心律失常概論課件

竇房結(jié)房室結(jié)束支結(jié)間束希氏束普肯野纖維竇房結(jié)房室結(jié)束支結(jié)間束希氏束普肯野纖維1不同傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)竇房結(jié)最高的自律性正常情況下多為60－100/分竇房結(jié)病變或異位興奮性增高時被取代房室結(jié)長不應(yīng)期：限制室上性心律失常時的心室率自律性低于竇房結(jié)：替代病變的竇房結(jié)控制心室率不同傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)竇房結(jié)2心律失常的發(fā)生機(jī)制激動起源異常如：各類早搏異位興奮性增加或觸發(fā)活動是可能的機(jī)制激動傳導(dǎo)異常如：預(yù)激綜合征及其折返性心動過速單向阻滯和折返運(yùn)動為機(jī)制（見后圖）起源和傳導(dǎo)異常兩者結(jié)合如：房顫，可以由起源于肺靜脈的激動在心房內(nèi)不規(guī)則傳導(dǎo)形成f波心律失常的發(fā)生機(jī)制激動起源異常3折返性心律失常機(jī)制示意圖折返性心律失常機(jī)制示意圖4心律失常分類（1）早搏室上性房性房室交界室性正常結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)異常心律失常分類（1）早搏5快速心律失常規(guī)律的室上性：房速、AVNRT、AVRT室性：結(jié)構(gòu)正常、結(jié)構(gòu)異常不規(guī)律的室上性：房顫、房撲、部分房速室性尖端扭轉(zhuǎn)室速室撲、室顫心律失常分類（2）快速心律失常心律失常分類（2）6緩慢心律失常竇房結(jié)功能障礙竇性停搏竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯I度AVB：心電圖PR延長II度AVB：文氏現(xiàn)象（PR逐漸延長）和莫氏二型III度AVB：P波和QRS波無關(guān)，P快于QRS頻率心律失常分類（3）緩慢心律失常心律失常分類（3）7病史：心悸心悸的定義：感受到令人不適的強(qiáng)烈、不規(guī)則或快速心跳。心跳重或心跳快咽、頸、胸發(fā)堵或發(fā)脹感心跳停頓感心跳亂病史：心悸心悸的定義：感受到令人不適的強(qiáng)烈、不規(guī)則或快速心跳8心律失常暈厥的特點(diǎn)突然、迅速、短暫、易造成意外多不伴抽搐、咬傷、二便失禁常見心律失常暈厥原因心動過緩原因多為病竇、房室阻滯心動過速原因多為室速血管迷走暈厥的特點(diǎn)暈厥前可有惡心、腹痛、便意、出汗恢復(fù)時心動緩慢、臉色蒼白、疲乏無力病史：暈厥心律失常暈厥的特點(diǎn)病史：暈厥9病史：基礎(chǔ)心臟病二尖瓣狹窄房顫心梗史、法四手術(shù)史室速甲亢竇速、房顫長QT綜合癥尖端扭轉(zhuǎn)病史：基礎(chǔ)心臟病二尖瓣狹窄10病史：誘發(fā)因素藥物史支氣管擴(kuò)張劑（受體興奮）H1阻滯劑（抗組胺）酒類過度使用咖啡類運(yùn)動：見于長QT患者發(fā)作時間：如晚間發(fā)作房顫環(huán)境：如長QT病人驚嚇病史：誘發(fā)因素藥物史11體檢注意室上速患者不發(fā)作時心臟查體多正常心臟查體正常不能除外室速心臟查體不易發(fā)現(xiàn)部分患者存在的異常年輕暈厥患者應(yīng)該注意肥厚型心肌病患者體征體檢注意室上速患者不發(fā)作時心臟查體多正常12迷走刺激對心動過速的鑒別價值頸動脈按壓首先聽診兩側(cè)頸動脈區(qū)，除外雜音輕輕觸診確認(rèn)頸動脈搏動先后分別按摩兩側(cè)頸動脈，每次不超過5秒其他乏氏動作等心動過速對迷走刺激的反應(yīng)終止：AVRT,AVJRT減慢：AT,AFL,AF無反應(yīng)：VT，也可能是室上性心動過速迷走刺激對心動過速的鑒別價值頸動脈按壓13心律失常診斷輔助手段

－發(fā)現(xiàn)心臟基礎(chǔ)疾病胸片ECHO，TEE核素運(yùn)動心電圖CTA冠脈造影MRI心律失常診斷輔助手段

－發(fā)現(xiàn)心臟基礎(chǔ)疾病胸片14ECGHolterLooprecorder晚電位食道調(diào)搏心腔內(nèi)電生理心律失常診斷輔助手段

