馬蹄內(nèi)翻足治療法課件

背景馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對殘疾人的一生。發(fā)達國家，很多馬蹄足患兒經(jīng)過很大的手術(shù)，但結(jié)果是畸形得不到矯正且伴有并發(fā)癥，如僵硬、無力，常常還有疼痛。應用潘塞緹方法，單純馬蹄足可以在兩個月或兩個月以內(nèi)矯正，只需要微小的手術(shù)或不需要手術(shù)。這一點已經(jīng)通過35年的跟蹤隨訪研究和全球許多國家的臨床實踐得到證實背景馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱1潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎

生物學1.馬蹄足不是胚胎畸形，正常足發(fā)育成馬蹄足發(fā)生在孕期的第4-6月期間。超聲檢查很少見到16周以前的胎兒有馬蹄足。圖A示17周的男性胎兒患雙側(cè)馬蹄足，且左側(cè)重。2.馬蹄足的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、后面的韌帶，跗骨關(guān)節(jié)韌帶非常厚且張力高因此它們將舟狀骨、跟骨限制在內(nèi)翻、內(nèi)偏位。圖B是通過右足踝關(guān)節(jié)軸的冠狀面影象，顯示三角韌帶、脛舟韌帶和脛后肌腱增厚并與短跟舟韌帶融合，距跟骨間韌帶正常。3.顯微鏡下看新生兒的韌帶富含膠元纖維和細胞(圖C)，成束的膠元纖維呈現(xiàn)出波紋狀被稱為皺折，這種皺折使韌帶容易被牽拉，對嬰兒韌帶的緩慢牽拉不會引起任何損害。潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎生物學2潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎運動學圖D示跟骨的前部位于距骨頭的下方，這種體位引起跟骨的內(nèi)翻畸形。在不將跟骨外偏的情況下（圖E），試圖推跟骨至外翻位會迫使跟骨與距骨相抵抗，且不能矯正其內(nèi)翻。將跟骨側(cè)向移動（外偏），使其與距骨的相對位置正常（圖F），才能矯正馬蹄足的足跟內(nèi)翻畸形。為一出生3天的嬰兒，其舟骨向內(nèi)側(cè)偏移，只與距骨頭的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成關(guān)節(jié)；楔狀骨位于舟骨的右側(cè)，骰骨位于其下方，跟骰關(guān)節(jié)朝向內(nèi)后側(cè)，可見跟骨的前三分之二位于距骨的下方；脛前肌腱、踇長伸肌、趾長伸肌均向內(nèi)側(cè)偏移。潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎運動學圖D示跟骨的前部3潘塞緹(Ponseti)方法的理論基礎Pirani將打石膏前、中、后的影像資料進行比較得出了此結(jié)果。圖B示距舟關(guān)節(jié)，圖C示跟骰關(guān)節(jié)。治療前，舟骨（紅線標記）位于距骨頭的內(nèi)側(cè)面（蘭色）；注意石膏過程中二者的關(guān)系是如何被矯正的。同樣的，骰骨（綠色）在同一次石膏過程中是如何與跟骨（黃色）達到正確排列的潘塞緹(Ponseti)方法的理論基礎Pirani將打石4潘塞緹方法概述馬蹄足分類(圖A)未曾治療型：兩歲以下的馬蹄足陳舊型：超過兩歲以上的未曾治療型治愈型：經(jīng)潘塞緹方法治愈的復發(fā)型：治愈后又復發(fā)的前足內(nèi)翻和后足內(nèi)翻僵硬型：伴隨其他綜合征出現(xiàn)的僵硬的馬蹄足，如多發(fā)性關(guān)節(jié)畸形復雜型：經(jīng)其他治療方法治療過的馬蹄足潘塞緹方法概述馬蹄足分類(圖A)5潘塞緹方法概述潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？

馬蹄足的畸形基本上都有距骨變形和舟骨向內(nèi)側(cè)移位潘塞緹方法概述潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？馬6潘塞緹方法概述A圖反映的是當腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時所有的成分都得到矯正。這些都發(fā)生在打石膏的過程中。B圖是從后面觀察跟骨內(nèi)翻在這個過程中得到矯正。潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？潘塞緹方法概述A圖反映的是當腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時所有的成分都得到7手法復位注意石膏過程中二者的關(guān)系是如何被矯正的。1．使用潘塞緹方法治療的每一只馬蹄足，每周評價后足評分（HS）、中足評分（MS）和總分（表G）。潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎10．固定肌腱：把腳放在背屈位置，牽拉固定縫合部位，將肌腱拉到鉆孔在跟骨內(nèi)翻未得以矯正時，不要試圖糾正跖屈。馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對殘疾人的一生。潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎內(nèi)偏和內(nèi)翻：第一次石膏糾正了足弓和內(nèi)偏；將前后足排列達到正常足弓，對足的有效外偏以糾正足內(nèi)偏、內(nèi)翻是必需的。但是如果支具應用不當，80%的病例會復發(fā)。注意，麻藥過多可使肌腱觸診困難，給整個過程帶來危險（圖C）。每次打石膏后都有改善3周后，拆掉石膏；2．做內(nèi)側(cè)切口：腳背內(nèi)側(cè)切口在脛骨前肌肌腱的附著點處（圖B）。孩子行走時持續(xù)腳內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，腳底外側(cè)皮膚增厚。先從中心處剪斷，然后再兩側(cè)剪斷，腳趾的背側(cè)是開放的。先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。，石膏在膝的前方可來回多走幾層（圖G），以加強力度并且避免腘窩處石膏太厚，給拆石膏造成困難。6．選定附著點：用一個針作為標記筆，可以使用X線準確地在第三楔骨上定位轉(zhuǎn)移點（圖F），注意X線照片上箭頭所指的孔的位置。潘塞緹方法概述馬蹄足的矯正通常分幾個步驟？1.手法復位并且連續(xù)打4次石膏，5-7天更換石膏2.必要時，跟腱切斷術(shù)3打第五次石膏，保持3個月4.夜間戴腳外偏支具以保持矯正效果手法復位潘塞緹方法概述馬蹄足的矯正通常分幾個步驟？1.手法復8畸型足的矯正糾正足弓

將前足與后足的位置進行排列以糾正足弓。足弓畸形指足內(nèi)側(cè)弓起的弧度（圖C，黃線），它是由于前足相對于后足而言外翻造成的。新生兒的足弓通常比較柔順，只需將前足內(nèi)翻就能達到足弓的正?；《龋▓DD、E）。換言之，將前足內(nèi)翻后從腳掌面看足弓既不過高也不平坦。將前后足排列達到正常足弓，對足的有效外偏以糾正足內(nèi)偏、內(nèi)翻是必需的?；妥愕某C正糾正足弓9準確定位距骨頭

這是關(guān)鍵的一步（圖F）。首先一手的拇指和食指放在踝骨上，另一只手握住腳趾和腳掌；然后將放在踝骨上的拇指和食指向前滑動，在腳踝前面的凹陷處觸及距骨頭（紅色）；因為舟骨（黃色）向內(nèi)側(cè)偏移，其結(jié)節(jié)幾乎與內(nèi)踝相觸，距骨頭的外側(cè)部分（紅色）在皮下幾乎沒有任何掩蓋，所以比較容易觸及；畸型足的矯正跟骨的前部（蘭色）在距骨頭的下方可以被觸及。另一只手將前足在內(nèi)翻位向外側(cè)移，你會感覺到當跟骨在距骨頭下方側(cè)向移動時，舟骨自然在距骨頭前方移動。準確定位距骨頭畸型足的矯正跟骨的前部（蘭色）在距骨頭的下方可10固定距骨

