診斷性研究證據(jù)的評價與應(yīng)用-課件

診斷性研究證據(jù)的評價與應(yīng)用陳世耀復(fù)旦大學(xué)臨床流行病/循證醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科/內(nèi)鏡診療中心診斷性研究證據(jù)的評價與應(yīng)用陳世耀1臨床醫(yī)師的課題總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗臨床流行病(臨床科研設(shè)計、測量與評價)應(yīng)用臨床實踐經(jīng)驗循證醫(yī)學(xué)(解決臨床問題)臨床醫(yī)師的課題總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗2臨床流行病學(xué)的主要內(nèi)容設(shè)計、測量、評價有關(guān)病因和發(fā)病因素的研究有關(guān)診斷試驗的研究有關(guān)預(yù)防和治療措施效果的研究有關(guān)預(yù)后估計的研究臨床流行病學(xué)的主要內(nèi)容設(shè)計、測量、評價3診斷試驗的范疇各種實驗室檢查病史和體檢獲得的臨床資料X線、B超、核素等影像學(xué)檢查各種臨床公認的診斷標準診斷試驗的范疇各種實驗室檢查4診斷試驗評價的目的怎樣進行診斷試驗研究怎樣閱讀和評價有關(guān)診斷試驗的文章臨床和科研工作中怎樣選擇診斷試驗診斷疾?。红`敏度和特異度高篩檢無癥狀患者：簡便、經(jīng)濟、安全易接受疾病隨訪：重復(fù)性好,影響因素少判定疾病的嚴重程度；估計疾病的臨床過程及其預(yù)后；估計對治療的反應(yīng)；測定目前對治療的實際反應(yīng)診斷試驗評價的目的怎樣進行診斷試驗研究5Part1:診斷試驗研究設(shè)計的方法(1)標準診斷方法的確定：黃金標準病理學(xué)標準(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長期臨床隨訪結(jié)果公認地綜合臨床診斷標準金標準是相對的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況Part1:診斷試驗研究設(shè)計的方法(1)標準診斷方法的確定6診斷試驗研究設(shè)計的方法(2)研究對象的選擇

病例組應(yīng)當包括該病的各種臨床類型對照組應(yīng)選確實無該病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾病診斷試驗研究設(shè)計的方法(2)研究對象的選擇7診斷試驗研究設(shè)計的方法(3)樣本大小的計算

樣本大小

ua2p(1-p)

n=

2

靈敏度和特異度的95%可信區(qū)間

p±Za/2√p(1-p)/n診斷試驗研究設(shè)計的方法(3)樣本大小的計算8診斷試驗研究設(shè)計的方法(4)列出評價診斷試驗的四格表，計算各項診斷試驗的評價指標診斷試驗研究設(shè)計的方法(4)列出評價診斷試驗的四格表，計算各9Part2：評價診斷試驗的指標(1)黃金標準病理學(xué)標準(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長期臨床隨訪結(jié)果公認地綜合臨床診斷標準金標準是相對的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況Part2：評價診斷試驗的指標(1)黃金標準10

診斷試驗的四格表

黃金標準 病例組 非病例組診斷 陽性 (真陽性)a b(假陽性) a+b試驗 陰性 (假陰性)c d(真陰性) c+d

a+c

b+d

a+b+c+d靈敏度=a/a+c 陽性預(yù)測值=a/a+b特異度=d/b+d

陰性預(yù)測值=d/c+d準確度=a+d/a+b+c+d患病率=a+c/a+b+c+d 診斷試驗的四格表 11評價診斷試驗的指標(2)靈敏度靈敏度指病人組中經(jīng)診斷試驗查出陽性人數(shù)的比例(a/a+c)；病人組中經(jīng)診斷試驗查出陰性人數(shù)的比例(c/a+c)即為假陰性率，又稱漏診率；假陰性率＝1－靈敏度。

是否陽性 a b陰性 c d評價診斷試驗的指標(2)靈敏度 是否12評價診斷試驗的指標(3)特異度特異度指非病人組中經(jīng)診斷試驗查出陰性人數(shù)的比例(d/b+d)；經(jīng)診斷試驗查出陽性人數(shù)的比例(b/b+d)即為假陽性率，又稱誤診率；假陽性率＝1－特異度。

是否陽性 a b陰性 c d評價診斷試驗的指標(3)特異度 是否13例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 18 133 240 129(99%) 1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15 40 114(88%) 26 2 0 88 230 130例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 14靈敏度和特異度的特點當試驗方法和陽性標準固定時，每個診斷試驗的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗正常和異常的臨界點會影響靈敏度和特異度。靈敏度和特異度的特點當試驗方法和陽性標準固定時，每個診斷試驗15靈敏度和特異度的應(yīng)用(1)靈敏度高的試驗適用于：疾病漏診可能會造成嚴重后果(AIDS)；有幾個假設(shè)診斷，為排除某病的診斷；用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)病率又比較低，當試驗結(jié)果呈陰性時，價值更大。

是 否陽性 a b陰性 c d靈敏度和特異度的應(yīng)用(1)靈敏度高的試驗適用于： 是 否16靈敏度和特異度的應(yīng)用(2)特異度高的試驗適用于：凡假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴重危害時；要肯定診斷時，當試驗結(jié)果呈陽性時，價值更大。

是 否陽性 a b陰性 c d靈敏度和特異度的應(yīng)用(2)特異度高的試驗適用于： 是 否17評價診斷試驗的各種指標(4)預(yù)測值：陽性預(yù)測值指診斷試驗陽性結(jié)果中真正患病的比例(a/a+b)陰性預(yù)測值指診斷試驗陰性結(jié)果中真正未患病的比例(d/c+d)

