肺部曲霉菌感染的診治策略課件

肺部曲霉菌感染的診治策略肺部曲霉菌感染的診治策略2真菌的概念真菌屬真核細胞型微生物具有真正細胞核、產(chǎn)生孢子、不含葉綠素以寄生或腐生方式吸取養(yǎng)料能進行有性和(或)無性繁殖具有纖維素(或其他葡聚糖)或幾丁質(zhì)的微纖維或兩者兼有的細胞壁的有機體有記載的真菌達10萬種與人類有關(guān)的400種2真菌的概念真菌屬真核細胞型微生物3真菌的概念臨床分類淺部真菌:侵犯皮膚、毛發(fā)、指甲(癬)深部真菌:侵犯皮膚深層和內(nèi)臟深部真菌病的條件致病菌和致病菌條件致病性真菌隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉致病性真菌組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌皮炎芽生菌、足癬菌、孢子絲菌

3真菌的概念臨床分類4真菌的概念根據(jù)深部真菌的生物學性狀,分為:單細胞真菌酵母菌:菌落與一般細菌相似,以出芽方式繁殖,如新型隱球菌類酵母菌:外觀似酵母菌落,但可見伸入培養(yǎng)基中的假菌絲,它是由伸長的芽生孢子形成,如念珠菌多細胞真菌由菌絲和孢子組成,菌絲分枝交織成團形成菌絲體(mycelium),并長有各種孢子,這類真菌即一般稱為絲狀真菌(filamentousfungus)或霉菌(mold)雙相菌:酵母型(37℃)或絲狀型(25℃)(副)球孢子菌,組織胞漿菌,芽生菌4真菌的概念根據(jù)深部真菌的生物學性狀,分為:5一般形態(tài)模式圖5一般形態(tài)模式圖6酵母菌-新型隱球菌6酵母菌-新型隱球菌7類酵母樣菌-模式圖7類酵母樣菌-模式圖8類酵母樣菌-白色念珠菌8類酵母樣菌-白色念珠菌9雙相真菌-模式圖9雙相真菌-模式圖10雙相真菌-組織胞漿菌10雙相真菌-組織胞漿菌11絲狀真菌(霉菌)-模式圖11絲狀真菌(霉菌)-模式圖12絲狀真菌(霉菌)-煙曲霉菌12絲狀真菌(霉菌)-煙曲霉菌13真菌的致病性致病性:外毒素產(chǎn)酶/酸性代謝產(chǎn)物在機體內(nèi)大量繁殖和侵襲,造成的機械性損傷菌體/代謝產(chǎn)物的抗原性—變態(tài)反應(yīng)—組織損傷宿主易感性:危險因素廣譜抗生素使用免疫抑制(DM,血液病,器官移植,AIDS)侵入性操作13真菌的致病性致病性:14肺曲霉菌病過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）侵襲性肺曲霉菌病（IPA）曲霉球(瘤)14肺曲霉菌病過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）15各型肺曲霉菌病與免疫功能的關(guān)系15各型肺曲霉菌病與免疫功能的關(guān)系16IPFI的分級診斷標準診斷級別危險因素臨床特征微生物學組織病理學確診(Proven)++++臨床診斷(Probable)+++-擬診(Possible)++--16IPFI的分級診斷標準診斷級別危險因素臨床特征微生物學組17IPFI發(fā)病危險因素外周血白細胞(WBC)<0.5×109/L>10dHSCT患者長期激素治療>

3周以上過去90天內(nèi)接受T細胞免疫抑制劑治療嚴重先天免疫缺陷疾病17IPFI發(fā)病危險因素外周血白細胞(WBC)<0.518臨床特征影像學檢查局限的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影數(shù)天后病灶周圍出現(xiàn)暈輪征(halosign)10～15d肺實變區(qū)周圍壞死、液化出現(xiàn)新月征(crescentsign)或空洞這是IPA較為特征的征象,有診斷意義。由于影像學特征在一定程度總是相對性的,且受讀片者個人因素等的影響,故在實際應(yīng)用中應(yīng)注意排除其他可能。18臨床特征影像學檢查19CT影像學改變19CT影像學改變20氣管鏡氣管支氣管炎表現(xiàn)潰瘍結(jié)節(jié)偽膜斑塊20氣管鏡氣管支氣管炎表現(xiàn)21PMATB鏡下表現(xiàn)21PMATB鏡下表現(xiàn)22微生物學和組織病理學檢查1.