慢性腎功能不全護(hù)理課件

慢性腎功不全的護(hù)理(ChronicRenalFailure)整理課件1慢性腎功不全的護(hù)理整理課件1慢性腎功能衰竭概念

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF,簡稱慢腎衰)緩慢進(jìn)行性腎功能惡化代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD)。整理課件2慢性腎功能衰竭概念慢性腎衰竭(chronicrena腎臟生理功能

(Renalphysiologicalfunction)形成和排出尿液內(nèi)分泌功能維持水平衡調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)清除代謝廢物EPO1-羥化酶腎素前列腺素整理課件3腎臟生理功能

(RenalphysiologicalfuCRF分期分期Ccr(ml/min)Scr(μmol/L)臨床癥狀腎貯備能力下降期50％～80％133-177無癥狀氮質(zhì)血癥期25％～50％186-442癥狀輕微，貧血、多尿和夜尿腎衰竭期10％～25％451~707癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質(zhì)失調(diào)，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥期<10％>707臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著整理課件4CRF分期分期CcrScr臨床癥狀腎貯備能力下降期50％～8

任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。病因Etiology國外：糖尿病腎病多囊腎等高血壓腎病腎小球腎炎國內(nèi)：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等VS.整理課件5任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。病因E發(fā)病機(jī)制(Pathogeneticmechanism)

“健存”腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說

一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制腎單位破壞“健存”腎單位負(fù)荷代償增加腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過上皮細(xì)胞足突融合系膜、基質(zhì)增生腎小球肥大內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集微血栓形成腎小球通透性↑蛋白尿↑腎小管間質(zhì)損傷病因腎臟硬化血管緊張素Ⅱ↑細(xì)胞外基質(zhì)↑細(xì)胞因子表達(dá)↑整理課件6發(fā)病機(jī)制(Pathogeneticmechanism)

“

二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制發(fā)病機(jī)制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝廢物(蛋白質(zhì)和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內(nèi)分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內(nèi)分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生EPO、骨化三醇等整理課件7二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制發(fā)病機(jī)制水、電解質(zhì)和尿毒癥毒素(Uremictoxin)大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白質(zhì)如生長激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<5000D胍類、胺類、吲哚類尿素、尿酸、有機(jī)酸中分子：激素(如甲狀旁腺素等)正常代謝時產(chǎn)生的中分子產(chǎn)物細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽等整理課件8尿毒癥毒素(Uremictoxin)大分子：>10000D一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

(一)鈉、水平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)慢性腎衰竭

GFR↓濃縮稀釋功能↓鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差體液過多（攝入過量的鈉和水）水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥(稀釋性)體液喪失(嘔吐、腹瀉)血容量不足直立性低血壓腎功能惡化整理課件9一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)(Clinicalma(二)鉀的平衡失調(diào)

A、高鉀血癥(hyperkalemia)

尿量<500ml/D應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫存血代謝性酸中毒B、低鉀血癥(hypokalemia)

鉀攝入不足胃腸道丟失過多應(yīng)用排鉀利尿劑、堿性藥物臨床表現(xiàn)整理課件10(二)鉀的平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)整理課件10(三)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)臨床表現(xiàn)代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留腎小管分泌氫離子的功能缺陷腎小管制造NH4+的能力差血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降整理課件11(三)代謝性酸中毒(Metabolicacido(四)磷和鈣的平衡

高磷血癥(Hyperphosphatemia)

低鈣血癥(Hypocalcemia)

繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥性(Hyperparathyroidism)臨床表現(xiàn)整理課件12(四)磷和鈣的平衡臨床表現(xiàn)整理課件12(五)高鎂血癥(hypermagnesemia)

腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥患者常無任何癥狀不宜使用含鎂的藥物臨床表現(xiàn)整理課件13(五)高鎂血癥(hypermagnesemia)臨床表

二、各系統(tǒng)癥狀(Systemicsymptom)

(一)心血管系統(tǒng)（Cardiovascularsystem）

1．高血壓和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)

Volumedependent

Renindependent臨床表現(xiàn)整理課件14二、各系統(tǒng)癥狀(Systemicsymptom)臨2．心力衰竭（Heartfailure）鈉、水潴留(Natriumandwaterretention)

