急性心包炎課件

急性心包炎

（AcutePericarditis）1急性心包炎

（AcutePericarditis）1主要內容心包的解剖和生理病因學病理解剖病理生理學臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療2主要內容心包的解剖和生理2心包的解剖和生理3心包的解剖和生理3病因學

特發(fā)性感染性免疫-炎癥性腫瘤性放射性心臟手術后早期創(chuàng)傷儀器和操作相關其他4病因學特發(fā)性4病理解剖纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎心肌心包炎縮窄性心包炎5病理解剖5病理生理學滲液急速或大量蓄積心包腔內壓力上升心室舒張期充盈減少，心搏量降低機體的代償機制（靜脈壓、心肌收縮力、心率、小動脈阻力）心室的充盈增加，射血分數(shù)提高，心排量增加，血壓維持心包滲液繼續(xù)增加心包腔內壓力進一步增高達到左室舒張壓水平射血分數(shù)下降，心排量下降，動脈壓下降至循環(huán)衰竭6病理生理學滲液急速或大量蓄積心包腔內壓力上病理生理學7病理生理學7臨床表現(xiàn)癥狀

1.胸痛：發(fā)生機制、疼痛性質、部位、放射、加重及減輕因素2.呼吸困難3.全身癥狀8臨床表現(xiàn)癥狀8體征1.急性纖維蛋白性心包炎:心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎最特異體征,具有確診價值發(fā)生機制、性質、部位、強度、持續(xù)時間

9體征92.急性滲出性心包炎（1）心臟

①心濁音界向兩側擴大，呈絕對濁音②心尖搏動微弱，位于心濁音界左緣的內側或不能捫及③心音低而遙遠

（2）Ewart征（左肺受壓迫征象）（3）Rotch征：胸骨右緣第3~6肋間出現(xiàn)實音（4）體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝腫大，腹水和下肢浮腫102.急性滲出性心包炎103.心臟壓塞征象

①靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張②血壓下降：收縮壓下降，舒張壓不變，脈壓減小甚至休克

③奇脈④急性大量心包滲液體征Beck三聯(lián)征：血壓突然下降或休克，頸靜脈顯著怒張，心音低弱遙遠113.心臟壓塞征象11輔助檢查心電圖（表1）

可表現(xiàn)為:ST段呈弓背向下抬高，T波改變；PR段移位；QRS波低電壓；電交替；無病理性Q波X線（圖3）超聲心動圖（圖4）磁共振顯像或CT（圖6）心包穿刺

心包穿刺適應癥：心臟壓塞及未能明確病因的滲出性心包炎心包鏡其他

12輔助檢查心電圖（表1）12表1急性心包炎各階段心電圖動態(tài)演變階段持續(xù)時間心電圖表現(xiàn)1234數(shù)天～2周1~3周3周~數(shù)周數(shù)周~3月P-R段:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6壓低,aVR、V1導聯(lián)抬高ST段：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2～V6導聯(lián)抬高，aVR、V1導聯(lián)壓低ST段逐漸正?；?，T波電壓降低、變平T波倒置T波逐漸正?；蚧氐降入婞c13表1急性心包炎各階段心電圖動態(tài)演變階段持續(xù)時間心電圖表圖1急性心包炎1例，可見廣泛ST段抬高和PR段壓低14圖1急性心包炎1例，可見廣泛ST段抬高和PR段壓低14心包積液致電交替15心包積液致電交替15圖3胸片：大量心包積液導致心影增大呈燒瓶狀16圖3胸片：大量心包積液導致心影增大呈燒瓶狀16圖4二維超聲心動圖顯示心包積液17圖4二維超聲心動圖顯示心包積液17圖5心包積液伴心臟壓塞的二維超聲心動圖胸骨旁長軸切面，箭頭示右室前壁舒張期塌陷18圖5心包積液伴心臟壓塞的二維超聲心動圖18圖6CT平掃顯示心包積液環(huán)繞心臟周圍

19圖6CT平掃顯示心包積液環(huán)繞心臟周圍19診斷和鑒別診斷確定有無心包炎

鑒別診斷:1.與其他原因引起的心臟擴大的鑒別

(表2)

2.特發(fā)性心包炎與急性心肌梗死鑒別3.與急腹癥鑒別

4.與主動脈夾層分離鑒別

20診斷和鑒別診斷確定有無心包炎20病情嚴重程度的評估

心臟壓塞如收縮壓〈100mmHg，脈壓〈20mmHg，吸氣時收縮壓下降幅度達呼氣時脈壓的50%以上，靜脈壓〉20cmH2O，特別是伴有嚴重心律失常，心功能不全或休克時，均提示病情危重病因診斷:常見的急性心包炎的鑒別診斷（表3）