拇指放在距骨頭上，如標本圖A上的黃色箭頭所指，將其固定，并作為足外偏的軸，該手的食指放在外踝后方，進一步穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，使足在踝關(guān)節(jié)下方外偏，同時避免跟腓后韌帶將腓骨向后拉?；妥愕某C正

手法復位

將內(nèi)翻的腳外偏。拇指始終固定距骨頭，如黃箭頭所指，在嬰兒耐受的情況下盡量將腳外偏，在適當用力的情況下保持該位置60秒，然后放松。注意一定不要將腳外翻。固定距骨拇指放在距骨頭上，如標本圖A上的黃色箭頭11每次打石膏后都有改善

右圖示石膏后的變化。內(nèi)偏和內(nèi)翻：第一次石膏糾正了足弓和內(nèi)偏；腳仍有明顯的跖屈，經(jīng)過第二次石膏至第四次石膏后，矯正了內(nèi)偏和內(nèi)翻。跖屈：隨著內(nèi)偏和內(nèi)翻的矯正，跖屈逐漸得到改善，這是矯正手法的一部分，因為跟骨在距骨下方外偏時會自然背屈。在跟骨內(nèi)翻未得以矯正時，不要試圖糾正跖屈?；妥愕某C正每次打石膏后都有改善畸型足的矯正12畸型足的矯正第四次石膏后腳的外觀

如圖D示，足弓、內(nèi)偏、內(nèi)翻被完全糾正，跖屈有改善，但尚未完全被糾正，經(jīng)皮跟腱切斷是必須的。對于腳不是特別僵硬的病例，跖屈可能通過多打一次石膏解決，而不用做跟腱切斷手術(shù)；若可疑時，最好還是做手術(shù)?；妥愕某C正第四次石膏后腳的外觀13打石膏技術(shù)打石膏的步驟

先手法矯形每次打石膏之前，都要用手法將腳的位置擺正（圖A）。

石膏內(nèi)襯在腿上包一層薄墊作為石膏的內(nèi)襯，要盡量薄以保證石膏能準確成型。打石膏時握住腳趾，使腳盡量保持在矯正的位置。（圖B）打石膏技術(shù)打石膏的步驟先手法矯形每次打石膏14打石膏技術(shù)

打石膏先打膝下，然后向上延伸至大腿。開始在腳趾處繞3-4圈（圖C），然后向上至大腿。石膏要平坦均勻，在繞到足跟上方時要稍多用力拉石膏（圖D）。要始終握住腳趾，石膏可以繞到握著腳趾的手上，以保證腳趾處有足夠的空間打石膏技術(shù)打石膏先打膝下，然后向上延伸至大腿15打石膏技術(shù)TEXT

石膏成型不要用強力將石膏成型，要均勻輕柔。不要在距骨頭上用拇指持續(xù)加壓，而是要用力和放松反復進行以避免皮膚壓力過大。在距骨頭處成型時，要將腳固定在被矯正的位置（圖E）。注意，左手的拇指在距骨頭處成型時，食指在跟骨上方將石膏成型。

足弓處成型，注意既不要扁平也不要呈反弓狀。右手的食指負責保持腳的矯正位置。在跟骨處不要加壓，注意，在手法矯正或打石膏的過程中始終不要觸及跟骨。成型的過程是手指移動的過程，不要在任何一個地方持續(xù)加壓，在石膏變硬之前一直用手指做成型的移動。打石膏技術(shù)TEXT石膏成型不要用強力將石膏16

將石膏上至大腿在大腿處可多加幾層墊避免皮膚不適（圖F），石膏在膝的前方可來回多走幾層（圖G），以加強力度并且避免腘窩處石膏太厚，給拆石膏造成困難。打石膏技術(shù)將石膏上至大腿在大腿處可多加幾層墊避免皮膚不17打石膏技術(shù)

修剪石膏保留腳掌的石膏以支撐腳趾（圖H），將腳背的石膏剪至蹠趾關(guān)節(jié)處，在石膏上做標記；先從中心處剪斷，然后再兩側(cè)剪斷，腳趾的背側(cè)是開放的。注意第一次石膏后的外觀（圖I）：腳于跖屈位，前足內(nèi)翻位。打石膏技術(shù)修剪石膏保留腳掌的石膏以支撐腳趾（18在距骨頭下外偏時才能夠注意，左手的拇指在距骨頭處成型時，食指在跟骨上方將石膏成型。將石膏上至大腿在大腿處可多加幾層墊避免皮膚不適（圖F）為一出生3天的嬰兒，其舟骨向內(nèi)側(cè)偏移，只與距骨頭的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成關(guān)節(jié)；馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對殘疾人的一生。手法復位并且連續(xù)打4次石膏，5-7天更換石膏備皮腳的內(nèi)、后、外側(cè)（圖B）應用潘塞緹方法，單純馬蹄足可以在兩個月或兩個月以內(nèi)矯正，只需要微小的手術(shù)或不需要手術(shù)。15．石膏制動：蓋上消毒紗布（圖G），打長腿石膏（圖H）。跖屈：隨著內(nèi)偏和內(nèi)翻的矯正，跖屈逐漸得到改善，這是矯正手法的一部分，因為跟骨在距骨下方外偏時會自然背屈。在跟骨處不要加壓，注意，在手法矯正或打石膏的過程中始終不要觸及跟骨。復發(fā)型：治愈后又復發(fā)的前足內(nèi)翻和后足內(nèi)翻馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對殘疾人的一生。圖A示17周的男性胎兒患雙側(cè)馬蹄足，且左側(cè)重。觸及跟骨后緣，得知其是腳仍有明顯的跖屈，經(jīng)過第二次石膏至第四次石膏后，矯正了內(nèi)偏和內(nèi)翻。圖B是通過右足踝關(guān)節(jié)軸的冠狀面影象，顯示三角韌帶、脛舟韌帶和脛后肌腱增厚并與短跟舟韌帶融合，距跟骨間韌帶正常。注意矯正后的位置（圖G），可以獲得30度的背屈，畸形完全被糾正，手術(shù)疤痕極小。應用潘塞緹方法，單純馬蹄足可以在兩個月或兩個月以內(nèi)矯正，只需要微小的手術(shù)或不需要手術(shù)。注意矯正后的位置（圖G），可以獲得30度的背屈，畸形完全被糾正，手術(shù)疤痕極小。在任何一個地方持續(xù)加壓，打石膏技術(shù)拆石膏

拆石膏推薦使用石膏刀，一方面石膏刀看上去不是那么可怕，另外，它也不容易意外割傷皮膚。先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。用石膏刀（圖A），斜行切開（圖B）以避免損傷皮膚；先將膝上的部分拆開（圖C），之后拆開膝下的部分（圖D）。在距骨頭下外偏時才能夠打石膏技術(shù)拆石膏19決定手術(shù)

決定是否手術(shù)

在跟骨于距骨下達到了外偏時，需要決定是否做經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)，以獲得腳的背屈。有了腳的外偏位，就能比較安全的獲得背屈位，而不至于在脛跟之間擠壓距骨（圖E）。如果外偏尚不滿意，應再多打一、兩次石膏。