高血壓(hypertension)

尿毒癥心肌病(uremicmyocardiopathy)貧血(anemia)臨床表現(xiàn)整理課件152．心力衰竭（Heartfailure）臨床表3．心包炎(pericarditis)心包積液多為血性心包壓塞

4．動脈粥樣硬化(arterialatherosclerosis)

冠狀動脈,腦動脈和全身周圍動脈主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān)。整理課件163．心包炎(pericarditis)整理課件1(二)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratorysymptom）酸中毒(Deeprespiration)肺水腫(Pulmonaryedema)“尿毒癥肺炎”(uremicpneumonia)整理課件17(二)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratorysymptom）整理課件18整理課件182．出血傾向(hemorragictendency)

3.白細(xì)胞異常(abnormalwhitebloodcells整理課件192．出血傾向(hemorragictendency(四)神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀1尿毒癥腦病：疲乏、失眠、注意力不集中，記憶力減退，情感淡漠，性格改變，認(rèn)知能力下降2神經(jīng)肌肉興奮性增高：撲翼樣震顫，抽搐，肌痙攣、呃逆3周圍神經(jīng)病變：不安腿、襪套樣感覺異常4植物神經(jīng)病變：體位性低血壓臨床表現(xiàn)整理課件20(四)神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)整理課件20(五)胃腸道癥狀(gastrointestinalsymptom)最早和最常見的癥狀表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等、口腔氨味、消化道潰瘍出血

發(fā)生機(jī)制：1毒物刺激胃腸道粘膜2水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

臨床表現(xiàn)整理課件21(五)胃腸道癥狀(gastrointestinal(六)皮膚癥狀皮膚干燥、瘙癢，尿素霜

尿毒癥面容：貧血、色素、浮腫皮膚和血管鈣化臨床表現(xiàn)整理課件22(六)皮膚癥狀臨床表現(xiàn)整理課件22(七)骨骼腎性骨營養(yǎng)不良，本病致殘的主要原因，表現(xiàn)骨痛、自發(fā)性骨折與畸形病理分型：需結(jié)合x線和骨活檢作出診斷臨床表現(xiàn)整理課件23(七)骨骼臨床表現(xiàn)整理課件23(八)內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrinedyscrasia）

垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常血漿腎素可正?；蛏吖腔冀档?Calcitriol)

紅細(xì)胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少性功能障礙臨床表現(xiàn)整理課件24(八)內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrinedyscras(九易于并發(fā)感染機(jī)體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良）白細(xì)胞功能異常易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜入口感染、肝炎病毒感染臨床表現(xiàn)整理課件25(九易于并發(fā)感染臨床表現(xiàn)整理課件25(十)代謝失調(diào)及其它(Metabolicdisturbance)

體溫過低基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約l℃。

碳水化合物代謝異常糖耐量減低

高尿酸血癥(Hyperuremia)GRF<20ml/min

脂代謝異常高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常臨床表現(xiàn)整理課件26(十)代謝失調(diào)及其它(Metabolicdisturba治療(Treatment)一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展三、并發(fā)癥的治療(Complicationtherapy)四、替代治療(Replacementtherapy)整理課件27治療(Treatment)一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡當(dāng)腎功能只有正常的25％～50％時，處于癥狀發(fā)生的邊緣。促使腎衰竭惡化的因素治療血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓：惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化整理課件28當(dāng)腎功能只有正常的25％～50％時，處于癥狀發(fā)生的邊緣。促使

二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

(一)飲食治療

(Diettherapy)

1．限制蛋白飲食(Proteinrestriction)

2.限制蛋白飲食的方法：

GFR降至50ml／min以下時，蛋白質(zhì)限制每日用0.6~0.8g／kg；50％～60％必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)治療整理課件29二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展治療整理課件29低蛋白飲食延緩慢性腎功能腎衰竭的機(jī)制血流動力學(xué)因素局部：降低腎小球高濾過和囊內(nèi)壓，減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化（類ACEI)全身：同時限鈉具有降壓作用非血流動力學(xué)因素減少蛋白尿量，和ACEI具有疊加效應(yīng)減輕導(dǎo)致腎臟纖維化的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物和代謝性酸中毒改善代謝并發(fā)癥：改善胰島素抵抗、血脂紊亂，以及降低血甲狀旁腺激素和糾正腎性骨病治療整理課件30低蛋白飲食延緩慢性腎功能腎衰竭的機(jī)制治療整理課件302．高熱量攝入

