抗心律失常之我見課件

心律失常藥物治療之我見蘇大附一院蔣文平教授

心律失常藥物治療之我見1抗心律失常的用藥回顧10年來要從藥物發(fā)展來說，沒有很有影響力的新藥問世，現(xiàn)在應用的藥物還是既往的老藥，如Ⅰ類的鈉通道阻滯劑、Ⅱ類的b受體阻滯劑、Ⅲ類的鉀通道阻滯劑、Ⅳ類的鈣通道阻滯劑，但在治療的觀念上發(fā)生了變化?？剐穆墒С５挠盟幓仡?0年來要從藥物發(fā)展來說，沒有很有影響力2抗心律失常的目的1.藥物治療安全性放在首位，過去心律失常治療把心律失?？吹煤苤?，治療的目的就是消除心律失?？剐穆墒С５哪康?.藥物治療安全性放在首位，過去心律失常治療3抗心律失常的目的因此評價藥物，把有效性放在首位，但實際治療的結果，心律失常發(fā)作次數(shù)是減少，也許患者的癥狀也減輕了，但對遠期的結果不見得有利.抗心律失常的目的4抗心律失常的目的已有多起大量的循證醫(yī)學試驗證明(如CAST、CASTⅡ、IMPACT、SWORD等)，心肌梗死者應用ⅠA、ⅠB、ⅠC、Ⅲ類d-Sotalol等藥物，治療后室性早搏是減少了，但總體死亡率反見上升，提示抗心律失常藥物治療安全性上存在問題?？剐穆墒С５哪康囊延卸嗥鸫罅康难C醫(yī)學試驗證明(如CAST5抗心律失常的目的已知抗心律失常藥物基本并存著促心律失常，如Ⅰ類藥物阻滯鈉通道，減慢傳導，中止折返激動，但傳導減慢誘發(fā)折返，反引起無休止心速；Ⅱ類藥物b受體阻滯、，抑制竇律、減慢房室結傳導，但竇律減慢顯示病竇癥狀；抗心律失常的目的已知抗心律失常藥物基本并存著促心律失常，如Ⅰ6抗心律失常的目的Ⅲ類藥物鉀通道阻滯，延長房、室心肌有效不應期，起抗心速、抗顫動作用，但有效不應期延長，跨膜復極離散加大，導致心動過速(尖端扭轉性室速TdP)、室顫；抗心律失常的目的7抗心律失常的目的Ⅳ類藥物鈣通道阻滯劑抑制后除極電位，減少觸發(fā)活性，但他的負性肌力作用很強，加重心衰，使心電不穩(wěn)定，又誘發(fā)心律失常。因此抗心律失常藥物不能只考慮它的有效性，還應考慮它的安全性，有的心律失常本身并無危害，而藥物的促心律失常倒是致命的，因此抗心律失常的藥物治療安全性必需放在首位抗心律失常的目的Ⅳ類藥物鈣通道阻滯劑抑制后除極電位，減少觸發(fā)8抗心律失常的目的2.只有危及生命的心律失常才要求治療，心律失常范圍很廣，種類甚多。有的心律失常危及生命，如室速室顫；有的心律失常不一定產(chǎn)生嚴重后果，如竇速、過早搏動等，因此并不所有的心律失常都要求治療，只有危及生命的心律失常要求治療抗心律失常的目的2.只有危及生命的心律失常才要求治療，心律失9抗心律失常的目的現(xiàn)大體上二種心律失常要求治療，一是快速室上速，包括房顫(AF)，二是快速室速，包括室顫構成心臟猝死(SCD)，室上速、AF雖不危及生命，但產(chǎn)生并發(fā)癥抗心律失常的目的現(xiàn)大體上二種心律失常要求治療，一是快速室上速10抗心律失常的目的因此當心律失常帶來的危害遠大于藥物治療可能帶來的危害，那應該控制心律失常放在首位，必需采用藥物治療，由此藥物治療應權衡利弊而選擇之。抗心律失常的目的11心律失常治療概況3.藥物治療重在中止心律失常急性發(fā)作：有的心律失常急性發(fā)作，必需頃刻間加以中止，通常采用電復律，有的心律失常允許應用藥物中止，如應用異搏定、腺苷、心律平中止陣發(fā)性室上速，心律失常治療概況12心律失常治療概況應用胺碘酮、依布利特轉復竇律，應用胺碘酮、利多卡因中止陣發(fā)性室速等，也有電復律后心律失常易復發(fā)，或耐電擊，藥物增加電復律成功率，并維持穩(wěn)定的竇律，這些都是應用藥物的指征?！裥穆墒С＿h期治療少依賴藥物，目前尚無理想的遠期防治藥物。