充分外偏的指征在施行手術(shù)之前，腳要能夠在充分外偏的情況下背屈15—20度。充分外偏的最佳指征是，當跟骨從距骨的下方外偏出來時，能觸到跟骨的前突。腳與脛骨在冠狀面最大外偏角可達60度?？梢酝ㄟ^觸及跟骨后緣，得知其是否在中間位或輕度外翻位。切記，馬蹄足是三維的畸形，這些畸形必須同時糾正。足畸形只有跟骨在距骨頭下外偏時才能夠得到糾正。決定手術(shù)決定是否手術(shù)20糾正跖屈

跟腱切斷術(shù)

備皮

腳的內(nèi)、后、外側(cè)（圖B）

器械選11或15號手術(shù)刀，或其他小刀片如眼科手術(shù)刀。

麻醉

在肌腱處小量局麻。注意，麻藥過多可使肌腱觸診困難，給整個過程帶來危險（圖C）。

跟腱切斷在跟骨上方約1厘米處做切口，不要切到跟骨的軟骨。切斷肌腱時會有“彈跳”感。術(shù)后背屈可以再增加10-15度（圖E）。糾正跖屈跟腱切斷術(shù)21糾正跖屈

術(shù)后打石膏

打第五次石膏（圖F），腳相對于脛骨在冠狀面外偏60-70度。注意腳在最大外偏位，不能外翻。該石膏保持3周。

拆石膏3周后，拆掉石膏；注意矯正后的位置（圖G），可以獲得30度的背屈，畸形完全被糾正，手術(shù)疤痕極小。接下來可以應用支具。糾正跖屈術(shù)后打石膏22支具支具使用方案肌腱切斷術(shù)后三周石膏拆除時，立即戴上支具。支具連接在前開口高幫的鞋上（圖A）。若是單側(cè)馬蹄足，患側(cè)外偏75度，健側(cè)45度（圖B）；雙側(cè)者均外偏70度。支具的桿與肩同寬。

支具應全天（晝夜）穿戴3個月，之后，夜間12小時，白天2-4小時，每24小時要戴14-16小時，這樣一直到孩子3-4歲。支具的重要性潘塞緹方法結(jié)合經(jīng)皮肌腱切斷術(shù)，使馬蹄足的矯正獲得良好的效果。但是如果支具應用不當，80%的病例會復發(fā)。如果家長配合，合理使用支具，復發(fā)率只有6%。支具支具使用方案23Pirani嚴重程度評分基本原理

Pirani醫(yī)生創(chuàng)立了一套可靠有效的臨床評價方法，用于評價2歲以下未經(jīng)過手術(shù)治療的先天性馬蹄足畸形的數(shù)量。將畸形的數(shù)量記錄下來，使得治療人員（尤其是經(jīng)驗較少的）了解治療的進展、知道腱切斷術(shù)的指征和時機，讓父母看到孩子的進步，還可以進行分組和結(jié)果的比較。Pirani評分將6個征象分別記分為：0（正常），0.5（中度異常），1（嚴重異常）。Pirani嚴重程度評分基本原理24Pirani嚴重程度評分中足評分（MidfootScore,MS）中足評分包括3個征象，將中足畸形的數(shù)量按0-3分級。外側(cè)邊彎曲（圖A）內(nèi)側(cè)折痕（圖B）距骨頭覆蓋（圖C）Pirani嚴重程度評分中足評分（MidfootScor25Pirani嚴重程度評分后足評分（HindfootScore,HS）后足評分包括3個征象，將后足畸形的數(shù)量按0-3分級。后部折痕（圖D）僵硬馬蹄足（圖E）空腳跟（圖F）Pirani嚴重程度評分后足評分（HindfootSco26Pirani嚴重程度評分Pirani評分的使用1．使用潘塞緹方法治療的每一只馬蹄足，每周評價后足評分（HS）、中足評分（MS）和總分（表G）。2．在一張足治療進展圖上標記出所有的分數(shù)，讓父母可以親眼看見孩子的進步。3．HS＞1、MS＜1和距骨被覆蓋是腱切斷術(shù)的指征.Pirani嚴重程度評分Pirani評分的使用27脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)脛骨前肌轉(zhuǎn)移的指征是：

孩子行走時持續(xù)腳內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，腳底外側(cè)皮膚增厚。手術(shù)之前，打2-3次石膏，確定所有的固定畸形都已經(jīng)矯正。手術(shù)的最佳年齡是3-5歲。需要做轉(zhuǎn)移手術(shù)常常表示對支具的依從性很差。.脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)28修剪石膏保留腳掌的石膏以支撐腳趾（圖H），將腳背的石膏剪至蹠趾關(guān)節(jié)處，在石膏上做標記；僵硬型：伴隨其他綜合征出現(xiàn)的僵硬的馬蹄足，如多發(fā)性關(guān)節(jié)畸形注意腳在最大外偏位，不能外翻。1．使用潘塞緹方法治療的每一只馬蹄足，每周評價后足評分（HS）、中足評分（MS）和總分（表G）。不要在距骨頭上用拇指持續(xù)加壓，而是要用力和放松反復進行以避免皮膚壓力過大。先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。右圖示石膏后的變化。治愈型：經(jīng)潘塞緹方法治愈的先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。圖A示17周的男性胎兒患雙側(cè)馬蹄足，且左側(cè)重。先從中心處剪斷，然后再兩側(cè)剪斷，腳趾的背側(cè)是開放的。切記，馬蹄足是三維楔狀骨位于舟骨的右側(cè)，骰骨位于其下方，跟骰關(guān)節(jié)朝向內(nèi)后側(cè)，可見跟骨的前三分之二位于距骨的下方；4．進行固定縫合：用0#可溶性縫合固定（圖D），在肌腱上作復式縫合以獲得好的固定效果。充分外偏的指征在施行手術(shù)之前，腳要能夠在充分外偏的情況下背屈15—20度。潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？注意，麻藥過多可使肌腱觸診困難，給整個過程帶來危險（圖C）。這是關(guān)鍵的一步（圖F）。B圖是從后面觀察跟骨內(nèi)翻在這個過程中得到矯正。16．術(shù)后護理：圖中所示的病人在手術(shù)當天就出院，通常病人在第二天復發(fā)型：治愈后又復發(fā)的前足內(nèi)翻和后足內(nèi)翻在不將跟骨外偏的情況下（圖E），試圖推跟骨至外翻位會迫使跟骨與距骨相抵抗，且不能矯正其內(nèi)翻。Pirani嚴重程度評分新生兒的足弓通常比較柔順，只需將前足內(nèi)翻就能達到足弓的正常弧度（圖D、E）。10．固定肌腱：把腳放在背屈位置，牽拉固定縫合部位，將肌腱拉到鉆孔后足評分包括3個征象，將后足畸形的數(shù)量在石膏變硬之前一直用手A圖反映的是當腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時所有的成分都得到矯正。等到縫合吸收，在第6周時取下石膏。B圖是從后面觀察跟骨內(nèi)翻在這個過程中得到矯正。馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對殘疾人的一生。注意，麻藥過多可使肌腱觸診困難，給整個過程帶來危險（圖C）。出院；A圖反映的是當腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時所有的成分都得到矯正。石膏內(nèi)襯在腿上包一層薄墊作為石膏的內(nèi)襯，要盡量薄以保證石膏能準確成型。出院；10．固定肌腱：把腳放在背屈位置，牽拉固定縫合部位，將肌腱拉到鉆孔B圖是從后面觀察跟骨內(nèi)翻在這個過程中得到矯正。在距骨頭處成型時，要將腳固定在被矯正的位置（圖E）。若是單側(cè)馬蹄足，患側(cè)外偏75度，健側(cè)45度（圖先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。復發(fā)型：治愈后又復發(fā)的前足內(nèi)翻和后足內(nèi)翻脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)手術(shù)過程1．標記切口位置：腳背外側(cè)切口標記在腳背中部（圖A）。2．做內(nèi)側(cè)切口：腳背內(nèi)側(cè)切口在脛骨前肌肌腱的附著點處（圖B）。3．暴露脛骨前肌肌腱：在附著點處暴露和剝離肌腱（圖C），切口不要向遠端伸展太遠，以免損傷第一跖骨頭。4．進行固定縫合：用0#可溶性縫合固定（圖D），在肌腱上作復式縫合以獲得好的固定效果。修剪石膏保留腳掌的石膏以支撐腳趾（圖H），將腳背的石膏剪29脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)5．轉(zhuǎn)移肌腱：把肌腱轉(zhuǎn)移到腳背外側(cè)切口處（E），肌腱保持在伸肌支持帶和伸肌肌腱下方，剝離皮下組織，使肌腱直接向外側(cè)移動。6．選定附著點：用一個針作為標記筆，可以使用X線準確地在第三楔骨上定位轉(zhuǎn)移點（圖F），注意X線照片上箭頭所指的孔的位置。脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)5．轉(zhuǎn)移肌腱：把肌腱轉(zhuǎn)移到腳背外側(cè)切口處（E30脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)7．確定轉(zhuǎn)移點：轉(zhuǎn)移點應該在腳背中部，最好是在第三楔骨體上；在骨頭上鉆一個孔，大小要足夠容下肌腱（G）。8．螺紋縫合：穿一根直針在每個固定縫合處，把第一根針留在孔內(nèi)，再縫第二針，以免穿透第一次縫合（圖H）。注意，針要穿透腳板（箭頭所示）脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)7．確定轉(zhuǎn)移點：轉(zhuǎn)移點應該在腳背中部，最好是31脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)