足夠的熱量，減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解熱量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等補充B族維生素、維生素C和葉酸治療整理課件312．高熱量攝入治療整理課件313．其他(Others)鈉：水腫鉀：尿量每日超過1000ml磷：每日不超過600mg水：對尿量>1000ml而又無水腫者，

治療整理課件323．其他(Others)治療整理課件32(二)必需氨基酸的應(yīng)用

(Necessaryaminoacid)

α酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAAα酮酸的本身不含氮，不會引起代謝廢物增多EAA一般用量為每日0.1～0.2g／kg，分3次口服治療CO+NH2CNH2整理課件33(二)必需氨基酸的應(yīng)用(Necessaryaminoa

(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力(Systemicor intraglomerularhyperpressure)

首選血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和ARB。能直接地降低腎小球內(nèi)高壓力減少蛋白尿抑制腎組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)過程血肌酐>250μmol/L者，有爭論。治療整理課件34(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力(System(四)其他

高脂血癥高尿酸血癥

(五)中醫(yī)藥療法

大黃：循證醫(yī)學(xué)黃芪蟲草活血化瘀藥：水蛭、地龍治療整理課件35(四)其他治療整理課件35

三、并發(fā)癥的治療(Complicationtherapy)

(一)水、電解質(zhì)失調(diào)1．鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入呋塞米(速尿)每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加500ml治療整理課件36三、并發(fā)癥的治療(Complicationther2．高鉀血癥(Hyperkalemia)

高血鉀的原因和限制鉀攝入（Bananasuicide）利尿

10％葡萄糖酸鈣

5％碳酸氫鈉

50％葡萄糖50～100ml加普通胰島素6～12U靜脈注射緊急透析(Emergencydialysis)治療整理課件372．高鉀血癥(Hyperkalemia)治療整理課件373．代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氫鈉1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmol／L

緊急透析治療整理課件383．代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)4．磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥早期防治高磷血癥餐時碳酸鈣腎性骨病的治療骨化三醇；甲狀旁腺次全切除術(shù)；應(yīng)避免鋁的攝入。磷鈣乘積升高≥70(單位為mg/d1)，則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。治療整理課件394．磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥治療整理課件39

(二)心血管和肺并發(fā)癥1．高血壓多數(shù)是容量依賴性：清除鈉水潴留降壓藥，首選ACEI，目標(biāo)：130/80mmHg。2．尿毒癥性心包炎積極透析心包壓塞，心包穿刺或引流。

3．心力衰竭強心、利尿、擴(kuò)血管透析4．尿毒癥肺炎氧氣治療積極透析治療整理課件40(二)心血管和肺并發(fā)癥治療整理課件40(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥治療腎性貧血(Renalanemia)

充分透析葉酸缺鐵者應(yīng)補充鐵劑重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO，簡稱EPO)：80~120U/kg/week目標(biāo)：Hb110~120g/L或HCT0.33～0.36。減量維持。EPO不良反應(yīng):高血壓。治療整理課件41(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥治療腎性貧血(Renalanem(四)感染(Infection)抗生素劑量查腎衰竭患者用藥方法表選用腎毒性最小的藥物

(五)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀

充分透析骨化三醇、B族維生素補充營養(yǎng)(六)其他

糖尿病腎衰竭皮膚瘙癢不宜妊娠治療整理課件42(四)感染(Infection)治療整理課件42

四、替代治療（replacementtherapy）透析療法可替代腎的排泄功能，內(nèi)分泌和代謝功能??血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707μmol／L?透析

