維持性透析患者的管理.李華兵課件

CKD血液透析患者的管理CKD血液透析患者的管理CKD的定義？定義：腎損害（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，伴有或不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的降低，表現(xiàn)為下列異常之一。1、有病理學(xué)檢查異常；2、有腎損害的指標(biāo)，包括血、尿檢查異常，或影像學(xué)檢查異常；3、GFR<60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害。CKD血液透析患者的管理CKD的分期？

分期GFR(ml/min/1.73m2)應(yīng)對(duì)策略CKD1期≥90腎功能基本正常，但可能已存在可能損傷腎功能的基礎(chǔ)疾病，重在診斷、預(yù)防CKD2期60~90腎功能輕度受損，此期主要是估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展和進(jìn)展速度CKD3期30~60腎功能中度受損，此期主要是評(píng)估病情、治療原發(fā)病和并發(fā)癥CKD4期15~30腎功能重度受損，在CKD3期的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)備腎臟替代治療CKD5期<15腎衰竭期，行規(guī)律腎臟替代治療CKD血液透析患者的管理—評(píng)估表腎性高血壓透析充分性營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括透前尿毒氮、肌酐、尿酸等腎性貧血，鐵儲(chǔ)備、鐵利用指標(biāo)腎性骨病，包括堿性磷酸酶中分子物質(zhì)代表關(guān)注血糖、血脂情況，預(yù)測(cè)心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估并發(fā)癥和合并癥指標(biāo)推薦頻率血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、鈣、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代謝指標(biāo)每1~3個(gè)月（有條件者）鐵狀態(tài)評(píng)估3個(gè)月1次血iPTH水平3個(gè)月1次營(yíng)養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評(píng)估3個(gè)月1次Kt/V和URR評(píng)估3個(gè)月1次傳染病學(xué)指標(biāo)(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo))

必須檢查開(kāi)始透析6月，每3個(gè)月1次維持透析>6月，每6個(gè)月1次心血管結(jié)構(gòu)和功能6~12個(gè)月1次內(nèi)瘺血管檢查評(píng)估參照《血管通路章》內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)干體重每三個(gè)月評(píng)估一次評(píng)估依據(jù)近期透析后體重透析前體重脫水量尿量體征（水腫、漿膜腔積液）各種血壓測(cè)量方法評(píng)價(jià)

診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級(jí)的常用方法。家庭血壓監(jiān)測(cè)不僅可測(cè)量長(zhǎng)期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)，是24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的重要補(bǔ)充。家庭血壓測(cè)量，有利于了解常態(tài)下的血壓水平；有利于改善高血壓患者治療的依從性及達(dá)標(biāo)率動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不僅用于高血壓的診斷評(píng)估，還可：診斷白大衣性高血壓發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓檢查頑固難治性高血壓的原因評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律中國(guó)高血壓防治指南2010降壓聯(lián)合治療方案推薦D-CCB+ARB 利尿劑+阻滯劑 ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI 阻滯劑+阻滯劑 ARB+阻滯劑ARB+噻嗪利尿劑 D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+阻滯劑 D-CCB:二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制ARB:血管緊張素受體拮抗劑中國(guó)高血壓防治指南2010優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦透析充分性評(píng)價(jià)指標(biāo)充分透析可提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后臨床綜合指標(biāo)臨床癥狀、體征干體重的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血液生化指標(biāo)影像學(xué)檢查如心臟超聲波檢查等尿素清除指標(biāo)URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V

患者自我感覺(jué)良好透析并發(fā)癥較少，程度較輕患者血壓和容量狀態(tài)控制較好透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重<5％透前血壓<140/90mmHg透后血壓<130/80mmHg血電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)基本維持于正常范圍營(yíng)養(yǎng)狀況良好充分性評(píng)估及其標(biāo)準(zhǔn)血液透析溶質(zhì)清除較好最低要求URR達(dá)到65％，spKt/V達(dá)到1.2目標(biāo)值URR70%，spKt/V1.4

☆透析充分性的評(píng)估不單純依賴于計(jì)算公式或生化檢驗(yàn)指標(biāo)，同時(shí)需注意干體重變化，重點(diǎn)是患者的自覺(jué)癥狀，力求患者透析后感舒適、滿意，使患者有良好的生活質(zhì)量和工作能力充分性評(píng)估及其標(biāo)準(zhǔn)不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求Kru<2ml/min/1.73m2

每周3次透析spKt/V

1.2每周4次透析spKt/V

0.8Kru2ml/min/1.73m2時(shí)每周2次透析spKt/V

2.0每周3次透析spKt/V

0.9每周4次透析spKt/V

0.6一般不推薦每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

不同殘腎功能和透析頻率時(shí)spKt/V最低要求透析次數(shù)（次/周）Kru<2Kru>22不推薦2.031.20.940.80.660.50.4一般不推薦每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

透前抽血

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者透析開(kāi)始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血深靜脈置管者透前先抽取10ml血液并丟棄，再抽血透后抽血