－確認(rèn)心律失常性質(zhì)ECG心律失常診斷輔助手段

－確認(rèn)心律失常性質(zhì)15補(bǔ)充異常心電圖補(bǔ)充異常心電圖16寬QRS心動過速鑒別圖胸前導(dǎo)聯(lián)V4－V6的QRS主波向下？是否肯定是室速大Q波出現(xiàn)在1個或多個胸前導(dǎo)聯(lián)？是否肯定是室速1:1房室傳導(dǎo)？否是肯定是室速根據(jù)竇性心律時ECG和電生理檢查寬QRS心動過速鑒別圖胸前導(dǎo)聯(lián)V4－V6的QRS主波向下？是17Holter定量心律失常的頻度了解心律失常的類型評估所記錄心律失常與癥狀之間的關(guān)系癥狀發(fā)作時有無心律失常記錄心律失常時有無癥狀評估抗心律失常藥物的作用用藥后心律失常增加還是減少Holter定量心律失常的頻度18補(bǔ)充動態(tài)報(bào)告及圖：1，總記錄時間和心率2，趨勢圖；3，長間歇；4，室性心律失常；5，室上性心律失常；6，ST-T補(bǔ)充動態(tài)報(bào)告及圖：1，總記錄時間和心率19心律失常概論課件20心律失常概論課件21心律失常概論課件22心律失常概論課件23心律失常概論課件24Holter結(jié)果解釋的注意點(diǎn)值得指出的是下屬情況可以屬正常，尤其是年輕人：無癥狀竇緩，心率低至35－40/min竇性心律失常停搏達(dá)2－3秒房室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象房內(nèi)游走節(jié)律房室交接節(jié)律Holter結(jié)果解釋的注意點(diǎn)值得指出的是下屬情況可以屬正常，25晚電位晚電位26食道調(diào)搏食道調(diào)搏27AHVAHV心腔內(nèi)電生理檢查AHVAHV心腔內(nèi)電生理檢查28心腔內(nèi)電生理檢查電生理內(nèi)容了解心內(nèi)激動順序了解不同部位電生理特性誘發(fā)出臨床相關(guān)心律失常對電生理檢查結(jié)果的解釋診斷特異性很高：室上速、單型室速不一定有臨床意義：房顫、室顫沒能誘發(fā)心律失常不等于證實(shí)沒有心律失常心腔內(nèi)電生理檢查電生理內(nèi)容29心律失常的治療原則治療基礎(chǔ)疾病預(yù)防嚴(yán)重后果選擇合適的根治術(shù)對癥處理方法藥物介入或手術(shù)置入裝置心律失常的治療原則30早搏無癥狀不處理治療基礎(chǔ)疾病糾正缺氧、電介質(zhì)紊亂、酸堿失衡等有癥狀可以藥物或消融治療與交感興奮有關(guān)的可以用倍他阻滯劑消融房早未下傳造成長間歇和癥狀的心臟結(jié)構(gòu)正常的流出道室早頻發(fā)的心律失常的治療早搏心律失常的治療31快速心律失常的治療急診處理：血流動力學(xué)是關(guān)鍵心功能、心律、頻率實(shí)時監(jiān)測心律血壓隨時準(zhǔn)備除顫和轉(zhuǎn)復(fù)思考轉(zhuǎn)復(fù)后如何維持抗心律失常藥物應(yīng)用？去處和糾正造成的因素？快速心律失常的治療急診處理：血流動力學(xué)是關(guān)鍵32快速心律失常的治療陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時的治療：迷走刺激、藥物（異搏定、腺苷）長期治療：藥物和其他：發(fā)作少、癥狀輕、迷走刺激能終止的首選射頻：發(fā)作頻繁、癥狀重、不愿或無法長期藥物治療，藥物無效快速心律失常的治療陣發(fā)性室上性心動過速33室性心動過速思考結(jié)構(gòu)是否正常？是否遺傳相關(guān)？有無誘發(fā)因素？預(yù)后是否兇險(xiǎn)？具體方法藥物：利多卡因和胺碘酮電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫快速心律失常的治療室性心動過速思考快速心律失常的治療34室性心動過速治療的選擇藥物消融ICD其他結(jié)構(gòu)正常+/-+-遺傳相關(guān)+/--+LQT：頸交感切除預(yù)后兇險(xiǎn)+/-+/-+室性心動過速治療的選擇藥物消融ICD其他結(jié)構(gòu)正常+/-+-遺35房顫的治療是陣發(fā)還是持續(xù)？是室率控制還是節(jié)律控制？是否需要抗凝？如何做到節(jié)律控制？房顫消融的現(xiàn)狀房顫的治療是陣發(fā)還是持續(xù)？36緩慢心律失常起搏指征竇性心律：心動過緩伴隨癥狀<6萬/24小時竇性停搏>4sAVB二度二型和以上AVB二度I型，但阻滯部位在HIS或一下一度，但PR>0.3，且有癥狀緩慢心律失常起搏指征竇性心律：37癥狀：自發(fā)心動過緩出現(xiàn)癥狀者，不一定進(jìn)一步檢查既可以植入起搏器。