腎移植。治療整理課件43四、替代治療（replacementtherap主要護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量體液過多活動無耐力與疾病所致高血壓、水腫、貧血、心臟病變有關(guān)有感染的危險與尿毒癥所致體內(nèi)毒素蓄積及抵抗力下降有關(guān)整理課件44主要護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量整理課件44其它護(hù)理問題知識缺乏缺乏疾病及自我照顧的有關(guān)知識皮膚完整性受損的危險與水腫、長期臥床及循環(huán)不暢有關(guān)潛在并發(fā)癥心力衰竭，消化道出血，水、電解質(zhì)酸堿失衡焦慮整理課件45其它護(hù)理問題知識缺乏缺乏疾病及自我照顧的有關(guān)知識整理課件4護(hù)理目標(biāo)患者能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入，身體營養(yǎng)狀況改善體液平衡體重、血壓正常，水腫減輕或消退自訴活動耐力增強掌握控制感染的知識，維持良好營養(yǎng)狀態(tài)，皮膚完好無損整理課件46護(hù)理目標(biāo)患者能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入，身體營養(yǎng)狀況改善整理課護(hù)理目標(biāo)學(xué)習(xí)掌握疾病相關(guān)知識，并發(fā)癥得到防治，具有自護(hù)能力

整理課件47護(hù)理目標(biāo)學(xué)習(xí)掌握疾病相關(guān)知識，并發(fā)癥得到防治，具有自護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

合理飲食

改善病人食欲

腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測整理課件48護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

整理課件48合理飲食三大營養(yǎng)素蛋白質(zhì)（1g=4kcal）總熱量10-15%脂肪（1g=9kcal）總熱量20-30%碳水化合物（1g=4kcal）總熱量55-65%整理課件49合理飲食三大營養(yǎng)素整理課件49合理飲食

合理的蛋白質(zhì)攝入：適當(dāng)?shù)膭游锏鞍祝?0%以上)和植物蛋白+EAA+ɑ-酮酸蛋白質(zhì)的量GFR<5ml/min5-10ml/min10-20ml/min>20ml/min蛋白量20g0.3g/kg25g0.4g/kg35g0.6g/kg40g0.7g/kgGFR<50ml/min，限制蛋白質(zhì)攝入量，整理課件50合理飲食

合理的蛋白質(zhì)攝入：適當(dāng)?shù)膭游锏鞍祝?0%以上)和植合理飲食熱量攝入

足夠的熱量，減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解熱量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等補充B族維生素、維生素C和葉酸整理課件51合理飲食熱量攝入整理課件51合理飲食電解質(zhì)的攝入鈉1-3g/d高血壓、水腫、嚴(yán)重腎損害0.5-1.5g/d鉀400-800mg/d磷500-700mg/d鈣1200——2000mg/d

補充微量元素鐵、鋅整理課件52合理飲食電解質(zhì)的攝入整理課件52計算理想體重理想體重（kg）=身高（cm）-105實際體重/理想體重=±10%——正常實際體重/理想體重>20%——肥胖實際體重/理想體重<20%——消瘦整理課件53計算理想體重理想體重（kg）=身高（cm）-105整理課件5計算能量體型能量系數(shù)（kcal/kg理想體重）臥床輕體力勞動中體力勞動重體力勞動消瘦25-30404550-55正常20-2530-354045肥胖2025-303540整理課件54計算能量體型能量系數(shù)（kcal/kg理想體重）臥床輕體力勞動計算能量和蛋白質(zhì)需要量類別分期蛋白質(zhì)（g/kg/d）酮酸（g/kg/d）能量（kcal/kg/d)透析前非DNCKD1,2期0.8-30-35CKD3期GFR<60ml/min.1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min.1.73m20.4（如病人可耐受）0.2DN顯性蛋白尿0.8-30-35（2型DN肥胖能量可適當(dāng)減少）當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析1.0-1.20.1230-35維持性腹膜透析1.2-1.4整理課件55計算能量和蛋白質(zhì)需要量類別分期蛋白質(zhì)酮酸能量透非CKD1,2計算食物交換份數(shù)中國腎病食物交換份0-1g蛋白油脂類（10g，90kcal）瓜果蔬菜（200g，50-90kcal）淀粉類（50g，180kcal）4g蛋白堅果類（20g，90kcal）谷薯類（50g，180kcal）綠葉蔬菜（250g，50kcal）7g蛋白肉蛋類（50g，90kcal）豆類（35g，90kcal）低脂奶類（240g，90kcal）整理課件56計算食物交換份數(shù)中國腎病食物交換份0-1g油脂類瓜果蔬菜淀粉中國腎病食物交換份分配表

