危重患者鼻腸管的護理課件

鼻腸管在危重患者中的應用鼻腸管在危重患者中的應用1一二危重患者的營養(yǎng)鼻腸管的應用一二危重患者的營養(yǎng)鼻腸管的應用2

危重患者營養(yǎng)代謝的特點危重患者在應激狀態(tài)下，體內(nèi)代謝系統(tǒng)會發(fā)生一系列特征性變化。表現(xiàn)為機體的分解代謝明顯高于合成代謝，這種代謝改變是神經(jīng)內(nèi)分泌反應的結(jié)果，與細胞因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生密切相關(guān)，是機體自身的基本防御改變。因體內(nèi)的高代謝反應，可迅速導致營養(yǎng)不良的發(fā)生，使機體免疫功能下降，并發(fā)多器官功能障礙。

危重患者營養(yǎng)代謝的特點危重患者在應激狀態(tài)下，體內(nèi)代謝系統(tǒng)3

危重患者營養(yǎng)代謝的特點

具體表現(xiàn)為負氮平衡，脂肪分解加速，血糖升高；因糖無氧酵解增加而有乳酸血癥。危重患者營養(yǎng)代謝的特點具體表現(xiàn)為負氮平衡，脂肪分4

危重患者營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解和增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重患者營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維5

危重患者營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始（C級）

延遲的營養(yǎng)支持將導致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。危重患者營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與6危重患者營養(yǎng)觀點舊營養(yǎng)支持新營養(yǎng)治療危重患者營養(yǎng)觀點舊營養(yǎng)新營養(yǎng)7危重患者營養(yǎng)途徑一腸外營養(yǎng)二腸內(nèi)營養(yǎng)

危重患者營養(yǎng)途徑一腸外二腸內(nèi)8

重癥病人在入ICU的24~48h盡可能實施腸內(nèi)營養(yǎng)已達成共識

重癥病人在入ICU的24~48h9危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌易位和內(nèi)毒素吸收對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟10危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑方法：鼻胃管，鼻空腸管，胃造口，空腸造口優(yōu)點：符合人體生理要求，營養(yǎng)物質(zhì)易吸收，費用低，并發(fā)癥少，易管理缺點：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生的機會危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑11

反流、誤吸、吸入性肺炎反流、誤吸留置胃管吸痰顱內(nèi)壓增高意識障礙氣管切開吸入性肺炎、ARDS反流、誤吸、吸入性肺炎反流、誤吸留置胃管吸痰意識障礙氣12反流、誤吸、吸入性肺炎誤吸:指進食到口咽部的食物或反流的胃內(nèi)容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內(nèi)、吸入肺部。誤吸:無癥狀:50%-70%的危重癥病人前兆:咳嗽、呼吸困難等癥狀反流、誤吸、吸入性肺炎誤吸:指進食到口咽部的食物或反流的胃內(nèi)13反流、誤吸、吸入性肺炎吸入性肺炎的發(fā)生率:10%-43%。嚴重誤吸還可以導致急性呼吸窘迫綜合癥死亡率:40%-50%。反流、誤吸、吸入性肺炎14

反流、誤吸、吸入性肺炎反流、誤吸留置胃管吸痰顱內(nèi)壓增高意識障礙氣管切開吸入性肺炎、ARDS反流、誤吸、吸入性肺炎反流、誤吸留置胃管吸痰意識障礙氣15管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風險胃腸造口術(shù)是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(16鼻腸管的應用鼻空腸管管端通過屈氏韌帶，由于屈氏韌帶括約肌的作用，營養(yǎng)液較難出現(xiàn)反流現(xiàn)象，空腸內(nèi)喂養(yǎng)能降低并發(fā)癥發(fā)生率。呼吸機相關(guān)性肺炎預防、診斷和治療指南：經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)生率。危重患者：小腸內(nèi)營養(yǎng)鼻腸管的應用鼻空腸管管端通過屈氏韌帶，由于屈氏韌帶括約肌的作17

鼻腸管的應用更加符合生理狀態(tài)；維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸粘膜的完整性和功能；改善營養(yǎng)狀況有效保障患者生命體征平穩(wěn)和功能恢復；提高免疫力；減少患者感染等并發(fā)癥的發(fā)生鼻腸管的應用更加符合生理狀態(tài)；18

