急性心包炎課件

急性心包炎

（AcutePericarditis）1急性心包炎

（AcutePericarditis）1主要內(nèi)容心包的解剖和生理病因?qū)W病理解剖病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療2主要內(nèi)容心包的解剖和生理2心包的解剖和生理3心包的解剖和生理3病因?qū)W

特發(fā)性感染性免疫-炎癥性腫瘤性放射性心臟手術(shù)后早期創(chuàng)傷儀器和操作相關(guān)其他4病因?qū)W特發(fā)性4病理解剖纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎心肌心包炎縮窄性心包炎5病理解剖5病理生理學(xué)滲液急速或大量蓄積心包腔內(nèi)壓力上升心室舒張期充盈減少，心搏量降低機(jī)體的代償機(jī)制（靜脈壓、心肌收縮力、心率、小動(dòng)脈阻力）心室的充盈增加，射血分?jǐn)?shù)提高，心排量增加，血壓維持心包滲液繼續(xù)增加心包腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高達(dá)到左室舒張壓水平射血分?jǐn)?shù)下降，心排量下降，動(dòng)脈壓下降至循環(huán)衰竭6病理生理學(xué)滲液急速或大量蓄積心包腔內(nèi)壓力上病理生理學(xué)7病理生理學(xué)7臨床表現(xiàn)癥狀

1.胸痛：發(fā)生機(jī)制、疼痛性質(zhì)、部位、放射、加重及減輕因素2.呼吸困難3.全身癥狀8臨床表現(xiàn)癥狀8體征1.急性纖維蛋白性心包炎:心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎最特異體征,具有確診價(jià)值發(fā)生機(jī)制、性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間

9體征92.急性滲出性心包炎（1）心臟

①心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈絕對(duì)濁音②心尖搏動(dòng)微弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及③心音低而遙遠(yuǎn)

（2）Ewart征（左肺受壓迫征象）（3）Rotch征：胸骨右緣第3~6肋間出現(xiàn)實(shí)音（4）體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝腫大，腹水和下肢浮腫102.急性滲出性心包炎103.心臟壓塞征象

①靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張②血壓下降：收縮壓下降，舒張壓不變，脈壓減小甚至休克

③奇脈④急性大量心包滲液體征Beck三聯(lián)征：血壓突然下降或休克，頸靜脈顯著怒張，心音低弱遙遠(yuǎn)113.心臟壓塞征象11輔助檢查心電圖（表1）

可表現(xiàn)為:ST段呈弓背向下抬高，T波改變；PR段移位；QRS波低電壓；電交替；無病理性Q波X線（圖3）超聲心動(dòng)圖（圖4）磁共振顯像或CT（圖6）心包穿刺

心包穿刺適應(yīng)癥：心臟壓塞及未能明確病因的滲出性心包炎心包鏡其他

12輔助檢查心電圖（表1）12表1急性心包炎各階段心電圖動(dòng)態(tài)演變階段持續(xù)時(shí)間心電圖表現(xiàn)1234數(shù)天～2周1~3周3周~數(shù)周數(shù)周~3月P-R段:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6壓低,aVR、V1導(dǎo)聯(lián)抬高ST段：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)抬高，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)壓低ST段逐漸正常化，T波電壓降低、變平T波倒置T波逐漸正常化或回到等電點(diǎn)13表1急性心包炎各階段心電圖動(dòng)態(tài)演變階段持續(xù)時(shí)間心電圖表圖1急性心包炎1例，可見廣泛ST段抬高和PR段壓低14圖1急性心包炎1例，可見廣泛ST段抬高和PR段壓低14心包積液致電交替15心包積液致電交替15圖3胸片：大量心包積液導(dǎo)致心影增大呈燒瓶狀16圖3胸片：大量心包積液導(dǎo)致心影增大呈燒瓶狀16圖4二維超聲心動(dòng)圖顯示心包積液17圖4二維超聲心動(dòng)圖顯示心包積液17圖5心包積液伴心臟壓塞的二維超聲心動(dòng)圖胸骨旁長軸切面，箭頭示右室前壁舒張期塌陷18圖5心包積液伴心臟壓塞的二維超聲心動(dòng)圖18圖6CT平掃顯示心包積液環(huán)繞心臟周圍