心律失常治療概況應用胺碘酮、依布利特轉復竇律，應用胺碘酮13心律失常治療概況心律失?；径加袕桶l(fā)傾向，無論AF、室速、室顫，都有相應的發(fā)病基質(zhì)，目前尚無藥物逆轉心律失常的基質(zhì)，因此依賴藥物作心律失常的遠期防治，作用有限。心律失常治療概況14心律失常治療概況藥物防治上往往看不到防治效果，而顯示的往往是遠期治療藥物帶來的不良反應，但b受體阻滯劑例外，b受體阻滯劑在SCD的遠期防治中起有益的作用，無論心肌梗死、慢性心力衰竭、心肌病等遠期治療，都能從b阻滯劑治療中獲益，減少SCD發(fā)生率。胺碘酮適用于SCD的二級預防，僅適用于猝死高?；颊卟唤邮躀CD治療，可能有一定的防治效果。心律失常治療概況藥物防治上往往看不到防治效果，而顯示的往往是15心律失常治療概況4.心律失常重在預防：其實心律失常的治療和預防現(xiàn)在都很被動，基本不清楚如何預防心律失常，發(fā)生了心律失常又不知道如何治療它，不讓其復發(fā)，因此心律失常遠期防治應該從預防基礎疾病做起，要治療高血壓，預防冠心病，防治發(fā)展到靶器官損傷，減少心力衰竭，從源頭上防止形成心律失?；|(zhì)。如心肌已重構，已形成心律失?；|(zhì)，就應設法逆轉重構，因此既往那些不屬于抗心律失常的藥物，如RAS抑制劑、他汀類、n-3多未飽和脂肪酸等似都有遠期的抗心律失常作用。心律失常治療概況4.心律失常重在預防：其實心律失常的治療和預16心律失常治療概況此外消除或減少心律失常的觸發(fā)因素，如抗高交感活性、預防電解質(zhì)紊亂等，在心律失常遠期防治中也起重要的作用。因此心律失常遠期預防是一種綜合性治療，不是依靠或指望某一藥物、某種機械能解決SCD的防治。總之，從目前看藥物仍然是心律失常治療的重要措施，不過抗心律失常藥物既能治療心律失常，又能觸發(fā)心律失常，而心律失常又不都需要治療，只有那些危及生命的心律失?；蛞饑乐夭l(fā)癥的心律失常才需治療，因此只有藥物治療獲益大于藥物治療風險，才選用藥物治療，而藥物治療主要用于中止心律失常急性發(fā)作，而遠期防治應采用綜合性治療措施。

