急性心肌梗死的急診識(shí)別課件

急性心肌梗死的急診識(shí)別急性心肌梗死的急診識(shí)別1（優(yōu)選）急性心肌梗死的急診識(shí)別（優(yōu)選）急性心肌梗死的急診識(shí)別2急性心肌梗死分類1型：因斑塊破裂、糜爛，或開裂、夾層等原發(fā)性冠脈事件引起的缺血所導(dǎo)致的自發(fā)性心肌梗死2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導(dǎo)致的心肌梗死3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發(fā)ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，死亡之前已獲取血樣標(biāo)本4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死4b型：支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死5型：CABG相關(guān)的心肌梗死急性心肌梗死分類1型：因斑塊破裂、糜爛，或開裂、夾層等原發(fā)性31型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測(cè)到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)：心肌缺血癥狀心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）心電圖出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常1型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測(cè)到1次心臟標(biāo)志物（肌4心肌梗死后心臟標(biāo)志物的出現(xiàn)時(shí)間曲線心肌梗死后心臟標(biāo)志物的出現(xiàn)時(shí)間曲線5PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍CABG相關(guān)的心肌梗死（5型）心臟標(biāo)志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的5倍PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限6病例一個(gè)具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解完成常規(guī)體格檢查否認(rèn)高血壓、糖尿病、心衰或其他病史病例一個(gè)具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解7初始處理鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/分，維持SaO2≥94%2-4L/分初始處理鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/分，維持SaO2≥94%8吸氧功效提高心肌氧供提高向心外阻滯氧輸送注意！??！COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，盡快交給主管醫(yī)生吸氧功效9止痛使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛舌下含化（片劑）外用（貼膜）靜脈滴注（針劑）止痛使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛10硝酸酯類功效擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流降低心肌氧耗擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈注意低血壓（收縮壓＜90mmHg）同時(shí)使用萬艾可、西力士和艾力達(dá)為使用禁忌硝酸酯類功效注意11其他止痛方法嗎啡3-5mgIM/IV/IH止痛的二線藥物通常對(duì)低血壓患者的血壓影響不明顯尤其適用于疼痛所致的焦慮患者其他止痛方法嗎啡3-5mgIM/IV/I12嗎啡功效阿片類止痛藥抗焦慮擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流注意低血壓可能有呼吸抑制嗎啡功效注意13阿司匹林非腸溶阿司匹林300mg，盡快嚼服阿司匹林過敏患者避免使用12小時(shí)之內(nèi)服用足夠劑量的阿司匹林的患者不必服用阿司匹林非腸溶阿司匹林300mg，盡快嚼服14阿司匹林功效環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性減少血小板聚集注意活動(dòng)性消化性潰瘍阿司匹林過敏阿司匹林功效注意15嗎啡（M）氧氣（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA嗎啡（M）MNOA16V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低≥1mm如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療2010-04-10患者出現(xiàn)后背部疼痛，伴心悸，出汗，R波遞增不良/逆向遞增既往史：糖尿病史5年，吸煙史LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死負(fù)荷量300mg，然后75mg/d胸廓畸形有時(shí)也可能出現(xiàn)患者，孫民，男性，45歲V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠(yuǎn)端病變對(duì)心肌壞死的診斷具有高度特異性肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素通常對(duì)低血壓患者的血壓影響不明顯V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端同時(shí)使用萬艾可、西力士和艾力達(dá)為使用禁忌2010-04-08前降支置入支架2枚，術(shù)后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不緩解，需嗎啡止痛環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性除外預(yù)激綜合征和LBBB使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛ACS的初始治療V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低≥1mmACS的初始治療17β阻滯劑美托洛爾5mgIVQ5min×3次使用禁忌：藥物過敏急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜90β阻滯劑美托洛爾5mgIVQ5min×3次18β阻滯劑功效減少心肌的工作負(fù)荷和氧需控制心率注意急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜90β阻滯劑功效注意19輔助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作為溶栓和PCI的輔助治療預(yù)防DVT注意出血肝素誘導(dǎo)的血小板減少輔助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素20輔助抗凝——氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要治療ACS負(fù)荷量300mg，然后75mg/d注意副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會(huì)輕度增加出血風(fēng)險(xiǎn)不宜用于外科手術(shù)治療之前輔助抗凝——氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要21輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，對(duì)PCI治療有獲益根據(jù)體重調(diào)整劑量輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班22輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑注意出血＜6W2年內(nèi)發(fā)生腦出血BP＞200/100mmHg6周內(nèi)外科手術(shù)血小板＜100,000輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑注意23再灌注治療——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶癥狀出現(xiàn)在12小時(shí)之內(nèi)，EKG有AMI的表現(xiàn)高齡患者溶栓的風(fēng)險(xiǎn)增加目標(biāo)：D2N30分鐘如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療適應(yīng)癥和禁忌癥再灌注治療——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶24急性心肌梗死的急診識(shí)別課件25再灌注治療——PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風(fēng)險(xiǎn)適合于某些溶栓禁忌的患者目標(biāo)：D2B90分鐘有經(jīng)驗(yàn)的介入團(tuán)隊(duì)能更好的改善結(jié)局再灌注治療——PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風(fēng)險(xiǎn)26左室側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高心肌梗死罪犯血管的判定如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要治療ACS男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生是因室間隔壞死后組織水腫，束支受壓所致常為組織水腫壓迫所致COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制2009-2-126:04pm救護(hù)車圖R波短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性降低尿激酶、rt-PA和瑞普替酶目標(biāo)：D2B90分鐘植入的支架影響LAD的間隔支，導(dǎo)致前間隔心肌梗死，致使束支壓迫受累V1－V3R波振幅的異常升高既往史：糖尿病史5年，吸煙史入院時(shí)心電圖較該圖改善，心梗三項(xiàng)均陰性。