側(cè)索硬化癥的癥狀-課件

側(cè)索硬化癥的癥狀1編輯版ppt側(cè)索硬化癥的癥狀1編輯版ppt2編輯版ppt2編輯版ppt概述肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）是一種進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾病由于上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性導(dǎo)致球部、四肢、軀干、胸部及腹部肌肉逐漸無(wú)力和萎縮動(dòng)眼肌及括約肌不受累3編輯版ppt概述肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）是一種進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾病3編輯版概述●發(fā)病率約1.5/10萬(wàn)，患病率4-6/10萬(wàn)●隱襲起病，進(jìn)展緩慢，致死性，呼吸衰竭死亡●發(fā)病年齡平均55歲，發(fā)病起平均存活3.5年。 ●5年后20%病人存活，10年后10%存活●大多數(shù)散發(fā)(90-95%)，5-10%為家族性、常染色體顯性遺傳，20%基因位于21染色體長(zhǎng)臂4編輯版ppt概述●發(fā)病率約1.5/10萬(wàn)，患病率4-6/10萬(wàn)4編輯版p概述

目前普遍認(rèn)為ALS、SMA、PLS和PBP是MND的不同亞型有人認(rèn)為SMA和PBP從臨床表現(xiàn)及預(yù)后可以看成一個(gè)獨(dú)立疾病其與ALS電生理表現(xiàn)差異不大,難以區(qū)分，進(jìn)一步檢查SMA或PBP發(fā)現(xiàn)也存在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷5編輯版ppt概述目前普遍認(rèn)為ALS、SMA、PLS和PBP是MND的癥狀和體征首發(fā)癥狀75%的病人在四肢25%表現(xiàn)為球部癥狀隨病程發(fā)展,幾乎所有四肢起病的患者都出現(xiàn)球部癥狀，無(wú)力進(jìn)一步加重，肌肉跳動(dòng)會(huì)變得不明顯相反地，以球部癥狀發(fā)病者最后也出現(xiàn)四肢癥狀6編輯版ppt癥狀和體征首發(fā)癥狀75%的病人在四肢6編輯版ppt癥狀和體征最早一個(gè)肢體非對(duì)稱性無(wú)力，或構(gòu)音不清大約35%的患者首先在上肢,多從肩部無(wú)力開始,有時(shí)在輕微的局部損傷后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端無(wú)力常較明顯,表現(xiàn)為持物無(wú)力大約40%的患者從脊髓腰段開始,由于單側(cè)足下垂跛行或由于無(wú)力難以站立肌肉跳動(dòng)早于無(wú)力和肌萎縮數(shù)月之久7編輯版ppt癥狀和體征最早一個(gè)肢體非對(duì)稱性無(wú)力，或構(gòu)音不清7編輯版ppt癥狀和體征10%的患者有遠(yuǎn)端肢體的感覺異常和麻木50%患者有明顯疼痛癥狀無(wú)眼外肌受累的癥狀膀胱,肛門及性功能晚期也完好癡呆出現(xiàn)于5%病人,PET顯示額中區(qū)和前丘腦有明顯的損傷區(qū)8編輯版ppt癥狀和體征10%的患者有遠(yuǎn)端肢體的感覺異常和麻木8編輯版pp癥狀和體征上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征：無(wú)力、痙攣、腱反射亢進(jìn)、巴彬斯基征(50%出現(xiàn))累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?jiǎng)t表現(xiàn)無(wú)力、肌萎縮和肌肉顫動(dòng)吞咽困難和構(gòu)音障礙可由上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或兩者皆損害引起情緒不穩(wěn)定由于假球累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元9編輯版ppt癥狀和體征上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征：無(wú)力、痙攣、腱反射亢進(jìn)、巴彬斯基癥狀和體征65%患者有明顯上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征肌肉跳動(dòng)可出現(xiàn)在無(wú)其它下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征時(shí),具特征性,大多在上肢10%患者僅表現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征,但晚期發(fā)展至上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。5%表現(xiàn)為進(jìn)行性肌肉萎縮除非臨床上有合理的解釋如腕管綜合癥等,否則客觀感覺體征可排除ALS的診斷10編輯版ppt癥狀和體征65%患者有明顯上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征10編輯版pp診斷原則目前該病無(wú)特異的化驗(yàn)檢查診斷根據(jù)臨床上特異性的陽(yáng)性表現(xiàn)如上、下肢或舌的肌肉跳動(dòng),肌萎縮和肌無(wú)力及進(jìn)展性病程盡管ALS鑒別診斷中需要考慮許多疾病,但在臨床上當(dāng)病人就診時(shí)即可根據(jù)癥狀和體征初步作出ALS診斷11編輯版ppt診斷原則目前該病無(wú)特異的化驗(yàn)檢查11編輯版ppt診斷---基本檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，心電圖，胸相，血沉血生化，肌酶譜，蛋白電泳抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體，抗Hu抗體白細(xì)胞成纖維氨基己糖苷脂酶A活性HIV和HTLV-1檢測(cè)血鉛和24小時(shí)尿鉛12編輯版ppt診斷---基本檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，心電圖，胸相，血沉12編輯診斷---排除高齡患者早期診斷較困難，通過相關(guān)檢查逐一排除：頸腰椎脊髓病多發(fā)性硬化多發(fā)性單神經(jīng)病多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病包涵體肌炎等13編輯版ppt診斷---排除高齡患者早期診斷較困難，通過相關(guān)檢查逐一排除：診斷---EMGEMG和神經(jīng)傳導(dǎo)速度是診斷MMD的重要手段,可排除其他神經(jīng)肌肉疾病EMG具有局灶性疾病不能解釋的廣泛前角細(xì)胞損害經(jīng)?？床坏嚼w顫電位,在進(jìn)展緩慢的患者尤其如此14編輯版ppt診斷---EMGEMG和神經(jīng)傳導(dǎo)速度是診斷MMD的重要手段,診斷---EMG

出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯應(yīng)高度懷疑MMN，但單靠傳導(dǎo)阻滯一項(xiàng)不能診斷MMN,特別是僅出現(xiàn)于神經(jīng)壓迫的常見部位單纖維肌電圖,巨肌電圖和磁刺激神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)是有用的技術(shù)。但這些技術(shù)并不是臨床診斷ALS所必須的15編輯版ppt診斷---EMG出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯應(yīng)高度懷疑MMN，但單靠傳導(dǎo)阻診斷---MRI