-心律失常治療概況此外消除或減少心律失常的觸發(fā)因素，如抗高交感17謝謝抗心律失常之我見課件18

心律失常藥物治療之我見蘇大附一院蔣文平教授

心律失常藥物治療之我見19抗心律失常的用藥回顧10年來要從藥物發(fā)展來說，沒有很有影響力的新藥問世，現(xiàn)在應用的藥物還是既往的老藥，如Ⅰ類的鈉通道阻滯劑、Ⅱ類的b受體阻滯劑、Ⅲ類的鉀通道阻滯劑、Ⅳ類的鈣通道阻滯劑，但在治療的觀念上發(fā)生了變化?？剐穆墒С５挠盟幓仡?0年來要從藥物發(fā)展來說，沒有很有影響力20抗心律失常的目的1.藥物治療安全性放在首位，過去心律失常治療把心律失?？吹煤苤兀委煹哪康木褪窍穆墒С？剐穆墒С５哪康?.藥物治療安全性放在首位，過去心律失常治療21抗心律失常的目的因此評價藥物，把有效性放在首位，但實際治療的結果，心律失常發(fā)作次數(shù)是減少，也許患者的癥狀也減輕了，但對遠期的結果不見得有利.抗心律失常的目的22抗心律失常的目的已有多起大量的循證醫(yī)學試驗證明(如CAST、CASTⅡ、IMPACT、SWORD等)，心肌梗死者應用ⅠA、ⅠB、ⅠC、Ⅲ類d-Sotalol等藥物，治療后室性早搏是減少了，但總體死亡率反見上升，提示抗心律失常藥物治療安全性上存在問題。抗心律失常的目的已有多起大量的循證醫(yī)學試驗證明(如CAST23抗心律失常的目的已知抗心律失常藥物基本并存著促心律失常，如Ⅰ類藥物阻滯鈉通道，減慢傳導，中止折返激動，但傳導減慢誘發(fā)折返，反引起無休止心速；Ⅱ類藥物b受體阻滯、，抑制竇律、減慢房室結傳導，但竇律減慢顯示病竇癥狀；抗心律失常的目的已知抗心律失常藥物基本并存著促心律失常，如Ⅰ24抗心律失常的目的Ⅲ類藥物鉀通道阻滯，延長房、室心肌有效不應期，起抗心速、抗顫動作用，但有效不應期延長，跨膜復極離散加大，導致心動過速(尖端扭轉性室速TdP)、室顫；抗心律失常的目的25抗心律失常的目的Ⅳ類藥物鈣通道阻滯劑抑制后除極電位，減少觸發(fā)活性，但他的負性肌力作用很強，加重心衰，使心電不穩(wěn)定，又誘發(fā)心律失常。因此抗心律失常藥物不能只考慮它的有效性，還應考慮它的安全性，有的心律失常本身并無危害，而藥物的促心律失常倒是致命的，因此抗心律失常的藥物治療安全性必需放在首位抗心律失常的目的Ⅳ類藥物鈣通道阻滯劑抑制后除極電位，減少觸發(fā)26抗心律失常的目的2.只有危及生命的心律失常才要求治療，心律失常范圍很廣，種類甚多。有的心律失常危及生命，如室速室顫；有的心律失常不一定產(chǎn)生嚴重后果，如竇速、過早搏動等，因此并不所有的心律失常都要求治療，只有危及生命的心律失常要求治療抗心律失常的目的2.只有危及生命的心律失常才要求治療，心律失27抗心律失常的目的現(xiàn)大體上二種心律失常要求治療，一是快速室上速，包括房顫(AF)，二是快速室速，包括室顫構成心臟猝死(SCD)，室上速、AF雖不危及生命，但產(chǎn)生并發(fā)癥抗心律失常的目的現(xiàn)大體上二種心律失常要求治療，一是快速室上速28抗心律失常的目的因此當心律失常帶來的危害遠大于藥物治療可能帶來的危害，那應該控制心律失常放在首位，必需采用藥物治療，由此藥物治療應權衡利弊而選擇之?？剐穆墒С５哪康?9心律失常治療概況3.藥物治療重在中止心律失常急性發(fā)作：有的心律失常急性發(fā)作，必需頃刻間加以中止，通常采用電復律，有的心律失常允許應用藥物中止，如應用異搏定、腺苷、心律平中止陣發(fā)性室上速，心律失常治療概況30心律失常治療概況應用胺碘酮、依布利特轉復竇律，應用胺碘酮、利多卡因中止陣發(fā)性室速等，也有電復律后心律失常易復發(fā)，或耐電擊，藥物增加電復律成功率，并維持穩(wěn)定的竇律，這些都是應用藥物的指征?！裥穆墒С＿h期治療少依賴藥物，目前尚無理想的遠期防治藥物。

心律失常治療概況應用胺碘酮、依布利特轉復竇律，應用胺碘酮31心律失常治療概況心律失常基本都有復發(fā)傾向，無論AF、室速、室顫，都有相應的發(fā)病基質(zhì)，目前尚無藥物逆轉心律失常的基質(zhì)，因此依賴藥物作心律失常的遠期防治，作用有限。心律失常治療概況32心律失常治療概況藥物防治上往往看不到防治效果，而顯示的往往是遠期治療藥物帶來的不良反應，但b受體阻滯劑例外，b受體阻滯劑在SCD的遠期防治中起有益的作用，無論心肌梗死、慢性心力衰竭、心肌病等遠期治療，都能從b阻滯劑治療中獲益，減少SCD發(fā)生率。胺碘酮適用于SCD的二級預防，僅適用于猝死高?；颊卟唤邮躀CD治療，可能有一定的防治效果。心律失常治療概況藥物防治上往往看不到防治效果，而顯示的往往是33心律失常治療概況4.心律失常重在預防：其實心律失常的治療和預防現(xiàn)在都很被動，基本不清楚如何預防心律失常，發(fā)生了心律失常又不知道如何治療它，不讓其復發(fā)，因此心律失常遠期防治應該從預防基礎疾病做起，要治療高血壓，預防冠心病，防治發(fā)展到靶器官損傷，減少心力衰竭，從源頭上防止形成心律失?；|(zhì)。如心肌已重構，已形成心律失?；|(zhì)，就應設法逆轉重構，因此既往那些不屬于抗心律失常的藥物，如RAS抑制劑、他汀類、n-3多未飽和脂肪酸等似都有遠期的抗心律失常作用。心律失常治療概況4.心律失常重在預防：其實心律失常的治療和預34心律失常治療概況此外消除或減少心律失常的觸發(fā)因素，如抗高交感活性、預防電解質(zhì)紊亂等，在心律失常遠期防治中也起重要的作用。因此心律失常遠期預防是一種綜合性