胸腔積液的診斷和鑒別診斷及結(jié)核性胸膜炎的治療科室講座課件

胸腔積液的鑒別診斷及結(jié)核性胸膜炎的治療.1胸腔積液的鑒別診斷及結(jié)核性胸膜炎的治療.1概述胸膜腔是一個(gè)潛在的腔隙。胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。正常0.3ml/Kg，每天

約200ml液體交換量。起到潤(rùn)滑作用。任何因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收減少導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的液體量異常積聚增多，即產(chǎn)生胸腔積液。.2概述.2胸水的循環(huán)機(jī)制—舊觀點(diǎn)以前認(rèn)為胸水交換取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差。臟層胸膜薄的動(dòng)物，液體從壁層胸膜濾過(guò)進(jìn)入胸膜腔，然后由臟層胸膜吸收。.3胸水的循環(huán)機(jī)制—舊觀點(diǎn)以前認(rèn)為胸水交換取決于流體靜水壓和膠胸水的循環(huán)機(jī)制—

新觀點(diǎn)

人類臟層胸膜厚，淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收過(guò)程中作用有限。壁層胸膜間皮細(xì)胞間有淋巴微孔。胸腔內(nèi)的液體主少要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)。（主要由上部濾過(guò)，下部吸收）胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下。.4胸水的循環(huán)機(jī)制—新觀點(diǎn)人類臟層胸膜厚，淋巴管不與胸膜腔.5.5胸水形成的壓力梯度.6胸水形成的壓力梯度.6發(fā)病機(jī)制1、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高2、胸膜通透性增加3、胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低4、壁層胸膜淋巴管引流障礙5、損傷.7發(fā)病機(jī)制1、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高.7診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)

漏出液非炎性Ⅴ心、肝、腎

滲出液炎性積液I感染、II惡性腫瘤Ⅲ風(fēng)濕病Ⅳ其他胸腔鏡胸膜活檢1確定有無(wú)2確定性質(zhì)3確定病因4治療.8診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)漏臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病

呼吸困難

程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫.9臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病.9臨床表現(xiàn)體征少量積液

胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征中～大量積液

視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)觸：語(yǔ)顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈?tīng)：積液區(qū)呼吸音減弱或消失.10臨床表現(xiàn)體征.10胸片.11胸片.11診斷胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學(xué)測(cè)定：LDH、ADA、淀粉酶腫瘤標(biāo)記物：CEA、NSE免疫學(xué)檢查：CH50、C3、C4、IFN-細(xì)胞學(xué)檢查：惡性腫瘤細(xì)胞病原學(xué)檢測(cè)：普通細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌.12診斷胸水檢查.12胸水常規(guī)一般性狀檢查顏色（血性-惡性腫瘤、急性結(jié)核、風(fēng)濕及出血性疾病、外傷等；

淡黃色膿性-化膿菌感染；綠色-銅綠桿菌；乳白色-真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色-曲霉菌）透明度（漏出液-清晰透明；滲出液-渾濁）比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-滲出液）凝固性.13胸水常規(guī)一般性狀檢查.13細(xì)胞分類滲出液：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×106/L（這是人為劃分的界限，要結(jié)合其他指標(biāo)分析）細(xì)胞分類對(duì)病因更有價(jià)值。1.淋巴細(xì)胞為主：多見(jiàn)于慢性炎癥如結(jié)核性、腫瘤性、梅毒性以及結(jié)締組織病2.中性粒細(xì)胞為主：見(jiàn)于化膿性積液、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期3.嗜酸粒細(xì)胞↑：寄生蟲(chóng)、過(guò)敏性疾病、氣胸、血胸4.其他，漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤；狼瘡細(xì)胞見(jiàn)于狼瘡性漿膜炎；含鐵血黃素細(xì)胞見(jiàn)于陳舊性出血的積液。漏出液：白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。.14細(xì)胞分類滲出液：.14紅細(xì)胞淡紅色：5×109/L，（結(jié)核或腫瘤）肉眼血性：100×109/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）脫落細(xì)胞檢：找癌細(xì)胞寄生蟲(chóng)檢測(cè)：找微絲蚴，阿米巴滋養(yǎng)體.15紅細(xì)胞.15胸水生化粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）：漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌增加漏出液多為陰性；滲出液多為陽(yáng)性。蛋白定量試驗(yàn)：