是 否陽性 a b陰性 c d評價診斷試驗的各種指標(4)預(yù)測值： 是 否18例2、CK試驗診斷心肌梗死(預(yù)測值)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1+PV=99% 18 133 240 129(99%) 1-PV=48% 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8+PV=93% 13 15 40 114(88%) 26-PV=88% 2 0 88 230 130例2、CK試驗診斷心肌梗死(預(yù)測值)心肌梗死組 19預(yù)測值的特點靈敏度越高的試驗，陰性預(yù)測值越高；特異度越高的試驗，陽性預(yù)測值越高；患病率的高低對預(yù)測值的影響更大。預(yù)測值的特點靈敏度越高的試驗，陰性預(yù)測值越高；20例3、患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 16 231 +PV=93%CK- 15 114(88%) 129 -PV=88%Total 230 130 360 Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 248 463 +PV=46%CK- 15 1822(88%) 1837 -PV=99%Total 230 2070 2300 Pre=10%例3、患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK<21例4、患病率對預(yù)測值的影響(2)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％一般人群 肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10萬例4、患病率對預(yù)測值的影響(2)AFP診斷肝癌，靈敏度＝8022例4、患病率對預(yù)測值的影響(3)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)人群 肝癌 非肝癌AFP+ 80 9990 10070 +PV=0.8%AFP- 20 89910 89930Total 100 99900 100000 Pre=100/10萬例4、患病率對預(yù)測值的影響(3)AFP診斷肝癌，靈敏度＝8023例4、患病率對預(yù)測值的影響(4)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲人群 肝癌 非肝癌AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.48%AFP- 200 89100 89300 Total 1000 99000 100000 Pre=1000/10萬例4、患病率對預(yù)測值的影響(4)AFP診斷肝癌，靈敏度＝8024例4、患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲＋肝硬化人群 肝癌 非肝癌AFP+ 8000 9000 17000 +PV=47.06%AFP- 2000 81000 83000 Total 10000 90000 100000 Pre=10000/10萬例4、患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度＝8025例5、陽性預(yù)測值的計算AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％患病率＝10/10萬人 肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10萬 患病率×靈敏度+PV=

患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度)例5、陽性預(yù)測值的計算AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度26評價診斷試驗的指標(5)受試者工作特性曲線(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC曲線)ROC曲線是用真陽性率(靈敏度)和假陽性率(1-特異度)作圖所得曲線；表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。評價診斷試驗的指標(5)受試者工作特性曲線(Receiver27例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 18 133 240 129(99%) 1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15 40 114(88%) 26 2 0 88 230 130例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 28CK診斷心梗的ROC曲線假陽性率真陽性率（靈敏度）CK診斷心梗的ROC曲線假陽性率29CK和EKG診斷心梗ROC曲線比較假陽性率真陽性率（靈敏度）CK和EKG診斷心梗ROC曲線比較假陽性率真陽30ROC曲線的用途用來決定最佳臨界點;比較兩種或兩種以上診斷試驗的價值.ROC曲線的用途用來決定最佳臨界點;31評價診斷試驗的指標(6)似然比(Likelihoodratio,LR)試驗陽性結(jié)果的似然比系真陽性率和假陽性率之比試驗陰性結(jié)果的似然比系假陰性率和真陰性率之比評價診斷試驗的指標(6)似然比(Likelihoodrat32評價診斷試驗的各種指標例6、監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK<80=CK-)

心梗 無心梗CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR=0.07Total 230 130 360 評價診斷試驗的各種指標例6、監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK<8033似然比的特點和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計疾病概率。似然比的特點和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；34基本概念疾病概率＝病人/(病人＋非病人)=a/a+b疾病比率＝病人/非病人 =a/b驗前比＝驗前概率/(1-驗前概率)=(a/a+b)/[1-a/(a+b)]=a/b驗后比＝驗前比×似然比 =a/b×LR=a1/b1驗后概率＝驗后比/(1＋驗后比) =(A/B)/(1+A/B)=A/A+B基本概念疾病概率＝病人/(病人＋非病人)=a/a+b35似然比應(yīng)用舉例例7：某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概率為多少？文獻資料，患病率1％若患者有典型心絞痛，其似然比=100驗前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01驗后比＝0.01×100＝1驗后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50%若患者心電圖檢查ST段壓低2.2mm，其似然比＝11驗后比 ＝驗前比×似然比＝1×11＝11驗后概率＝11/(1＋11)＝91％似然比應(yīng)用舉例例7：某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概率36似然比的特點和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計疾病概率；更科學(xué)地描述診斷試驗似然比的特點和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；37似然比的計算 疾病 非疾病試驗+ a(a/a+c) b(b/b+d) +LR=Sen/(1-Spe)試驗- c(c/a+c) d(d/b+d) -LR=(1-Sen)/SpeTotal a+c b+d a+b+c+d Sen=靈敏度；Spe=特異度，LR=似然比似然比的計算 疾病 非疾病38似然比的計算 疾病 非疾病試驗+ a(a/n1) b(b/n2) +LR=(a/n1)/(b/n2)試驗+- c(c/n1) d(d/n2) +-LR=(c/n1)/(d/n2)試驗- e(e/n1) f(f/n2) -LR=(e/n1)(f/n2)Total n1=a+c+e n2=b+d+f n1+n2=a+b+c+d+e+f 似然比的計算 疾病 非疾病39似然比的計算鐵蛋白診斷缺鐵性貧血 金標準 骨髓活檢 鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%)非缺鐵例數(shù)(%) 似然比>=100 50(6) 1300(70) 6/70

45-99 75(9) 400(22) 9/22 35-44 35(4) 45(2) 4/2

25-34 60(7) 50(3) 7/3

15-24 65(8) 30(2) 8/2

<=14 530(65) 20(1) 65/1

合計 815(100) 1845(100) 似然比的計算鐵蛋白診斷缺鐵性貧血 40似然比應(yīng)用舉例一18歲女性，其病史和外周血檢查結(jié)果提示患缺鐵性貧血可能性為20％?；颊邷y定鐵蛋白為40ug/ml。似然比應(yīng)用舉例一18歲女性，其病史和外周血檢查結(jié)果提示患缺鐵41似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%) 非缺鐵例數(shù)(%) >=100 50(6) 1300(70) 45-99 75(9) 400(22)