間斷服用倍他樂克、波立維、拜阿司匹林STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時(shí)內(nèi)消失左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞V1－V3R波振幅的異常升高急診室AMI的治療目標(biāo)STEMI：達(dá)到快速而又完全梗死血管再灌注，減少M(fèi)I復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）Non-STEMI：緩解缺血性疼痛預(yù)防缺血復(fù)發(fā)和MI降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）左室側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高急診室AMI27急診心肌梗死的心電圖特點(diǎn)急診心肌梗死的心電圖特點(diǎn)28Q波在急診，典型的病理性Q波對(duì)AMI的診斷和早期決策意義有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無關(guān)左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時(shí)，在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波Q波在急診，典型的病理性Q波對(duì)AMI的診斷和早期決策意義有限29微小q波V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應(yīng)懷疑心肌壞死胸廓畸形有時(shí)也可能出現(xiàn)微小q波V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應(yīng)懷疑心肌壞死30V1、V2出現(xiàn)微小q波V1、V2出現(xiàn)微小q波31V2胚胎r和微小q波V2胚胎r和微小q波322022/12/1533q波消失V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死除外預(yù)激綜合征和LBBB2022/12/1333q波消失V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失33R波變化——胚胎型rr波纖細(xì)、無寬度常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)對(duì)心肌壞死的診斷具有高度特異性R波變化——胚胎型rr波纖細(xì)、無寬度345月18日7:56am胚胎rr波很高、但纖細(xì)無寬度5月18日7:56am胚胎r355月18日8:30am5月18日8:30am36影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常2010-04-10患者出現(xiàn)后背部疼痛，伴心悸，出汗，5月18日8:30am右冠：遠(yuǎn)端or近端ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡSTV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低，常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制負(fù)荷量300mg，然后75mg/dSTV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時(shí)內(nèi)消失PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）下壁心梗病變血管判定5型：CABG相關(guān)的心肌梗死5月18日7:56am2010-04-08前降支置入支架2枚，術(shù)后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不緩解，需嗎啡止痛抑制血小板聚集，對(duì)PCI治療有獲益老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉(zhuǎn)入，示V3胚胎r識(shí)別心肌梗死V3出現(xiàn)胚胎r影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常老372022/12/1538R波改變——振幅增高V1－V3R波振幅的異常升高2022/12/1338R波改變——振幅增高V1－V3R波振38男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作V1、V2R波異常變高男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作V1、V2392022/12/1540R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/逆向遞增指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其他可見情況：心室肥厚、束支阻滯、明顯正常的個(gè)體以及導(dǎo)聯(lián)位置的誤放2022/12/1340R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/40其他V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高R波短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性降低其他V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高412022/12/1542心肌梗死罪犯血管的判定2022/12/1342心肌梗死罪犯血管的判定422022/12/1543冠狀動(dòng)脈的解剖2022/12/1343冠狀動(dòng)脈的解剖43“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞動(dòng)脈導(dǎo)聯(lián)鏡像導(dǎo)聯(lián)前壁LADV2,V3,V4Ⅱ,Ⅲ,aVF側(cè)壁LCXⅠ,aVL,V5,V6V1,V2下壁RCA(90%)LCXⅡ,Ⅲ,aVF不定后壁LCXV8,V9V1,V2右室RCAV1,V4R不定“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞動(dòng)脈導(dǎo)聯(lián)鏡像導(dǎo)聯(lián)前壁LADV2442022/12/1545正常冠脈造影圖像2022/12/1345正常冠脈造影圖像45病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無尿8小時(shí)”入院病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無尿8小時(shí)”入院46Ⅰ（和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線或抬高負(fù)荷量300mg，然后75mg/dV1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制R波短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性降低查體：BP78/46mmHgHR49bpm，未聞及心臟雜音癥狀出現(xiàn)在12小時(shí)之內(nèi)，EKG有AMI的表現(xiàn)2010-04-07冠脈造影：下壁心梗病變血管判定影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常STV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低，STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞Ⅱ?qū)?lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累1型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3急性心肌梗死的急診識(shí)別入院時(shí)心電圖較該圖改善，心梗三項(xiàng)均陰性。病例2：張?jiān)魄澹校?5歲，因“胸痛3小時(shí)”入院Ⅰ（和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線或抬高病例2：張?jiān)魄澹校?7比較比較482022/12/1549下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度STⅢ＞