9．穿過2根針：把針穿在軟墊上，然后通過按紐上不同的孔，以固定肌腱

（圖A）。10．固定肌腱：把腳放在背屈位置，牽拉固定縫合部位，將肌腱拉到鉆孔里，用復式結(jié)系住固定縫合（圖B）。11．加固：用粗的可溶性縫線，將肌腱縫到進入楔骨處的骨膜上，以加固

按紐的固定（圖C）。脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)9．穿過2根針：把針穿在軟墊上，然后通過按32脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)

12．自然中間位：不用任何支撐的情況下，腳應該在大約跖屈10度（圖D）、無內(nèi)翻或外翻的中間位

置。13．局部麻醉：

在傷口處注射

長效局部麻醉

劑（圖E），

以減少術(shù)后疼痛。脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)12．自然中間位：不用任何支撐的33脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)14．皮膚縫合：用可吸收的皮下縫合關(guān)閉切口（圖F），膠帶外貼加固。15．石膏制動：蓋上消毒紗布（圖G），打長腿石膏（圖H）。16．術(shù)后護理：圖中所示的病人在手術(shù)當天就出院，通常病人在第二天

出院；等到縫合吸收，在第6周時取下石膏。手術(shù)后不需要支具，6月后復診，評價轉(zhuǎn)移手術(shù)的效果。脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)14．皮膚縫合：用可吸收的皮下縫合關(guān)閉切口（34ThankYou!ThankYou!35潘塞緹方法概述馬蹄足的矯正通常分幾個步驟？1.手法復位并且連續(xù)打4次石膏，5-7天更換石膏2.必要時，跟腱切斷術(shù)3打第五次石膏，保持3個月4.夜間戴腳外偏支具以保持矯正效果潘塞緹方法概述馬蹄足的矯正通常分幾個步驟？1.手法復位并且連36每次打石膏后都有改善

右圖示石膏后的變化。內(nèi)偏和內(nèi)翻：第一次石膏糾正了足弓和內(nèi)偏；腳仍有明顯的跖屈，經(jīng)過第二次石膏至第四次石膏后，矯正了內(nèi)偏和內(nèi)翻。跖屈：隨著內(nèi)偏和內(nèi)翻的矯正，跖屈逐漸得到改善，這是矯正手法的一部分，因為跟骨在距骨下方外偏時會自然背屈。在跟骨內(nèi)翻未得以矯正時，不要試圖糾正跖屈?；妥愕某C正每次打石膏后都有改善畸型足的矯正37