試驗- 35-44 35(4) 45(2) 25-34 60(7) 50(3) 15-24 65(8) 35％ 30(2) 99％

-LR=0.35/0.99試驗+ <=14 530(65) 65％ 20(1) 1％

+LR=0.65/0.01

合計 815(100) 1845(100) 驗前概率＝20％，驗前比＝0.2/(1-0.2)=1/4驗后比＝驗前比×似然比＝1/4×0.35＝0.0875驗后概率＝0.0875/(1+0.0875)＝8％結(jié)論：鐵蛋白試驗后，患者缺鐵性貧血可能性減少似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%) 非缺鐵例數(shù)(%) 42似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%) 非缺鐵例數(shù)(%) >=100 50(6) 1300(70) LR=6/70 45-99 75(9) 400(22) LR=9/22 35-44 35(4) 45(2) LR=4/2

25-34 60(7) 50(3) LR=7/3

15-24 65(8) 30(2) LR=8/2 <=14 530(65) 20(1) LR=65/1合計 815(100) 1845(100) 驗前概率＝20％，驗前比＝0.2/(1-0.2)=1/4驗后比＝驗前比×似然比＝(1/4)×2＝0.50驗后概率＝0.5/(1+0.5)＝33％結(jié)論：鐵蛋白試驗后，患者缺鐵性貧血概率增加似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%) 非缺鐵例數(shù)(%) 43似然比應(yīng)用舉例例2.一小孩發(fā)熱39.30C以上，并有上呼吸道感染癥狀，診為病毒感染，但WBC計數(shù)為22000。問患者患隱匿性菌血癥的概率？文獻提供患隱匿性菌血癥WBC資料： 靈敏度特異度似然比(+)似然比(-)>=5000 100% 7% 1.1 0>=10000 92% 43% 1.6 0.19 >=15000 65% 77% 2.8 0.45 >=20000 38% 92% 4.8 0.67 >=25000 23% 97% 7.7 0.79 似然比應(yīng)用舉例例2.一小孩發(fā)熱39.30C以上，并有上呼44似然比應(yīng)用舉例

病人比率 非病人比率 似然比(+) <5000 0 7 0/7=0 5000-10000 8 36 8/36=0.22 10000-15000 27 34 27/34=0.79 15000-20000 27 15 27/15=1.8 20000-25000 15 5 15/5=3 >=25000 23 3 23/3=7.7 驗前概率＝50％，驗前比＝0.5/(1-0.5)=1驗后比＝驗前比×似然比＝1×3＝3驗后概率＝3/(1+3)=75%似然比應(yīng)用舉例 病人比率 非病人比率 似然比(+) 45診斷性研究證據(jù)的評價與應(yīng)用-課件46似然比資料來源文獻資料臨床試驗資料似然比資料來源文獻資料47處理綜合試驗結(jié)果驗后比 ＝驗前比×試驗1似然比×試驗2似然比處理綜合試驗結(jié)果驗后比48綜合試驗結(jié)果處理舉例35歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運動試驗陽性(ST壓低>=1mm)，應(yīng)激試驗同樣陽性，該女性患冠心病概率為多少？文獻資料：30-39女性冠心病概率0.3%，ST段壓低，LR1=5.9，應(yīng)激試驗陽性LR2=5.7驗前概率＝0.3％，驗前比1＝3/997驗后比1＝驗前比1×LR1＝(3/997)×5.9＝驗前比2驗后比2＝驗前比2×LR2＝驗前比1×LR1×LR2 ＝(3/997)×5.9×55.7=0.1驗后概率＝0.1/(1+0.1)=9%綜合試驗結(jié)果處理舉例35歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運動試驗陽性(S49Part3:診斷試驗精確性的評價指標計量資料用標準差異及變異系數(shù)來表示

CV=SD/M計數(shù)資料用觀察符合率與卡帕（Kappa）值表示

–

Kappa值是排除了機遇一致率后的觀察一致率Part3:診斷試驗精確性的評價指標計量資料用標準差異及50Kappa值計算甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100張胸部X線片的診斷一致性甲醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核正常乙醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核46ab1056(r1)正常12cd3244(r2)58(c1)42(c2)觀察一致率(po)=a+d/Npo=46+32/100=78%

機遇一致率(pc)=((r1

c1)/N+(r2

c2)/N)/Npc=((5658)/100+(4442)/100)/100=51%非機遇一致率=1-pc非機遇一致率=100%-51%=49%實際一致率=po-pc實際一致率=78%-51%=27%Kappa值=po-pc/1-pc

Kappa值=27%/49%=0.55Kappa值計算甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100張胸部X線片的診51Kappa值計算甲醫(yī)生兩次閱讀同樣100張胸部X線片的一致率觀察一致率(po)=a+d/Npo=69+19/100=88%機遇一致率(pc)=((r1

c1)/N+(r2c2)/N)/Npc=((8070)/100+(2030)/100)/100=62%非機遇一致率=1-pc非機遇一致率=100%-62%=38%實際一致率=po-pc實際一致率=88%-62%=26%Kappa值=po-pc/1-pc