擬診ALS必須做MRI,排除局灶性損害致根據(jù)癥狀和體征,做頭部,頸段,胸腰段可排除常見疾病如脊椎性脊髓病或腫瘤,能顯示廣泛累及大腦皮層、內(nèi)囊、腦干及脊髓等處皮質(zhì)脊髓束白質(zhì)損害ALS患者M(jìn)RI在前中央?yún)^(qū)雙側(cè)短T2和皮質(zhì)脊髓束長(zhǎng)T216編輯版ppt診斷---MRI擬診ALS必須做MRI,排除局灶性損害致診斷---腦脊液分析在不典型病例進(jìn)行腦脊液分析,多數(shù)病例臨床意義有待于進(jìn)一步探討如：腦脊液蛋白高(>0.75g/L)出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶白細(xì)胞數(shù)目增加等提示某些病因如淋巴瘤,單克隆丙球病17編輯版ppt診斷---腦脊液分析在不典型病例進(jìn)行腦脊液分析,多數(shù)病例臨診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有:1.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征象(包括臨床正常而EMG有損害）2.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征象3.病程呈進(jìn)展性應(yīng)該沒有：1.感覺癥狀2.括約肌功能障礙3.視覺障礙4.植物神經(jīng)功能障礙5.巴金森氏病6.阿茨海默病7.ALS樣綜合征18編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有:18編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)支持ALS診斷

1.一個(gè)或多個(gè)區(qū)域的肌肉跳動(dòng)

2肌電圖顯示廣泛神經(jīng)元性損害

3.正常運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度(末端運(yùn)動(dòng)潛伏期可延長(zhǎng))

4.無(wú)傳導(dǎo)阻滯19編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)支持ALS診斷19編輯版ppt提示不典型ALS的臨床線索鉛和重金屬中毒長(zhǎng)存活期惡化和改善交替存在口干,眼干及陰道干燥皮膚紅斑(特別是超過肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)者)提示Lyme病煅練后明顯加重,休息后緩解手套襪套樣感覺喪失復(fù)視甲狀腺增大頸部活動(dòng)受限(可能意味著骨質(zhì)增生)瞼下垂(排除肌萎縮形式的重癥肌無(wú)力)急劇的體重下降(提示惡液質(zhì)或繼發(fā)性甲旁亢)近期發(fā)作的糖尿病，合并自身免疫性炎癥性周圍神經(jīng)病。

20編輯版ppt提示不典型ALS的臨床線索鉛和重金屬中毒20編輯版pptALS綜合征已知的病因遺傳型ALS占5-10%。21號(hào)染色體長(zhǎng)臂SOD基因突變SMA中1/3常染色體顯性遺傳,尚有常染色體隱性及X性連鎖隱性遺傳氨基己糖苷脂酶A缺陷使神經(jīng)元胞體內(nèi)GM2神經(jīng)節(jié)苷脂引起上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的表現(xiàn)鉛中毒甲亢，多數(shù)病例既使甲亢控制,ALS表現(xiàn)也會(huì)存在甲旁亢繼發(fā)ALS易被忽視,病程早期,控制鈣代謝的水平,ALS表現(xiàn)可逆轉(zhuǎn)。頸髓壓迫癥或脊髓空洞癥等也可造成ALS樣表現(xiàn)。單克隆丙球病合并ALS。21編輯版pptALS綜合征已知的病因遺傳型ALS占5-10%。21號(hào)染色體淋巴瘤1963年Rowland首先報(bào)道伴有淋巴瘤的MND綜合癥1981年又報(bào)道SMA合并IgM單克隆丙球病,NCV減慢,腦脊液蛋白增高,有前根選擇性變性及前角細(xì)胞染色質(zhì)溶解即所謂神經(jīng)元神經(jīng)病1988年Shy發(fā)現(xiàn)MND患者單克隆丙球病檢出率明顯高于對(duì)照組,CSF蛋白含量在某些單克隆丙球病患者增高1990年Latov發(fā)現(xiàn)IgM單克隆丙球病合并MND，主要為抗GM1及GD1b神經(jīng)節(jié)苷脂1990年Younger發(fā)現(xiàn)MND患者9.8%合并單克隆丙球病，2.5%有淋巴瘤。CSF蛋白高于75mg/dl者80%合并單克隆丙球病。22編輯版ppt淋巴瘤1963年Rowland首先報(bào)道伴有淋巴瘤的MND綜合多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病1982年lewis首先描述稱“多灶性脫髓鞘性神經(jīng)病伴有持續(xù)的傳導(dǎo)阻滯”MMN是主要以運(yùn)動(dòng)障礙為突出癥狀的多發(fā)性單神經(jīng)病，可有感覺表現(xiàn)，肌無(wú)力不對(duì)稱，無(wú)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累，電生理提示定位明確、持續(xù)、節(jié)段性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展緩慢，常被誤診為僅有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損體征的ALS。常有極高滴度的抗GM1抗體GBS,ALS也有高滴度抗GM1抗體,并非MMN特異MMN治療包括環(huán)磷酰胺和人靜脈用丙種球蛋白23編輯版ppt多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病1982年lewis首先描述稱“多灶性脫髓鞘病程與預(yù)后散發(fā)型ALS從發(fā)病起平均存活時(shí)間為3.5年發(fā)病起50%病人平均存活時(shí)間為2.5年，5年生存率為28%球部起病者存活期約2.2年，存活很少超過5年進(jìn)行性SMA平均存活時(shí)間為10年一般發(fā)病年齡越早，存活時(shí)間越長(zhǎng)59歲以后女性常表現(xiàn)為球部ALS24編輯版ppt病程與預(yù)后散發(fā)型ALS從發(fā)病起平均存活時(shí)間為3.5年24編良性或長(zhǎng)病程的ALS大概占所有病例的5%10-16%ALS病人生存超過10年為脊髓癥狀者存活期相對(duì)較長(zhǎng)大部分ALS的進(jìn)展是不可避免的，但難以預(yù)測(cè)速度25編輯版ppt良性或長(zhǎng)病程的ALS大概占所有病例的5%25編輯版pptALS的自行緩解Engel，69年報(bào)一例發(fā)病2年半后恢復(fù)，肌力達(dá)正常85%Mulder，76年報(bào)70年中2000例ALS患者中數(shù)例相繼自愈。一個(gè)49歲外科醫(yī)生發(fā)病6個(gè)月后改善，1年內(nèi)完全恢復(fù)Rowland，80年描述1例18歲男性，21個(gè)月時(shí)完全恢復(fù)Chad，86年報(bào)1例25歲男性，3年后完全恢復(fù)Tucker，91年報(bào)4例，發(fā)病5─12個(gè)月后，未做任何治療，完全恢復(fù)。無(wú)MMN和毒物接觸史。EMG示急性和慢性失神經(jīng)支配，運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度正常。腰穿的三個(gè)病人中,腦脊液蛋白均正常Evans，90年報(bào)伴腎癌和支氣管肺癌的ALS樣表現(xiàn)可恢復(fù)26編輯版pptALS的自行緩解Engel，69年報(bào)一例發(fā)病2年半后恢復(fù)，肌青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥

平山病,良性局灶性肌萎縮,單肢MND。青年期起病,男性多見在發(fā)病后3－4年停止發(fā)展上肢遠(yuǎn)端手肌萎縮及無(wú)力,累及前臂尺側(cè),肱橈肌不受累,呈斜坡狀肌萎縮特征病因?yàn)榍嗄暧材つ仪昂髲脚c椎管前后徑比例失調(diào),頭前屈時(shí)反復(fù)小的損傷引起27編輯版ppt青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥

平山病,良性局灶性肌萎縮,單肢MND。青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥

平山病,良性局灶性肌萎縮,單肢MND。肌電圖為神經(jīng)源性損傷，僅有患側(cè)上肢遠(yuǎn)端EMG異常，伴健側(cè)上肢遠(yuǎn)端手肌EMG異常，而患肢近端肌和雙下肢的EMG大多正常，這和MND表現(xiàn)為四肢廣泛神經(jīng)源性損傷有區(qū)別肌活檢為神經(jīng)源性損害，病理特點(diǎn)反映了脊髓節(jié)段受損較局限，受損肌肉從鄰近健康神經(jīng)元接受神經(jīng)再支配的能力大,這與MND不同28編輯版ppt青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥

平山病,良性局灶性肌萎縮,單肢MND。ALS的處理原則恰當(dāng)、及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷對(duì)自然病程，預(yù)后及理療和心理治療效果的充分理解熟悉對(duì)癥治療、康復(fù)醫(yī)學(xué)及鎮(zhèn)靜治療有意識(shí)積累ALS治療及病因研究的資料積極嘗試新的治療29編輯版pptALS的處理原則恰當(dāng)、及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷29編輯版ppt確定診斷告知患者一旦由癥狀體征作出初步診斷，經(jīng)肌電圖證實(shí)，由實(shí)驗(yàn)室檢查除外其它疾病后，應(yīng)及時(shí)而恰當(dāng)?shù)母嬷颊呒凹覍僬鎸?shí)的診斷和預(yù)后ALS不是常見病，患者和非專科醫(yī)生對(duì)其所知甚少。應(yīng)明確向患者交代病情進(jìn)展，大部分人智力，性功能和大小便功能保持完好30編輯版ppt確定診斷告知患者一旦由癥狀體征作出初步診斷，經(jīng)肌電圖證實(shí)，由隨訪和患者預(yù)約，每月隨診一次，觀察病情變化，進(jìn)一步確定預(yù)后和分型應(yīng)該鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行正常的生活。鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練評(píng)估量表ALSFRS，APPELRatingScore,ALSAQ-40，SIP/ALS19，SF-3631編輯版ppt隨訪和患者預(yù)約，每月隨診一次，觀察病情變化，進(jìn)一步確定預(yù)后抗抑郁治療大多患者有幻滅，絕望，憤怒，易激惹后期不僅對(duì)配偶、朋友，而且對(duì)醫(yī)生也產(chǎn)生對(duì)立情緒要及時(shí)使用抗抑郁藥及抗焦慮藥常用阿米替林25mg-150mg/每日選擇性五羥色胺再攝取抑制劑副作用小，但價(jià)格貴帕羅西叮20mg/每日，氟西叮20mg/每日32編輯版ppt抗抑郁治療大多患者有幻滅，絕望，憤怒，易激惹32編輯版ppt并發(fā)癥的治療---構(gòu)音障礙臨終前絕大多數(shù)患者有構(gòu)音障礙。及早期由語(yǔ)言康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)非常重要處理措施包括:鼓勵(lì)患者減慢講話速度局部使用冰塊或巴氯芬減輕舌肌痙攣軟腭修復(fù)及抬高軟腭33編輯版ppt并發(fā)癥的治療---構(gòu)音障礙臨終前絕大多數(shù)患者有構(gòu)音障礙。及早并發(fā)癥的治療---流涎嚴(yán)重球部癥狀常流涎，不是智能受損的征象正常人每天有2-3百毫升唾液產(chǎn)生并吞咽入胃喪失自主吞咽功能后，頭部直立位時(shí)可流涎處理措施：包括頸部支持，頭位校正，口腔感染的治療抗膽堿能制劑皮膚涂擦有效阿托品或東莨菪堿阿米替林可改善睡眠，心境和流涎34編輯版ppt并發(fā)癥的治療---流涎嚴(yán)重球部癥狀常流涎，不是智能受損的征象并發(fā)癥的治療---吞咽困難50-70%ALS患者有咽下困難，可導(dǎo)致窒息、脫水體重下降、流涎和吸入性肺炎應(yīng)鼓勵(lì)患者吃自己覺得輕松舒適的食品，避免刺激性食物造成的咳嗽和憋氣藥物幫助解決吞咽困難:巴氯芬減輕痙攣,有時(shí)劑量可達(dá)80至90毫克抗膽堿能制劑通常無(wú)效并可增加流涎必要時(shí)鼻飼，避免經(jīng)口嗆咳引起的上呼吸道感染35編輯版ppt并發(fā)癥的治療---吞咽困難50-70%ALS患者有咽下困難，并發(fā)癥的治療---痙攣及疼痛45-64%患者因肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬、便秘腹強(qiáng)直及皮膚壓迫出現(xiàn)疼痛處理措施:首先擺正姿勢(shì)使患者處于放松的體位藥物苯二氮zhuo(卓)類肌松劑（巴氯芬，鹽酸乙哌立松）非激素類抗炎藥阿片制劑(病情晚期)36編輯版ppt并發(fā)癥的治療---痙攣及疼痛45-64%患者因肌肉痙攣、關(guān)節(jié)并發(fā)癥的治療---便秘原因：由于會(huì)陰肌肉無(wú)力不恰當(dāng)?shù)娘嬍巢磺‘?dāng)使用抗膽堿能制劑和阿片制劑處理措施：增加食物內(nèi)纖維含量增加水分?jǐn)z入通便藥物37編輯版ppt并發(fā)癥的治療---便秘原因：37編輯版ppt通氣衰竭及最后階段絕大多數(shù)ALS患者死于呼吸衰竭通常合并不同程度的吸入性肺炎最后階段為減輕患者痛苦可使用嗎啡類制劑38編輯版ppt通氣衰竭及最后階段絕大多數(shù)ALS患者死于呼吸衰竭38編輯版p運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病治療---回顧早期ALS治療試驗(yàn)不隨機(jī)、未設(shè)對(duì)照,結(jié)果不可靠未設(shè)對(duì)照的不成功試驗(yàn)包括VitE、VitC及VitB12,青霉胺及其它螯合劑，阿密替林及左旋多巴，胰腺提取物，抗病毒劑及胍乙啶，超活體染料臺(tái)盼紅，一葉秋堿，經(jīng)修飾的神經(jīng)毒(銀環(huán)蛇毒)小規(guī)模及無(wú)對(duì)照試驗(yàn)如轉(zhuǎn)移因子，干擾素，卵磷脂，睪酮，納洛酮，血漿置換，牛腦神經(jīng)節(jié)苷脂等促甲狀腺釋放激素曾一度引起廣泛關(guān)注，但安慰劑對(duì)照試驗(yàn)很快就證明它是無(wú)效的其它治療：二十八烷醇，黑色素細(xì)胞刺激素，ACTH4-1039編輯版ppt運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病治療---回顧早期ALS治療試驗(yàn)不隨機(jī)、未設(shè)對(duì)照目前正進(jìn)行的試驗(yàn)治療策略近年來幾大學(xué)說在散發(fā)性ALS發(fā)病機(jī)理中占主流，針對(duì)病因的治療圍繞這些學(xué)說：自身免疫學(xué)說興奮氨基酸毒性學(xué)說自由基學(xué)說線粒體代謝40編輯版ppt目前正進(jìn)行的試驗(yàn)治療策略近年來幾大學(xué)說在散發(fā)性ALS發(fā)病機(jī)理自由基學(xué)說基于在家族性ALS患者中分離出編碼Cu/Zn超氧化物岐化酶1基因。部分學(xué)者正在積極進(jìn)行散發(fā)性ALS患者中超氧化物岐化酶1活性的研究41編輯版ppt自由基學(xué)說基于在家族性ALS患者中分離出編碼Cu/Zn超氧化清除自由基大劑量維生素，即VitE800-1000mg/每日，VitC500mg/每日三次或每天再加VitA1000IU和VitBco一片。但目前未獲得明顯延緩ALS病程的證據(jù)乙酰半胱氨酸是一種自由基清除劑，細(xì)胞內(nèi)主要的抗氧離子系統(tǒng)谷胱甘酞的直接和間接的前體。治療一年后脊髓首發(fā)癥狀者死亡率下降26%肌酸

