助。①患者能以適當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)自己的情緒及需要；②患者能以積極的方式處理挫折、緊張等感受。疾病診斷:精神分裂癥暴力行為的護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)：長(zhǎng)期目標(biāo)56暴力行為危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防暴力行為發(fā)生暴力行為時(shí)的護(hù)理暴力行為危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防暴力行為57預(yù)防暴力行為1、減少誘發(fā)因素2、去除環(huán)境中的安全隱患3、作好心理護(hù)理4、緩解期治療預(yù)防暴力行為1、減少誘發(fā)因素58發(fā)生暴力行為時(shí)的護(hù)理1、言語(yǔ)安撫一可穩(wěn)定病人情緒，二可贏得充足的時(shí)間，尋求幫助2、身體約束言語(yǔ)勸誘無(wú)效時(shí)可適用。3、藥物治療如氟哌啶醇、氯硝西泮、氯丙嗪等。發(fā)生暴力行為時(shí)的護(hù)理1、言語(yǔ)安撫一可穩(wěn)定病人情緒，二59保護(hù)帶的使用（1）保護(hù)帶的使用（1）60保護(hù)帶的使用（2）保護(hù)帶的使用（2）611、腦器質(zhì)性疾病的患者出走行為是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，擅自離開(kāi)醫(yī)院的行為。失眠、體重減輕、害怕夜晚的來(lái)臨1、精神疾病患者能夠運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)付技巧，取代自我傷害的行為分發(fā)財(cái)產(chǎn)等收集和儲(chǔ)藏各種危險(xiǎn)工具1、患者是否已適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，是否能安心住院1、搶救生命嚴(yán)重的木僵常見(jiàn)于精神分裂癥，稱為緊張性木僵2、患者能否以有效方式處理失控行為1、患者在自殺意念出現(xiàn)時(shí)，能否運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式③有自殺觀念的病人尋找機(jī)會(huì)離開(kāi)醫(yī)院后自殺；嚴(yán)重的木僵常見(jiàn)于精神分裂癥，稱為緊張性木僵自殺有意識(shí)地傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生命的目的。1、腦器質(zhì)性疾病的患者3、患者能否預(yù)知失去自控力的癥狀②患者能以積極的方式處理挫折、緊張等感受。2、精神障礙患者自殺死亡指有自殺的念頭或想法，并付諸行為，最終造成死亡。護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者能否以合理方式應(yīng)對(duì)壓力2、患者能否以有效方式處理失控行為3、患者能否預(yù)知失去自控力的癥狀1、腦器質(zhì)性疾病的患者護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者能否以合理方式應(yīng)對(duì)壓力62第二節(jié)自殺行為的防范與護(hù)理第二節(jié)自殺行為的防范與護(hù)理63自殺行為的防范與護(hù)理自殺有意識(shí)地傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生命的目的。自殺行為按程度不同分為自殺意念指有自殺的想法或意向，但無(wú)具體自殺行動(dòng)。自殺威脅指口頭上表達(dá)自殺的愿望，但無(wú)具體自殺行動(dòng)。自殺姿勢(shì)以不至于死亡的自殺行動(dòng)來(lái)表達(dá)其真正的目的。自殺未遂指有自殺的念頭或想法，并有相應(yīng)的行為，但由于各種原因未造成死亡。自殺死亡指有自殺的念頭或想法，并付諸行為，最終造成死亡。

自殺行為的防范與護(hù)理自殺有意識(shí)地傷害自己的身體，以達(dá)到結(jié)束生64自殺的護(hù)理評(píng)估1自殺原因評(píng)估2自殺嚴(yán)重程度的評(píng)估3自殺高危人群的評(píng)估4自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估自殺的護(hù)理評(píng)估1自殺原因評(píng)估65自殺原因的評(píng)估

精神疾病抑郁癥、精神分裂癥、吸毒、人格障礙、神經(jīng)癥與自殺有關(guān)的精神癥狀

抑郁

妄想

幻覺(jué)