設(shè)定超濾速度為0減慢血流速度至50ml/min維持10s停止血泵，于20s內(nèi)從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本血標(biāo)本的留取不達(dá)標(biāo)者處理流程圖

采血情況或?qū)嶒?yàn)室檢查

透前血樣被鹽水稀釋透析開(kāi)始后采集透前血樣透析結(jié)束前采集透后血樣透析結(jié)束5分鐘以上后采集透后血樣實(shí)驗(yàn)室測(cè)量錯(cuò)誤

血管通路評(píng)估

再循環(huán)測(cè)定是否存在血管狹窄內(nèi)瘺血流速度治療中動(dòng)靜脈端是否接反內(nèi)瘺穿刺方向是否正確等不同分子量大小毒素清除的評(píng)估小分子：肌酐、尿素氮，血磷等中分子：iPTH,β-MG等比例清除內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)CKD礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（CKD-MBD）CKD-MBD臨床類型LLBLCLBC++++-+-+--++分類生化異常(L)骨病(B)血管軟組織鈣化(C).KidneyInt.2006;69:1945-1953.Copyright2006.生化異常：多因素所致鈣腎臟疾病全身系統(tǒng)疾病骨病PTHPTHVitD磷FGF23.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.UrenaTorresP,etal.KidneyInt.2008;73:102-107.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.生化異常BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004;15:2208-2218.Kalantar-ZadehK,etal.KidneyInt.2006;70:771-780.YoungEW,etal.AmJKidneyDis.2004;44(suppl2):34-38.DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3:1423-1429.多因素作用引起CKD患者生化異常eGFR的下降加重患者礦物質(zhì)代謝紊亂和死亡風(fēng)險(xiǎn)大部分CKD患者的鈣、磷和PTH水平未達(dá)到KDOQI?推薦范圍甲狀旁腺增生甲狀旁腺增生伴隨著腺體組織結(jié)構(gòu)的改變血透患者的透析時(shí)間與甲狀旁腺切除率成正相關(guān)TominagaY,etal.SeminSurgOncol.1997;13:78-86.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.KestenbaumB,etal.KidneyInt.2004;66:2010-2016.DiffuseHyperplasiaSingle

NoduleNodularEarly

Nodularity甲狀旁腺腺體增生過(guò)程RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.UltrasoundphotographsreproducedwithpermissionfromScientificWorldJournal.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.Normal?SecretoryCellsGlandVolumeCKD-MBD預(yù)后NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004;15:2208-2218.KestenbaumB,etal.EurJClinInvest.2007;37:607-622.GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.2004;43:572-579.MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常Calcification生化異常鈣化血管或其它軟組織鈣化腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常骨痛骨折甲狀旁腺增生甲狀旁腺切除心血管事件住院治療死亡預(yù)后研究顯示：63%–69%透析患者出現(xiàn)血管鈣化透析治療2.5年或>5年，血鈣或血磷每增加1mg/dl，患者血管鈣化就會(huì)增加同樣的風(fēng)險(xiǎn)。CKD患者冠狀動(dòng)脈鈣化1BlockGA,etal.KidneyInt.2005;68:1815-1824.2RaggiP,etal.

JAmCollCardiol.200239:695-701.10,0001,0001001010.1中青年ESRD透析患者冠狀動(dòng)脈鈣化情況WG,etal.NEnglJMed.2000;342:1478-1483.CalcificationScore–byAgeCalcificationScore–

byDurationofDialysis(Years)隨著年齡增加，透析時(shí)間延長(zhǎng)，動(dòng)脈鈣化愈嚴(yán)重05101520253035Age(Years)CalcificationScore0.00.20.40.60.81.004812162024DurationofDialysis(Years)ProportionWithCalcificationCKD患者血管鈣化的主要危險(xiǎn)因素年齡糖尿病高磷血癥透析時(shí)間血脂炎癥GFR下降高鈣血癥GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.2004;43:572-579.LondonGM,etal.NephrolDialTransplant.2003;18:1731-1740.Calcificationsofthemediaofpelvicarteries(AMC)血管鈣化可能機(jī)制抑制作用降低基質(zhì)Gla蛋白(MGP)骨橋蛋白(OPN)胎球蛋白A/a2-HS糖蛋白焦磷酸鹽其它礦物質(zhì)代謝紊亂高磷血癥高鈣血癥CaxP誘導(dǎo)成骨血管成骨樣細(xì)胞攜帶Ca/P基質(zhì)小泡磷脂質(zhì)炎癥因子其它Nucleational復(fù)合物骨重塑血管鈣化細(xì)胞凋亡例如,細(xì)胞內(nèi)血磷水平增加凋亡小體