-含量：漏出液<25g/L；滲出液>30g/L；胸液/血清比值漏出液<0.5；滲出液>0.5.16胸水生化粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）：漿膜上皮細(xì)胞受葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量與血糖相似。滲出液中葡萄糖常因細(xì)菌或細(xì)胞酶的分解而減少?；撔孕兀ǜ梗┠ぱ?、化膿性心包炎，積液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無(wú)糖。30-50%的結(jié)核性滲出液，10-50%的癌性積液中葡萄糖可減少。類風(fēng)濕性漿膜腔積液葡萄糖含<3.33mmo/L，紅斑狼瘡積液葡萄糖含量基本正常。

-低糖：胸腔積液葡萄糖<60mg/dl或胸腔積液/血清比值<0.5

-胸腔積液葡萄糖=0：僅見(jiàn)于膿胸和類風(fēng)濕

.17葡萄糖：.17乳酸：當(dāng)乳酸含量>10mmol/L以上時(shí)，高度提示為細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時(shí)更有價(jià)值。.18乳酸：當(dāng)乳酸含量>10mmol/L以上時(shí)，高度提示為細(xì)菌感染類脂乳糜胸

—

多見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。假性乳糜胸

—

與陳舊性胸水膽固醇積聚有關(guān)。脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。.19類脂.19酶

LDH：顯著升高見(jiàn)于化膿性胸膜炎，可達(dá)正常血清30倍，中度升高見(jiàn)于癌性，結(jié)核性略高。淀粉酶：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。ADA↑：主要見(jiàn)于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕和膿胸

-ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值.20酶.20免疫學(xué)檢查

結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主，r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。.21免疫學(xué)檢查結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主，r腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來(lái)還開(kāi)展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作為鑒別診斷的參考。

聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率。.22腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血免疫學(xué)結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主，r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。.23免疫學(xué)結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主，r-干擾病原體

胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。.24病原體胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。.24胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。.25胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)胸腔鏡或開(kāi)胸活檢對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢.26胸腔鏡或開(kāi)胸活檢對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)

漏出液非炎性Ⅴ心、肝、腎

滲出液炎性積液I感染、II惡性腫瘤Ⅲ風(fēng)濕?、羝渌厍荤R胸膜活檢1確定有無(wú)2確定性質(zhì)3確定病因4治療.27診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)漏滲出性胸腔積液與漏出性胸腔積液的鑒別診斷表滲出性胸腔積液漏出性胸腔積液病因炎癥性（I感染<細(xì)菌、結(jié)核、病毒、支原體>；II惡性腫瘤Ⅲ結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾?、羝渌┓茄装Y性（膠體壓低、毛細(xì)血管流體壓高、淋巴管阻塞。低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、腎綜、肝硬化；充血性心力衰竭、靜脈阻塞；絲蟲(chóng)病、腫瘤壓迫）病例多為一側(cè)多為雙側(cè)外觀顏色深，多混濁，漿液纖維素色，膿性，血性，乳糜性、草綠色或綠色透明或微混，漿液狀，無(wú)色或淡黃色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH6.99±0.127.10±0.25比重>1.018<1.017

Rivalta

陽(yáng)性陰性反應(yīng).28滲出性胸腔積液與漏出性胸腔積液的鑒別診斷表滲出性胸腔積液漏出總蛋白量

>30g/L<25g/L胸腔積液總蛋白/血總蛋白>0.5<0.5血清-胸腔積液白蛋白梯度<12g/L>12g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)

>0.5×109/L<0.1×109/L

細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主，亦可以中性粒細(xì)胞為主后者不超過(guò)15~20%LDH>200U/L<200U/L胸腔積液(LDH)>0.6<0.6/血清(LDH)葡萄糖明顯低于血糖>3.34mmol/L胸腔積液葡萄糖

<1>1/血清葡萄糖溶菌酶

>200μg/L<200μg/L細(xì)菌或可找到結(jié)核桿菌——或其他病原菌.29總蛋白量>30g/LLight法

《2010年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指南》①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值＞0.5；②胸腔積液LDH與血清LDH比值＞0.6；③胸腔積液LDH＞2/3血清LDH實(shí)驗(yàn)室正常值上限。胸腔積液如滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液。.30Light法