Kappa值=26%/38%=0.68第1次肺門淋巴結(jié)核正常第2次肺門淋巴結(jié)核69a

b1180(r1)正常1c

d1920(r2)70(c1)30(c2)100（N）Kappa值計算甲醫(yī)生兩次閱讀同樣100張52Kappa值計算簡化公式

N(a+d)-(r1c1+r2c2)Kappa=N2-(r1c1+r2c2)Kappa值計算簡化公式53Kappa值判斷標準

Kanidis和Koch提出判斷標準

Kappa值一致性強度0弱0~0.2輕0.21~0.40尚好0.41~0.60中度0.61~0.80高度0.81~1.00最強Kappa值判斷標準Kanidis和Ko54Part4：提高診斷試驗效率的方法(1)診斷試驗：心電圖運動試驗，Sen=80%,Spe=74%人群：典型心絞痛的老年人(90%) +PV=97%胸痛性質(zhì)待查的中年人(50%) +PV=75%情緒變化發(fā)生胸痛的青年人(10%) +PV=25%Part4：提高診斷試驗效率的方法(1)診斷試驗：55提高診斷試驗效率的方法(2)采用聯(lián)合試驗的方法平行試驗系列試驗提高診斷試驗效率的方法(2)采用聯(lián)合試驗的方法56平行試驗同時做幾個試驗，任何一個陽性即定為陽性，全陰性方定為陰性。提高靈敏度和陰性預(yù)測值(漏診減少，誤診增加)。計算：靈敏度＝試驗A靈敏度＋[(1－試驗A靈敏度)×試驗B靈敏度]特異度＝試驗A特異度×試驗B特異度平行試驗同時做幾個試驗，任何一個陽性即定為陽性，全陰性方定為57系列試驗同時做幾個試驗，全部試驗陽性才定為陽性，其它定為陰性。提高特異度和陽性預(yù)測值(誤診減少但漏診增加)。計算：靈敏度＝試驗A靈敏度×試驗B靈敏度特異度＝試驗A特異度＋[(1-試驗A特異度)×試驗B特異度]系列試驗同時做幾個試驗，全部試驗陽性才定為陽性，其它定為陰性58平行試驗靈敏度和特異度計算檢查結(jié)果 肝癌 非肝癌 AFP(+),BUS(+) 64 1 AFP(+),BUS(-) 16 9 AFP(-),BUS(+) 16 9 Sen=96%AFP(-),BUS(-) 4 81 Spe=81%合計 100 100 Sen=(64+16)+16 =Sen1+(1-Sen1)×16/20 =Sen1+(1-Sen1)×Sen2Spe=81=(81+9)-9 =Spe1-(100-10)×9/90 =Spe1-Spe1×(1-Spe2) =Spe1×Spe2平行試驗靈敏度和特異度計算檢查結(jié)果 肝癌 非肝癌 59系列試驗靈敏度和特異度計算檢查結(jié)果 肝癌 非肝癌 AFP(+),BUS(+) 64 1 Sen=64%AFP(+),BUS(-) 16 9 Spe=99%AFP(-),BUS(+) 16 9 AFP(-),BUS(-) 4 81 合計 100 100 系列試驗靈敏度和特異度計算檢查結(jié)果 肝癌 非肝癌 60Part5:應(yīng)用診斷試驗：科學(xué)性評價(1)①

試驗是否與金標準試驗進行“盲法”比較？②

是否每個被測者都做參照試驗進行評價？③

所研究病人樣本是否包括臨床試驗中將使用該診斷試驗的各種病人？④

診斷試驗的精確性(方法介紹詳細、結(jié)果重復(fù)性好)Part5:應(yīng)用診斷試驗：科學(xué)性評價(1)①

試驗是否61應(yīng)用診斷試驗結(jié)果需要考慮的因素(2)我的病人是否與文獻報告相似？治療后何時檢測，有無其它影響因素能否提供相關(guān)的檢查？同位素、糞便Hp抗原檢測檢查能否為病人接受？安全、無創(chuàng)傷、簡便、價廉(費用效果比)應(yīng)用診斷試驗結(jié)果需要考慮的因素(2)我的病人是否與文獻報告相62應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題(3)①

結(jié)果是否適用并可提供給我自己的病人？②

診斷試驗結(jié)果是否改變了對患病率的估計？③

診斷試驗結(jié)果是否改變了對病人的處理？治療理論應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題(3)①

結(jié)果是否適用并可提供給我自己63臨床問題病例：一位30歲HIV陽性的男子有干咳、發(fā)燒以及缺氧癥狀。X線胸片顯示有浸潤發(fā)生，其CD4計數(shù)為200，懷疑是肺孢子蟲型肺炎。一位醫(yī)師認為該病人患有此病的可能性是90％，并計劃憑經(jīng)驗進行治療(不進行支氣管鏡檢查)。另一位醫(yī)師則認為患此病的可能性僅為50％，她認為應(yīng)進行支氣管鏡檢查。提問：你如何解決這個分歧？你是否會建議進行支氣管鏡檢查或進行經(jīng)驗性治療方案？何種情況進行支氣管鏡檢查是合適的？臨床問題病例：64臨床資料

－HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一開始就是正確的話，死亡率仍有10％。如果延誤治療，其死亡率為40％。有30％接受了治療的病人出現(xiàn)副作用，而其中3％的副作用會導(dǎo)致死亡（即由藥物引致的死亡率為1％）該病支氣管鏡檢查的靈敏度為95％，特異度則亦為95％臨床資料

－HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一開始65治療理論不要問： 這個試驗有多好？問： 這個治療有多好？治療原則：如果好處多于壞處，進行治療試驗原則：如果有改變處理的潛在可能的話，則進行試驗情況：不確診病例而只有一種試驗可用。不確診病例，而有2種或2種以上的試驗可用治療理論不要問： 這個試驗有多好？66確診疾病(1)結(jié)果Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Benefit收益：＝80％－50％＝30％確診疾病(1)結(jié)果67不確診疾病(2)結(jié)果Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Absent無 No 100% 0%Absent無 Yes 90% 10%收益BenefitforD+ ＝80%－50%=30%危害harmforD- ＝100%－90%=10%不確診疾病(2)結(jié)果68患病率較高時收益BenefitforD+ ＝80%－50%=30%危害harmforD- ＝100%－90%=10%如果病人患病可能性為90％，你治療嗎？(假設(shè)無試驗可用)Yes!Benefit=90%*30%=27%Harm=10%*10%=1%患病率較高時收益BenefitforD+ 69患病率較低時收益BenefitforD+ ＝80%－50%=30%危害harmforD- ＝100%－90%=10%如果病人患病可能性為10％，你治療嗎？(假設(shè)無試驗可用)No!Benefit=10%*30%=3%Harm=90%*10%=9%患病率較低時收益BenefitforD+ 70治療或行動點(ATODDS)Prob*Benefit=(1-prob)*HarmProp/(1-prob)=Harm/benefit=ATODDSProp/(1-Prop)=10%/30%=ATODDSProp=25%治療或行動點(ATODDS)Prob*Benefit=(1-71不確診疾病，但有試驗可用(3)原則：只有在有潛在可能會改變管理的情況下才試驗不確診疾病，但有試驗可用(3)原則：72患病率較低時假設(shè)已知試驗靈敏度為90％，特異度為70％問題1如果病人患病可能性為1％，你試驗嗎？Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Absent無 No 100% 0%Absent無 Yes 90% 10%患病率較低時假設(shè)已知試驗靈敏度為90％，特異度為70％73患病率較低時－No假設(shè)已知試驗靈敏度為90％，特異度為70％問題1如果病人患病可能性為1％，你試驗嗎？No!(Notest,Notreat)試驗陽性似然比LR+＝90％/(1-70%)=3驗前比Pre-Odds=1/99驗后比Post-Odds=(1/99)*3=3/99驗后概率Post-Prob=3/(3+99)%=3%患病率較低時－No假設(shè)已知試驗靈敏度為90％，特異度為70％74患病率較高時假設(shè)已知試驗靈敏度為90％，特異度為70％問題2如果病人患病可能性為90％，你試驗嗎？Disease疾病 Treat治療 活 死亡Present存在 Yes 80% 20%Present存在 No 50% 50%Absent無 No 100% 0%Absent無 Yes 90% 10%患病率較高時假設(shè)已知試驗靈敏度為90％，特異度為70％75患病率較高時－No假設(shè)已知試驗靈敏度為90％，特異度為70％問題2如果病人患病可能性為90％，你試驗嗎？No!(Notest,Buttreat)試驗陰性結(jié)果的似然比＝(1－90％)/70%=1/7驗前比Pre-Odds=90/10驗后比Post-Odds=(90/10)*(1/7)=9/7驗后概率Post-Prob=9/(7+9)%=56%患病率較高時－No假設(shè)已知試驗靈敏度為90％，特異度為70％76診斷域值在什么可能之下對疾病僅觀察而不試驗，也不治療？診斷域值ODDS*LR+＝ATODDS診斷域值ODDS=ATODDS/LR+＝(1/3)/[(90%)/(1-70%)]=1/9診斷域值prob=1/(1+9)=10%診斷域值在什么可能之下對疾病僅觀察而不試驗，也不治療？77在什么可能之上對疾病憑經(jīng)驗作治療，甚至不作試驗？治療域值ODDS*LR-＝ATODDS治療域值ODDS=ATODDS/LR-＝(1/3)/[(1-90%)/70%]=7/3治療域值prob=7/(7+3)=70%治療域值在什么可能之上對疾病憑經(jīng)驗作治療，甚至不作試驗？治療域值78Observe Test Treat0% 10% ATODDS 70% 100%Obs/Test Test/Treat試驗－治療域值示意圖Observe Test Treat試驗－治療域值示意79臨床問題病例：一位30歲HIV陽性的男子有干咳、發(fā)燒以及缺氧癥狀。X線胸片顯示有浸潤發(fā)生，其CD4計數(shù)為200，懷疑是肺孢子蟲型肺炎。一位醫(yī)師認為該病人患有此病的可能性是90％，并計劃憑經(jīng)驗進行治療(不進行支氣管鏡檢查)。另一位醫(yī)師則認為患此病的可能性僅為50％，她認為應(yīng)進行支氣管鏡檢查。提問：你如何解決這個分歧？你是否會建議進行支氣管鏡檢查或進行經(jīng)驗性治療方案？何種情況進行支氣管鏡檢查是合適的？臨床問題病例：80臨床資料

－HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一開始就是正確的話，死亡率仍有10％。如果延誤治療，其死亡率為40％。有30％接受了治療的病人出現(xiàn)副作用，而其中3％的副作用會導(dǎo)致死亡（即由藥物引致的死亡率為1％）該病支氣管鏡檢查的靈敏度為95％，特異度則亦為95％臨床資料

－HIV合并肺孢子蟲型肺炎即使治療方案從一開始81分析懷疑非孢子蟲病有診斷試驗可用，Sen=95%,Spe=95%好處：40％-10％＝30％壞處：1％行動點ATODDS：=1%/30%=1/30試驗/治療=ATODDS×LR- =(1/30)×(0.05/0.95) =38.7%