21病情嚴重程度的評估21表2滲出性心包炎與心臟增大的鑒別滲出性心包炎心臟增大心尖搏動位于心濁音界內或不明顯與心濁音界左緣一致心濁音界隨體位變化移動濁音不隨體位變化心音低而遙遠，除風濕性者可伴有雜音外，一般無雜音

心音常清晰，常伴有雜音

奇脈有無X線檢查心影呈三角形或燒瓶形，肺野清晰

心影呈球形或靴形，肺野淤血

心電圖低電壓，多導聯(lián)T波倒置或平坦

有心室肥厚的圖形

超聲心動圖心臟外周有液性暗區(qū)

顯示房室擴大或肥厚

收縮時間間期正常

異常22表2滲出性心包炎與心臟增大的鑒別滲出性心包炎心臟增大心急性特發(fā)性結核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合癥病史起病前1~2周可有上呼吸道感染，起病多急驟，可復發(fā)常伴有原發(fā)性結核病灶，或與其它漿膜腔結核同時存在常有原發(fā)的感染病灶，伴明顯的毒血癥表現(xiàn)轉移性腫瘤多見，并可見于淋巴瘤及白血病有手術、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷等心臟損傷史，可反復發(fā)作發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱，為稽留熱或馳張熱低熱或無發(fā)熱高熱常無常有胸痛常極為劇烈常無常有常無常有心包摩擦音明顯，出現(xiàn)早少有常有少有少有白細胞計數(shù)正?；蛟龈哒；蜉p度增高明顯增高正?；蜉p度增高正?；蜉p度增高血培養(yǎng)陰性陰性可陽性陰性陰性心包滲液量較少~中等量常大量較多大量一般中量性質草黃色或血性多為血性膿性多為血性常為漿液性細胞分類淋巴細胞占多數(shù)淋巴細胞較多中性粒細胞占多數(shù)淋巴細胞較多淋巴細胞較多細菌無有時找到結核分枝桿菌能找到化膿性細菌無無治療NSAIDs或激素抗結核藥抗生素原發(fā)病治療心包穿刺糖皮質激素表3常見的急性心包炎的鑒別診斷23急性特發(fā)性結核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合癥病史起病治療一般治療

臥床休息、吸氧、胸痛時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛病因治療

風濕性心包炎：消除鏈球菌感染，抗風濕治療化膿性心包炎：選用足量、敏感的抗生素，心包穿刺抽膿，手術治療結核性心包炎：抗結核治療，原則：早期、聯(lián)用、足量、規(guī)律、全程；酌情使用糖皮質激素24治療一般治療24心包穿刺減壓

心臟壓塞時心包穿刺適應癥：休克或收縮壓<100mmHg，脈壓<30mmHg；明顯的呼吸困難；外周靜脈壓>13cmH2O

外科手術25心包穿刺減壓25思考題名詞解釋：奇脈簡述急性心臟壓塞的病理生理學變化簡述急性心包炎的臨床表現(xiàn)簡述心臟壓塞征象心包穿刺的適應癥急性心包炎病情嚴重度的評估常見心包炎（急性特發(fā)性、結核性、化膿性、腫瘤性、心臟損傷后綜合癥）的鑒別診斷26思考題名詞解釋：奇脈26謝謝27謝謝27急性心包炎

（AcutePericarditis）28急性心包炎

（AcutePericarditis）1主要內容心包的解剖和生理病因學病理解剖病理生理學臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療29主要內容心包的解剖和生理2心包的解剖和生理30心包的解剖和生理3病因學

特發(fā)性感染性免疫-炎癥性腫瘤性放射性心臟手術后早期創(chuàng)傷儀器和操作相關其他31病因學特發(fā)性4病理解剖纖維蛋白性心包炎滲出性心包炎心肌心包炎縮窄性心包炎32病理解剖5病理生理學滲液急速或大量蓄積心包腔內壓力上升心室舒張期充盈減少，心搏量降低機體的代償機制（靜脈壓、心肌收縮力、心率、小動脈阻力）心室的充盈增加，射血分數(shù)提高，心排量增加，血壓維持心包滲液繼續(xù)增加心包腔內壓力進一步增高達到左室舒張壓水平射血分數(shù)下降，心排量下降，動脈壓下降至循環(huán)衰竭33病理生理學滲液急速或大量蓄積心包腔內壓力上病理生理學34病理生理學7臨床表現(xiàn)癥狀

1.胸痛：發(fā)生機制、疼痛性質、部位、放射、加重及減輕因素2.呼吸困難3.全身癥狀35臨床表現(xiàn)癥狀8體征1.急性纖維蛋白性心包炎:心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎最特異體征,具有確診價值發(fā)生機制、性質、部位、強度、持續(xù)時間