能量系數(shù)35kcal/kg理想體重，蛋白質(zhì)系數(shù)0.6g/kg理想體重體重kg能量kcal蛋白質(zhì)g谷類份淀粉類份綠葉菜份瓜果類份豆奶類份肉蛋類份油脂類份40455055606570751400157517501925210022752450262524273033363942451112222.52.51.52222.52.52.5311111111111222221111111111.52222.533444.54.54.555.56整理課件57中國腎病食物交換份分配表

能量系數(shù)35kcal/kg理想體重常見蛋白類及主食類食物整理課件58常見蛋白類及主食類食物整理課件58每日食譜計算整理課件59每日食譜計算整理課件59鈉攝入-根據(jù)水腫及血壓水平限鹽飲食分類低鹽2g/d無鹽1g/d低鈉<0.5g/d水腫和高血壓同時存在，每日食鹽2-3g水腫嚴(yán)重時每日食鹽2g或給無鹽飲食少尿或無尿時控制在1.5-2g/d1g鹽含400mg鈉整理課件60鈉攝入-根據(jù)水腫及血壓水平限鹽低鹽無鹽低鈉水腫和高血壓同時存限鹽四要素不吃腌制食品遠(yuǎn)離加工食品限制使用調(diào)味品恰當(dāng)使用低鈉鹽（注意鉀）整理課件61限鹽四要素不吃腌制食品整理課件61控鹽技巧鹽的減弱劑糖會增加鹽的用量補充鉀和鈣可以促使鈉排出別在湯太熱時放鹽起鍋前放鹽或餐時加鹽法用醬油代替鹽（5ml=1g鹽）炒菜時不放完，留一部分蘸著吃，勾芡（菜不放鹽，芡汁里面放入所限制的鹽量）改變烹飪方式：用糖醋烹飪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）整理課件62控鹽技巧鹽的減弱劑糖會增加鹽的用量整理課件62控鹽技巧盡量利用食物本身味道可適當(dāng)利用蔥、姜、蘇安的特殊味道來減少食鹽的使用逐步改變自己的飲食習(xí)慣少喝菜湯減少外出就餐整理課件63控鹽技巧盡量利用食物本身味道整理課件63鉀低鉀血癥癥狀；無力、腹脹、軟癱、尿潴留、心率失常出現(xiàn)低血鉀時且每日尿量>700ml時應(yīng)注意補鉀，可攝入富鉀食物高鉀血癥癥狀：高鉀血癥常常沒有或很少癥狀而驟然致心臟停搏高鉀血癥必須控制食物中鉀的攝入整理課件64鉀低鉀血癥高鉀血癥整理課件64高鉀食物>250mg/100g幾乎所有干果豆類、及制品菌類腌制食品海產(chǎn)品：紫菜、蝦米蔬菜：扁豆、竹筍、馬鈴薯、菠菜、海帶水果：香蕉、榴蓮、椰子、香石榴、桔子飲料：啤酒、水果汁低鉀食物<250mg/100g油脂類：花生油、玉米油淀粉類：玉米淀粉、團(tuán)粉、粉絲、粉條、粉皮、小米、稻米、藕粉蔬菜：瓜類、綠豆芽、白蘿卜纓水果：蘆柑、鴨梨、白蘭瓜整理課件65高鉀食物>250mg/100g低鉀食物<250mg/100g廚房降鉀小技巧先切后洗綠葉蔬菜浸于大量清水中半小時以上，然后再放入大量開水中灼熱含鉀高的根莖菜蔬菜如馬鈴薯等，先去皮‘切成薄片，浸水后再煮推薦多吃瓜菜，他們含鉀比綠葉菜低菜湯均含鉀市面出售的代鹽及無鹽醬油鉀含量比普通食鹽高，不宜多用整理課件66廚房降鉀小技巧先切后洗整理課件66主要高磷食物分類生果類及硬殼果類：所有干果、硬殼果類、花生、核桃、栗子等蔬菜及豆類：大豆類、粟米、薯片、薯條、菠菜雜豆類：蠶豆菌類肉類：內(nèi)臟、牛仔肉、高脂肪類-沙丁魚、連骨吃魚、魚子、蝦米、鯉魚、魷魚奶類和制品：奶昔、布丁、奶油、干酪五谷類：全麥殼類、面包、麥皮、其他：蛋黃、朱古力、燉品、肉湯、深色軟飲料如可樂整理課件67主要高磷食物分類生果類及硬殼果類：所有干果、硬殼果類、花生、降磷技巧煮雞蛋：棄蛋黃、吃蛋白水煮肉法：將肉湯棄去，吃肉撈米飯整理課件68降磷技巧煮雞蛋：棄蛋黃、吃蛋白整理課件68鈣的食物來源奶類及其制品小蝦和海帶綠葉蔬菜大豆類食品（低鈣血癥：攝入含鈣高的食物，遵醫(yī)囑用維生素D及鈣劑）整理課件69鈣的食物來源奶類及其制品整理課件69合理飲食低嘌呤攝入高嘌呤食物動物內(nèi)臟、肉湯、啤酒。其次大部分魚類、貝類、肉食及禽類蔬菜含嘌呤高的以蘆筍、菜花、四季豆、菠菜、蘑菇及花生低嘌呤食物奶、蛋、米及面制品和大部分蔬菜整理課件70合理飲食低嘌呤攝入整理課件70改善病員食欲適當(dāng)增加活動量，食物色、香、味俱全評估或預(yù)防口腔炎，加強口腔護(hù)理評估監(jiān)測消化道癥狀，如厭食、惡心、嘔吐等遵醫(yī)囑給予止吐藥物評估、預(yù)防消化道出血征兆整理課件71改善病員食欲適當(dāng)增加活動量，食物色、香、味俱全整理課件71腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測監(jiān)測ALB、HGB、BUN、Cr變化遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補充，記錄飲食，注意蛋白的攝入評估營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)飲食指導(dǎo)給予透析前指導(dǎo)，適時透析，進(jìn)行透析教育整理課件72腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測監(jiān)測ALB、HG合理飲食電解質(zhì)紊亂的觀察整理課件73合理飲食電解質(zhì)紊亂的觀察整理課件73護(hù)理措施-體液過多