42編輯版ppt清除自由基大劑量維生素，即VitE800-1000mg/每興奮氨基酸毒性學(xué)說認(rèn)為ALS患者高親和谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，并具有疾病、部位和化學(xué)結(jié)構(gòu)的特殊性由于轉(zhuǎn)運(yùn)障礙導(dǎo)致細(xì)胞外谷氨酸清除不能，使毒性增高，造成細(xì)胞損害43編輯版ppt興奮氨基酸毒性學(xué)說認(rèn)為ALS患者高親和谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，并具有抗興奮毒性治療谷氨酸抑制劑力如太可阻斷谷氨酸能神經(jīng)傳遞，通過突觸前抑制谷氨酸釋放和突觸后干擾興奮性氨基酸的效能力如太可封閉電壓依賴性鈉通道及和第二信使相關(guān)的鳥嘌呤核苷酸環(huán)化酶力如太是第一個(gè)成功延長(zhǎng)ALS患者生命的抗興奮毒性藥物，也是目前唯一通過美國(guó)FDA認(rèn)定確實(shí)對(duì)ALS有效的藥物44編輯版ppt抗興奮毒性治療谷氨酸抑制劑力如太可阻斷谷氨酸能神經(jīng)傳遞，通抗興奮毒性治療

a-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸鹽(AMPA)-受體抑制劑在美國(guó)兩大醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)與安慰劑無(wú)差別其它谷氨酸抑制劑右甲嗎喃、拉莫三嗪、Gabapentin及MK-801已做過試驗(yàn)治療，療效不佳45編輯版ppt抗興奮毒性治療a-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸抗興奮毒性治療不典型ALS和多系統(tǒng)變性病例存在部分谷氨酸脫氫酶缺陷支鏈氨基酸可以激活谷氨酸脫氫酶，可以調(diào)節(jié)谷氨酸代謝及谷氨酸鹽傳遞,對(duì)維持肌力及行走能力有顯著效果46編輯版ppt抗興奮毒性治療不典型ALS和多系統(tǒng)變性病例存在部分谷氨酸脫氫免疫治療目前將ALS做為自身免疫性疾病治療的嘗試受到挫折,并不等于可以否定免疫學(xué)異常在ALS發(fā)病機(jī)制中的重要作用對(duì)有效的免疫抑制療法的治療試驗(yàn)有必要繼續(xù)進(jìn)行，臍帶血治療47編輯版ppt免疫治療目前將ALS做為自身免疫性疾病治療的嘗試受到挫折,并免疫治療散發(fā)ALS自身免疫證據(jù)逐年增多，但免疫抑制劑治療及全身淋巴結(jié)照射效果不肯定靜脈大劑量環(huán)磷酰胺治療不改變ALS的病程，意味著在阻止ALS進(jìn)展中抑制T細(xì)胞非依賴性B細(xì)胞反應(yīng)并無(wú)益處病理性抗體在軸突和神經(jīng)元細(xì)胞體內(nèi)，可起動(dòng)疾病的免疫反應(yīng)，但繼發(fā)性損害和攻擊的抗體無(wú)關(guān)。只有在ALS早期治療可能有效48編輯版ppt免疫治療散發(fā)ALS自身免疫證據(jù)逐年增多，但免疫抑制劑治療及全免疫治療