STⅡⅠ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)ST壓低≥1mm2022/12/1349下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度S49右冠：遠(yuǎn)端or近端V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端閉塞伴右室梗死

V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠(yuǎn)端病變右冠：遠(yuǎn)端or近端V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高≥1502022/12/1551右室梗死常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞最敏感指征：

STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時(shí)內(nèi)消失另一指征：

STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑2022/12/1351右室梗死常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞519∶30am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變?cè)谛赝窗l(fā)作7.5小時(shí)后消失9∶30am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變?cè)谛赝窗l(fā)作7.5小52下壁梗死下壁梗死53急性心肌梗死的急診識(shí)別課件542022/12/1555下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變：

ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡⅠ（和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線或抬高STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑提示左回旋支，亦可能遠(yuǎn)端右冠狀動(dòng)脈2022/12/1355下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變：55下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低左室側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低56降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）既往史：糖尿病史5年，吸煙史劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，

既往體健。和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累時(shí))V1－V3R波振幅的異常升高V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死V1－V3R波振幅的異常升高環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性除外預(yù)激綜合征和LBBB李桂芬，女性，55歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2天”，于由門診收住院間斷服用倍他樂克、波立維、拜阿司匹林2010-04-10患者出現(xiàn)后背部疼痛，伴心悸，出汗，R波遞增不良/逆向遞增適合于某些溶栓禁忌的患者心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）V1、V2R波異常變高使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛急性心肌梗死的急診識(shí)別STV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低，適合于某些溶栓禁忌的患者降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）572022/12/1558下壁心梗病變血管判定STⅢ↑>STⅡ↑＋Ⅰ，aVLST段↓右冠狀動(dòng)脈V1或/和V4RST段↑右冠近端閉塞伴右室梗死Ⅰ，aVL，V5,V6ST段↑，和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累時(shí))左回旋支是否V1ST段或/和V4R等電位線右冠遠(yuǎn)端閉塞2022/12/1358下壁心梗病變血管判定STⅢ↑>ST58討論患者，孫民，男性，45歲因突“發(fā)性胸痛1.5小時(shí)”，于分入院既往史：糖尿病史5年，吸煙史查體：BP78/46mmHgHR49bpm，未聞及心臟雜音討論患者，孫民，男性，45歲59急性心肌梗死的急診識(shí)別課件60結(jié)果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞Ⅱ?qū)?lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端側(cè)壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病變？結(jié)果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）61術(shù)前造影：左冠正常，右冠近端閉塞術(shù)前造影：左冠正常，右冠近端閉塞62支架植入后造影：顯示巨大右冠支架植入后造影：顯示巨大右冠63討論冠脈血管變異時(shí)，右冠也可累及到側(cè)壁討論冠脈血管變異時(shí)，右冠也可累及到側(cè)壁64前降支病變的心電圖特點(diǎn)前降支病變的心電圖特點(diǎn)652022/12/1566前壁心梗1左前降支閉塞：

STV1，V2，V3↑左前降近端支閉塞：

STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（>1mm）2022/12/1366前壁心梗1左前降支閉塞：662022/12/1567STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓2022/12/1367STV1，V2，V3↑＋STa67左前降支近端閉塞STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓左前降支近端閉塞STV1，V2，V3↑68左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞

STV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低， 有III導(dǎo)聯(lián)或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞69左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞70劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，

既往體健。劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，

既往體健。71左前降支遠(yuǎn)段閉塞左前降支遠(yuǎn)段閉塞72左前降支遠(yuǎn)段閉塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑分布于左室心尖下部左前降支遠(yuǎn)段閉塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑73RBBB＋V1導(dǎo)R波前有Q波

左前降支近端（室間隔前部梗塞）RBBB＋V1導(dǎo)R波前有Q波

左前降支近端（室間隔前部梗塞）742022/12/1575左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞2022/12/1375左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞75急性心肌梗死的急診識(shí)別課件76r波很高、但纖細(xì)無寬度常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性尿激酶、rt-PA和瑞普替酶植入的支架影響LAD的間隔支，導(dǎo)致前間隔心肌梗死，致使束支壓迫受累傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生是因室間隔壞死后組織水腫，束支受壓所致常為組織水腫壓迫所致傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)缺血的耐受力強(qiáng)，且為雙重血供，心梗時(shí)出現(xiàn)束支阻滯多數(shù)并非為束支缺血LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）間斷服用倍他樂克、波立維、拜阿司匹林有經(jīng)驗(yàn)的介入團(tuán)隊(duì)能更好的改善結(jié)局Ⅰ,aVL,V5,V6使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療病例2：張?jiān)魄澹校?5歲，因“胸痛3小時(shí)”入院9∶30am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變?cè)谛赝窗l(fā)作7.負(fù)荷量300mg，然后75mg/d患者，孫民，男性，45歲2010-04-08前降支置入支架2枚，術(shù)后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不緩解，需嗎啡止痛STV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低，左主干閉塞aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低V2左側(cè)的胸前導(dǎo)聯(lián)壓低r波很高、但纖細(xì)無寬度左主干閉塞aVR導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬77宋XX，女，84y，胸悶2小時(shí)。BP180/80mmHg。入院時(shí)心電圖較該圖改善，心梗三項(xiàng)均陰性。家屬不同意繼續(xù)復(fù)查心電圖和心梗三項(xiàng)或PCI。后自行出院。2009-2-126:04pm救護(hù)車圖左主干（左前降支近段）A宋XX，女，84y，胸悶2小時(shí)。BP180/80mmHg78LBBB和AMILBBB與AMI兩者并存的機(jī)會(huì)約為8％，LBBB可以部分或完全掩蓋AMI的心電圖表現(xiàn)傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)缺血的耐受力強(qiáng)，一些為雙重血供，其傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生常為組織水腫壓迫所致，具有暫時(shí)性和易變的特點(diǎn)LBBB和AMILBBB與AMI兩者并存的機(jī)會(huì)約為8％，L79LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則特征性改變主波向上導(dǎo)聯(lián)時(shí)，ST段抬高的幅度≥1mmV1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低≥1mm懷疑診斷QRS波群主波向下導(dǎo)聯(lián)時(shí)，其抬高≥5mm，中度到高度提示心梗LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則特征性改變80LBBB合并AMILBBB合并AMI81病例分析李桂芬，女性，55歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2天”，于由門診收住院1996-8-7：前降支90%×10mm狹窄，置入一枚支架。間斷服用倍他樂克、波立維、拜阿司匹林心電圖竇性心律，ST-T改變心梗三項(xiàng)均在正常范圍病例分析李桂芬，女性，55歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2天”，于由82入院心電圖入院心電圖832010-04-07冠脈造影：前降支原支架內(nèi)及支架前后80%狹窄，回旋支中段60%狹窄，右冠中段40%狹窄2010-04-08前降支置入支架2枚，術(shù)后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不緩解，需嗎啡止痛術(shù)后心電圖：RBBB2010-04-07冠脈造影：84支架置入術(shù)后右束支阻滯支架置入術(shù)后右束支阻滯852010-04-10患者出現(xiàn)后背部疼痛，伴心悸，出汗，TNI2.74ng/ml心電圖2010-04-10患者出現(xiàn)后背部疼痛，伴心悸，出汗，86竇速，二度房室阻滯+右束支阻滯竇速，二度房室阻滯+右束支阻滯87左束支阻滯＋干擾性房室分離左束支阻滯＋干擾性房室分離88竇速，右束支阻滯，左前分支阻滯竇速，右束支阻滯，左前分支阻滯89出現(xiàn)黑朦三度房室阻滯出現(xiàn)黑朦三度房室阻滯90造影對(duì)比術(shù)前術(shù)后造影對(duì)比術(shù)前術(shù)后91結(jié)論植入的支架影響LAD的間隔支，導(dǎo)致前間隔心肌梗死，致使束支壓迫受累置入臨時(shí)起搏器，兩周后拔除，病人恢復(fù