19圖6CT平掃顯示心包積液環(huán)繞心臟周圍19診斷和鑒別診斷確定有無心包炎

鑒別診斷:1.與其他原因引起的心臟擴(kuò)大的鑒別

(表2)

2.特發(fā)性心包炎與急性心肌梗死鑒別3.與急腹癥鑒別

4.與主動(dòng)脈夾層分離鑒別

20診斷和鑒別診斷確定有無心包炎20病情嚴(yán)重程度的評(píng)估

心臟壓塞如收縮壓〈100mmHg，脈壓〈20mmHg，吸氣時(shí)收縮壓下降幅度達(dá)呼氣時(shí)脈壓的50%以上，靜脈壓〉20cmH2O，特別是伴有嚴(yán)重心律失常，心功能不全或休克時(shí)，均提示病情危重病因診斷:常見的急性心包炎的鑒別診斷（表3）

21病情嚴(yán)重程度的評(píng)估21表2滲出性心包炎與心臟增大的鑒別滲出性心包炎心臟增大心尖搏動(dòng)位于心濁音界內(nèi)或不明顯與心濁音界左緣一致心濁音界隨體位變化移動(dòng)濁音不隨體位變化心音低而遙遠(yuǎn)，除風(fēng)濕性者可伴有雜音外，一般無雜音

心音常清晰，常伴有雜音

奇脈有無X線檢查心影呈三角形或燒瓶形，肺野清晰

心影呈球形或靴形，肺野淤血

心電圖低電壓，多導(dǎo)聯(lián)T波倒置或平坦

有心室肥厚的圖形

超聲心動(dòng)圖心臟外周有液性暗區(qū)

顯示房室擴(kuò)大或肥厚

收縮時(shí)間間期正常

異常22表2滲出性心包炎與心臟增大的鑒別滲出性心包炎心臟增大心急性特發(fā)性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合癥病史起病前1~2周可有上呼吸道感染，起病多急驟，可復(fù)發(fā)常伴有原發(fā)性結(jié)核病灶，或與其它漿膜腔結(jié)核同時(shí)存在常有原發(fā)的感染病灶，伴明顯的毒血癥表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤多見，并可見于淋巴瘤及白血病有手術(shù)、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷等心臟損傷史，可反復(fù)發(fā)作發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱，為稽留熱或馳張熱低熱或無發(fā)熱高熱常無常有胸痛常極為劇烈常無常有常無常有心包摩擦音明顯，出現(xiàn)早少有常有少有少有白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈哒；蜉p度增高明顯增高正常或輕度增高正?；蜉p度增高血培養(yǎng)陰性陰性可陽性陰性陰性心包滲液量較少~中等量常大量較多大量一般中量性質(zhì)草黃色或血性多為血性膿性多為血性常為漿液性細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞占多數(shù)淋巴細(xì)胞較多中性粒細(xì)胞占多數(shù)淋巴細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多細(xì)菌無有時(shí)找到結(jié)核分枝桿菌能找到化膿性細(xì)菌無無治療NSAIDs或激素抗結(jié)核藥抗生素原發(fā)病治療心包穿刺糖皮質(zhì)激素表3常見的急性心包炎的鑒別診斷23急性特發(fā)性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合癥病史起病治療一般治療

臥床休息、吸氧、胸痛時(shí)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛病因治療

風(fēng)濕性心包炎：消除鏈球菌感染，抗風(fēng)濕治療化膿性心包炎：選用足量、敏感的抗生素，心包穿刺抽膿，手術(shù)治療結(jié)核性心包炎：抗結(jié)核治療，原則：早期、聯(lián)用、足量、規(guī)律、全程；酌情使用糖皮質(zhì)激素24治療一般治療24心包穿刺減壓