合格的深部咳痰標本培養(yǎng)連續(xù)2次分離到霉菌。2.氣管內(nèi)吸引物、支氣管肺泡灌洗液(BALF)或胸液分離到霉菌。3.BALF和(或)血液G-test或曲霉半乳甘露聚糖抗原(galactomannan,GM)連續(xù)2次陽性。4.肺組織標本病理學檢查在肉芽腫病變中見粗細較均勻、呈45°分叉、放射狀分布的典型霉菌菌絲和(或)組織研碎培養(yǎng)分離到霉菌。22微生物學和組織病理學檢查1.合格的深部咳痰標本培養(yǎng)連續(xù)23鏡下曲霉菌（痰涂片）23鏡下曲霉菌（痰涂片）24G-Test(1,3-β-D葡聚糖)1,3-β-D葡聚糖(1,3-β-D-glucan)存在于大部分真菌,除外隱球菌和接合菌是真菌細胞壁的成分缺乏特異性,假陽性率高受多因素影響24G-Test(1,3-β-D葡聚糖)1,3-β-D葡聚糖25GM-Test(半乳甘露聚糖)半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）GM大部分存在于曲霉,是曲霉生長過程中釋放的細胞壁多糖成分,還存在于青霉GM抗原檢測（ELISA法）的陽性敏感預計值為1ng/mL可在臨床征象出現(xiàn)之前提示診斷抗原血癥在發(fā)熱、胸片陽性、HRCT陽性和首次痰培養(yǎng)陽性之前出現(xiàn),中位時間分別為3.5天、8天、6天和9天每周至少需進行兩次檢測然而,其他研究并不支持這一結(jié)論甚至有作者報道其敏感度低達29.4%抗原血癥超過基線值的升高幅度與單一測定值超過臨界值的幅度相比,可能更有意義哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉維酸的患者可出現(xiàn)假陽性結(jié)果25GM-Test(半乳甘露聚糖)26確診標準26確診標準27鏡下曲霉菌（病理片）27鏡下曲霉菌（病理片）28防治原則1.一般預防2.靶向預防(預防性治療)3.擬診治療(經(jīng)驗性治療)4.臨床診斷治療(先發(fā)/搶先治療)5.確診治療(靶向治療)28防治原則1.一般預防29抗真菌治療的藥物種類細胞膜功能多烯類兩性霉素B細胞壁合成棘白菌素類卡泊芬凈麥角固醇合成唑類氟康唑伊曲康唑伏立康唑核酸合成5-氟胞嘧啶29抗真菌治療的藥物種類細胞膜功能細胞壁合成麥角固醇合成核酸30COPD合并IPA的流行病學曲霉菌導致死亡的患者中COPD占1.3%COPD合并IPA的死亡率72%-95%30COPD合并IPA的流行病學曲霉菌導致死亡的患者中COP31高危因素激素(靜脈與吸入)廣譜抗生素氣道結(jié)構(gòu)破壞,防御力下降曲霉菌定植營養(yǎng)不良31高危因素激素(靜脈與吸入)32臨床表現(xiàn)高熱、氣道分泌物增加靜息狀態(tài)下喘息（激素無效）、干羅音呼吸衰竭（II型）血象持續(xù)升高腎功能急劇惡化雙肺影像學進展迅速（廣譜抗生素治療無效）多臟器功能衰竭:休克、消化道出血32臨床表現(xiàn)高熱、氣道分泌物增加33胸片滲出影是IPA嚴重的標志2004-12-29入RICU,2005-1-5死亡2004-12-292005-1-433胸片滲出影是IPA嚴重的標志2004-12-29入RIC34胸片滲出影出現(xiàn)前后比較胸片滲出影前48-72hr（12）后48-72hr（12）P值T,℃37.0±0.837.9±0.90.023WBC,109/L13.7±8.717.8±8.00.251N,%89±991±50.376pH7.34±0.117.31±0.100.592PaCO2,mmHg54±2159±170.590PaO2/FiO2,mmHg264±205181±850.230Cr,μmol/L116±40139±610.288MOF0/127/120.035aspergillus(+)2/1210/120.00334胸片滲出影出現(xiàn)前后比較胸片滲出影前48-72hr（1235COPD合并IPA的診治35COPD合并IPA的診治36治療早期積極治療極為重要AmphotericinB1.0–1.5mg/kg/day.Amphocil(Amphotec)3–4mg/kg/day→6mg/kg/dayItraconazole400–600mg/day(2days)→200mg/dayCaspofungin70mgBID(1day)→50mgBIDVoriconazole6mg/kgIVb.i.d.