《2010年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指尋找胸腔積液的病因Ⅰ感染性胸腔積液1.結(jié)核性胸膜炎2.結(jié)核性膿胸3.肺炎旁胸腔積液及膿胸4.胸膜放線菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸蟲(chóng)性胸膜炎8.恙蟲(chóng)病性胸膜炎

Ⅱ惡性胸腔積液1.肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移2.乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移3.惡性淋巴瘤4.惡性胸膜間皮瘤.31尋找胸腔積液的病因Ⅰ感染性胸腔積液Ⅱ惡性胸腔積液.31Ⅲ結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病1.風(fēng)濕性胸膜炎2.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎Ⅳ其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔積液3.血胸或血?dú)庑?.其他Ⅴ漏出性胸腔積液1.充血性胸腔積液2.肝硬化3.低蛋白血癥4.腎病綜合征5.粘液性水.32Ⅲ結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾?、趼┏鲂孕厍环e液.32.33.33幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn).幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn).34結(jié)核性胸膜炎一、概念是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎性病變。.結(jié)核性胸膜炎一、概念.35結(jié)核性胸膜炎二、發(fā)病機(jī)制：1、機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的遲發(fā)性高過(guò)敏反應(yīng)：在過(guò)去的數(shù)十年一直認(rèn)為它是結(jié)核性胸膜炎發(fā)病的原因，其主要依據(jù)是：（1）胸液中結(jié)核桿菌檢查常為陰性；（2）由結(jié)核桿菌素刺激產(chǎn)生的T細(xì)胞可在胸腔積液中可查到；（3）PPD試驗(yàn)常呈陽(yáng)性；（4）抗結(jié)核治療有效.結(jié)核性胸膜炎二、發(fā)病機(jī)制：.362、結(jié)核桿菌直接感染胸膜：結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有：（1）肺門淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)菌隨淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病變直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎結(jié)核的椎旁膿腫或肋骨結(jié)核胸膜破潰。.2、結(jié)核桿菌直接感染胸膜：.37三、主要病理改變?cè)缙跒樾啬こ溲?，表面有纖維素滲出，繼而漿液滲出形成胸腔積液，多數(shù)胸膜有結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成，并可有胸膜干酪樣壞死改變及胸膜廣泛的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶。胸膜間形成粘連。.三、主要病理改變.38結(jié)核性胸膜炎.結(jié)核性胸膜炎.39結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽(yáng)性率：95%以上抗結(jié)核治療有效.結(jié)核性胸膜炎.40癌性胸水惡性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)引起胸水的產(chǎn)生和吸收平衡紊亂導(dǎo)致胸水的異常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多為血性、量大、增長(zhǎng)迅速。CEA和LDH明顯升高，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查多能查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞?？寡缀涂菇Y(jié)核治療無(wú)效。胸部影像、支氣管鏡、胸腔鏡有助進(jìn)一步診斷。.癌性胸水惡性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴41結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1)

結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液年齡青、少年多見(jiàn)中、老年多見(jiàn)病例多為一側(cè)多為一側(cè)TB-igra陽(yáng)性陰性胸腔積液量多為中、少量多為大量，抽吸后生長(zhǎng)快胸腔積液顏色草黃色多為血性（90%）胸腔積液中細(xì)胞類型淋巴C為主，間大量間皮細(xì)胞皮細(xì)胞<5%脫落細(xì)胞檢查陰性可能找到腫瘤細(xì)胞.42結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1).42結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(2)