心臟壓塞時(shí)心包穿刺適應(yīng)癥：休克或收縮壓<100mmHg，脈壓<30mmHg；明顯的呼吸困難；外周靜脈壓>13cmH2O

外科手術(shù)25心包穿刺減壓25思考題名詞解釋：奇脈簡述急性心臟壓塞的病理生理學(xué)變化簡述急性心包炎的臨床表現(xiàn)簡述心臟壓塞征象心包穿刺的適應(yīng)癥急性心包炎病情嚴(yán)重度的評(píng)估常見心包炎（急性特發(fā)性、結(jié)核性、化膿性、腫瘤性、心臟損傷后綜合癥）的鑒別診斷26思考題名詞解釋：奇脈26謝謝27謝謝27急性心包炎

（AcutePericarditis）28急性心包炎

（AcutePericarditis）1主要內(nèi)容心包的解剖和生理病因?qū)W病理解剖病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療29主要內(nèi)容心包的解剖和生理2心包的解剖和生理30心包的解剖和生理3病因?qū)W

特發(fā)性感染性免疫-炎癥性腫瘤性放射性心臟手術(shù)后早期創(chuàng)傷儀器和操作相關(guān)其他31病因?qū)W特發(fā)性4病理解剖纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎心肌心包炎縮窄性心包炎32病理解剖5病理生理學(xué)滲液急速或大量蓄積心包腔內(nèi)壓力上升心室舒張期充盈減少，心搏量降低機(jī)體的代償機(jī)制（靜脈壓、心肌收縮力、心率、小動(dòng)脈阻力）心室的充盈增加，射血分?jǐn)?shù)提高，心排量增加，血壓維持心包滲液繼續(xù)增加心包腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高達(dá)到左室舒張壓水平射血分?jǐn)?shù)下降，心排量下降，動(dòng)脈壓下降至循環(huán)衰竭33病理生理學(xué)滲液急速或大量蓄積心包腔內(nèi)壓力上病理生理學(xué)34病理生理學(xué)7臨床表現(xiàn)癥狀

1.胸痛：發(fā)生機(jī)制、疼痛性質(zhì)、部位、放射、加重及減輕因素2.呼吸困難3.全身癥狀35臨床表現(xiàn)癥狀8體征1.急性纖維蛋白性心包炎:心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎最特異體征,具有確診價(jià)值發(fā)生機(jī)制、性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間

36體征92.急性滲出性心包炎（1）心臟

①心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈絕對(duì)濁音②心尖搏動(dòng)微弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及③心音低而遙遠(yuǎn)

（2）Ewart征（左肺受壓迫征象）（3）Rotch征：胸骨右緣第3~6肋間出現(xiàn)實(shí)音（4）體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝腫大，腹水和下肢浮腫372.急性滲出性心包炎103.心臟壓塞征象

①靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張②血壓下降：收縮壓下降，舒張壓不變，脈壓減小甚至休克

③奇脈④急性大量心包滲液體征Beck三聯(lián)征：血壓突然下降或休克，頸靜脈顯著怒張，心音低弱遙遠(yuǎn)383.心臟壓塞征象11輔助檢查心電圖（表1）

可表現(xiàn)為:ST段呈弓背向下抬高，T波改變；PR段移位；QRS波低電壓；電交替；無病理性Q波X線（圖3）超聲心動(dòng)圖（圖4）磁共振顯像或CT（圖6）心包穿刺