合理飲食

病情觀察

減輕患者水腫整理課件74護(hù)理措施-體液過多

合理飲食整理課件74體液過多病情觀察監(jiān)測生命體征嚴(yán)格記錄出入量每日測量體重觀察水腫消長情況體液過多的癥狀體征：體重迅速增加、水腫加重、血壓升高、心率加快、肺底濕羅音、頸靜脈怒張整理課件75體液過多病情觀察監(jiān)測生命體征整理課件75減輕患者水腫嚴(yán)格控制入液量400-700ml+前一日尿量限鈉攝入3g/d嚴(yán)重0.5-1.5g/d遵醫(yī)囑給予利尿劑、液體、抗高血壓藥物減輕病員煩渴，可口含冰塊代替飲水整理課件76減輕患者水腫嚴(yán)格控制入液量400-700ml+前一日尿量護(hù)理措施-活動無耐力

評估病人的活動能力指導(dǎo)休息和活動積極糾正病人貧血、控制血壓及改善營養(yǎng)整理課件77護(hù)理措施-活動無耐力

評估病人的活動能力整理課件77

指導(dǎo)休息和活動

不勞累為宜適當(dāng)活動活動后HR>靜止?fàn)顟B(tài)20次/分，休息3分鐘不能恢復(fù)，活動量大出現(xiàn)不適，（心慌、氣喘、胸痛、呼吸困難、頭暈眼花、血壓改變）暫停活動活動安全貧血嚴(yán)重、血壓波動大、出血傾向嚴(yán)重水腫、心衰臥床休息并吸氧整理課件78

指導(dǎo)休息和活動

不勞累為宜整理課件78護(hù)理措施-有感染的危險觀察感染征象預(yù)防感染的護(hù)理整理課件79護(hù)理措施-有感染的危險觀察感染征象整理課件79觀察感染征象