睡眠障礙

心理因素引起的自殺生活事件個(gè)性特征

遺傳因素家族性的特征自殺原因的評(píng)估

精神疾病抑郁癥、精神分裂癥、吸毒、人格障礙、66自殺嚴(yán)重程度的評(píng)估1.自殺動(dòng)機(jī)2.進(jìn)行中的自殺計(jì)劃3.自殺方法4.自殺時(shí)間自殺嚴(yán)重程度的評(píng)估1.自殺動(dòng)機(jī)67自殺高危人群的評(píng)估1.人口學(xué)方面2.精神障礙方面3.社會(huì)方面4.軀體狀況自殺高危人群的評(píng)估1.人口學(xué)方面68自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（1）有企圖自殺的歷史情緒低落，表現(xiàn)緊張、無(wú)助、無(wú)望、經(jīng)常哭泣失眠、體重減輕、害怕夜晚的來(lái)臨將自己隔離，將自己關(guān)在隱蔽的地方存在幻聽(tīng)，尤其是命令性幻聽(tīng)有負(fù)罪感存在被迫害、被折磨或被懲罰的想法自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（1）有企圖自殺的歷史692、患者能否以有效方式處理失控行為患者能說(shuō)出愿意參加的兩種活動(dòng)缺乏自信自尊、人際交往差與自殺有關(guān)的精神癥狀2、患者有無(wú)出走的想法有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己）與絕望的情緒、幻聽(tīng)有關(guān)

精神疾病抑郁癥、精神分裂癥、吸毒、人格障礙、神經(jīng)癥第四章精神障礙患者危機(jī)狀態(tài)的防范與護(hù)理表現(xiàn)為患者在進(jìn)食中突然發(fā)生嚴(yán)重的嗆咳、呼吸困難、出現(xiàn)面色蒼白或青紫等危象。突然的嚴(yán)重的精神刺激可引起心因性木僵，一般維持時(shí)間很短，事后對(duì)木僵期情況不能回憶疾病診斷:精神分裂癥將自己隔離，將自己關(guān)在隱蔽的地方（3）加強(qiáng)飲食的管理，對(duì)搶食及不知饑餓的患者，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)食，分量分次進(jìn)食，或?qū)Ｈ宋癸?。出走行為是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，擅自離開(kāi)醫(yī)院的行為。缺乏自信自尊、人際交往差3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（二）暴力行為發(fā)生的征兆評(píng)估抑郁一段時(shí)間后突然很開(kāi)心，且無(wú)任何理由4、腦神經(jīng)損傷患者有中毒、感染、缺氧等引起的。疾病診斷:精神分裂癥自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（2）抑郁一段時(shí)間后突然很開(kāi)心，且無(wú)任何理由顯得非常沖動(dòng)、易激惹，行為比較突然過(guò)分關(guān)注一些特殊問(wèn)題或收集與自殺有關(guān)的信息談?wù)撍劳鲇凶詺ⅲ硎鞠胨赖囊饽罨蛲耆辉柑崞鹱詺⒌脑掝}日常生活方式突然改變。分發(fā)財(cái)產(chǎn)等收集和儲(chǔ)藏各種危險(xiǎn)工具病情突然“好轉(zhuǎn)”或突然拒絕治療。2、患者能否以有效方式處理失控行為自殺行為發(fā)生的征兆評(píng)估（270護(hù)理診斷絕望與身體處境有關(guān)無(wú)能為力與無(wú)法改變的現(xiàn)實(shí)生活有關(guān)功能障礙性悲哀與無(wú)望、受挫、被遺棄有關(guān)有暴力行為的危險(xiǎn)（針對(duì)自己）與絕望的情緒、幻聽(tīng)有關(guān)護(hù)理診斷絕望與身體處境有關(guān)71護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)患者在住院期間簽訂不自殺的協(xié)議患者能夠確認(rèn)及表達(dá)自己痛苦的內(nèi)心體驗(yàn)，并向醫(yī)護(hù)人員講述患者人際關(guān)系有所改善長(zhǎng)期目標(biāo)患者不再有自殺意念患者能夠運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)付技巧，取代自我傷害的行為患者能說(shuō)出愿意參加的兩種活動(dòng)護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)72護(hù)理措施一、預(yù)防自殺行為1、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)保證安全防止藏藥2、心理護(hù)理3、發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)作用護(hù)理措施一、預(yù)防自殺行為73二、發(fā)生自殺行為時(shí)的護(hù)理1、搶救生命2、心理輔導(dǎo)護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者在自殺意念出現(xiàn)時(shí)，能否運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式2、患者能否自己述說(shuō)不會(huì)自殺，能否有效控制自己的行為3、有無(wú)良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，發(fā)揮其積極作用二、發(fā)生自殺行為時(shí)的護(hù)理74出走行為的防范與護(hù)理出走行為是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，擅自離開(kāi)醫(yī)院的行為。出走行為的防范與護(hù)理出走行為是指患者在住院期間，未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)75出走行為的護(hù)理評(píng)估出走原因的評(píng)估出走患者的表現(xiàn)的評(píng)估出走行為的護(hù)理評(píng)估出走原因的評(píng)估76一、出走原因的評(píng)估1、精神疾病①患者自知力缺乏；②受妄想幻覺(jué)支配；③有自殺觀念的病人尋找機(jī)會(huì)離開(kāi)醫(yī)院后自殺；④智能障礙2、不安心住院3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)4、管理松懈一、出走原因的評(píng)估77二、出走患者表現(xiàn)的評(píng)估1、意識(shí)清楚的患者多采用隱蔽的方法，平時(shí)積極地創(chuàng)造條件，遇有機(jī)會(huì)時(shí)便會(huì)出走。2、意識(shí)不清的患者出走時(shí)無(wú)目的、無(wú)計(jì)劃，也不講究方式。二、出走患者表現(xiàn)的評(píng)估78護(hù)理診斷1、焦慮與思念家人有關(guān)2、恐懼與治療方式有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、患者能安心住院2、患者能對(duì)自己的行為作出正確的判斷護(hù)理診斷79護(hù)理措施出走的預(yù)防增進(jìn)溝通加強(qiáng)安全管理豐富住院生活爭(zhēng)取社會(huì)支持加強(qiáng)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)與家屬的聯(lián)系，鼓勵(lì)家屬探視，減少患者的孤獨(dú)感出走發(fā)生后的處理應(yīng)立即通知娶她人員并與患者家屬聯(lián)系，分析與判斷患者出走的時(shí)間、方式、去向，立即組織人員尋找找到后要做好患者的醫(yī)療與護(hù)理，防止再次出走護(hù)理措施出走的預(yù)防80護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者是否已適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，是否能安心住院2、患者有無(wú)出走的想法護(hù)理評(píng)價(jià)81噎食的防范與護(hù)理噎食是指進(jìn)食時(shí)事物誤入氣管，可以引起嚴(yán)重嗆咳、呼吸困難、甚至窒息死亡的現(xiàn)象。表現(xiàn)為患者在進(jìn)食中突然發(fā)生嚴(yán)重的嗆咳、呼吸困難、出現(xiàn)面色蒼白或青紫等危象。噎食的防范與護(hù)理噎食是指進(jìn)食時(shí)事物誤入氣管，可以引起嚴(yán)重嗆咳82護(hù)理評(píng)估（一）噎食原因的評(píng)估1、腦器質(zhì)性疾病的患者2、精神障礙患者3、智力低下者4、腦神經(jīng)損傷患者5、電休克治療后患者護(hù)理評(píng)估83護(hù)理診斷1、吞咽障礙與咽喉肌功能失調(diào)有關(guān)2、窒息與噎食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、短期目標(biāo)消除咽喉部事物，解除窒息威脅2、長(zhǎng)期目標(biāo)患者不發(fā)生噎食窒息