Pestronk研究認(rèn)為和ALS表現(xiàn)相似的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病引起的無(wú)力如伴有部分傳導(dǎo)阻滯、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體升高則對(duì)環(huán)磷酰胺有效Mitsumoto強(qiáng)調(diào)如果有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癥狀，既使抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體升高也不應(yīng)給予免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺Haverkamp認(rèn)為TLI可選擇性增加B細(xì)胞的同時(shí)也使CD8細(xì)胞毒性/抑制性細(xì)胞增加,所以實(shí)際上會(huì)加速ALS的病程49編輯版ppt免疫治療Pestronk研究認(rèn)為和ALS表現(xiàn)相似的下運(yùn)動(dòng)神神經(jīng)保護(hù)性治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子治療是不考慮病因及發(fā)病機(jī)制的保護(hù)性治療，其作用已得到肯定酸性FGF存在于脊髓前角細(xì)胞堿性FGF主要存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞CNTF主要存在于雪旺氏細(xì)胞BDNF和FGF-5主要存在于肌纖維IGF-1分布廣泛，多見于前角星形膠質(zhì)細(xì)胞50編輯版ppt神經(jīng)保護(hù)性治療神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子治療是不考慮病因及發(fā)病機(jī)制的保護(hù)性神經(jīng)保護(hù)性治療一個(gè)功能系統(tǒng)中可有幾個(gè)不同的NTF獨(dú)立起作用且缺一不可提示臨床應(yīng)用中如使用兩種或兩種以上的NTF將會(huì)有顯著療效已證明這是可能的，CNTF和BDNF聯(lián)合應(yīng)用治療ALS鼠在1個(gè)月內(nèi)阻止疾病發(fā)展，而無(wú)論CNTF或BDNF單個(gè)使用都只減慢而不能阻止疾病進(jìn)展51編輯版ppt神經(jīng)保護(hù)性治療一個(gè)功能系統(tǒng)中可有幾個(gè)不同的NTF獨(dú)立起作用且神經(jīng)保護(hù)性治療CNTF：促進(jìn)大鼠和人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活及軸突末稍的發(fā)芽。人類治療失敗，正嘗試鞘內(nèi)注射和導(dǎo)入CNTF基因，提高作用位點(diǎn)的利用度和濃度IGF-1：促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末稍發(fā)芽，增加大鼠肌肉終板。通過臨床證實(shí)可減緩ALS患者運(yùn)動(dòng)功能的衰退，但報(bào)美國(guó)FDA受挫BDNF：促進(jìn)軸突切斷后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活，能挽救發(fā)育中快死亡的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。皮下給藥臨床試驗(yàn)未得出有效結(jié)論，正嘗試椎管內(nèi)給藥52編輯版ppt神經(jīng)保護(hù)性治療CNTF：促進(jìn)大鼠和人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元存活及軸突末稍神經(jīng)保護(hù)性治療法國(guó)研制的類神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子SR57746A已通過大型的II期臨床治療試驗(yàn)證實(shí)可減緩ALS患者呼吸功能衰退，III期臨床結(jié)果樂觀（Xaliproden)53編輯版ppt神經(jīng)保護(hù)性治療法國(guó)研制的類神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子SR57746A已通過未來的治療策略開發(fā)新的谷氨酸拮抗劑、免疫抑制劑、自由基損傷的保護(hù)劑或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，形成這些治療組成的綜合方案ALS的早期診斷和及時(shí)治療應(yīng)受到重視基因治療和干細(xì)胞治療

EAAT2基因?qū)?4編輯版ppt未來的治療策略開發(fā)新的谷氨酸拮抗劑、免疫抑制劑、自由基損傷的美國(guó)發(fā)行著名棒球手LouGehrig的紀(jì)念郵票55編輯版ppt美國(guó)發(fā)行著名棒球手LouGehrig的紀(jì)念郵票55編輯StephenHawking

斯蒂芬霍金

偉大的物理學(xué)家56編輯版pptStephenHawking偉大的物理學(xué)家56編輯版p側(cè)索硬化癥的癥狀57編輯版ppt側(cè)索硬化癥的癥狀1編輯版ppt58編輯版ppt2編輯版ppt概述肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）是一種進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾病由于上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性導(dǎo)致球部、四肢、軀干、胸部及腹部肌肉逐漸無(wú)力和萎縮動(dòng)眼肌及括約肌不受累59編輯版ppt概述肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）是一種進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾病3編輯版概述●發(fā)病率約1.5/10萬(wàn)，患病率4-6/10萬(wàn)●隱襲起病，進(jìn)展緩慢，致死性，呼吸衰竭死亡●發(fā)病年齡平均55歲，發(fā)病起平均存活3.5年。 ●5年后20%病人存活，10年后10%存活●大多數(shù)散發(fā)(90-95%)，5-10%為家族性、常染色體顯性遺傳，20%基因位于21染色體長(zhǎng)臂60編輯版ppt概述●發(fā)病率約1.5/10萬(wàn)，患病率4-6/10萬(wàn)4編輯版p概述

目前普遍認(rèn)為ALS、SMA、PLS和PBP是MND的不同亞型有人認(rèn)為SMA和PBP從臨床表現(xiàn)及預(yù)后可以看成一個(gè)獨(dú)立疾病其與ALS電生理表現(xiàn)差異不大,難以區(qū)分，進(jìn)一步檢查SMA或PBP發(fā)現(xiàn)也存在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷61編輯版ppt概述目前普遍認(rèn)為ALS、SMA、PLS和PBP是MND的癥狀和體征首發(fā)癥狀75%的病人在四肢25%表現(xiàn)為球部癥狀隨病程發(fā)展,幾乎所有四肢起病的患者都出現(xiàn)球部癥狀，無(wú)力進(jìn)一步加重，肌肉跳動(dòng)會(huì)變得不明顯相反地，以球部癥狀發(fā)病者最后也出現(xiàn)四肢癥狀62編輯版ppt癥狀和體征首發(fā)癥狀75%的病人在四肢6編輯版ppt癥狀和體征最早一個(gè)肢體非對(duì)稱性無(wú)力，或構(gòu)音不清大約35%的患者首先在上肢,多從肩部無(wú)力開始,有時(shí)在輕微的局部損傷后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端無(wú)力常較明顯,表現(xiàn)為持物無(wú)力大約40%的患者從脊髓腰段開始,由于單側(cè)足下垂跛行或由于無(wú)力難以站立肌肉跳動(dòng)早于無(wú)力和肌萎縮數(shù)月之久63編輯版ppt癥狀和體征最早一個(gè)肢體非對(duì)稱性無(wú)力，或構(gòu)音不清7編輯版ppt癥狀和體征10%的患者有遠(yuǎn)端肢體的感覺異常和麻木50%患者有明顯疼痛癥狀無(wú)眼外肌受累的癥狀膀胱,肛門及性功能晚期也完好癡呆出現(xiàn)于5%病人,PET顯示額中區(qū)和前丘腦有明顯的損傷區(qū)64編輯版ppt癥狀和體征10%的患者有遠(yuǎn)端肢體的感覺異常和麻木8編輯版pp癥狀和體征上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征：無(wú)力、痙攣、腱反射亢進(jìn)、巴彬斯基征(50%出現(xiàn))累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?jiǎng)t表現(xiàn)無(wú)力、肌萎縮和肌肉顫動(dòng)吞咽困難和構(gòu)音障礙可由上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或兩者皆損害引起情緒不穩(wěn)定由于假球累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元65編輯版ppt癥狀和體征上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征：無(wú)力、痙攣、腱反射亢進(jìn)、巴彬斯基癥狀和體征65%患者有明顯上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征肌肉跳動(dòng)可出現(xiàn)在無(wú)其它下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征時(shí),具特征性,大多在上肢10%患者僅表現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征,但晚期發(fā)展至上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。5%表現(xiàn)為進(jìn)行性肌肉萎縮除非臨床上有合理的解釋如腕管綜合癥等,否則客觀感覺體征可排除ALS的診斷66編輯版ppt癥狀和體征65%患者有明顯上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征10編輯版pp診斷原則目前該病無(wú)特異的化驗(yàn)檢查診斷根據(jù)臨床上特異性的陽(yáng)性表現(xiàn)如上、下肢或舌的肌肉跳動(dòng),肌萎縮和肌無(wú)力及進(jìn)展性病程盡管ALS鑒別診斷中需要考慮許多疾病,但在臨床上當(dāng)病人就診時(shí)即可根據(jù)癥狀和體征初步作出ALS診斷67編輯版ppt診斷原則目前該病無(wú)特異的化驗(yàn)檢查11編輯版ppt診斷---基本檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，心電圖，胸相，血沉血生化，肌酶譜，蛋白電泳抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體，抗Hu抗體白細(xì)胞成纖維氨基己糖苷脂酶A活性HIV和HTLV-1檢測(cè)血鉛和24小時(shí)尿鉛68編輯版ppt診斷---基本檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，心電圖，胸相，血沉12編輯診斷---排除高齡患者早期診斷較困難，通過相關(guān)檢查逐一排除：頸腰椎脊髓病多發(fā)性硬化多發(fā)性單神經(jīng)病多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病包涵體肌炎等69編輯版ppt診斷---排除高齡患者早期診斷較困難，通過相關(guān)檢查逐一排除：診斷---EMGEMG和神經(jīng)傳導(dǎo)速度是診斷MMD的重要手段,可排除其他神經(jīng)肌肉疾病EMG具有局灶性疾病不能解釋的廣泛前角細(xì)胞損害經(jīng)?？床坏嚼w顫電位,在進(jìn)展緩慢的患者尤其如此70編輯版ppt診斷---EMGEMG和神經(jīng)傳導(dǎo)速度是診斷MMD的重要手段,診斷---EMG