結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液胸腔積液乳酸脫氫酶

LDH4、5增高

LDH2增高（LDH同功酶）

胸腔積液溶菌酶活力

>65μg/ml<65μg/ml（LIM）胸腔積液LIM/血清胸液LIM/血清

LIM>1LIM<1胸腔積液腺苷脫氨酶

>45u/L<45u／L（ADA）胸腔積液ADA／血清胸腔積液ADA/血清

ADA>1ADA<1癌胚抗原（CEA）

<20μg/L>20μg/L

胸腔積液CEA/血清胸腔積液CEA/血清

CEA>1CEA<1胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織CT

（一）腫瘤特征.43結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(2).43結(jié)核性胸膜炎治療原則結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸腔引起的胸膜炎癥反應(yīng)?？煞譃槿齻€(gè)階段：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。治療原則：積極抗癆，盡量、盡早抽液，必要時(shí)給予激素和胸腔內(nèi)注藥，避免胸膜增厚粘連，保護(hù)肺功能。.44結(jié)核性胸膜炎治療原則結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸腔引結(jié)核性胸膜炎治療方法1、一般治療2、抗癆：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。強(qiáng)化期2-3月（4-5個(gè)藥），繼續(xù)期9-10個(gè)月（2-3）個(gè)藥物。2、胸穿：可減少結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物、炎性滲出物、纖維蛋白原、致熱源。防止纖維蛋白沉積，減輕中毒癥狀、退熱，改善呼吸。（有報(bào)告稱1月內(nèi)抽液77.8%無(wú)胸膜肥厚，2月以上幾乎全部發(fā)生胸膜肥厚）.45結(jié)核性胸膜炎治療方法1、一般治療.45胸穿抽液治療胸穿適應(yīng)癥：診斷性穿刺；減輕壓迫癥狀；胸腔內(nèi)注射方法及程序術(shù)前宣教、麻藥皮試、術(shù)前B超或胸片定位。坐位或半臥位；定位點(diǎn)或叩診實(shí)音最明顯的地方，一般肩胛線7-9，腋后線7-8，腋中線6-7；下一肋骨上緣。消毒、局麻、穿刺+抽液（第一次不超過(guò)700ml,以后每次不超過(guò)1000ml)、紗布覆蓋、固定。.46胸穿抽液治療胸穿適應(yīng)癥：診斷性穿刺；減輕壓迫癥狀；胸腔內(nèi)注射胸穿禁忌癥有出血疾病或正在抗凝，血小板小于6萬(wàn)心肺功能嚴(yán)重衰竭慎用不合作者.47胸穿禁忌癥有出血疾病或正在抗凝，血小板小于6萬(wàn).47胸穿注意事項(xiàng)精神緊張者可術(shù)前半小時(shí)予苯巴比妥0.03，咳嗽嚴(yán)重可于可待因0.015-0.03.避免過(guò)快、過(guò)多，第一次不大于600ml以后每次不大于1000ml,抽到血立即停止。心臟、大血管旁局限性積液，或心臟擴(kuò)大，肝脾大、嚴(yán)重肺氣腫患者要十分慎重。.48胸穿注意事項(xiàng)精神緊張者可術(shù)前半小時(shí)予苯巴比妥0.03，咳嗽嚴(yán)胸腔置管引流減少了多次穿刺造成的胸膜損傷、出血、感染的機(jī)會(huì)。適應(yīng)癥：需反復(fù)抽胸水者，年老、體弱不能耐受常規(guī)胸穿者，需要胸內(nèi)注藥者。方法：胸腔內(nèi)留置5-8cm,放液速度30-50ml/min，第一次不超過(guò)1000ml，以后每天放一次，不超過(guò)1500ml。B超提示液平面消失或積液量少不能抽出時(shí)，拔管。.49胸腔置管引流減少了多次穿刺造成的胸膜損傷、出血、感染的機(jī)會(huì)。胸腔置管注意事項(xiàng)每天更換引流袋留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，1周以內(nèi)為宜及時(shí)拔管，避免形成竇道.50胸腔置管注意事項(xiàng)每天更換引流袋.50胸穿或胸腔置管時(shí)合并癥的處理胸膜反應(yīng)：抽液過(guò)程中出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、出汗、血壓降低——立即停止，平臥休息，吸氧。必要時(shí)靜脈予地塞米松氣胸：穿刺時(shí)突發(fā)胸悶、氣促或抽到氣體。立即停止，拍X片。肺壓縮大于30%——閉式引流。.51胸穿或胸腔置管時(shí)合并癥的處理胸膜反應(yīng)：抽液過(guò)程中出現(xiàn)煩躁不安激素的應(yīng)用3.激素：不推薦常規(guī)使用。一下情況考慮酌情使用大量胸腔積液、中毒癥狀特別嚴(yán)重多發(fā)性結(jié)核性滲出性胸膜炎，合并腦膜炎、心包炎、腹膜炎。并發(fā)急性血播不易穿刺的積液，如葉間積液.52激素的應(yīng)用3.激素：不推薦常規(guī)使用。一下情況考慮酌情使用.5激素用法30-40mg/d,胸水量明顯吸收后逐漸減量，每周減量1次，總療程6-8周。對(duì)于已經(jīng)胸膜增厚或是慢性結(jié)核性胸膜炎不適用。.53激素用法30-40mg/d,胸水量明顯吸收后逐漸減量，每周減胸腔內(nèi)給藥對(duì)慢性結(jié)核藥。性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病例可胸腔給胸腔內(nèi)給藥的品種多，有抗癆藥物、激素、肝素、山莨菪堿、尿激酶、鏈激酶等。以尿激酶效果好，作為蛋白水解酶，可直接溶解纖維蛋白，裂解纖維分隔，防止粘連等.54胸腔內(nèi)給藥對(duì)慢性結(jié)核藥。性胸膜炎有膿胸傾向及包裹性胸腔積液病結(jié)核性膿胸結(jié)核性膿胸是結(jié)核桿菌及其分泌物進(jìn)入胸腔引起的特異性、化膿性炎癥。90%的膿胸有結(jié)核性性胸膜炎病史，多因抽液不徹底或因胸水少未抽液造成。.55結(jié)核性膿胸結(jié)核性膿胸是結(jié)核桿菌及其分泌物進(jìn)入胸腔引起的特異性治療方法全身治療抗癆：同結(jié)核性胸膜炎強(qiáng)化期2-3月，連續(xù)期6-9月，不少于12月。營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量、易消化飲食。靜脈補(bǔ)液、氨基酸，注意水電解質(zhì)平衡。.56治療方法全身治療.56局部治療胸穿：爭(zhēng)取一次抽盡，抽液后可胸腔內(nèi)給藥，異煙肼0.1-0.3g,利福平0.15-0.3g等。胸腔引流：分開(kāi)放式和閉式引流閉式引流適應(yīng)癥：反復(fù)抽膿不能緩解中毒癥狀或膿粘稠不易抽出；的過(guò)渡治療；外科手術(shù)前張力性氣胸；并發(fā)支氣管胸膜瘺；目前用中心靜脈置管引流膿液的方法應(yīng)用越來(lái)越廣泛。(每小時(shí)小于1000ml,每天小于1500-2000ml,可每周3次經(jīng)置管應(yīng)用生理鹽水沖洗后注藥）.57局部治療.57胸腔沖洗：碳酸氫鈉（結(jié)核桿菌在pH6.8-7.2的環(huán)境下生長(zhǎng)最活躍，碳酸氫鈉可抑菌，溶解黏蛋白）藥品注入：?jiǎn)未文蚣っ?0萬(wàn)-20萬(wàn)單位注入，或根據(jù)情況多次注入。外科治療.58胸腔沖洗：碳酸氫鈉（結(jié)核桿菌在pH6.8-7.2的環(huán)境下生胸腔積液的鑒別診斷及結(jié)核性胸膜炎的治療.59胸腔積液的鑒別診斷及結(jié)核性胸膜炎的治療.1概述胸膜腔是一個(gè)潛在的腔隙。胸膜腔內(nèi)液體的產(chǎn)生和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。正常0.3ml/Kg，每天