(day1)4mg/kgb.i.d.untilpatientstabilizesthen200mgb.i.d.orally聯(lián)合用藥36治療早期積極治療極為重要37文獻供參考37文獻供參考ThankYou!ThankYou!肺部曲霉菌感染的診治策略肺部曲霉菌感染的診治策略40真菌的概念真菌屬真核細胞型微生物具有真正細胞核、產(chǎn)生孢子、不含葉綠素以寄生或腐生方式吸取養(yǎng)料能進行有性和(或)無性繁殖具有纖維素(或其他葡聚糖)或幾丁質(zhì)的微纖維或兩者兼有的細胞壁的有機體有記載的真菌達10萬種與人類有關(guān)的400種2真菌的概念真菌屬真核細胞型微生物41真菌的概念臨床分類淺部真菌:侵犯皮膚、毛發(fā)、指甲(癬)深部真菌:侵犯皮膚深層和內(nèi)臟深部真菌病的條件致病菌和致病菌條件致病性真菌隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉致病性真菌組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌皮炎芽生菌、足癬菌、孢子絲菌

3真菌的概念臨床分類42真菌的概念根據(jù)深部真菌的生物學性狀,分為:單細胞真菌酵母菌:菌落與一般細菌相似,以出芽方式繁殖,如新型隱球菌類酵母菌:外觀似酵母菌落,但可見伸入培養(yǎng)基中的假菌絲,它是由伸長的芽生孢子形成,如念珠菌多細胞真菌由菌絲和孢子組成,菌絲分枝交織成團形成菌絲體(mycelium),并長有各種孢子,這類真菌即一般稱為絲狀真菌(filamentousfungus)或霉菌(mold)雙相菌:酵母型(37℃)或絲狀型(25℃)(副)球孢子菌,組織胞漿菌,芽生菌4真菌的概念根據(jù)深部真菌的生物學性狀,分為:43一般形態(tài)模式圖5一般形態(tài)模式圖44酵母菌-新型隱球菌6酵母菌-新型隱球菌45類酵母樣菌-模式圖7類酵母樣菌-模式圖46類酵母樣菌-白色念珠菌8類酵母樣菌-白色念珠菌47雙相真菌-模式圖9雙相真菌-模式圖48雙相真菌-組織胞漿菌10雙相真菌-組織胞漿菌49絲狀真菌(霉菌)-模式圖11絲狀真菌(霉菌)-模式圖50絲狀真菌(霉菌)-煙曲霉菌12絲狀真菌(霉菌)-煙曲霉菌51真菌的致病性致病性:外毒素產(chǎn)酶/酸性代謝產(chǎn)物在機體內(nèi)大量繁殖和侵襲,造成的機械性損傷菌體/代謝產(chǎn)物的抗原性—變態(tài)反應(yīng)—組織損傷宿主易感性:危險因素廣譜抗生素使用免疫抑制(DM,血液病,器官移植,AIDS)侵入性操作13真菌的致病性致病性:52肺曲霉菌病過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）曲霉球(瘤)14肺曲霉菌病過敏性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）53各型肺曲霉菌病與免疫功能的關(guān)系15各型肺曲霉菌病與免疫功能的關(guān)系54IPFI的分級診斷標準診斷級別危險因素臨床特征微生物學組織病理學確診(Proven)++++臨床診斷(Probable)+++-擬診(Possible)++--16IPFI的分級診斷標準診斷級別危險因素臨床特征微生物學組55IPFI發(fā)病危險因素外周血白細胞(WBC)<0.5×109/L>10dHSCT患者長期激素治療>