是否陽性 95 5陰性 5(5%) 95(95%) 100 100診斷決策分析 是否診斷決策82臨床問題臨床情景：男性38歲，上腹痛一周夜間明顯，既往有潰瘍病史；胃鏡證實球部潰瘍，Hp(+);一周三聯(lián)(PPI+Amo+Clar)治療結(jié)束。臨床問題：Hp是否根除？－如何為病人選擇合適的診斷試驗臨床問題臨床情景：83診斷決策三聯(lián)抗Hp治療的療效為90%，Hp的感染率在10%；潰瘍復(fù)發(fā)后治療(包括處理潰瘍、潰瘍并發(fā)癥和抗Hp治療)查Hp是否根除，陽性采用四聯(lián)治療陽性率*治療費＋100％×檢測費＝陽性中復(fù)發(fā)率×復(fù)發(fā)治療費陽性率=檢測費/治療費(復(fù)發(fā)治療-陽性預(yù)防治療)診斷決策三聯(lián)抗Hp治療的療效為90%，Hp的感染率在10%；84小結(jié)：診斷試驗進行診斷試驗研究研究設(shè)計、金標準、評價指標閱讀與評價診斷試驗文獻科學(xué)性評價、結(jié)果大小應(yīng)用診斷試驗結(jié)果－循證實踐臨床問題、證據(jù)檢索、證據(jù)評價、應(yīng)用與后效評價小結(jié)：診斷試驗進行診斷試驗研究85閱讀和評價有關(guān)診斷試驗的文獻研究結(jié)果是否真實？是否同參照標準進行獨立的盲法比較研究人群是否包括臨床上試驗該試驗的各種病人所評價的試驗結(jié)果有沒有影響參照標準檢查的實施診斷試驗的方法描述是否詳細，能否重復(fù)研究結(jié)果是什么？驗前概率、似然比、靈敏度、特異度研究結(jié)果是否有助于我的病人能否改變我對病人的治療，最后給病人獲益閱讀和評價有關(guān)診斷試驗的文獻研究結(jié)果是否真實？86循證實踐－論文循證實踐－論文87THANKYOUTHANKYOU88謝謝！供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸89診斷性研究證據(jù)的評價與應(yīng)用陳世耀復(fù)旦大學(xué)臨床流行病/循證醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科/內(nèi)鏡診療中心診斷性研究證據(jù)的評價與應(yīng)用陳世耀90臨床醫(yī)師的課題總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗臨床流行病(臨床科研設(shè)計、測量與評價)應(yīng)用臨床實踐經(jīng)驗循證醫(yī)學(xué)(解決臨床問題)臨床醫(yī)師的課題總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗91臨床流行病學(xué)的主要內(nèi)容設(shè)計、測量、評價有關(guān)病因和發(fā)病因素的研究有關(guān)診斷試驗的研究有關(guān)預(yù)防和治療措施效果的研究有關(guān)預(yù)后估計的研究臨床流行病學(xué)的主要內(nèi)容設(shè)計、測量、評價92診斷試驗的范疇各種實驗室檢查病史和體檢獲得的臨床資料X線、B超、核素等影像學(xué)檢查各種臨床公認的診斷標準診斷試驗的范疇各種實驗室檢查93診斷試驗評價的目的怎樣進行診斷試驗研究怎樣閱讀和評價有關(guān)診斷試驗的文章臨床和科研工作中怎樣選擇診斷試驗診斷疾?。红`敏度和特異度高篩檢無癥狀患者：簡便、經(jīng)濟、安全易接受疾病隨訪：重復(fù)性好,影響因素少判定疾病的嚴重程度；估計疾病的臨床過程及其預(yù)后；估計對治療的反應(yīng)；測定目前對治療的實際反應(yīng)診斷試驗評價的目的怎樣進行診斷試驗研究94Part1:診斷試驗研究設(shè)計的方法(1)標準診斷方法的確定：黃金標準病理學(xué)標準(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長期臨床隨訪結(jié)果公認地綜合臨床診斷標準金標準是相對的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況Part1:診斷試驗研究設(shè)計的方法(1)標準診斷方法的確定95診斷試驗研究設(shè)計的方法(2)研究對象的選擇

病例組應(yīng)當包括該病的各種臨床類型對照組應(yīng)選確實無該病的其他病例，并且應(yīng)包括易與該病相混淆的其他疾病診斷試驗研究設(shè)計的方法(2)研究對象的選擇96診斷試驗研究設(shè)計的方法(3)樣本大小的計算

樣本大小

ua2p(1-p)

n=

2

靈敏度和特異度的95%可信區(qū)間

p±Za/2√p(1-p)/n診斷試驗研究設(shè)計的方法(3)樣本大小的計算97診斷試驗研究設(shè)計的方法(4)列出評價診斷試驗的四格表，計算各項診斷試驗的評價指標診斷試驗研究設(shè)計的方法(4)列出評價診斷試驗的四格表，計算各98Part2：評價診斷試驗的指標(1)黃金標準病理學(xué)標準(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷長期臨床隨訪結(jié)果公認地綜合臨床診斷標準金標準是相對的，選擇應(yīng)結(jié)合臨床具體情況Part2：評價診斷試驗的指標(1)黃金標準99

診斷試驗的四格表

黃金標準 病例組 非病例組診斷 陽性 (真陽性)a b(假陽性) a+b試驗 陰性 (假陰性)c d(真陰性) c+d

a+c

b+d

a+b+c+d靈敏度=a/a+c 陽性預(yù)測值=a/a+b特異度=d/b+d

陰性預(yù)測值=d/c+d準確度=a+d/a+b+c+d患病率=a+c/a+b+c+d 診斷試驗的四格表 100評價診斷試驗的指標(2)靈敏度靈敏度指病人組中經(jīng)診斷試驗查出陽性人數(shù)的比例(a/a+c)；病人組中經(jīng)診斷試驗查出陰性人數(shù)的比例(c/a+c)即為假陰性率，又稱漏診率；假陰性率＝1－靈敏度。

是否陽性 a b陰性 c d評價診斷試驗的指標(2)靈敏度 是否101評價診斷試驗的指標(3)特異度特異度指非病人組中經(jīng)診斷試驗查出陰性人數(shù)的比例(d/b+d)；經(jīng)診斷試驗查出陽性人數(shù)的比例(b/b+d)即為假陽性率，又稱誤診率；假陽性率＝1－特異度。

是否陽性 a b陰性 c d評價診斷試驗的指標(3)特異度 是否102例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 18 133 240 129(99%) 1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15 40 114(88%) 26 2 0 88 230 130例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 103靈敏度和特異度的特點當試驗方法和陽性標準固定時，每個診斷試驗的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗正常和異常的臨界點會影響靈敏度和特異度。靈敏度和特異度的特點當試驗方法和陽性標準固定時，每個診斷試驗104靈敏度和特異度的應(yīng)用(1)靈敏度高的試驗適用于：疾病漏診可能會造成嚴重后果(AIDS)；有幾個假設(shè)診斷，為排除某病的診斷；用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)病率又比較低，當試驗結(jié)果呈陰性時，價值更大。

是 否陽性 a b陰性 c d靈敏度和特異度的應(yīng)用(1)靈敏度高的試驗適用于： 是 否105靈敏度和特異度的應(yīng)用(2)特異度高的試驗適用于：凡假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴重危害時；要肯定診斷時，當試驗結(jié)果呈陽性時，價值更大。

是 否陽性 a b陰性 c d靈敏度和特異度的應(yīng)用(2)特異度高的試驗適用于： 是 否106評價診斷試驗的各種指標(4)預(yù)測值：陽性預(yù)測值指診斷試驗陽性結(jié)果中真正患病的比例(a/a+b)陰性預(yù)測值指診斷試驗陰性結(jié)果中真正未患病的比例(d/c+d)