出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯應(yīng)高度懷疑MMN，但單靠傳導(dǎo)阻滯一項(xiàng)不能診斷MMN,特別是僅出現(xiàn)于神經(jīng)壓迫的常見部位單纖維肌電圖,巨肌電圖和磁刺激神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)是有用的技術(shù)。但這些技術(shù)并不是臨床診斷ALS所必須的71編輯版ppt診斷---EMG出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯應(yīng)高度懷疑MMN，但單靠傳導(dǎo)阻診斷---MRI

擬診ALS必須做MRI,排除局灶性損害致根據(jù)癥狀和體征,做頭部,頸段,胸腰段可排除常見疾病如脊椎性脊髓病或腫瘤,能顯示廣泛累及大腦皮層、內(nèi)囊、腦干及脊髓等處皮質(zhì)脊髓束白質(zhì)損害ALS患者M(jìn)RI在前中央?yún)^(qū)雙側(cè)短T2和皮質(zhì)脊髓束長(zhǎng)T272編輯版ppt診斷---MRI擬診ALS必須做MRI,排除局灶性損害致診斷---腦脊液分析在不典型病例進(jìn)行腦脊液分析,多數(shù)病例臨床意義有待于進(jìn)一步探討如：腦脊液蛋白高(>0.75g/L)出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶白細(xì)胞數(shù)目增加等提示某些病因如淋巴瘤,單克隆丙球病73編輯版ppt診斷---腦脊液分析在不典型病例進(jìn)行腦脊液分析,多數(shù)病例臨診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有:1.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征象(包括臨床正常而EMG有損害）2.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元征象3.病程呈進(jìn)展性應(yīng)該沒有：1.感覺癥狀2.括約肌功能障礙3.視覺障礙4.植物神經(jīng)功能障礙5.巴金森氏病6.阿茨海默病7.ALS樣綜合征74編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有:18編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)支持ALS診斷

1.一個(gè)或多個(gè)區(qū)域的肌肉跳動(dòng)

2肌電圖顯示廣泛神經(jīng)元性損害

3.正常運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度(末端運(yùn)動(dòng)潛伏期可延長(zhǎng))

4.無(wú)傳導(dǎo)阻滯75編輯版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)支持ALS診斷19編輯版ppt提示不典型ALS的臨床線索鉛和重金屬中毒長(zhǎng)存活期惡化和改善交替存在口干,眼干及陰道干燥皮膚紅斑(特別是超過肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)者)提示Lyme病煅練后明顯加重,休息后緩解手套襪套樣感覺喪失復(fù)視甲狀腺增大頸部活動(dòng)受限(可能意味著骨質(zhì)增生)瞼下垂(排除肌萎縮形式的重癥肌無(wú)力)急劇的體重下降(提示惡液質(zhì)或繼發(fā)性甲旁亢)近期發(fā)作的糖尿病，合并自身免疫性炎癥性周圍神經(jīng)病。