盲插法內(nèi)鏡輔助下鼻腸管置管法

放射線輔助置管法借助特殊設備

電磁可視性導管超聲引導置空腸管心電圖

鼻腸管的置入方法盲插法鼻腸管的置入方法19

鼻腸管的置入方法：盲插法被動等待法1雙導絲置管法2胃內(nèi)注氣法3主動置管法4鼻腸管的置入方法：盲插法被動等待法1雙導絲置管20

鼻腸管的置入方法：被動等待法

螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)，將引導鋼絲撤出管道約25cm,再送管25cm,最后將引導鋼絲完全取出，管道懸空約40cm固定于近耳垂部，于12h及24h行床邊X線攝片確認位置。

鼻腸管的置入方法：被動等待法

螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)，將引導21

鼻腸管的置入方法：雙導絲置管法

置管前先將兩條導絲預置入螺旋型鼻腸管中，進入胃內(nèi)后隨病人呼吸緩慢推進，順時針方向旋轉(zhuǎn)管道，邊旋轉(zhuǎn)邊插入管道，當緩慢進管超過75cm，當感覺稍有阻力后突然落空感，則提示可能已通過幽門，繼續(xù)邊旋轉(zhuǎn)邊插管，如有阻力逐漸增加，可將一條導絲稍微后退約5cm,再向另一個方向旋轉(zhuǎn)推進，插管深度至80-90cm時，從管腔注入20ml生理鹽水，依次慢慢拔除預置的兩條導絲。

鼻腸管的置入方法：雙導絲置管法

置管前先將兩條導絲預22

鼻腸管的置入方法：胃內(nèi)注氣法

螺旋型鼻腸管置入時確認在胃內(nèi)后，用60ml注射器注入10ml/kg的氣體后，將鼻腸管置入深度。

鼻腸管的置入方法：胃內(nèi)注氣法

螺旋型鼻腸管置入時確認23

鼻腸管的置入方法：主動置管法

螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)，操作者靠近鼻孔處左手握住喂養(yǎng)管右手輕柔地推進，隨病人呼吸緩慢進入，待順利進管至75cm，大多數(shù)管端已過幽門，繼續(xù)進管，如有阻力，將引導鋼絲取出，管道懸空5cm-10cm固定于近耳垂部，待24h后床邊X線攝片確認位置

鼻腸管的置入方法：主動置管法

螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)24

重力頭鼻腸管螺旋型鼻腸管

復爾凱鼻胃管（CH14）鼻腸管的選擇管道的選擇重力頭鼻腸管鼻腸管的選擇管道的選擇25

休克嚴重顱底骨折；鼻飼禁忌癥患者；食道癌消化道手術(shù)后兩周腹外傷，腸穿孔，腸梗阻肝硬化，肝腹水幽門梗阻鼻腸管的置入患者的評估休克鼻腸管的置入患者的評估26

腹脹大便腸鳴音電解質(zhì)鼻腸管的置入患者的評估腹脹鼻腸管的置入患者的評估27體位：右側(cè)臥位輔助藥物：胃復安置入胃內(nèi)靠近鼻孔處左手握住喂養(yǎng)管右手輕柔地推進，緩慢進入，待順利進管至75cm，先行判斷，再進一步置管

鼻腸管的置入置管體位：右側(cè)臥位鼻腸管的置入置管28鼻腸管的置入驗證方法抽取腸液測PH值：PH>7在腸腔（制酸劑干擾）PH<5提示胃內(nèi)；回抽液有膽汁提示腸腔氣過水聲：左上腹聞及管端在胃；上腹中線最響亮管端在胃竇；右上腹音調(diào)較高，管過幽門在十二指腸；左脅腹高調(diào)氣過水音，管端在十二指腸遠段或空腸上段,