和壞死碎片ReproducedwithpermissionofClinJAmSocNephrologyfrom“Vascularcalcificationmechanisms.”GiachelliCM.JAmSocNephrol.2004;15(12):2959-2964心血管鈣化程度與死亡率關(guān)系評(píng)分范圍從0(沒(méi)有鈣沉積)到4(所有檢測(cè)動(dòng)脈均出現(xiàn)鈣化)動(dòng)脈包括頸總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈N=110x2=42.66P<0.0001comparisonbetweencurvesReproducedfromBlacherJ,etal.Arterialcalcifications,arterialstiffness,andcardiovascularriskinend-stagerenaldisease.Hypertension.2001;38:938-942,bypermissionofLippincottWilliams&WilkinsCalcificationScore01234ProbabilityofSurvivalDurationofFollow-up(months)01.000.750.000.250.5020406080血管鈣化大部分透析患者均存在血管鈣化，且出現(xiàn)在CKD早期動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜鈣化是兩種不同的、但又不完全獨(dú)立的血管鈣化類型大多數(shù)CKD患者以中膜鈣化為主,但也多伴有內(nèi)膜鈣化血管鈣化是一個(gè)涉及多種機(jī)制的復(fù)雜過(guò)程血管鈣化增加CKD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)SpeerMY,etal.CardiovascPathol.2004;13:63-70.LondonGM,etal.NephrolDialTransplant.2003;18:1731-1740.SigristMK,etal.ClinJAmSocNephrol.2007;2:1241-1248.BlacherJ,etal.Hypertension.2001;38:938-942透析患者防治腎性骨病的總目標(biāo)適當(dāng)限制鈣、磷的攝入，血清鈣離子濃度維持在1.2～1.5mmol/L。含鈣結(jié)磷劑作為起始降磷藥物，使血清磷濃度維持在0.97～1.61mmol/L。使用鈣濃度1.25～1.35mmol/L透析液作為標(biāo)準(zhǔn)透析液或高鈣血癥患者透析液。應(yīng)用活性D3控制甲旁亢使iPTH水平維持正常值高限2～9倍。堿性磷酸酶分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤(pán)等組織，經(jīng)肝臟向膽外排出堿性磷酸酶升高主要見(jiàn)于：

1.肝膽疾?。鹤枞渣S疸、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、膽汁淤積性肝炎等。

2.骨組織中此酶亦很活躍。因此，孕婦、骨折愈合期、骨軟化癥。佝僂病、骨細(xì)胞癌、骨質(zhì)疏松等血清堿性磷酸酶會(huì)升高。

3.白血病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，血清堿性磷酸酶亦可升高。內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)不良危害—加速透析患者死亡血清白蛋白濃度：4.0g/dl降至3.5g/dl時(shí),死亡率提高1倍繼續(xù)降至3.0～3.5g/dl時(shí)，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增至5倍1尿毒癥食欲減退透析過(guò)程酸中毒并發(fā)癥胃腸道不適抑郁狀態(tài)腦病社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因2相關(guān)疾病炎癥狀態(tài)透析過(guò)程本身酸中毒內(nèi)分泌失調(diào)

膜生物不相容性3氨基酸肽蛋白質(zhì)葡萄糖.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減低高分解代謝透析營(yíng)養(yǎng)物丟失營(yíng)養(yǎng)不良NKFK/DOQI2000多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I(yíng)養(yǎng)不良表1：透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的生化評(píng)價(jià)指標(biāo)：項(xiàng)目營(yíng)養(yǎng)不良數(shù)值意義血清前白蛋白<0.29g/L半衰期2天，早期營(yíng)養(yǎng)不良敏感指標(biāo)血清白蛋白<40g/L半衰期20天，晚期營(yíng)養(yǎng)不良敏感指標(biāo)血清膽固醇<3.9mmol/L反應(yīng)熱量攝入不足轉(zhuǎn)鐵蛋白<2.0g/L早期營(yíng)養(yǎng)不良敏感指標(biāo)胰島素樣生長(zhǎng)因子1<3g/L重度營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)KT/V<1.0蛋白分解率<1.0g/kg.dTACurea<0.5gL透析前BUN低<21.4mmol/L反應(yīng)蛋白攝入不足，營(yíng)養(yǎng)不良血肌酐值低透析前血磷低透析前血鉀低有效解決營(yíng)養(yǎng)不良的途徑營(yíng)養(yǎng)BECDA保證透析充分控制感染防治并發(fā)癥個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療保護(hù)殘余腎功能內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)腎性貧血的評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)指標(biāo)網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)反映骨髓紅細(xì)胞的生成功能成人0.5%-1.5%新生兒3%-6%網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值（24-84×109/L）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白紅細(xì)胞參數(shù)（MCH、MCV、MCHC）白細(xì)胞計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度評(píng)價(jià)用于紅細(xì)胞生成的鐵的充分性20%～55%公式：血清鐵/轉(zhuǎn)鐵蛋白×3.96血清鐵蛋白評(píng)價(jià)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的情況成年男性：15～200ug/L成年女性：12～150ug/L腎性貧血的病因3原因4葉酸及VB12缺乏甲狀旁腺功能亢進(jìn)6鐵缺乏5失血8鋁中毒79與透析相關(guān)的溶血1EPO相對(duì)缺乏2

紅細(xì)胞壽命縮短尿素