約200ml液體交換量。起到潤(rùn)滑作用。任何因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收減少導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的液體量異常積聚增多，即產(chǎn)生胸腔積液。.60概述.2胸水的循環(huán)機(jī)制—舊觀點(diǎn)以前認(rèn)為胸水交換取決于流體靜水壓和膠體滲透壓之間的壓力差。臟層胸膜薄的動(dòng)物，液體從壁層胸膜濾過(guò)進(jìn)入胸膜腔，然后由臟層胸膜吸收。.61胸水的循環(huán)機(jī)制—舊觀點(diǎn)以前認(rèn)為胸水交換取決于流體靜水壓和膠胸水的循環(huán)機(jī)制—

新觀點(diǎn)

人類臟層胸膜厚，淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收過(guò)程中作用有限。壁層胸膜間皮細(xì)胞間有淋巴微孔。胸腔內(nèi)的液體主少要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)。（主要由上部濾過(guò)，下部吸收）胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下。.62胸水的循環(huán)機(jī)制—新觀點(diǎn)人類臟層胸膜厚，淋巴管不與胸膜腔.63.5胸水形成的壓力梯度.64胸水形成的壓力梯度.6發(fā)病機(jī)制1、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高2、胸膜通透性增加3、胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低4、壁層胸膜淋巴管引流障礙5、損傷.65發(fā)病機(jī)制1、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高.7診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)

漏出液非炎性Ⅴ心、肝、腎

滲出液炎性積液I感染、II惡性腫瘤Ⅲ風(fēng)濕?、羝渌厍荤R胸膜活檢1確定有無(wú)2確定性質(zhì)3確定病因4治療.66診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)漏臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病