腹部拍片：金標準鼻腸管的置入驗證方法抽取腸液測PH值：PH>7在腸腔（制29案例1鼻腸管的驗證方法：X線案例1鼻腸管的驗證方法：X線30案例2

鼻腸管的驗證方法：X線案例2鼻腸管的驗證方法：X線31案例3鼻腸管的驗證方法：X線案例3鼻腸管的驗證方法：X線32案例4鼻腸管的驗證方法：X線案例4鼻腸管的驗證方法：X線33案例5鼻腸管的驗證方法：X線案例5鼻腸管的驗證方法：X線34

鼻腸管的護理觀察：有無腹脹，大便等腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況妥善固定，防止管道移位，必要時復查X線。每4小時30ml水脈沖式?jīng)_管，保持通暢營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，太慢易堵管，大于50ml/h口服藥物選液體，片劑研碎，42天及時換管鼻腸管的護理觀察：有無腹脹，大便等腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況35ThankYou!ThankYou!36鼻腸管在危重患者中的應用鼻腸管在危重患者中的應用37一二危重患者的營養(yǎng)鼻腸管的應用一二危重患者的營養(yǎng)鼻腸管的應用38

危重患者營養(yǎng)代謝的特點危重患者在應激狀態(tài)下，體內(nèi)代謝系統(tǒng)會發(fā)生一系列特征性變化。表現(xiàn)為機體的分解代謝明顯高于合成代謝，這種代謝改變是神經(jīng)內(nèi)分泌反應的結(jié)果，與細胞因子和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生密切相關(guān)，是機體自身的基本防御改變。因體內(nèi)的高代謝反應，可迅速導致營養(yǎng)不良的發(fā)生，使機體免疫功能下降，并發(fā)多器官功能障礙。

危重患者營養(yǎng)代謝的特點危重患者在應激狀態(tài)下，體內(nèi)代謝系統(tǒng)39

危重患者營養(yǎng)代謝的特點

具體表現(xiàn)為負氮平衡，脂肪分解加速，血糖升高；因糖無氧酵解增加而有乳酸血癥。危重患者營養(yǎng)代謝的特點具體表現(xiàn)為負氮平衡，脂肪分40

危重患者營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解和增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重患者營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維41

危重患者營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始（C級）

延遲的營養(yǎng)支持將導致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。危重患者營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與42危重患者營養(yǎng)觀點舊營養(yǎng)支持新營養(yǎng)治療危重患者營養(yǎng)觀點舊營養(yǎng)新營養(yǎng)43危重患者營養(yǎng)途徑一腸外營養(yǎng)二腸內(nèi)營養(yǎng)

危重患者營養(yǎng)途徑一腸外二腸內(nèi)44

重癥病人在入ICU的24~48h盡可能實施腸內(nèi)營養(yǎng)已達成共識

重癥病人在入ICU的24~48h45危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進胃腸道激素的釋放吸收改進腸黏膜屏障功能，減少腸道細菌易位和內(nèi)毒素吸收對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟46危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑方法：鼻胃管，鼻空腸管，胃造口，空腸造口優(yōu)點：符合人體生理要求，營養(yǎng)物質(zhì)易吸收，費用低，并發(fā)癥少，易管理缺點：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生的機會危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑47

反流、誤吸、吸入性肺炎反流、誤吸留置胃管吸痰顱內(nèi)壓增高意識障礙氣管切開吸入性肺炎、ARDS反流、誤吸、吸入性肺炎反流、誤吸留置胃管吸痰意識障礙氣48反流、誤吸、吸入性肺炎誤吸:指進食到口咽部的食物或反流的胃內(nèi)容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內(nèi)、吸入肺部。誤吸:無癥狀:50%-70%的危重癥病人前兆:咳嗽、呼吸困難等癥狀反流、誤吸、吸入性肺炎誤吸:指進食到口咽部的食物或反流的胃內(nèi)49反流、誤吸、吸入性肺炎吸入性肺炎的發(fā)生率:10%-43%。嚴重誤吸還可以導致急性呼吸窘迫綜合癥死亡率:40%-50%。反流、誤吸、吸入性肺炎50