是 否陽性 a b陰性 c d評價診斷試驗的各種指標(4)預(yù)測值： 是 否107例2、CK試驗診斷心肌梗死(預(yù)測值)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1+PV=99% 18 133 240 129(99%) 1-PV=48% 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8+PV=93% 13 15 40 114(88%) 26-PV=88% 2 0 88 230 130例2、CK試驗診斷心肌梗死(預(yù)測值)心肌梗死組 108預(yù)測值的特點靈敏度越高的試驗，陰性預(yù)測值越高；特異度越高的試驗，陽性預(yù)測值越高；患病率的高低對預(yù)測值的影響更大。預(yù)測值的特點靈敏度越高的試驗，陰性預(yù)測值越高；109例3、患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 16 231 +PV=93%CK- 15 114(88%) 129 -PV=88%Total 230 130 360 Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 248 463 +PV=46%CK- 15 1822(88%) 1837 -PV=99%Total 230 2070 2300 Pre=10%例3、患病率對預(yù)測值的影響(1)監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK<110例4、患病率對預(yù)測值的影響(2)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％一般人群 肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10萬例4、患病率對預(yù)測值的影響(2)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80111例4、患病率對預(yù)測值的影響(3)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)人群 肝癌 非肝癌AFP+ 80 9990 10070 +PV=0.8%AFP- 20 89910 89930Total 100 99900 100000 Pre=100/10萬例4、患病率對預(yù)測值的影響(3)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80112例4、患病率對預(yù)測值的影響(4)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲人群 肝癌 非肝癌AFP+ 800 9900 10700 +PV=7.48%AFP- 200 89100 89300 Total 1000 99000 100000 Pre=1000/10萬例4、患病率對預(yù)測值的影響(4)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80113例4、患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％HBsAg(+)＋年齡>40歲＋肝硬化人群 肝癌 非肝癌AFP+ 8000 9000 17000 +PV=47.06%AFP- 2000 81000 83000 Total 10000 90000 100000 Pre=10000/10萬例4、患病率對預(yù)測值的影響(5)AFP診斷肝癌，靈敏度＝80114例5、陽性預(yù)測值的計算AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％患病率＝10/10萬人 肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007 +PV=0.08%AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 Pre=10/10萬 患病率×靈敏度+PV=

患病率×靈敏度＋(1-患病率)(1－特異度)例5、陽性預(yù)測值的計算AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度115評價診斷試驗的指標(5)受試者工作特性曲線(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC曲線)ROC曲線是用真陽性率(靈敏度)和假陽性率(1-特異度)作圖所得曲線；表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。評價診斷試驗的指標(5)受試者工作特性曲線(Receiver116例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%) 280 1 1 18 133 240 129(99%) 1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15 40 114(88%) 26 2 0 88 230 130例1、CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 117CK診斷心梗的ROC曲線假陽性率真陽性率（靈敏度）CK診斷心梗的ROC曲線假陽性率118CK和EKG診斷心梗ROC曲線比較假陽性率真陽性率（靈敏度）CK和EKG診斷心梗ROC曲線比較假陽性率真陽119ROC曲線的用途用來決定最佳臨界點;比較兩種或兩種以上診斷試驗的價值.ROC曲線的用途用來決定最佳臨界點;120評價診斷試驗的指標(6)似然比(Likelihoodratio,LR)試驗陽性結(jié)果的似然比系真陽性率和假陽性率之比試驗陰性結(jié)果的似然比系假陰性率和真陰性率之比評價診斷試驗的指標(6)似然比(Likelihoodrat121評價診斷試驗的各種指標例6、監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK<80=CK-)

心梗 無心梗CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR=0.07Total 230 130 360 評價診斷試驗的各種指標例6、監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK<80122似然比的特點和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計疾病概率。似然比的特點和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；123基本概念疾病概率＝病人/(病人＋非病人)=a/a+b疾病比率＝病人/非病人 =a/b驗前比＝驗前概率/(1-驗前概率)=(a/a+b)/[1-a/(a+b)]=a/b驗后比＝驗前比×似然比 =a/b×LR=a1/b1驗后概率＝驗后比/(1＋驗后比) =(A/B)/(1+A/B)=A/A+B基本概念疾病概率＝病人/(病人＋非病人)=a/a+b124似然比應(yīng)用舉例例7：某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概率為多少？文獻資料，患病率1％若患者有典型心絞痛，其似然比=100驗前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01驗后比＝0.01×100＝1驗后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50%若患者心電圖檢查ST段壓低2.2mm，其似然比＝11驗后比 ＝驗前比×似然比＝1×11＝11驗后概率＝11/(1＋11)＝91％似然比應(yīng)用舉例例7：某患者女性45歲，胸痛就診，患冠心病概率125似然比的特點和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計疾病概率；更科學(xué)地描述診斷試驗似然比的特點和應(yīng)用比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；126似然比的計算 疾病 非疾病試驗+ a(a/a+c) b(b/b+d) +LR=Sen/(1-Spe)試驗- c(c/a+c) d(d/b+d) -LR=(1-Sen)/SpeTotal a+c b+d a+b+c+d Sen=靈敏度；Spe=特異度，LR=似然比似然比的計算 疾病 非疾病127似然比的計算 疾病 非疾病試驗+ a(a/n1) b(b/n2) +LR=(a/n1)/(b/n2)試驗+- c(c/n1) d(d/n2) +-LR=(c/n1)/(d/n2)試驗- e(e/n1) f(f/n2) -LR=(e/n1)(f/n2)Total n1=a+c+e n2=b+d+f n1+n2=a+b+c+d+e+f 似然比的計算 疾病 非疾病128似然比的計算鐵蛋白診斷缺鐵性貧血 金標準 骨髓活檢 鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%)非缺鐵例數(shù)(%) 似然比>=100 50(6) 1300(70) 6/70

45-99 75(9) 400(22) 9/22 35-44 35(4) 45(2) 4/2

25-34 60(7) 50(3) 7/3

15-24 65(8) 30(2) 8/2

<=14 530(65) 20(1) 65/1

合計 815(100) 1845(100) 似然比的計算鐵蛋白診斷缺鐵性貧血 129似然比應(yīng)用舉例一18歲女性，其病史和外周血檢查結(jié)果提示患缺鐵性貧血可能性為20％。患者測定鐵蛋白為40ug/ml。似然比應(yīng)用舉例一18歲女性，其病史和外周血檢查結(jié)果提示患缺鐵130似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%) 非缺鐵例數(shù)(%) >=100 50(6) 1300(70) 45-99 75(9) 400(22)