呼吸困難

程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱－－肝膿腫.67臨床表現(xiàn)癥狀：取決于積液量和原發(fā)病.9臨床表現(xiàn)體征少量積液

胸膜摩擦音或無(wú)明顯體征中～大量積液

視：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，胸廓飽滿，氣管偏向健側(cè)觸：語(yǔ)顫減弱或消失叩：積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰袈?tīng)：積液區(qū)呼吸音減弱或消失.68臨床表現(xiàn)體征.10胸片.69胸片.11診斷胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類生化檢查：pH、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學(xué)測(cè)定：LDH、ADA、淀粉酶腫瘤標(biāo)記物：CEA、NSE免疫學(xué)檢查：CH50、C3、C4、IFN-細(xì)胞學(xué)檢查：惡性腫瘤細(xì)胞病原學(xué)檢測(cè)：普通細(xì)菌、結(jié)核桿菌、真菌.70診斷胸水檢查.12胸水常規(guī)一般性狀檢查顏色（血性-惡性腫瘤、急性結(jié)核、風(fēng)濕及出血性疾病、外傷等；

淡黃色膿性-化膿菌感染；綠色-銅綠桿菌；乳白色-真乳糜胸，及假乳糜胸；黑色-曲霉菌）透明度（漏出液-清晰透明；滲出液-渾濁）比重（小于1.018-漏出液，大于1.018-滲出液）凝固性.71胸水常規(guī)一般性狀檢查.13細(xì)胞分類滲出液：白細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×106/L（這是人為劃分的界限，要結(jié)合其他指標(biāo)分析）細(xì)胞分類對(duì)病因更有價(jià)值。1.淋巴細(xì)胞為主：多見(jiàn)于慢性炎癥如結(jié)核性、腫瘤性、梅毒性以及結(jié)締組織病2.中性粒細(xì)胞為主：見(jiàn)于化膿性積液、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期3.嗜酸粒細(xì)胞↑：寄生蟲(chóng)、過(guò)敏性疾病、氣胸、血胸4.其他，漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤；狼瘡細(xì)胞見(jiàn)于狼瘡性漿膜炎；含鐵血黃素細(xì)胞見(jiàn)于陳舊性出血的積液。漏出液：白細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。.72細(xì)胞分類滲出液：.14紅細(xì)胞淡紅色：5×109/L，（結(jié)核或腫瘤）肉眼血性：100×109/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）脫落細(xì)胞檢：找癌細(xì)胞寄生蟲(chóng)檢測(cè)：找微絲蚴，阿米巴滋養(yǎng)體.73紅細(xì)胞.15胸水生化粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）：漿膜上皮細(xì)胞受炎癥刺激分泌增加漏出液多為陰性；滲出液多為陽(yáng)性。蛋白定量試驗(yàn)：

-含量：漏出液<25g/L；滲出液>30g/L；胸液/血清比值漏出液<0.5；滲出液>0.5.74胸水生化粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）：漿膜上皮細(xì)胞受葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量與血糖相似。滲出液中葡萄糖常因細(xì)菌或細(xì)胞酶的分解而減少?；撔孕兀ǜ梗┠ぱ住⒒撔孕陌?，積液中葡萄糖含量明顯減少，甚至無(wú)糖。30-50%的結(jié)核性滲出液，10-50%的癌性積液中葡萄糖可減少。類風(fēng)濕性漿膜腔積液葡萄糖含<3.33mmo/L，紅斑狼瘡積液葡萄糖含量基本正常。

-低糖：胸腔積液葡萄糖<60mg/dl或胸腔積液/血清比值<0.5

-胸腔積液葡萄糖=0：僅見(jiàn)于膿胸和類風(fēng)濕

.75葡萄糖：.17乳酸：當(dāng)乳酸含量>10mmol/L以上時(shí)，高度提示為細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時(shí)更有價(jià)值。.76乳酸：當(dāng)乳酸含量>10mmol/L以上時(shí)，高度提示為細(xì)菌感染類脂乳糜胸

—

多見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色。甘油三酯含量＞1.24mmg/L。膽固醇不高。假性乳糜胸

—

與陳舊性胸水膽固醇積聚有關(guān)。脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量＞5.18mmd/L。.77類脂.19酶