)竇性心律出院結(jié)論植入的支架影響LAD的間隔支，導(dǎo)致前間隔心肌梗死，致92出院時(shí)心電圖出院時(shí)心電圖93室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)特點(diǎn)傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)缺血的耐受力強(qiáng)，且為雙重血供，心梗時(shí)出現(xiàn)束支阻滯多數(shù)并非為束支缺血傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生是因室間隔壞死后組織水腫，束支受壓所致常為組織水腫壓迫所致具有暫時(shí)性和易變的特點(diǎn)室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)特點(diǎn)傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)缺血的耐受力強(qiáng)，且為雙重血供，心梗94急性心肌梗死的急診識(shí)別急性心肌梗死的急診識(shí)別95（優(yōu)選）急性心肌梗死的急診識(shí)別（優(yōu)選）急性心肌梗死的急診識(shí)別96急性心肌梗死分類1型：因斑塊破裂、糜爛，或開裂、夾層等原發(fā)性冠脈事件引起的缺血所導(dǎo)致的自發(fā)性心肌梗死2型：由冠脈痙攣、貧血和低血壓所致氧供需不平衡引起的缺血所導(dǎo)致的心肌梗死3型：心臟性猝死伴缺血癥狀，伴新發(fā)ST抬高或LBBB，或血管造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，死亡之前已獲取血樣標(biāo)本4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死4b型：支架內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的心肌梗死5型：CABG相關(guān)的心肌梗死急性心肌梗死分類1型：因斑塊破裂、糜爛，或開裂、夾層等原發(fā)性971型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測(cè)到1次心臟標(biāo)志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數(shù)，并至少伴有以下1條缺血表現(xiàn)：心肌缺血癥狀心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）心電圖出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常1型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少檢測(cè)到1次心臟標(biāo)志物（肌98心肌梗死后心臟標(biāo)志物的出現(xiàn)時(shí)間曲線心肌梗死后心臟標(biāo)志物的出現(xiàn)時(shí)間曲線99PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍CABG相關(guān)的心肌梗死（5型）心臟標(biāo)志物的升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的5倍PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限100病例一個(gè)具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解完成常規(guī)體格檢查否認(rèn)高血壓、糖尿病、心衰或其他病史病例一個(gè)具有典型ACS癥狀的病人到急診，疼痛持續(xù)不緩解101初始處理鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/分，維持SaO2≥94%2-4L/分初始處理鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/分，維持SaO2≥94%102吸氧功效提高心肌氧供提高向心外阻滯氧輸送注意?。。OPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，盡快交給主管醫(yī)生吸氧功效103止痛使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛舌下含化（片劑）外用（貼膜）靜脈滴注（針劑）止痛使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛104硝酸酯類功效擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流降低心肌氧耗擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈注意低血壓（收縮壓＜90mmHg）同時(shí)使用萬艾可、西力士和艾力達(dá)為使用禁忌硝酸酯類功效注意105其他止痛方法嗎啡3-5mgIM/IV/IH止痛的二線藥物通常對(duì)低血壓患者的血壓影響不明顯尤其適用于疼痛所致的焦慮患者其他止痛方法嗎啡3-5mgIM/IV/I106嗎啡功效阿片類止痛藥抗焦慮擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流注意低血壓可能有呼吸抑制嗎啡功效注意107阿司匹林非腸溶阿司匹林300mg，盡快嚼服阿司匹林過敏患者避免使用12小時(shí)之內(nèi)服用足夠劑量的阿司匹林的患者不必服用阿司匹林非腸溶阿司匹林300mg，盡快嚼服108阿司匹林功效環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性減少血小板聚集注意活動(dòng)性消化性潰瘍阿司匹林過敏阿司匹林功效注意109嗎啡（M）氧氣（O）硝酸甘油（N）阿司匹林（A）MNOA嗎啡（M）MNOA110V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低≥1mm如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療2010-04-10患者出現(xiàn)后背部疼痛，伴心悸，出汗，R波遞增不良/逆向遞增既往史：糖尿病史5年，吸煙史LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死負(fù)荷量300mg，然后75mg/d胸廓畸形有時(shí)也可能出現(xiàn)患者，孫民，男性，45歲V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠(yuǎn)端病變對(duì)心肌壞死的診斷具有高度特異性肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素通常對(duì)低血壓患者的血壓影響不明顯V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