將石膏上至大腿在大腿處可多加幾層墊避免皮膚不適（圖F），石膏在膝的前方可來回多走幾層（圖G），以加強力度并且避免腘窩處石膏太厚，給拆石膏造成困難。打石膏技術(shù)將石膏上至大腿在大腿處可多加幾層墊避免皮膚不38脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)5．轉(zhuǎn)移肌腱：把肌腱轉(zhuǎn)移到腳背外側(cè)切口處（E），肌腱保持在伸肌支持帶和伸肌肌腱下方，剝離皮下組織，使肌腱直接向外側(cè)移動。6．選定附著點：用一個針作為標記筆，可以使用X線準確地在第三楔骨上定位轉(zhuǎn)移點（圖F），注意X線照片上箭頭所指的孔的位置。脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)5．轉(zhuǎn)移肌腱：把肌腱轉(zhuǎn)移到腳背外側(cè)切口處（E39脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)7．確定轉(zhuǎn)移點：轉(zhuǎn)移點應該在腳背中部，最好是在第三楔骨體上；在骨頭上鉆一個孔，大小要足夠容下肌腱（G）。8．螺紋縫合：穿一根直針在每個固定縫合處，把第一根針留在孔內(nèi)，再縫第二針，以免穿透第一次縫合（圖H）。注意，針要穿透腳板（箭頭所示）脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)7．確定轉(zhuǎn)移點：轉(zhuǎn)移點應該在腳背中部，最好是40中足評分（MidfootScore,MS）支具連接在前開口高幫的鞋上（圖A）。先手法矯形每次打石膏之前，都要用手法將腳的位置擺正（圖A）。5．轉(zhuǎn)移肌腱：把肌腱轉(zhuǎn)移到腳背外側(cè)切口處（E），肌腱保持在伸肌支持帶和伸肌肌腱下方，剝離皮下組織，使肌腱直接向外側(cè)移動。在任何一個地方持續(xù)加壓，3．暴露脛骨前肌肌腱：在附著點處暴露和剝離肌腱（圖C），切口不要向遠端伸展太遠，以免損傷第一跖骨頭。手法復位并且連續(xù)打4次石膏，5-7天更換石膏如果外偏尚不滿意，應再多打一、兩次石膏。這是關(guān)鍵的一步（圖F）。麻醉在肌腱處小量局麻。充分外偏的最佳指征是，當跟骨從距骨的下方外偏出來時，能觸到跟骨的前突。換言之，將前足內(nèi)翻后從腳掌面看足弓既不過高也不平坦。注意，左手的拇指在距骨頭處成型時，食指在跟骨上方將石膏成型。潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？足弓處成型，注意既不要扁平也不要呈反弓狀。ThankYou!要始終握住腳趾，石膏可以繞到握著腳趾的手上，以保證腳趾處有足夠的空間11．加固：用粗的可溶性縫線，將肌腱縫到進入楔骨處的骨膜上，以加固拇指放在距骨頭上，如標本圖A上的黃色箭頭所指，將其固定，并作為足外偏的軸，該手的食指放在外踝后方，進一步穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，使足在踝關(guān)節(jié)下方外偏，同時避免跟腓后韌帶將腓骨向后拉。Pirani評分的使用3打第五次石膏，保持3個月Pirani醫(yī)生創(chuàng)立了一套可靠有效的臨床評價方法，用于評價2歲以下未經(jīng)過手術(shù)治療的先天性馬蹄足畸形的數(shù)量。2．做內(nèi)側(cè)切口：腳背內(nèi)側(cè)切口在脛骨前肌肌腱的附著點處（圖B）。5．轉(zhuǎn)移肌腱：把肌腱轉(zhuǎn)移到腳背外側(cè)切口處（E），肌腱保持在伸肌支持帶和伸肌肌腱下方，剝離皮下組織，使肌腱直接向外側(cè)移動。右圖示石膏后的變化。在距骨頭處成型時，要將腳固定在被矯正的位置（圖E）。Pirani醫(yī)生創(chuàng)立了一套可靠有效的臨床評價方法，用于評價2歲以下未經(jīng)過手術(shù)治療的先天性馬蹄足畸形的數(shù)量。脛前肌腱、踇長伸肌、趾長伸肌均向內(nèi)側(cè)偏移。但是如果支具應用不當，80%的病例會復發(fā)。應用潘塞緹方法，單純馬蹄足可以在兩個月或兩個月以內(nèi)矯正，只需要微小的手術(shù)或不需要手術(shù)。在不將跟骨外偏的情況下（圖E），試圖推跟骨至外翻位會迫使跟骨與距骨相抵抗，且不能矯正其內(nèi)翻。在距骨頭下外偏時才能夠Pirani評分的使用A圖反映的是當腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時所有的成分都得到矯正。腳仍有明顯的跖屈，經(jīng)過第二次石膏至第四次石膏后，矯正了內(nèi)偏和內(nèi)翻。充分外偏的最佳指征是，當跟骨從距骨的下方外偏出來時，能觸到跟骨的前突。A圖反映的是當腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時所有的成分都得到矯正。ThankYou!夜間戴腳外偏支具以保持矯正效果這一點已經(jīng)通過35年的跟蹤隨訪研究和全球許多國家的臨床實踐得到證實打石膏時握住腳趾，使腳盡量保持在矯正的位置。4．進行固定縫合：用0#可溶性縫合固定（圖D），在肌腱上作復式縫合以獲得好的固定效果。注意石膏過程中二者的關(guān)系是如何被矯正的。脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)14．皮膚縫合：用可吸收的皮下縫合關(guān)閉切口（圖F），膠帶外貼加固。15．石膏制動：蓋上消毒紗布（圖G），打長腿石膏（圖H）。16．術(shù)后護理：圖中所示的病人在手術(shù)當天就出院，通常病人在第二天

出院；等到縫合吸收，在第6周時取下石膏。手術(shù)后不需要支具，6月后復診，評價轉(zhuǎn)移手術(shù)的效果。中足評分（MidfootScore,MS）Pirani醫(yī)41背景馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對殘疾人的一生。發(fā)達國家，很多馬蹄足患兒經(jīng)過很大的手術(shù)，但結(jié)果是畸形得不到矯正且伴有并發(fā)癥，如僵硬、無力，常常還有疼痛。應用潘塞緹方法，單純馬蹄足可以在兩個月或兩個月以內(nèi)矯正，只需要微小的手術(shù)或不需要手術(shù)。這一點已經(jīng)通過35年的跟蹤隨訪研究和全球許多國家的臨床實踐得到證實背景馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱42潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎

生物學1.馬蹄足不是胚胎畸形，正常足發(fā)育成馬蹄足發(fā)生在孕期的第4-6月期間。超聲檢查很少見到16周以前的胎兒有馬蹄足。圖A示17周的男性胎兒患雙側(cè)馬蹄足，且左側(cè)重。2.馬蹄足的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、后面的韌帶，跗骨關(guān)節(jié)韌帶非常厚且張力高因此它們將舟狀骨、跟骨限制在內(nèi)翻、內(nèi)偏位。圖B是通過右足踝關(guān)節(jié)軸的冠狀面影象，顯示三角韌帶、脛舟韌帶和脛后肌腱增厚并與短跟舟韌帶融合，距跟骨間韌帶正常。3.顯微鏡下看新生兒的韌帶富含膠元纖維和細胞(圖C)，成束的膠元纖維呈現(xiàn)出波紋狀被稱為皺折，這種皺折使韌帶容易被牽拉，對嬰兒韌帶的緩慢牽拉不會引起任何損害。潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎生物學43潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎運動學圖D示跟骨的前部位于距骨頭的下方，這種體位引起跟骨的內(nèi)翻畸形。在不將跟骨外偏的情況下（圖E），試圖推跟骨至外翻位會迫使跟骨與距骨相抵抗，且不能矯正其內(nèi)翻。將跟骨側(cè)向移動（外偏），使其與距骨的相對位置正常（圖F），才能矯正馬蹄足的足跟內(nèi)翻畸形。為一出生3天的嬰兒，其舟骨向內(nèi)側(cè)偏移，只與距骨頭的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成關(guān)節(jié)；楔狀骨位于舟骨的右側(cè)，骰骨位于其下方，跟骰關(guān)節(jié)朝向內(nèi)后側(cè)，可見跟骨的前三分之二位于距骨的下方；脛前肌腱、踇長伸肌、趾長伸肌均向內(nèi)側(cè)偏移。潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎運動學圖D示跟骨的前部44潘塞緹(Ponseti)方法的理論基礎Pirani將打石膏前、中、后的影像資料進行比較得出了此結(jié)果。圖B示距舟關(guān)節(jié)，圖C示跟骰關(guān)節(jié)。治療前，舟骨（紅線標記）位于距骨頭的內(nèi)側(cè)面（蘭色）；注意石膏過程中二者的關(guān)系是如何被矯正的。同樣的，骰骨（綠色）在同一次石膏過程中是如何與跟骨（黃色）達到正確排列的潘塞緹(Ponseti)方法的理論基礎Pirani將打石45潘塞緹方法概述馬蹄足分類(圖A)未曾治療型：兩歲以下的馬蹄足陳舊型：超過兩歲以上的未曾治療型治愈型：經(jīng)潘塞緹方法治愈的復發(fā)型：治愈后又復發(fā)的前足內(nèi)翻和后足內(nèi)翻僵硬型：伴隨其他綜合征出現(xiàn)的僵硬的馬蹄足，如多發(fā)性關(guān)節(jié)畸形復雜型：經(jīng)其他治療方法治療過的馬蹄足潘塞緹方法概述馬蹄足分類(圖A)46潘塞緹方法概述潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？