LDH：顯著升高見(jiàn)于化膿性胸膜炎，可達(dá)正常血清30倍，中度升高見(jiàn)于癌性，結(jié)核性略高。淀粉酶：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。淀粉酶同功酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。ADA↑：主要見(jiàn)于結(jié)核、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕和膿胸

-ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值.78酶.20免疫學(xué)檢查

結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主，r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。.79免疫學(xué)檢查結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主，r腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA＞20ug/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%~60%，特異性為70%~88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來(lái)還開(kāi)展了許多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，如神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）、CYFRA21-1等，可作為鑒別診斷的參考。

聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率。.80腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血免疫學(xué)結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主，r-干擾素＞200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細(xì)胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高，抗體滴度可達(dá)1：160以上。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復(fù)合物含量增高。.81免疫學(xué)結(jié)核性胸水：T淋巴細(xì)胞增高，且以CD4+為主，r-干擾病原體

胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%。巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。.82病原體胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。.24胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。.83胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)胸腔鏡或開(kāi)胸活檢對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢.84胸腔鏡或開(kāi)胸活檢對(duì)上述檢查不能確診者，必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡或剖胸診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)

漏出液非炎性Ⅴ心、肝、腎

滲出液炎性積液I感染、II惡性腫瘤Ⅲ風(fēng)濕?、羝渌厍荤R胸膜活檢1確定有無(wú)2確定性質(zhì)3確定病因4治療.85診斷步驟病史+體征胸部X-線、B超胸腔積液胸腔穿刺術(shù)漏滲出性胸腔積液與漏出性胸腔積液的鑒別診斷表滲出性胸腔積液漏出性胸腔積液病因炎癥性（I感染<細(xì)菌、結(jié)核、病毒、支原體>；II惡性腫瘤Ⅲ結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾?、羝渌┓茄装Y性（膠體壓低、毛細(xì)血管流體壓高、淋巴管阻塞。低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、腎綜、肝硬化；充血性心力衰竭、靜脈阻塞；絲蟲(chóng)病、腫瘤壓迫）病例多為一側(cè)多為雙側(cè)外觀顏色深，多混濁，漿液纖維素色，膿性，血性，乳糜性、草綠色或綠色透明或微混，漿液狀，無(wú)色或淡黃色凝固性能自凝，沉淀多不自凝，沉淀少pH6.99±0.127.10±0.25比重>1.018<1.017

Rivalta

陽(yáng)性陰性反應(yīng).86滲出性胸腔積液與漏出性胸腔積液的鑒別診斷表滲出性胸腔積液漏出總蛋白量

>30g/L<25g/L胸腔積液總蛋白/血總蛋白>0.5<0.5血清-胸腔積液白蛋白梯度<12g/L>12g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)

>0.5×109/L<0.1×109/L

細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主，亦可以中性粒細(xì)胞為主后者不超過(guò)15~20%LDH>200U/L<200U/L胸腔積液(LDH)>0.6<0.6/血清(LDH)葡萄糖明顯低于血糖>3.34mmol/L胸腔積液葡萄糖

<1>1/血清葡萄糖溶菌酶

>200μg/L<200μg/L細(xì)菌或可找到結(jié)核桿菌——或其他病原菌.87總蛋白量>30g/LLight法

《2010年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指南》①胸腔積液蛋白與血清總蛋白比值＞0.5；②胸腔積液LDH與血清LDH比值＞0.6；③胸腔積液LDH＞2/3血清LDH實(shí)驗(yàn)室正常值上限。胸腔積液如滿足以上1條或1條以上即可診斷為滲出液。.88Light法

《2010年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人單側(cè)胸腔積液診斷指尋找胸腔積液的病因Ⅰ感染性胸腔積液1.結(jié)核性胸膜炎2.結(jié)核性膿胸3.肺炎旁胸腔積液及膿胸4.胸膜放線菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸蟲(chóng)性胸膜炎8.恙蟲(chóng)病性胸膜炎