預(yù)后：部分病人雖然癥狀輕微，但預(yù)后可能兇險(xiǎn)也應(yīng)該植入起搏器，如二度二型AVB。反復(fù)無創(chuàng)檢查不能確立癥狀和心律（率）關(guān)系的，可以電生理檢查。電生理檢查對病竇的診斷敏感性低而特異性高。緩慢心律失常起搏治療注意點(diǎn)癥狀：自發(fā)心動過緩出現(xiàn)癥狀者，不一定進(jìn)一步檢查既可以植入起搏38小結(jié)心律失常分類早搏、快速心律失常、緩慢心律失常發(fā)生機(jī)制自律性、觸發(fā)活動、折返運(yùn)動、多種結(jié)合即可處理根據(jù)血流動力學(xué)、控制心室率長期治療藥物、消融、ICD小結(jié)心律失常分類39竇房結(jié)房室結(jié)束支結(jié)間束希氏束普肯野纖維竇房結(jié)房室結(jié)束支結(jié)間束希氏束普肯野纖維40不同傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)竇房結(jié)最高的自律性正常情況下多為60－100/分竇房結(jié)病變或異位興奮性增高時被取代房室結(jié)長不應(yīng)期：限制室上性心律失常時的心室率自律性低于竇房結(jié)：替代病變的竇房結(jié)控制心室率不同傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)竇房結(jié)41心律失常的發(fā)生機(jī)制激動起源異常如：各類早搏異位興奮性增加或觸發(fā)活動是可能的機(jī)制激動傳導(dǎo)異常如：預(yù)激綜合征及其折返性心動過速單向阻滯和折返運(yùn)動為機(jī)制（見后圖）起源和傳導(dǎo)異常兩者結(jié)合如：房顫，可以由起源于肺靜脈的激動在心房內(nèi)不規(guī)則傳導(dǎo)形成f波心律失常的發(fā)生機(jī)制激動起源異常42折返性心律失常機(jī)制示意圖折返性心律失常機(jī)制示意圖43心律失常分類（1）早搏室上性房性房室交界室性正常結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)異常心律失常分類（1）早搏44快速心律失常規(guī)律的室上性：房速、AVNRT、AVRT室性：結(jié)構(gòu)正常、結(jié)構(gòu)異常不規(guī)律的室上性：房顫、房撲、部分房速室性尖端扭轉(zhuǎn)室速室撲、室顫心律失常分類（2）快速心律失常心律失常分類（2）45緩慢心律失常竇房結(jié)功能障礙竇性停搏竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯I度AVB：心電圖PR延長II度AVB：文氏現(xiàn)象（PR逐漸延長）和莫氏二型III度AVB：P波和QRS波無關(guān)，P快于QRS頻率心律失常分類（3）緩慢心律失常心律失常分類（3）46病史：心悸心悸的定義：感受到令人不適的強(qiáng)烈、不規(guī)則或快速心跳。心跳重或心跳快咽、頸、胸發(fā)堵或發(fā)脹感心跳停頓感心跳亂病史：心悸心悸的定義：感受到令人不適的強(qiáng)烈、不規(guī)則或快速心跳47心律失常暈厥的特點(diǎn)突然、迅速、短暫、易造成意外多不伴抽搐、咬傷、二便失禁常見心律失常暈厥原因心動過緩原因多為病竇、房室阻滯心動過速原因多為室速血管迷走暈厥的特點(diǎn)暈厥前可有惡心、腹痛、便意、出汗恢復(fù)時心動緩慢、臉色蒼白、疲乏無力病史：暈厥心律失常暈厥的特點(diǎn)病史：暈厥48病史：基礎(chǔ)心臟病二尖瓣狹窄房顫心梗史、法四手術(shù)史室速甲亢竇速、房顫長QT綜合癥尖端扭轉(zhuǎn)病史：基礎(chǔ)心臟病二尖瓣狹窄49病史：誘發(fā)因素藥物史支氣管擴(kuò)張劑（受體興奮）H1阻滯劑（抗組胺）酒類過度使用咖啡類運(yùn)動：見于長QT患者發(fā)作時間：如晚間發(fā)作房顫環(huán)境：如長QT病人驚嚇病史：誘發(fā)因素藥物史50體檢注意室上速患者不發(fā)作時心臟查體多正常心臟查體正常不能除外室速心臟查體不易發(fā)現(xiàn)部分患者存在的異常年輕暈厥患者應(yīng)該注意肥厚型心肌病患者體征體檢注意室上速患者不發(fā)作時心臟查體多正常51迷走刺激對心動過速的鑒別價值頸動脈按壓首先聽診兩側(cè)頸動脈區(qū)，除外雜音輕輕觸診確認(rèn)頸動脈搏動先后分別按摩兩側(cè)頸動脈，每次不超過5秒其他乏氏動作等心動過速對迷走刺激的反應(yīng)終止：AVRT,AVJRT減慢：AT,AFL,AF無反應(yīng)：VT，也可能是室上性心動過速迷走刺激對心動過速的鑒別價值頸動脈按壓52心律失常診斷輔助手段