馬蹄足的畸形基本上都有距骨變形和舟骨向內(nèi)側(cè)移位潘塞緹方法概述潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？馬47潘塞緹方法概述A圖反映的是當腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時所有的成分都得到矯正。這些都發(fā)生在打石膏的過程中。B圖是從后面觀察跟骨內(nèi)翻在這個過程中得到矯正。潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？潘塞緹方法概述A圖反映的是當腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時所有的成分都得到48手法復位注意石膏過程中二者的關(guān)系是如何被矯正的。1．使用潘塞緹方法治療的每一只馬蹄足，每周評價后足評分（HS）、中足評分（MS）和總分（表G）。潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎10．固定肌腱：把腳放在背屈位置，牽拉固定縫合部位，將肌腱拉到鉆孔在跟骨內(nèi)翻未得以矯正時，不要試圖糾正跖屈。馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對殘疾人的一生。潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎內(nèi)偏和內(nèi)翻：第一次石膏糾正了足弓和內(nèi)偏；將前后足排列達到正常足弓，對足的有效外偏以糾正足內(nèi)偏、內(nèi)翻是必需的。但是如果支具應用不當，80%的病例會復發(fā)。注意，麻藥過多可使肌腱觸診困難，給整個過程帶來危險（圖C）。每次打石膏后都有改善3周后，拆掉石膏；2．做內(nèi)側(cè)切口：腳背內(nèi)側(cè)切口在脛骨前肌肌腱的附著點處（圖B）。孩子行走時持續(xù)腳內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，腳底外側(cè)皮膚增厚。先從中心處剪斷，然后再兩側(cè)剪斷，腳趾的背側(cè)是開放的。先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。，石膏在膝的前方可來回多走幾層（圖G），以加強力度并且避免腘窩處石膏太厚，給拆石膏造成困難。6．選定附著點：用一個針作為標記筆，可以使用X線準確地在第三楔骨上定位轉(zhuǎn)移點（圖F），注意X線照片上箭頭所指的孔的位置。潘塞緹方法概述馬蹄足的矯正通常分幾個步驟？1.手法復位并且連續(xù)打4次石膏，5-7天更換石膏2.必要時，跟腱切斷術(shù)3打第五次石膏，保持3個月4.夜間戴腳外偏支具以保持矯正效果手法復位潘塞緹方法概述馬蹄足的矯正通常分幾個步驟？1.手法復49畸型足的矯正糾正足弓

將前足與后足的位置進行排列以糾正足弓。足弓畸形指足內(nèi)側(cè)弓起的弧度（圖C，黃線），它是由于前足相對于后足而言外翻造成的。新生兒的足弓通常比較柔順，只需將前足內(nèi)翻就能達到足弓的正?；《龋▓DD、E）。換言之，將前足內(nèi)翻后從腳掌面看足弓既不過高也不平坦。將前后足排列達到正常足弓，對足的有效外偏以糾正足內(nèi)偏、內(nèi)翻是必需的?；妥愕某C正糾正足弓50準確定位距骨頭

這是關(guān)鍵的一步（圖F）。首先一手的拇指和食指放在踝骨上，另一只手握住腳趾和腳掌；然后將放在踝骨上的拇指和食指向前滑動，在腳踝前面的凹陷處觸及距骨頭（紅色）；因為舟骨（黃色）向內(nèi)側(cè)偏移，其結(jié)節(jié)幾乎與內(nèi)踝相觸，距骨頭的外側(cè)部分（紅色）在皮下幾乎沒有任何掩蓋，所以比較容易觸及；畸型足的矯正跟骨的前部（蘭色）在距骨頭的下方可以被觸及。另一只手將前足在內(nèi)翻位向外側(cè)移，你會感覺到當跟骨在距骨頭下方側(cè)向移動時，舟骨自然在距骨頭前方移動。準確定位距骨頭畸型足的矯正跟骨的前部（蘭色）在距骨頭的下方可51固定距骨

拇指放在距骨頭上，如標本圖A上的黃色箭頭所指，將其固定，并作為足外偏的軸，該手的食指放在外踝后方，進一步穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，使足在踝關(guān)節(jié)下方外偏，同時避免跟腓后韌帶將腓骨向后拉?；妥愕某C正

手法復位

將內(nèi)翻的腳外偏。拇指始終固定距骨頭，如黃箭頭所指，在嬰兒耐受的情況下盡量將腳外偏，在適當用力的情況下保持該位置60秒，然后放松。注意一定不要將腳外翻。固定距骨拇指放在距骨頭上，如標本圖A上的黃色箭頭52每次打石膏后都有改善

右圖示石膏后的變化。內(nèi)偏和內(nèi)翻：第一次石膏糾正了足弓和內(nèi)偏；腳仍有明顯的跖屈，經(jīng)過第二次石膏至第四次石膏后，矯正了內(nèi)偏和內(nèi)翻。跖屈：隨著內(nèi)偏和內(nèi)翻的矯正，跖屈逐漸得到改善，這是矯正手法的一部分，因為跟骨在距骨下方外偏時會自然背屈。在跟骨內(nèi)翻未得以矯正時，不要試圖糾正跖屈?；妥愕某C正每次打石膏后都有改善畸型足的矯正53畸型足的矯正第四次石膏后腳的外觀

如圖D示，足弓、內(nèi)偏、內(nèi)翻被完全糾正，跖屈有改善，但尚未完全被糾正，經(jīng)皮跟腱切斷是必須的。對于腳不是特別僵硬的病例，跖屈可能通過多打一次石膏解決，而不用做跟腱切斷手術(shù)；若可疑時，最好還是做手術(shù)。畸型足的矯正第四次石膏后腳的外觀54打石膏技術(shù)打石膏的步驟

先手法矯形每次打石膏之前，都要用手法將腳的位置擺正（圖A）。

石膏內(nèi)襯在腿上包一層薄墊作為石膏的內(nèi)襯，要盡量薄以保證石膏能準確成型。打石膏時握住腳趾，使腳盡量保持在矯正的位置。（圖B）打石膏技術(shù)打石膏的步驟先手法矯形每次打石膏55打石膏技術(shù)

打石膏先打膝下，然后向上延伸至大腿。開始在腳趾處繞3-4圈（圖C），然后向上至大腿。石膏要平坦均勻，在繞到足跟上方時要稍多用力拉石膏（圖D）。要始終握住腳趾，石膏可以繞到握著腳趾的手上，以保證腳趾處有足夠的空間打石膏技術(shù)打石膏先打膝下，然后向上延伸至大腿56打石膏技術(shù)TEXT

石膏成型不要用強力將石膏成型，要均勻輕柔。不要在距骨頭上用拇指持續(xù)加壓，而是要用力和放松反復進行以避免皮膚壓力過大。在距骨頭處成型時，要將腳固定在被矯正的位置（圖E）。注意，左手的拇指在距骨頭處成型時，食指在跟骨上方將石膏成型。

足弓處成型，注意既不要扁平也不要呈反弓狀。右手的食指負責保持腳的矯正位置。在跟骨處不要加壓，注意，在手法矯正或打石膏的過程中始終不要觸及跟骨。成型的過程是手指移動的過程，不要在任何一個地方持續(xù)加壓，在石膏變硬之前一直用手指做成型的移動。打石膏技術(shù)TEXT石膏成型不要用強力將石膏57