心包穿刺適應(yīng)癥：心臟壓塞及未能明確病因的滲出性心包炎心包鏡其他

39輔助檢查心電圖（表1）12表1急性心包炎各階段心電圖動(dòng)態(tài)演變階段持續(xù)時(shí)間心電圖表現(xiàn)1234數(shù)天～2周1~3周3周~數(shù)周數(shù)周~3月P-R段:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6壓低,aVR、V1導(dǎo)聯(lián)抬高ST段：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)抬高，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)壓低ST段逐漸正常化，T波電壓降低、變平T波倒置T波逐漸正?；蚧氐降入婞c(diǎn)40表1急性心包炎各階段心電圖動(dòng)態(tài)演變階段持續(xù)時(shí)間心電圖表圖1急性心包炎1例，可見廣泛ST段抬高和PR段壓低41圖1急性心包炎1例，可見廣泛ST段抬高和PR段壓低14心包積液致電交替42心包積液致電交替15圖3胸片：大量心包積液導(dǎo)致心影增大呈燒瓶狀43圖3胸片：大量心包積液導(dǎo)致心影增大呈燒瓶狀16圖4二維超聲心動(dòng)圖顯示心包積液44圖4二維超聲心動(dòng)圖顯示心包積液17圖5心包積液伴心臟壓塞的二維超聲心動(dòng)圖胸骨旁長軸切面，箭頭示右室前壁舒張期塌陷45圖5心包積液伴心臟壓塞的二維超聲心動(dòng)圖18圖6CT平掃顯示心包積液環(huán)繞心臟周圍

46圖6CT平掃顯示心包積液環(huán)繞心臟周圍19診斷和鑒別診斷確定有無心包炎

鑒別診斷:1.與其他原因引起的心臟擴(kuò)大的鑒別

(表2)

2.特發(fā)性心包炎與急性心肌梗死鑒別3.與急腹癥鑒別

4.與主動(dòng)脈夾層分離鑒別

47診斷和鑒別診斷確定有無心包炎20病情嚴(yán)重程度的評(píng)估

心臟壓塞如收縮壓〈100mmHg，脈壓〈20mmHg，吸氣時(shí)收縮壓下降幅度達(dá)呼氣時(shí)脈壓的50%以上，靜脈壓〉20cmH2O，特別是伴有嚴(yán)重心律失常，心功能不全或休克時(shí)，均提示病情危重病因診斷:常見的急性心包炎的鑒別診斷（表3）

48病情嚴(yán)重程度的評(píng)估21表2滲出性心包炎與心臟增大的鑒別滲出性心包炎心臟增大心尖搏動(dòng)位于心濁音界內(nèi)或不明顯與心濁音界左緣一致心濁音界隨體位變化移動(dòng)濁音不隨體位變化心音低而遙遠(yuǎn)，除風(fēng)濕性者可伴有雜音外，一般無雜音

心音常清晰，常伴有雜音

奇脈有無X線檢查心影呈三角形或燒瓶形，肺野清晰

心影呈球形或靴形，肺野淤血

心電圖低電壓，多導(dǎo)聯(lián)T波倒置或平坦

有心室肥厚的圖形

超聲心動(dòng)圖心臟外周有液性暗區(qū)

顯示房室擴(kuò)大或肥厚

收縮時(shí)間間期正常

異常49表2滲出性心包炎與心臟增大的鑒別滲出性心包炎心臟增大心急性特發(fā)性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合癥病史起病前1~2周可有上呼吸道感染，起病多急驟，可復(fù)發(fā)常伴有原發(fā)性結(jié)核病灶，或與其它漿膜腔結(jié)核同時(shí)存在常有原發(fā)的感染病灶，伴明顯的毒血癥表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤多見，并可見于淋巴瘤及白血病有手術(shù)、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷等心臟損傷史，可反復(fù)發(fā)作發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱，為稽留熱或馳張熱低熱或無發(fā)熱高熱常無常有胸痛常極為劇烈常無常有常無常有心包摩擦音明顯，出現(xiàn)早少有常有少有少有白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈哒；蜉p度增高明顯增高正常或輕度增高正?；蜉p度增高血培養(yǎng)陰性陰