Ⅱ惡性胸腔積液1.肺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移2.乳腺癌合并胸膜轉(zhuǎn)移3.惡性淋巴瘤4.惡性胸膜間皮瘤.89尋找胸腔積液的病因Ⅰ感染性胸腔積液Ⅱ惡性胸腔積液.31Ⅲ結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病1.風(fēng)濕性胸膜炎2.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎3.嗜酸性細(xì)胞增多性胸膜炎Ⅳ其他原因的胸腔積液1.膽固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔積液3.血胸或血?dú)庑?.其他Ⅴ漏出性胸腔積液1.充血性胸腔積液2.肝硬化3.低蛋白血癥4.腎病綜合征5.粘液性水.90Ⅲ結(jié)締組織病及變態(tài)反應(yīng)性疾病Ⅴ漏出性胸腔積液.32.91.33幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn).幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn).92結(jié)核性胸膜炎一、概念是指機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、壞死、增生、纖維化等炎性病變。.結(jié)核性胸膜炎一、概念.93結(jié)核性胸膜炎二、發(fā)病機(jī)制：1、機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的遲發(fā)性高過(guò)敏反應(yīng)：在過(guò)去的數(shù)十年一直認(rèn)為它是結(jié)核性胸膜炎發(fā)病的原因，其主要依據(jù)是：（1）胸液中結(jié)核桿菌檢查常為陰性；（2）由結(jié)核桿菌素刺激產(chǎn)生的T細(xì)胞可在胸腔積液中可查到；（3）PPD試驗(yàn)常呈陽(yáng)性；（4）抗結(jié)核治療有效.結(jié)核性胸膜炎二、發(fā)病機(jī)制：.942、結(jié)核桿菌直接感染胸膜：結(jié)核菌入侵胸膜的途徑有：（1）肺門淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)菌隨淋巴逆流至胸膜；（2）肺部病變直接蔓延到胸膜；（3）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（4）胸椎結(jié)核的椎旁膿腫或肋骨結(jié)核胸膜破潰。.2、結(jié)核桿菌直接感染胸膜：.95三、主要病理改變?cè)缙跒樾啬こ溲?，表面有纖維素滲出，繼而漿液滲出形成胸腔積液，多數(shù)胸膜有結(jié)核結(jié)節(jié)及肉芽腫形成，并可有胸膜干酪樣壞死改變及胸膜廣泛的粟粒樣結(jié)節(jié)狀病灶。胸膜間形成粘連。.三、主要病理改變.96結(jié)核性胸膜炎.結(jié)核性胸膜炎.97結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽(yáng)性率：95%以上抗結(jié)核治療有效.結(jié)核性胸膜炎.98癌性胸水惡性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)引起胸水的產(chǎn)生和吸收平衡紊亂導(dǎo)致胸水的異常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多為血性、量大、增長(zhǎng)迅速。CEA和LDH明顯升高，胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查多能查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。抗炎和抗結(jié)核治療無(wú)效。胸部影像、支氣管鏡、胸腔鏡有助進(jìn)一步診斷。.癌性胸水惡性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴99結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1)

結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液年齡青、少年多見(jiàn)中、老年多見(jiàn)病例多為一側(cè)多為一側(cè)TB-igra陽(yáng)性陰性胸腔積液量多為中、少量多為大量，抽吸后生長(zhǎng)快胸腔積液顏色草黃色多為血性（90%）胸腔積液中細(xì)胞類型淋巴C為主，間大量間皮細(xì)胞皮細(xì)胞<5%脫落細(xì)胞檢查陰性可能找到腫瘤細(xì)胞.100結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(1).42結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(2)

結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液胸腔積液乳酸脫氫酶

LDH4、5增高

LDH2增高（LDH同功酶）

胸腔積液溶菌酶活力

>65μg/ml<65μg/ml（LIM）胸腔積液LIM/血清胸液LIM/血清

LIM>1LIM<1胸腔積液腺苷脫氨酶

>45u/L<45u／L（ADA）胸腔積液ADA／血清胸腔積液ADA/血清

ADA>1ADA<1癌胚抗原（CEA）

<20μg/L>20μg/L

胸腔積液CEA/血清胸腔積液CEA/血清

CEA>1CEA<1胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織CT

（一）腫瘤特征.101結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的鑒別(2).43結(jié)核性胸膜炎治療原則結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸腔引起的胸膜炎癥反應(yīng)?？煞譃槿齻€(gè)階段：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。治療原則：積極抗癆，盡量、盡早抽液，必要時(shí)給予激素和胸腔內(nèi)注藥，避免胸膜增厚粘連，保護(hù)肺功能。.102結(jié)核性胸膜炎治療原則結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高敏狀態(tài)的胸腔引結(jié)核性胸膜炎治療方法1、一般治療2、抗癆：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、