端同時(shí)使用萬艾可、西力士和艾力達(dá)為使用禁忌2010-04-08前降支置入支架2枚，術(shù)后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不緩解，需嗎啡止痛環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性除外預(yù)激綜合征和LBBB使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛ACS的初始治療V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低≥1mmACS的初始治療111β阻滯劑美托洛爾5mgIVQ5min×3次使用禁忌：藥物過敏急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜90β阻滯劑美托洛爾5mgIVQ5min×3次112β阻滯劑功效減少心肌的工作負(fù)荷和氧需控制心率注意急性失代償性心力衰竭HR＜60SBP＜90β阻滯劑功效注意113輔助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素作為溶栓和PCI的輔助治療預(yù)防DVT注意出血肝素誘導(dǎo)的血小板減少輔助抗凝——肝素肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素114輔助抗凝——氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要治療ACS負(fù)荷量300mg，然后75mg/d注意副作用與阿司匹林相似，與阿司匹林合用會(huì)輕度增加出血風(fēng)險(xiǎn)不宜用于外科手術(shù)治療之前輔助抗凝——氯比格雷商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要115輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集，對(duì)PCI治療有獲益根據(jù)體重調(diào)整劑量輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑包括阿昔單抗、替羅非班116輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑注意出血＜6W2年內(nèi)發(fā)生腦出血BP＞200/100mmHg6周內(nèi)外科手術(shù)血小板＜100,000輔助抗凝——GPIIb/IIIa抑制劑注意117再灌注治療——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶癥狀出現(xiàn)在12小時(shí)之內(nèi)，EKG有AMI的表現(xiàn)高齡患者溶栓的風(fēng)險(xiǎn)增加目標(biāo)：D2N30分鐘如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療適應(yīng)癥和禁忌癥再灌注治療——溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶118急性心肌梗死的急診識(shí)別課件119再灌注治療——PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風(fēng)險(xiǎn)適合于某些溶栓禁忌的患者目標(biāo)：D2B90分鐘有經(jīng)驗(yàn)的介入團(tuán)隊(duì)能更好的改善結(jié)局再灌注治療——PCI與溶栓相比，提高存活率并減少出血的風(fēng)險(xiǎn)120左室側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高心肌梗死罪犯血管的判定如果在90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI，則考慮PCI治療擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流商品名波利維，為血小板聚集的抑制劑，主要治療ACS男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生是因室間隔壞死后組織水腫，束支受壓所致常為組織水腫壓迫所致COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制2009-2-126:04pm救護(hù)車圖R波短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性降低尿激酶、rt-PA和瑞普替酶目標(biāo)：D2B90分鐘植入的支架影響LAD的間隔支，導(dǎo)致前間隔心肌梗死，致使束支壓迫受累V1－V3R波振幅的異常升高既往史：糖尿病史5年，吸煙史入院時(shí)心電圖較該圖改善，心梗三項(xiàng)均陰性。間斷服用倍他樂克、波立維、拜阿司匹林STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時(shí)內(nèi)消失左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞V1－V3R波振幅的異常升高急診室AMI的治療目標(biāo)STEMI：達(dá)到快速而又完全梗死血管再灌注，減少M(fèi)I復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）Non-STEMI：緩解缺血性疼痛預(yù)防缺血復(fù)發(fā)和MI降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）左室側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高急診室AMI121急診心肌梗死的心電圖特點(diǎn)急診心肌梗死的心電圖特點(diǎn)122Q波在急診，典型的病理性Q波對(duì)AMI的診斷和早期決策意義有限R波或r波消失可形成QS波Q波的深度與心肌梗死的程度無關(guān)左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時(shí)，在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波Q波在急診，典型的病理性Q波對(duì)AMI的診斷和早期決策意義有限123微小q波V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應(yīng)懷疑心肌壞死胸廓畸形有時(shí)也可能出現(xiàn)微小q波V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何微小q波，應(yīng)懷疑心肌壞死124V1、V2出現(xiàn)微小q波V1、V2出現(xiàn)微小q波125V2胚胎r和微小q波V2胚胎r和微小q波1262022/12/15127q波消失V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