－發(fā)現(xiàn)心臟基礎(chǔ)疾病胸片ECHO，TEE核素運(yùn)動心電圖CTA冠脈造影MRI心律失常診斷輔助手段

－發(fā)現(xiàn)心臟基礎(chǔ)疾病胸片53ECGHolterLooprecorder晚電位食道調(diào)搏心腔內(nèi)電生理心律失常診斷輔助手段

－確認(rèn)心律失常性質(zhì)ECG心律失常診斷輔助手段

－確認(rèn)心律失常性質(zhì)54補(bǔ)充異常心電圖補(bǔ)充異常心電圖55寬QRS心動過速鑒別圖胸前導(dǎo)聯(lián)V4－V6的QRS主波向下？是否肯定是室速大Q波出現(xiàn)在1個或多個胸前導(dǎo)聯(lián)？是否肯定是室速1:1房室傳導(dǎo)？否是肯定是室速根據(jù)竇性心律時ECG和電生理檢查寬QRS心動過速鑒別圖胸前導(dǎo)聯(lián)V4－V6的QRS主波向下？是56Holter定量心律失常的頻度了解心律失常的類型評估所記錄心律失常與癥狀之間的關(guān)系癥狀發(fā)作時有無心律失常記錄心律失常時有無癥狀評估抗心律失常藥物的作用用藥后心律失常增加還是減少Holter定量心律失常的頻度57補(bǔ)充動態(tài)報(bào)告及圖：1，總記錄時間和心率2，趨勢圖；3，長間歇；4，室性心律失常；5，室上性心律失常；6，ST-T補(bǔ)充動態(tài)報(bào)告及圖：1，總記錄時間和心率58心律失常概論課件59心律失常概論課件60心律失常概論課件61心律失常概論課件62心律失常概論課件63Holter結(jié)果解釋的注意點(diǎn)值得指出的是下屬情況可以屬正常，尤其是年輕人：無癥狀竇緩，心率低至35－40/min竇性心律失常停搏達(dá)2－3秒房室傳導(dǎo)文氏現(xiàn)象房內(nèi)游走節(jié)律房室交接節(jié)律Holter結(jié)果解釋的注意點(diǎn)值得指出的是下屬情況可以屬正常，64晚電位晚電位65食道調(diào)搏食道調(diào)搏66AHVAHV心腔內(nèi)電生理檢查AHVAHV心腔內(nèi)電生理檢查67心腔內(nèi)電生理檢查電生理內(nèi)容了解心內(nèi)激動順序了解不同部位電生理特性誘發(fā)出臨床相關(guān)心律失常對電生理檢查結(jié)果的解釋診斷特異性很高：室上速、單型室速不一定有臨床意義：房顫、室顫沒能誘發(fā)心律失常不等于證實(shí)沒有心律失常心腔內(nèi)電生理檢查電生理內(nèi)容68心律失常的治療原則治療基礎(chǔ)疾病預(yù)防嚴(yán)重后果選擇合適的根治術(shù)對癥處理方法藥物介入或手術(shù)置入裝置心律失常的治療原則69早搏無癥狀不處理治療基礎(chǔ)疾病糾正缺氧、電介質(zhì)紊亂、酸堿失衡等有癥狀可以藥物或消融治療與交感興奮有關(guān)的可以用倍他阻滯劑消融房早未下傳造成長間歇和癥狀的心臟結(jié)構(gòu)正常的流出道室早頻發(fā)的心律失常的治療早搏心律失常的治療70快速心律失常的治療急診處理：血流動力學(xué)是關(guān)鍵心功能、心律、頻率實(shí)時監(jiān)測心律血壓隨時準(zhǔn)備除顫和轉(zhuǎn)復(fù)思考轉(zhuǎn)復(fù)后如何維持抗心律失常藥物應(yīng)用？去處和糾正造成的因素？快速心律失常的治療急診處理：血流動力學(xué)是關(guān)鍵71快速心律失常的治療陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時的治療：迷走刺激、藥物（異搏定、腺苷）長期治療：藥物和其他：發(fā)作少、癥狀輕、迷走刺激能終止的首選射頻：發(fā)作頻繁、癥狀重、不愿或無法長期藥物治療，藥物無效快速心律失常的治療陣發(fā)性室上性心動過速72室