3周以上過去90天內(nèi)接受T細胞免疫抑制劑治療嚴重先天免疫缺陷疾病17IPFI發(fā)病危險因素外周血白細胞(WBC)<0.556臨床特征影像學檢查局限的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀或斑片狀陰影數(shù)天后病灶周圍出現(xiàn)暈輪征(halosign)10～15d肺實變區(qū)周圍壞死、液化出現(xiàn)新月征(crescentsign)或空洞這是IPA較為特征的征象,有診斷意義。由于影像學特征在一定程度總是相對性的,且受讀片者個人因素等的影響,故在實際應(yīng)用中應(yīng)注意排除其他可能。18臨床特征影像學檢查57CT影像學改變19CT影像學改變58氣管鏡氣管支氣管炎表現(xiàn)潰瘍結(jié)節(jié)偽膜斑塊20氣管鏡氣管支氣管炎表現(xiàn)59PMATB鏡下表現(xiàn)21PMATB鏡下表現(xiàn)60微生物學和組織病理學檢查1.合格的深部咳痰標本培養(yǎng)連續(xù)2次分離到霉菌。2.氣管內(nèi)吸引物、支氣管肺泡灌洗液(BALF)或胸液分離到霉菌。3.BALF和(或)血液G-test或曲霉半乳甘露聚糖抗原(galactomannan,GM)連續(xù)2次陽性。4.肺組織標本病理學檢查在肉芽腫病變中見粗細較均勻、呈45°分叉、放射狀分布的典型霉菌菌絲和(或)組織研碎培養(yǎng)分離到霉菌。22微生物學和組織病理學檢查1.合格的深部咳痰標本培養(yǎng)連續(xù)61鏡下曲霉菌（痰涂片）23鏡下曲霉菌（痰涂片）62G-Test(1,3-β-D葡聚糖)1,3-β-D葡聚糖(1,3-β-D-glucan)存在于大部分真菌,除外隱球菌和接合菌是真菌細胞壁的成分缺乏特異性,假陽性率高受多因素影響24G-Test(1,3-β-D葡聚糖)1,3-β-D葡聚糖63GM-Test(半乳甘露聚糖)半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）GM大部分存在于曲霉,是曲霉生長過程中釋放的細胞壁多糖成分,還存在于青霉GM抗原檢測（ELISA法）的陽性敏感預計值為1ng/mL可在臨床征象出現(xiàn)之前提示診斷抗原血癥在發(fā)熱、胸片陽性、HRCT陽性和首次痰培養(yǎng)陽性之前出現(xiàn),中位時間分別為3.5天、8天、6天和9天每周至少需進行兩次檢測然而,其他研究并不支持這一結(jié)論甚至有作者報道其敏感度低達29.4%抗原血癥超過基線值的升高幅度與單一測定值超過臨界值的幅度相比,可能更有意義哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉維酸的患者可出現(xiàn)假陽性結(jié)果25GM-Test(半乳甘露聚糖)64確診標準26確診標準65鏡下曲霉菌（病理片）27鏡下曲霉菌（病理片）66防治原則1.一般預防2.靶向預防(預防性治療)3.擬診治療(經(jīng)驗性治療)4.臨床診斷治療(先發(fā)/搶先治療)5.確診治療(靶向治療)28防治原則1.一般預防67抗真菌治療的藥物種類細胞膜功能多烯類兩性霉素B細胞壁合成棘白菌素類卡泊芬凈麥角固醇合成唑類氟康唑伊曲康唑伏立康唑核酸合成5-氟胞嘧啶29抗真菌治療的藥物種類細胞膜功能細胞壁合成麥角固醇合成核酸68COPD合并IPA的流行病學曲霉菌導致死亡的患者中COPD占1.3%COPD合并IPA的死亡率72%-95%30COPD合并IPA的流行病學曲霉菌導致死亡的患者中COP69高危因素激素(靜脈與吸入)廣譜抗生素氣道結(jié)構(gòu)破壞,防御力下降曲霉菌定植營養(yǎng)不良31高危因素激素(靜脈與吸入)70臨床表現(xiàn)高熱、氣道分泌物增加靜息狀態(tài)下喘息（激素無效）、干羅音呼吸衰竭（II型）血象持續(xù)升高腎功能急劇惡化雙肺影像學進展迅速（廣譜抗生素治療無效）多臟器功能衰竭:休克、消化道出血32臨床表現(xiàn)高熱、氣道分泌物增加71胸片滲出影是IPA嚴重的標志2004-12-29入RICU,2005-1-5死亡2004-12-292005-1-433胸片滲出影是IPA嚴重的標志2004-12-29