死除外預(yù)激綜合征和LBBB2022/12/1333q波消失V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失127R波變化——胚胎型rr波纖細(xì)、無寬度常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)對(duì)心肌壞死的診斷具有高度特異性R波變化——胚胎型rr波纖細(xì)、無寬度1285月18日7:56am胚胎rr波很高、但纖細(xì)無寬度5月18日7:56am胚胎r1295月18日8:30am5月18日8:30am130影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常2010-04-10患者出現(xiàn)后背部疼痛，伴心悸，出汗，5月18日8:30am右冠：遠(yuǎn)端or近端ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡSTV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低，常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制負(fù)荷量300mg，然后75mg/dSTV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時(shí)內(nèi)消失PCI相關(guān)的心肌梗死（4型）心臟標(biāo)志物升高要大于正常范圍上限的第99百分位數(shù)的3倍V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）下壁心梗病變血管判定5型：CABG相關(guān)的心肌梗死5月18日7:56am2010-04-08前降支置入支架2枚，術(shù)后患者訴后背部疼痛，含服硝酸甘油不緩解，需嗎啡止痛抑制血小板聚集，對(duì)PCI治療有獲益老年男性，有COPD病史，近一周發(fā)生胸悶憋氣，由外院轉(zhuǎn)入，示V3胚胎r識(shí)別心肌梗死V3出現(xiàn)胚胎r影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常老1312022/12/15132R波改變——振幅增高V1－V3R波振幅的異常升高2022/12/1338R波改變——振幅增高V1－V3R波振132男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作V1、V2R波異常變高男性，30歲，有高脂血癥史，入院時(shí)有典型胸痛發(fā)作V1、V21332022/12/15134R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/逆向遞增指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3其他可見情況：心室肥厚、束支阻滯、明顯正常的個(gè)體以及導(dǎo)聯(lián)位置的誤放2022/12/1340R波遞增不良/逆向遞增R波遞增不良/134其他V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高R波短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性降低其他V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高1352022/12/15136心肌梗死罪犯血管的判定2022/12/1342心肌梗死罪犯血管的判定1362022/12/15137冠狀動(dòng)脈的解剖2022/12/1343冠狀動(dòng)脈的解剖137“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞動(dòng)脈導(dǎo)聯(lián)鏡像導(dǎo)聯(lián)前壁LADV2,V3,V4Ⅱ,Ⅲ,aVF側(cè)壁LCXⅠ,aVL,V5,V6V1,V2下壁RCA(90%)LCXⅡ,Ⅲ,aVF不定后壁LCXV8,V9V1,V2右室RCAV1,V4R不定“罪犯”血管的判定解剖部位阻塞動(dòng)脈導(dǎo)聯(lián)鏡像導(dǎo)聯(lián)前壁LADV21382022/12/15139正常冠脈造影圖像2022/12/1345正常冠脈造影圖像139病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無尿8小時(shí)”入院病例1：女性，56歲，因“惡心、腹脹伴無尿8小時(shí)”入院140Ⅰ（和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線或抬高負(fù)荷量300mg，然后75mg/dV1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死常出現(xiàn)V1、V2和/或V3導(dǎo)聯(lián)COPD患者吸入高濃度氧可能會(huì)一起呼吸抑制R波短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性降低查體：BP78/46mmHgHR49bpm，未聞及心臟雜音癥狀出現(xiàn)在12小時(shí)之內(nèi)，EKG有AMI的表現(xiàn)2010-04-07冠脈造影：下壁心梗病變血管判定影像學(xué)證實(shí)新出現(xiàn)的心肌活動(dòng)能力消失或新發(fā)的局部是比活動(dòng)異常STV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低，STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑LBBB診斷心梗的Sagarbossa原則Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞Ⅱ?qū)?lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累1型和2型急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)指正常的R波振幅隨胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V4）依次增加的特點(diǎn)消失，包括R波振幅遞增不足和即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3急性心肌梗死的急診識(shí)別入院時(shí)心電圖較該圖改善，心梗三項(xiàng)均陰性。病例2：張?jiān)魄?，男?5歲，因“胸痛3小時(shí)”入院Ⅰ（和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線或抬高病例2：張?jiān)魄澹校?41比較比較1422022/12/15143下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度STⅢ＞