反流、誤吸、吸入性肺炎反流、誤吸留置胃管吸痰顱內(nèi)壓增高意識障礙氣管切開吸入性肺炎、ARDS反流、誤吸、吸入性肺炎反流、誤吸留置胃管吸痰意識障礙氣51管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風險胃腸造口術(shù)是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(52鼻腸管的應用鼻空腸管管端通過屈氏韌帶，由于屈氏韌帶括約肌的作用，營養(yǎng)液較難出現(xiàn)反流現(xiàn)象，空腸內(nèi)喂養(yǎng)能降低并發(fā)癥發(fā)生率。呼吸機相關(guān)性肺炎預防、診斷和治療指南：經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)生率。危重患者：小腸內(nèi)營養(yǎng)鼻腸管的應用鼻空腸管管端通過屈氏韌帶，由于屈氏韌帶括約肌的作53

鼻腸管的應用更加符合生理狀態(tài)；維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸粘膜的完整性和功能；改善營養(yǎng)狀況有效保障患者生命體征平穩(wěn)和功能恢復；提高免疫力；減少患者感染等并發(fā)癥的發(fā)生鼻腸管的應用更加符合生理狀態(tài)；54

盲插法內(nèi)鏡輔助下鼻腸管置管法

放射線輔助置管法借助特殊設備

電磁可視性導管超聲引導置空腸管心電圖

鼻腸管的置入方法盲插法鼻腸管的置入方法55

鼻腸管的置入方法：盲插法被動等待法1雙導絲置管法2胃內(nèi)注氣法3主動置管法4鼻腸管的置入方法：盲插法被動等待法1雙導絲置管56

鼻腸管的置入方法：被動等待法

螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)，將引導鋼絲撤出管道約25cm,再送管25cm,最后將引導鋼絲完全取出，管道懸空約40cm固定于近耳垂部，于12h及24h行床邊X線攝片確認位置。

鼻腸管的置入方法：被動等待法

螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)，將引導57

鼻腸管的置入方法：雙導絲置管法

置管前先將兩條導絲預置入螺旋型鼻腸管中，進入胃內(nèi)后隨病人呼吸緩慢推進，順時針方向旋轉(zhuǎn)管道，邊旋轉(zhuǎn)邊插入管道，當緩慢進管超過75cm，當感覺稍有阻力后突然落空感，則提示可能已通過幽門，繼續(xù)邊旋轉(zhuǎn)邊插管，如有阻力逐漸增加，可將一條導絲稍微后退約5cm,再向另一個方向旋轉(zhuǎn)推進，插管深度至80-90cm時，從管腔注入20ml生理鹽水，依次慢慢拔除預置的兩條導絲。

鼻腸管的置入方法：雙導絲置管法

置管前先將兩條導絲預58

鼻腸管的置入方法：胃內(nèi)注氣法

螺旋型鼻腸管置入時確認在胃內(nèi)后，用60ml注射器注入10ml/kg的氣體后，將鼻腸管置入深度。

鼻腸管的置入方法：胃內(nèi)注氣法

螺旋型鼻腸管置入時確認59

鼻腸管的置入方法：主動置管法

螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)，操作者靠近鼻孔處左手握住喂養(yǎng)管右手輕柔地推進，隨病人呼吸緩慢進入，待順利進管至75cm，大多數(shù)管端已過幽門，繼續(xù)進管，如有阻力，將引導鋼絲取出，管道懸空5cm-10cm固定于近耳垂部，待24h后床邊X線攝片確認位置

鼻腸管的置入方法：主動置管法

螺旋型鼻腸管置入胃內(nèi)60

重力頭鼻腸管螺旋型鼻腸管

復爾凱鼻胃管（CH14）鼻腸管的選擇管道的選擇重力頭鼻腸管鼻腸管的選擇管道的選擇61

休克嚴重顱底骨折；鼻飼禁忌癥患者；食道癌消化道手術(shù)后兩周腹外傷，腸穿孔，腸梗阻肝硬化，肝腹水幽門梗阻鼻腸管的置入患者的評估休克鼻腸管的置入患者的評估62

腹脹大便腸鳴音電解質(zhì)鼻腸管的置入患者的評估腹脹鼻腸管的置入患者的評估63體位：右側(cè)臥位輔助藥物：胃復安置入胃內(nèi)靠近鼻孔處左手握住喂養(yǎng)管右