護(hù)理診斷84噎食的預(yù)防（1）嚴(yán)密觀察患者病情及藥物的不良反應(yīng)，注意觀察有無(wú)吞咽困難。（2）對(duì)有藥物不良反應(yīng)，吞咽反射遲鈍者，應(yīng)予軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)，避免帶骨帶刺的食物（3）加強(qiáng)飲食的管理，對(duì)搶食及不知饑餓的患者，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)食，分量分次進(jìn)食，或?qū)Ｈ宋癸?。?duì)暴飲暴食者，適當(dāng)控制其食量，逐步改進(jìn)不良的進(jìn)食習(xí)慣。噎食的預(yù)防（1）嚴(yán)密觀察患者病情及藥物的不良反應(yīng)，注意觀察有85噎食的急救處理（1）

就地?fù)尵?，立即清除口咽部食物?）

將病人腹部俯臥于凳子上，讓上半身懸空，猛壓其腰腹部迫使膈肌猛然上移而逼迫肺內(nèi)氣體將食團(tuán)沖出。用大號(hào)針頭在環(huán)甲軟骨上沿正中部位插入氣管，恢復(fù)通氣。（3）請(qǐng)五官科會(huì)診，決定用氣管鏡、氣管插管或氣管切開(kāi)

。（4）取出食物后要防吸入性肺炎（5）如心跳停博，立即進(jìn)行胸外心臟按摩，同時(shí)給予對(duì)癥搶救處理噎食的急救處理（1）就地?fù)尵?，立即清除口咽部食?6護(hù)理評(píng)價(jià)1、咽喉部食物是否被清除，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生2、預(yù)防措施是否有效，有無(wú)噎食的發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)87木僵患者的護(hù)理木僵是一種意識(shí)清楚狀態(tài)下的精神運(yùn)動(dòng)性抑制綜合征。輕者呈亞木僵狀態(tài)，少言，少語(yǔ)，無(wú)人時(shí)能自行進(jìn)食，自行解