STⅡⅠ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)ST壓低≥1mm2022/12/1349下壁心梗：右冠閉塞ST段抬高幅度S143右冠：遠(yuǎn)端or近端V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高≥1mm），提示右冠近端閉塞伴右室梗死

V1、V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低（或V4RST在等電位線），提示右冠遠(yuǎn)端病變右冠：遠(yuǎn)端or近端V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高（或V4RST抬高≥11442022/12/15145右室梗死常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞最敏感指征：

STV4R↑＞1mm，T波直立，但大多數(shù)在12小時(shí)內(nèi)消失另一指征：

STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑2022/12/1351右室梗死常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞1459∶30am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變?cè)谛赝窗l(fā)作7.5小時(shí)后消失9∶30am發(fā)生胸痛，V4R的ST改變?cè)谛赝窗l(fā)作7.5小146下壁梗死下壁梗死147急性心肌梗死的急診識(shí)別課件1482022/12/15149下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變：

ST段抬高的幅度STⅢ不大于STⅡⅠ（和aVL）導(dǎo)聯(lián)的ST段為電位線或抬高STV1,V2↓和STⅡ，Ⅲ，aVF↑提示左回旋支，亦可能遠(yuǎn)端右冠狀動(dòng)脈2022/12/1355下壁梗死：回旋支閉塞回旋支病變：149下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低左室側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5及V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高下壁梗死的延展左室后壁受累：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低150降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）既往史：糖尿病史5年，吸煙史劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，

既往體健。和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累時(shí))V1－V3R波振幅的異常升高V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，提示室間隔心肌壞死V1－V3R波振幅的異常升高環(huán)氧化酶的抑制劑，降低前列腺素的活性除外預(yù)激綜合征和LBBB李桂芬，女性，55歲，因“反復(fù)胸悶、心悸2天”，于由門診收住院間斷服用倍他樂克、波立維、拜阿司匹林2010-04-10患者出現(xiàn)后背部疼痛，伴心悸，出汗，R波遞增不良/逆向遞增適合于某些溶栓禁忌的患者心電圖新發(fā)的缺血表現(xiàn)（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）V1、V2R波異常變高使用硝酸甘油緩解進(jìn)行性缺血和止痛急性心肌梗死的急診識(shí)別STV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低，適合于某些溶栓禁忌的患者降低晚期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如心衰）1512022/12/15152下壁心梗病變血管判定STⅢ↑>STⅡ↑＋Ⅰ，aVLST段↓右冠狀動(dòng)脈V1或/和V4RST段↑右冠近端閉塞伴右室梗死Ⅰ，aVL，V5,V6ST段↑，和V1,V2,V3ST段↓(后壁受累時(shí))左回旋支是否V1ST段或/和V4R等電位線右冠遠(yuǎn)端閉塞2022/12/1358下壁心梗病變血管判定STⅢ↑>ST152討論患者，孫民，男性，45歲因突“發(fā)性胸痛1.5小時(shí)”，于分入院既往史：糖尿病史5年，吸煙史查體：BP78/46mmHgHR49bpm，未聞及心臟雜音討論患者，孫民，男性，45歲153急性心肌梗死的急診識(shí)別課件154結(jié)果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST抬高＞Ⅱ?qū)?lián)，I和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示右冠受累V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病變位于右冠近端側(cè)壁心肌梗死/延展？（V5，V6）V5，V6受累提示前降支病變？結(jié)果下壁心肌梗死（Ⅱ，Ⅲ，aVF）155術(shù)前造影：左冠正常，右冠近端閉塞術(shù)前造影：左冠正常，右冠近端閉塞156支架植入后造影：顯示巨大右冠支架植入后造影：顯示巨大右冠157討論冠脈血管變異時(shí)，右冠也可累及到側(cè)壁討論冠脈血管變異時(shí)，右冠也可累及到側(cè)壁158前降支病變的心電圖特點(diǎn)前降支病變的心電圖特點(diǎn)1592022/12/15160前壁心梗1左前降支閉塞：

STV1，V2，V3↑左前降近端支閉塞：

STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓（>1mm）2022/12/1366前壁心梗1左前降支閉塞：1602022/12/15161STV1，V2，V3↑＋STaVL↑＋STaVF↓2022/12/1367STV1，V2，V3↑＋STa161左前降支近端閉塞STV1，V2，V3↑STaVL↑STaVF↓左前降支近端閉塞STV1，V2，V3↑162左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞

STV1，V2，V3↑，aVF導(dǎo)聯(lián)無明顯ST段的抬高和壓低， 有III導(dǎo)聯(lián)或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段的偏移左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞163左前降支中段閉塞左前降支中段閉塞164劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，

既往體健。劉**女55歲，因“胸骨后劇烈疼痛1hr入院”，

既往體健。165左前降支遠(yuǎn)段閉塞左前降支遠(yuǎn)段閉塞166左前降支遠(yuǎn)段閉塞STV1,V2，V3↑，有下壁ST↑