36體征92.急性滲出性心包炎（1）心臟

①心濁音界向兩側擴大，呈絕對濁音②心尖搏動微弱，位于心濁音界左緣的內側或不能捫及③心音低而遙遠

（2）Ewart征（左肺受壓迫征象）（3）Rotch征：胸骨右緣第3~6肋間出現(xiàn)實音（4）體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝腫大，腹水和下肢浮腫372.急性滲出性心包炎103.心臟壓塞征象

①靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張②血壓下降：收縮壓下降，舒張壓不變，脈壓減小甚至休克

③奇脈④急性大量心包滲液體征Beck三聯(lián)征：血壓突然下降或休克，頸靜脈顯著怒張，心音低弱遙遠383.心臟壓塞征象11輔助檢查心電圖（表1）

可表現(xiàn)為:ST段呈弓背向下抬高，T波改變；PR段移位；QRS波低電壓；電交替；無病理性Q波X線（圖3）超聲心動圖（圖4）磁共振顯像或CT（圖6）心包穿刺

心包穿刺適應癥：心臟壓塞及未能明確病因的滲出性心包炎心包鏡其他

39輔助檢查心電圖（表1）12表1急性心包炎各階段心電圖動態(tài)演變階段持續(xù)時間心電圖表現(xiàn)1234數(shù)天～2周1~3周3周~數(shù)周數(shù)周~3月P-R段:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6壓低,aVR、V1導聯(lián)抬高ST段：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2～V6導聯(lián)抬高，aVR、V1導聯(lián)壓低ST段逐漸正?；?，T波電壓降低、變平T波倒置T波逐漸正?；蚧氐降入婞c40表1急性心包炎各階段心電圖動態(tài)演變階段持續(xù)時間心電圖表圖1急性心包炎1例，可見廣泛ST段抬高和PR段壓低41圖1急性心包炎1例，可見廣泛ST段抬高和PR段壓低14心包積液致電交替42心包積液致電交替15圖3胸片：大量心包積液導致心影增大呈燒瓶狀43圖3胸片：大量心包積液導致心影增大呈燒瓶狀16圖4二維超聲心動圖顯示心包積液44圖4二維超聲心動圖顯示心包積液17圖5心包積液伴心臟壓塞的二維超聲心動圖胸骨旁長軸切面，箭頭示右室前壁舒張期塌陷45圖5心包積液伴心臟壓塞的二維超聲心動圖18圖6CT平掃顯示心包積液環(huán)繞心臟周圍

46圖6CT平掃顯示心包積液環(huán)繞心臟周圍19診斷和鑒別診斷確定有無心包炎

鑒別診斷:1.與其他原因引起的心臟擴大的鑒別

(表2)

2.特發(fā)性心包炎與急性心肌梗死鑒別3.與急腹癥鑒別

4.與主動脈夾層分離鑒別

47診斷和鑒別診斷確定有無心包炎20病情嚴重程度的評估

心臟壓塞如收縮壓〈100mmHg，脈壓〈20mmHg，吸氣時收縮壓下降幅度達呼氣時脈壓的50%以上，靜脈壓〉20cmH2O，特別是伴有嚴重心律失常，心功能不全或休克時，均提示病情危重病因診斷:常見的急性心包炎的鑒別診斷（表3）

48病情嚴重程度的評估21表2滲出性心包炎與心臟增大的鑒別滲出性心包炎心臟增大心尖搏動位于心濁音界內或不明顯與心濁音界左緣一致心濁音界隨體位變化移動濁音不隨體位變化心音低而遙遠，除風濕性者可伴有雜音外，一般無雜音

心音常清晰，常伴有雜音

奇脈有無X線檢查心影呈三角形或燒瓶形，肺野清晰

心影呈球形或靴形，肺野淤血

心電圖低電壓，多導聯(lián)T波倒置或平坦

有心室肥厚的圖形

超聲心動圖心臟外周有液性暗區(qū)

顯示房室擴大或肥厚

收縮時間間期正常

異常49表2滲出性心包炎與心臟增大的鑒別滲出性心包炎心臟增大心急性特發(fā)性結核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合癥病史起病前1~2周可有上呼吸道感染，起病多急驟，可復發(fā)常伴有原發(fā)性結核病灶，或與其它漿膜腔結核同時存在常有原發(fā)的感染病灶，伴明顯的毒血癥表現(xiàn)轉移性腫瘤多見，并可見于淋巴瘤及白血病有手術、心肌梗死、心臟創(chuàng)傷等心臟損傷史，可反復發(fā)作發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱，為稽留熱或馳張熱低熱或無發(fā)熱高熱常無常有胸痛常極為劇烈常無常有常無常有心包摩擦音明顯，出現(xiàn)早少有常有少有少有白細胞計數(shù)正?；蛟龈哒；蜉p度增高明顯增高正?；蜉p度增高正常或輕度增高血培養(yǎng)陰性陰