將石膏上至大腿在大腿處可多加幾層墊避免皮膚不適（圖F），石膏在膝的前方可來回多走幾層（圖G），以加強力度并且避免腘窩處石膏太厚，給拆石膏造成困難。打石膏技術(shù)將石膏上至大腿在大腿處可多加幾層墊避免皮膚不58打石膏技術(shù)

修剪石膏保留腳掌的石膏以支撐腳趾（圖H），將腳背的石膏剪至蹠趾關(guān)節(jié)處，在石膏上做標記；先從中心處剪斷，然后再兩側(cè)剪斷，腳趾的背側(cè)是開放的。注意第一次石膏后的外觀（圖I）：腳于跖屈位，前足內(nèi)翻位。打石膏技術(shù)修剪石膏保留腳掌的石膏以支撐腳趾（59在距骨頭下外偏時才能夠注意，左手的拇指在距骨頭處成型時，食指在跟骨上方將石膏成型。將石膏上至大腿在大腿處可多加幾層墊避免皮膚不適（圖F）為一出生3天的嬰兒，其舟骨向內(nèi)側(cè)偏移，只與距骨頭的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成關(guān)節(jié)；馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對殘疾人的一生。手法復位并且連續(xù)打4次石膏，5-7天更換石膏備皮腳的內(nèi)、后、外側(cè)（圖B）應用潘塞緹方法，單純馬蹄足可以在兩個月或兩個月以內(nèi)矯正，只需要微小的手術(shù)或不需要手術(shù)。15．石膏制動：蓋上消毒紗布（圖G），打長腿石膏（圖H）。跖屈：隨著內(nèi)偏和內(nèi)翻的矯正，跖屈逐漸得到改善，這是矯正手法的一部分，因為跟骨在距骨下方外偏時會自然背屈。在跟骨處不要加壓，注意，在手法矯正或打石膏的過程中始終不要觸及跟骨。復發(fā)型：治愈后又復發(fā)的前足內(nèi)翻和后足內(nèi)翻馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對殘疾人的一生。圖A示17周的男性胎兒患雙側(cè)馬蹄足，且左側(cè)重。觸及跟骨后緣，得知其是腳仍有明顯的跖屈，經(jīng)過第二次石膏至第四次石膏后，矯正了內(nèi)偏和內(nèi)翻。圖B是通過右足踝關(guān)節(jié)軸的冠狀面影象，顯示三角韌帶、脛舟韌帶和脛后肌腱增厚并與短跟舟韌帶融合，距跟骨間韌帶正常。注意矯正后的位置（圖G），可以獲得30度的背屈，畸形完全被糾正，手術(shù)疤痕極小。應用潘塞緹方法，單純馬蹄足可以在兩個月或兩個月以內(nèi)矯正，只需要微小的手術(shù)或不需要手術(shù)。注意矯正后的位置（圖G），可以獲得30度的背屈，畸形完全被糾正，手術(shù)疤痕極小。在任何一個地方持續(xù)加壓，打石膏技術(shù)拆石膏

拆石膏推薦使用石膏刀，一方面石膏刀看上去不是那么可怕，另外，它也不容易意外割傷皮膚。先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。用石膏刀（圖A），斜行切開（圖B）以避免損傷皮膚；先將膝上的部分拆開（圖C），之后拆開膝下的部分（圖D）。在距骨頭下外偏時才能夠打石膏技術(shù)拆石膏60決定手術(shù)

決定是否手術(shù)

在跟骨于距骨下達到了外偏時，需要決定是否做經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)，以獲得腳的背屈。有了腳的外偏位，就能比較安全的獲得背屈位，而不至于在脛跟之間擠壓距骨（圖E）。如果外偏尚不滿意，應再多打一、兩次石膏。

充分外偏的指征在施行手術(shù)之前，腳要能夠在充分外偏的情況下背屈15—20度。充分外偏的最佳指征是，當跟骨從距骨的下方外偏出來時，能觸到跟骨的前突。腳與脛骨在冠狀面最大外偏角可達60度。可以通過觸及跟骨后緣，得知其是否在中間位或輕度外翻位。切記，馬蹄足是三維的畸形，這些畸形必須同時糾正。足畸形只有跟骨在距骨頭下外偏時才能夠得到糾正。決定手術(shù)決定是否手術(shù)61糾正跖屈

跟腱切斷術(shù)

備皮

腳的內(nèi)、后、外側(cè)（圖B）

器械選11或15號手術(shù)刀，或其他小刀片如眼科手術(shù)刀。

麻醉

在肌腱處小量局麻。注意，麻藥過多可使肌腱觸診困難，給整個過程帶來危險（圖C）。

跟腱切斷在跟骨上方約1厘米處做切口，不要切到跟骨的軟骨。切斷肌腱時會有“彈跳”感。術(shù)后背屈可以再增加10-15度（圖E）。糾正跖屈跟腱切斷術(shù)62糾正跖屈

術(shù)后打石膏

打第五次石膏（圖F），腳相對于脛骨在冠狀面外偏60-70度。注意腳在最大外偏位，不能外翻。該石膏保持3周。

拆石膏3周后，拆掉石膏；注意矯正后的位置（圖G），可以獲得30度的背屈，畸形完全被糾正，手術(shù)疤痕極小。接下來可以應用支具。糾正跖屈術(shù)后打石膏63支具支具使用方案肌腱切斷術(shù)后三周石膏拆除時，立即戴上支具。支具連接在前開口高幫的鞋上（圖A）。若是單側(cè)馬蹄足，患側(cè)外偏75度，健側(cè)45度（圖B）；雙側(cè)者均外偏70度。支具的桿與肩同寬。

支具應全天（晝夜）穿戴3個月，之后，夜間12小時，白天2-4小時，每24小時要戴14-16小時，這樣一直到孩子3-4歲。支具的重要性潘塞緹方法結(jié)合經(jīng)皮肌腱切斷術(shù)，使馬蹄足的矯正獲得良好的效果。但是如果支具應用不當，80%的病例會復發(fā)。如果家長配合，合理使用支具，復發(fā)率只有6%。支具支具使用方案64Pirani嚴重程度評分基本原理

Pirani醫(yī)生創(chuàng)立了一套可靠有效的臨床評價方法，用于評價2歲以下未經(jīng)過手術(shù)治療的先天性馬蹄足畸形的數(shù)量。將畸形的數(shù)量記錄下來，使得治療人員（尤其是經(jīng)驗較少的）了解治療的進展、知道腱切斷術(shù)的指征和時機，讓父母看到孩子的進步，還可以進行分組和結(jié)果的比較。Pirani評分將6個征象分別記分為：0（正常），0.5（中度異常），1（嚴重異常）。Pirani嚴重程度評分基本原理65Pirani嚴重程度評分中足評分（MidfootScore,MS）中足評分包括3個征象，將中足畸形的數(shù)量按0-3分級。外側(cè)邊彎曲（圖A）內(nèi)側(cè)折痕（圖B）距骨頭覆蓋（圖C）Pirani嚴重程度評分中足評分（MidfootScor66Pirani嚴重程度評分后足評分（HindfootScore,HS）后足評分包括3個征象，將后足畸形的數(shù)量按0-3分級。后部折痕（圖D）僵硬馬蹄足（圖E）空腳跟（圖F）Pirani嚴重程度評分后足評分（HindfootSco67Pirani嚴重程度評分Pirani評分的使用1．使用潘塞緹方法治療的每一只馬蹄足，每周評價后足評分（HS）、中足評分（MS）和總分（表G）。2．在一張足治療進展圖上標記出所有的分數(shù)，讓父母可以親眼看見孩子的進步。3．HS＞1、MS＜1和距骨被覆蓋是腱切斷術(shù)的指征.Pirani嚴重程度評分Pirani評分的使用68脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)脛骨前肌轉(zhuǎn)移的指征是：