76編輯版ppt提示不典型ALS的臨床線索鉛和重金屬中毒20編輯版pptALS綜合征已知的病因遺傳型ALS占5-10%。21號(hào)染色體長(zhǎng)臂SOD基因突變SMA中1/3常染色體顯性遺傳,尚有常染色體隱性及X性連鎖隱性遺傳氨基己糖苷脂酶A缺陷使神經(jīng)元胞體內(nèi)GM2神經(jīng)節(jié)苷脂引起上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的表現(xiàn)鉛中毒甲亢，多數(shù)病例既使甲亢控制,ALS表現(xiàn)也會(huì)存在甲旁亢繼發(fā)ALS易被忽視,病程早期,控制鈣代謝的水平,ALS表現(xiàn)可逆轉(zhuǎn)。頸髓壓迫癥或脊髓空洞癥等也可造成ALS樣表現(xiàn)。單克隆丙球病合并ALS。77編輯版pptALS綜合征已知的病因遺傳型ALS占5-10%。21號(hào)染色體淋巴瘤1963年Rowland首先報(bào)道伴有淋巴瘤的MND綜合癥1981年又報(bào)道SMA合并IgM單克隆丙球病,NCV減慢,腦脊液蛋白增高,有前根選擇性變性及前角細(xì)胞染色質(zhì)溶解即所謂神經(jīng)元神經(jīng)病1988年Shy發(fā)現(xiàn)MND患者單克隆丙球病檢出率明顯高于對(duì)照組,CSF蛋白含量在某些單克隆丙球病患者增高1990年Latov發(fā)現(xiàn)IgM單克隆丙球病合并MND，主要為抗GM1及GD1b神經(jīng)節(jié)苷脂1990年Younger發(fā)現(xiàn)MND患者9.8%合并單克隆丙球病，2.5%有淋巴瘤。CSF蛋白高于75mg/dl者80%合并單克隆丙球病。78編輯版ppt淋巴瘤1963年Rowland首先報(bào)道伴有淋巴瘤的MND綜合多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病1982年lewis首先描述稱“多灶性脫髓鞘性神經(jīng)病伴有持續(xù)的傳導(dǎo)阻滯”MMN是主要以運(yùn)動(dòng)障礙為突出癥狀的多發(fā)性單神經(jīng)病，可有感覺表現(xiàn)，肌無(wú)力不對(duì)稱，無(wú)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累，電生理提示定位明確、持續(xù)、節(jié)段性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展緩慢，常被誤診為僅有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損體征的ALS。常有極高滴度的抗GM1抗體GBS,ALS也有高滴度抗GM1抗體,并非MMN特異MMN治療包括環(huán)磷酰胺和人靜脈用丙種球蛋白79編輯版ppt多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病1982年lewis首先描述稱“多灶性脫髓鞘病程與預(yù)后散發(fā)型ALS從發(fā)病起平均存活時(shí)間為3.5年發(fā)病起50%病人平均存活時(shí)間為2.5年，5年生存率為28%球部起病者存活期約2.2年，存活很少超過5年進(jìn)行性SMA平均存活時(shí)間為10年一般發(fā)病年齡越早，存活時(shí)間越長(zhǎng)59歲以后女性常表現(xiàn)為球部ALS80編輯版ppt病程與預(yù)后散發(fā)型ALS從發(fā)病起平均存活時(shí)間為3.5年24編良性或長(zhǎng)病程的ALS大概占所有病例的5%10-16%ALS病人生存超過10年為脊髓癥狀者存活期相對(duì)較長(zhǎng)大部分ALS的進(jìn)展是不可避免的，但難以預(yù)測(cè)速度81編輯版ppt良性或長(zhǎng)病程的ALS大概占所有病例的5%25編輯版pptALS的自行緩解Engel，69年報(bào)一例發(fā)病2年半后恢復(fù)，肌力達(dá)正常85%Mulder，76年報(bào)70年中2000例ALS患者中數(shù)例相繼自愈。一個(gè)49歲外科醫(yī)生發(fā)病6個(gè)月后改善，1年內(nèi)完全恢復(fù)Rowland，80年描述1例18歲男性，21個(gè)月時(shí)完全恢復(fù)Chad，86年報(bào)1例25歲男性，3年后完全恢復(fù)Tucker，91年報(bào)4例，發(fā)病5─12個(gè)月后，未做任何治療，完全恢復(fù)。無(wú)MMN和毒物接觸史。EMG示急性和慢性失神經(jīng)支配，運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)速度正常。腰穿的三個(gè)病人中,腦脊液蛋白均正常Evans，90年報(bào)伴腎癌和支氣管肺癌的ALS樣表現(xiàn)可恢復(fù)82編輯版pptALS的自行緩解Engel，69年報(bào)一例發(fā)病2年半后恢復(fù)，肌青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥

平山病,良性局灶性肌萎縮,單肢MND。青年期起病,男性多見在發(fā)病后3－4年停止發(fā)展上肢遠(yuǎn)端手肌萎縮及無(wú)力,累及前臂尺側(cè),肱橈肌不受累,呈斜坡狀肌萎縮特征病因?yàn)榍嗄暧材つ仪昂髲脚c椎管前后徑比例失調(diào),頭前屈時(shí)反復(fù)小的損傷引起83編輯版ppt青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥

平山病,良性局灶性肌萎縮,單肢MND。青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥

平山病,良性局灶性肌萎縮,單肢MND。肌電圖為神經(jīng)源性損傷，僅有患側(cè)上肢遠(yuǎn)端EMG異常，伴健側(cè)上肢遠(yuǎn)端手肌EMG異常，而患肢近端肌和雙下肢的EMG大多正常，這和MND表現(xiàn)為四肢廣泛神經(jīng)源性損傷有區(qū)別肌活檢為神經(jīng)源性損害，病理特點(diǎn)反映了脊髓節(jié)段受損較局限，受損肌肉從鄰近健康神經(jīng)元接受神經(jīng)再支配的能力大,這與MND不同84編輯版ppt青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥

平山病,良性局灶性肌萎縮,單肢MND。ALS的處理原則恰當(dāng)、及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷對(duì)自然病程，預(yù)后及理療和心理治療效果的充分理解熟悉對(duì)癥治療、康復(fù)醫(yī)學(xué)及鎮(zhèn)靜治療有意識(shí)積累ALS治療及病因研究的資料積極嘗試新的治療85編輯版pptALS的處理原則恰當(dāng)、及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷29編輯版ppt確定診斷告知患者一旦由癥狀體征作出初步診斷，經(jīng)肌電圖證實(shí)，由實(shí)驗(yàn)室檢查除外其它疾病后，應(yīng)及時(shí)而恰當(dāng)?shù)母嬷颊呒凹覍僬鎸?shí)的診斷和預(yù)后ALS不是常見病，患者和非專科醫(yī)生對(duì)其所知甚少。應(yīng)明確向患者交代病情進(jìn)展，大部分人智力，性功能和大小便功能保持完好86編輯版ppt確定診斷告知患者一旦由癥狀體征作出初步診斷，經(jīng)肌電圖證實(shí)，由隨訪和患者預(yù)約，每月隨診一次，觀察病情變化，進(jìn)一步確定預(yù)后和分型應(yīng)該鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行正常的生活。鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練評(píng)估量表ALSFRS，APPELRatingScore,ALSAQ-40，SIP/ALS19，SF-3687編輯版ppt隨訪和患者預(yù)約，每月隨診一次，觀察病情變化，進(jìn)一步確定預(yù)后抗抑郁治療大多患者有幻滅，絕望，憤怒，易激惹后期不僅對(duì)配偶、朋友，而且對(duì)醫(yī)生也產(chǎn)生對(duì)立情緒要及時(shí)使用抗抑郁藥及抗焦慮藥常用阿米替林25mg-150mg/每日選擇性五羥色胺再攝取抑制劑副作用小，但價(jià)格貴帕羅西叮20mg/每日，氟西叮20mg/每日88編輯版ppt抗抑郁治療大多患者有幻滅，絕望，憤怒，易激惹32編輯版ppt并發(fā)癥的治療---構(gòu)音障礙臨終前絕大多數(shù)患者有構(gòu)音障礙。及早期由語(yǔ)言康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)非常重要處理措施包括:鼓勵(lì)患者減慢講話速度局部使用冰塊或巴氯芬減輕舌肌痙攣軟腭修復(fù)及抬高軟腭89編輯版ppt并發(fā)癥的治療---構(gòu)音障礙臨終前絕大多數(shù)患者有構(gòu)音障礙。及早并發(fā)癥的治療---流涎嚴(yán)重球部癥狀常流涎，不是智能受損的征象正常人每天有2-3百毫升唾液產(chǎn)生并吞咽入胃喪失自主吞咽功能后，頭部直立位時(shí)可流涎處理措施：包括頸部支持，頭位校正，口腔感染的治療抗膽堿能制劑皮膚涂擦有效阿托品或東莨菪堿阿米替林可改善睡眠，心境和流涎90編輯版ppt并發(fā)癥的治療---流涎嚴(yán)重球部癥狀常流涎，不是智能受損的征象并發(fā)癥的治療---吞咽困難50-70%ALS患者有咽下困難，可導(dǎo)致窒息、脫水體重下降、流涎和吸入性肺炎應(yīng)鼓勵(lì)患者吃自己覺得輕松舒適的食品，避免刺激性食物造成的咳嗽和憋氣藥物幫助解決吞咽困難:巴氯芬減輕痙攣,有時(shí)劑量可達(dá)80至90毫克抗膽堿能制劑通常無(wú)效并可增加流涎必要時(shí)鼻飼，避免經(jīng)口嗆咳引起的上呼吸道感染91編輯版ppt并發(fā)癥的治療---吞咽困難50-70%ALS患者有咽下困難，并發(fā)癥的治療---痙攣及疼痛45-64%患者因肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬、便秘腹強(qiáng)直及皮膚壓迫出現(xiàn)疼痛處理措施:首先擺正姿勢(shì)使患者處于放松的體位藥物苯二氮zhuo(卓)類肌松劑（巴氯芬，鹽酸乙哌立松）非激素類抗炎藥阿片制劑(病情晚期)92編輯版ppt并發(fā)癥的治療---痙攣及疼痛45-64%患者因肌肉痙攣、關(guān)節(jié)并發(fā)癥的治療---便秘原因：由于會(huì)陰肌肉無(wú)力不恰當(dāng)?shù)娘嬍巢磺‘?dāng)使用抗膽堿能制劑和阿片制劑處理措施：增加食物內(nèi)纖維含量增加水分?jǐn)z入通便藥物93編輯版ppt并發(fā)癥的治療---便秘原因：37編輯版ppt通氣衰竭及最后階段絕大多數(shù)ALS患者死于呼吸衰竭通常合并不同程度的吸入性肺炎最后階段為減輕患者痛苦可使用嗎啡類制劑94編輯版ppt通氣衰竭及最后階段絕大多數(shù)ALS患者死于呼吸衰竭38編輯版p運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病治療---回顧早期ALS治療試驗(yàn)不隨機(jī)、未設(shè)對(duì)照,結(jié)果不可靠未設(shè)對(duì)照的不成功試驗(yàn)包括VitE、VitC及VitB12,青霉胺及其它螯合劑，阿密替林及左旋多巴，胰腺提取物，抗病毒劑及胍乙啶，超活體染料臺(tái)盼紅，一葉秋堿，經(jīng)修飾的神經(jīng)毒(銀環(huán)蛇毒)小規(guī)模及無(wú)對(duì)照試驗(yàn)如轉(zhuǎn)移因子，干擾素，卵磷脂，睪酮，納洛酮，血漿置換，牛腦神經(jīng)節(jié)苷脂等促甲狀腺釋放激素曾一度引起廣泛關(guān)注，但安慰劑對(duì)照試驗(yàn)很快就證明它是無(wú)效的其它治療：二十八烷醇，黑色素細(xì)胞刺激素，ACTH4-1095編輯版ppt運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病治療---回顧早期ALS治療試驗(yàn)不隨機(jī)、未設(shè)對(duì)照目前正進(jìn)行的試驗(yàn)治療策略近年來幾大學(xué)說在散發(fā)性ALS發(fā)病機(jī)理中占主流，針對(duì)病因的治療圍繞這些學(xué)說：自身免疫學(xué)說興奮氨基酸毒性學(xué)說自由基學(xué)說線粒體代謝96編輯版ppt目前正進(jìn)行的試驗(yàn)治療策略近年來幾大學(xué)說在散發(fā)性ALS發(fā)病機(jī)理自由基學(xué)說基于在家族性ALS患者中分離出編碼Cu/Zn超氧化物岐化酶1基因。部分學(xué)者正在積極進(jìn)行散發(fā)性ALS患者中超氧化物岐化酶1活性的研究97編輯版ppt自由基學(xué)說基于在家族性ALS患者中分離出編碼Cu/Zn超氧化清除自由基大劑量維生素，即VitE800-1000mg/每日，VitC500mg/每日三次或每天再加VitA1000IU和VitBco一片。但目前未獲得明顯延緩ALS病程的證據(jù)乙酰半胱氨酸是一種自由基清除劑，細(xì)胞內(nèi)主要的抗氧離子系統(tǒng)谷胱甘酞的直接和間接的前體。治療一年后脊髓首發(fā)癥狀者死亡率下降26%肌酸

98編輯版ppt清除自由基大劑量維生素，即VitE800-1000mg/每興奮氨基酸毒性學(xué)說認(rèn)為ALS患者高親和谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，并具有疾病、部位和化學(xué)結(jié)構(gòu)的特殊性由于轉(zhuǎn)運(yùn)障礙導(dǎo)致細(xì)胞外谷氨酸清除不能，使毒性增高，造成細(xì)胞損害99編輯版ppt興奮氨基酸毒性學(xué)說認(rèn)為ALS患者高親和谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，并具有抗興奮毒性治療谷氨酸抑制劑力如太可阻斷谷氨酸能神經(jīng)傳遞，通過突觸前抑制谷氨酸釋放和突觸后干擾興奮性氨基酸的效能力如太可封閉電壓依賴性鈉通道及和第二信使相關(guān)的鳥嘌呤核苷酸環(huán)化酶力如太是第一個(gè)成功延長(zhǎng)ALS患者生命的抗興奮毒性藥物，也是目前唯一通過美國(guó)FDA認(rèn)定確實(shí)對(duì)ALS有效的藥物100編輯版ppt抗興奮毒性治療谷氨酸抑制劑力如太可阻斷谷氨酸能神經(jīng)傳遞，通抗興奮毒性治療

a-氨基-