試驗- 35-44 35(4) 45(2) 25-34 60(7) 50(3) 15-24 65(8) 35％ 30(2) 99％

-LR=0.35/0.99試驗+ <=14 530(65) 65％ 20(1) 1％

+LR=0.65/0.01

合計 815(100) 1845(100) 驗前概率＝20％，驗前比＝0.2/(1-0.2)=1/4驗后比＝驗前比×似然比＝1/4×0.35＝0.0875驗后概率＝0.0875/(1+0.0875)＝8％結(jié)論：鐵蛋白試驗后，患者缺鐵性貧血可能性減少似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%) 非缺鐵例數(shù)(%) 131似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%) 非缺鐵例數(shù)(%) >=100 50(6) 1300(70) LR=6/70 45-99 75(9) 400(22) LR=9/22 35-44 35(4) 45(2) LR=4/2

25-34 60(7) 50(3) LR=7/3

15-24 65(8) 30(2) LR=8/2 <=14 530(65) 20(1) LR=65/1合計 815(100) 1845(100) 驗前概率＝20％，驗前比＝0.2/(1-0.2)=1/4驗后比＝驗前比×似然比＝(1/4)×2＝0.50驗后概率＝0.5/(1+0.5)＝33％結(jié)論：鐵蛋白試驗后，患者缺鐵性貧血概率增加似然比應(yīng)用舉例鐵蛋白 缺鐵例數(shù)(%) 非缺鐵例數(shù)(%) 132似然比應(yīng)用舉例例2.一小孩發(fā)熱39.30C以上，并有上呼吸道感染癥狀，診為病毒感染，但WBC計數(shù)為22000。問患者患隱匿性菌血癥的概率？文獻提供患隱匿性菌血癥WBC資料： 靈敏度特異度似然比(+)似然比(-)>=5000 100% 7% 1.1 0>=10000 92% 43% 1.6 0.19 >=15000 65% 77% 2.8 0.45 >=20000 38% 92% 4.8 0.67 >=25000 23% 97% 7.7 0.79 似然比應(yīng)用舉例例2.一小孩發(fā)熱39.30C以上，并有上呼133似然比應(yīng)用舉例

病人比率 非病人比率 似然比(+) <5000 0 7 0/7=0 5000-10000 8 36 8/36=0.22 10000-15000 27 34 27/34=0.79 15000-20000 27 15 27/15=1.8 20000-25000 15 5 15/5=3 >=25000 23 3 23/3=7.7 驗前概率＝50％，驗前比＝0.5/(1-0.5)=1驗后比＝驗前比×似然比＝1×3＝3驗后概率＝3/(1+3)=75%似然比應(yīng)用舉例 病人比率 非病人比率 似然比(+) 134診斷性研究證據(jù)的評價與應(yīng)用-課件135似然比資料來源文獻資料臨床試驗資料似然比資料來源文獻資料136處理綜合試驗結(jié)果驗后比 ＝驗前比×試驗1似然比×試驗2似然比處理綜合試驗結(jié)果驗后比137綜合試驗結(jié)果處理舉例35歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運動試驗陽性(ST壓低>=1mm)，應(yīng)激試驗同樣陽性，該女性患冠心病概率為多少？文獻資料：30-39女性冠心病概率0.3%，ST段壓低，LR1=5.9，應(yīng)激試驗陽性LR2=5.7驗前概率＝0.3％，驗前比1＝3/997驗后比1＝驗前比1×LR1＝(3/997)×5.9＝驗前比2驗后比2＝驗前比2×LR2＝驗前比1×LR1×LR2 ＝(3/997)×5.9×55.7=0.1驗后概率＝0.1/(1+0.1)=9%綜合試驗結(jié)果處理舉例35歲無癥狀女性體檢發(fā)現(xiàn)運動試驗陽性(S138Part3:診斷試驗精確性的評價指標計量資料用標準差異及變異系數(shù)來表示

CV=SD/M計數(shù)資料用觀察符合率與卡帕（Kappa）值表示

–

Kappa值是排除了機遇一致率后的觀察一致率Part3:診斷試驗精確性的評價指標計量資料用標準差異及139Kappa值計算甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100張胸部X線片的診斷一致性甲醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核正常乙醫(yī)生肺門淋巴結(jié)核46ab1056(r1)正常12cd3244(r2)58(c1)42(c2)觀察一致率(po)=a+d/Npo=46+32/100=78%

機遇一致率(pc)=((r1

c1)/N+(r2

c2)/N)/Npc=((5658)/100+(4442)/100)/100=51%非機遇一致率=1-pc非機遇一致率=100%-51%=49%實際一致率=po-pc實際一致率=78%-51%=27%Kappa值=po-pc/1-pc

Kappa值=27%/49%=0.55Kappa值計算甲、乙醫(yī)生閱讀同樣100張胸部X線片的診140Kappa值計算甲醫(yī)生兩次閱讀同樣100張胸部X線片的一致率觀察一致率(po)=a+d/Npo=69+19/100=88%機遇一致率(pc)=((r1

c1)/N+(r2c2)/N)/Npc=((8070)/100+(2030)/100)/100=62%非機遇一致率=1-pc非機遇一致率=100%-62%=38%實際一致率=po-pc實際一致率=88%-62%=26%Kappa值=po-pc/1-pc

Kappa值=26%/38%=0.68第1次肺門淋巴結(jié)核正常第2次肺門淋巴結(jié)核69a

b1180(r1)正常1c

d1920(r2)70(c1)30(c2)100（N）Kappa值計算甲醫(yī)生兩次閱讀同樣100張141Kappa值計算簡化公式

N(a+d)-(r1c1+r2c2)Kappa=N2-(r1c1+r2c2)Kappa值計算簡化公式142Kappa值判斷標準

Kanidis和Koch提出判斷標準

Kappa值一致性強度0弱0~0.2輕0.21~0.40