孩子行走時持續(xù)腳內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，腳底外側(cè)皮膚增厚。手術(shù)之前，打2-3次石膏，確定所有的固定畸形都已經(jīng)矯正。手術(shù)的最佳年齡是3-5歲。需要做轉(zhuǎn)移手術(shù)常常表示對支具的依從性很差。.脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)69修剪石膏保留腳掌的石膏以支撐腳趾（圖H），將腳背的石膏剪至蹠趾關(guān)節(jié)處，在石膏上做標記；僵硬型：伴隨其他綜合征出現(xiàn)的僵硬的馬蹄足，如多發(fā)性關(guān)節(jié)畸形注意腳在最大外偏位，不能外翻。1．使用潘塞緹方法治療的每一只馬蹄足，每周評價后足評分（HS）、中足評分（MS）和總分（表G）。不要在距骨頭上用拇指持續(xù)加壓，而是要用力和放松反復進行以避免皮膚壓力過大。先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。右圖示石膏后的變化。治愈型：經(jīng)潘塞緹方法治愈的先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。圖A示17周的男性胎兒患雙側(cè)馬蹄足，且左側(cè)重。先從中心處剪斷，然后再兩側(cè)剪斷，腳趾的背側(cè)是開放的。切記，馬蹄足是三維楔狀骨位于舟骨的右側(cè)，骰骨位于其下方，跟骰關(guān)節(jié)朝向內(nèi)后側(cè)，可見跟骨的前三分之二位于距骨的下方；4．進行固定縫合：用0#可溶性縫合固定（圖D），在肌腱上作復式縫合以獲得好的固定效果。充分外偏的指征在施行手術(shù)之前，腳要能夠在充分外偏的情況下背屈15—20度。潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？注意，麻藥過多可使肌腱觸診困難，給整個過程帶來危險（圖C）。這是關(guān)鍵的一步（圖F）。B圖是從后面觀察跟骨內(nèi)翻在這個過程中得到矯正。16．術(shù)后護理：圖中所示的病人在手術(shù)當天就出院，通常病人在第二天復發(fā)型：治愈后又復發(fā)的前足內(nèi)翻和后足內(nèi)翻在不將跟骨外偏的情況下（圖E），試圖推跟骨至外翻位會迫使跟骨與距骨相抵抗，且不能矯正其內(nèi)翻。Pirani嚴重程度評分新生兒的足弓通常比較柔順，只需將前足內(nèi)翻就能達到足弓的正?；《龋▓DD、E）。10．固定肌腱：把腳放在背屈位置，牽拉固定縫合部位，將肌腱拉到鉆孔后足評分包括3個征象，將后足畸形的數(shù)量在石膏變硬之前一直用手A圖反映的是當腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時所有的成分都得到矯正。等到縫合吸收，在第6周時取下石膏。B圖是從后面觀察跟骨內(nèi)翻在這個過程中得到矯正。馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對殘疾人的一生。注意，麻藥過多可使肌腱觸診困難，給整個過程帶來危險（圖C）。出院；A圖反映的是當腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時所有的成分都得到矯正。石膏內(nèi)襯在腿上包一層薄墊作為石膏的內(nèi)襯，要盡量薄以保證石膏能準確成型。出院；10．固定肌腱：把腳放在背屈位置，牽拉固定縫合部位，將肌腱拉到鉆孔B圖是從后面觀察跟骨內(nèi)翻在這個過程中得到矯正。在距骨頭處成型時，要將腳固定在被矯正的位置（圖E）。若是單側(cè)馬蹄足，患側(cè)外偏75度，健側(cè)45度（圖先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。復發(fā)型：治愈后又復發(fā)的前足內(nèi)翻和后足內(nèi)翻脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)手術(shù)過程1．標記切口位置：腳背外側(cè)切口標記在腳背中部（圖A）。2．做內(nèi)側(cè)切口：腳背內(nèi)側(cè)切口在脛骨前肌肌腱的附著點處（圖B）。3．暴露脛骨前肌肌腱：在附著點處暴露和剝離肌腱（圖C），切口不要向遠端伸展太遠，以免損傷第一跖骨頭。4．進行固定縫合：用0#可溶性縫合固定（圖D），在肌腱上作復式縫合以獲得好的固定效果。修剪石膏保留腳掌的石膏以支撐腳趾（圖H），將腳背的石膏剪70脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)5．轉(zhuǎn)移肌腱：把肌腱轉(zhuǎn)移到腳背外側(cè)切口處（E），肌腱保持在伸肌支持帶和伸肌肌腱下方，剝離皮下組織，使肌腱直接向外側(cè)移動。6．選定附著點：用一個針作為標記筆，可以使用X線準確地在第三楔骨上定位轉(zhuǎn)移點（圖F），注意X線照片上箭頭所指的孔的位置。脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)5．轉(zhuǎn)移肌腱：把肌腱轉(zhuǎn)移到腳背外側(cè)切口處（E71脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)7．確定轉(zhuǎn)移點：轉(zhuǎn)移點應該在腳背中部，最好是在第三楔骨體上；在骨頭上鉆一個孔，大小要足夠容下肌腱（G）。8．螺紋縫合：穿一根直針在每個固定縫合處，把第一根針留在孔內(nèi)，再縫第二針，以免穿透第一次縫合（圖H）。注意，針要穿透腳板（箭頭所示）脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)7．確定轉(zhuǎn)移點：轉(zhuǎn)移點應該在腳背中部，最好是72脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)

9．穿過2根針：把針穿在軟墊上，然后通過按紐上不同的孔，以固定肌腱

（圖A）。10．固定肌腱：把腳放在背屈位置，牽拉固定縫合部位，將肌腱拉到鉆孔里，用復式結(jié)系住固定縫合（圖B）。11．加固：用粗的可溶性縫線，將肌腱縫到進入楔骨處的骨膜上，以加固

按紐的固定（圖C）。脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)9．穿過2根針：把針穿在軟墊上，然后通過按73脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)

12．自然中間位：不用任何支撐的情況下，腳應該在大約跖屈10度（圖D）、無內(nèi)翻或外翻的中間位

置。13．局部麻醉：

在傷口處注射

長效局部麻醉

劑（圖E），

以減少術(shù)后疼痛。脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)12．自然中間位：不用任何支撐的74脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)14．皮膚縫合：用可吸收的皮下縫合關(guān)閉切口（圖F），膠帶外貼加固。15．石膏制動：蓋上消毒紗布（圖G），打長腿石膏（圖H）。16．術(shù)后護理：圖中所示的病人在手術(shù)當天就出院，通常病人在第二天

出院；等到縫合吸收，在第6周時取下石膏。手術(shù)后不需要支具，6月后復診，評價轉(zhuǎn)移手術(shù)的效果。脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù)14．皮膚縫合：用可吸收的皮下縫合關(guān)閉切口（75ThankYou