體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降有無咳嗽、咳膿性痰液有無尿路刺激征白細(xì)胞有無增高準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本檢查整理課件80觀察感染征象

體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降整理課件80預(yù)防感染的護(hù)理

加強自我保健，鍛煉身體，增強抗病能力環(huán)境清潔，定時通風(fēng)，減少探視改善患者營養(yǎng)嚴(yán)格無菌操作做好個人清潔口腔、皮膚、會陰外出做好個人防護(hù)臥床患者加強翻身拍背、有效咳痰整理課件81預(yù)防感染的護(hù)理

加強自我保健，鍛煉身體，增強抗病能力整理課件護(hù)理措施-知識缺乏評估病員予相關(guān)知識指導(dǎo)整理課件82護(hù)理措施-知識缺乏評估病員整理課件82護(hù)理措施-促進(jìn)皮膚完整皮膚護(hù)理衣著寬松、抬高下肢、變換體位軟墊支撐、按摩、陰囊托、清潔皮膚、避免損傷、燙傷嚴(yán)重水腫，避免肌肉注射觀察皮膚有無紅腫、破損、滲液、化膿，體溫有無異常遵醫(yī)囑用藥，充分透析整理課件83護(hù)理措施-促進(jìn)皮膚完整皮膚護(hù)理衣著寬松、抬高下肢、變換體護(hù)理措施-預(yù)防出血監(jiān)測血像，包括Hb、HCT、PLT、RBC等指標(biāo)遵醫(yī)囑用紅細(xì)胞生成素伴消化道出血者遵醫(yī)囑止血，補充血容量整理課件84護(hù)理措施-預(yù)防出血監(jiān)測血像，包括Hb、HCT、PLT、RBC護(hù)理措施-心理支持與護(hù)理進(jìn)行心理安慰指導(dǎo)患者控制焦慮指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識指導(dǎo)患者學(xué)會長期自我管理及幫助建立健康行為整理課件85護(hù)理措施-心理支持與護(hù)理進(jìn)行心理安慰整理課件85出院指導(dǎo)合理飲食識別相關(guān)癥狀與體征適當(dāng)休息與勞逸結(jié)合堅持治療：飲食、降壓、促紅素應(yīng)用、透析預(yù)防感染避免使用腎毒性藥物定期復(fù)查隨訪整理課件86出院指導(dǎo)合理飲食整理課件86出院指導(dǎo)-合理飲食注意蛋白質(zhì)、含鉀、含磷食物成份的合理攝入高鉀食物：木耳、豆類、香蕉、橘子、西紅柿、土豆粉、堅果類、杏、果汁、菜汁、菠菜高磷食物：堅果、口蘑、菇類、動物內(nèi)臟、蝦米或蝦皮、豆類、芝麻醬整理課件87出院指導(dǎo)-合理飲食注意蛋白質(zhì)、含鉀、含磷食物成份的合理攝入整出院指導(dǎo)-識別相關(guān)癥狀與體征水負(fù)荷體重增加、水腫加重、血壓升高、肺底濕羅音、頸靜脈怒張酸中毒表現(xiàn)為疲乏、惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡、胸悶、深大呼吸，最后可死于呼吸麻痹和休克。高血鉀腹脹、惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁不安、脈搏不規(guī)則、肌無力、心電圖改變

整理課件88出院指導(dǎo)-識別相關(guān)癥狀與體征水負(fù)荷體重增加、水腫加重、血出院指導(dǎo)-識別相關(guān)癥狀和體征低血鉀表現(xiàn)為乏力、肌無力、腹脹、肢體癱瘓．重者發(fā)生嚴(yán)重心律失常和呼吸肌麻痹。低血鈣手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐高血壓高血磷整理課件89出院指導(dǎo)-識別相關(guān)癥狀和體征低血鉀表現(xiàn)為乏力、肌無力、腹脹、適當(dāng)休息和勞逸結(jié)合避免勞累和重體力活動，視病情和活動耐力，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉病情重，臥床休息整理課件90適當(dāng)休息和勞逸結(jié)合避免勞累和重體力活動，視病情和活動耐力，進(jìn)堅持治療飲食治療高血壓貧血透析治療整理課件91堅持治療飲食治療整理課件91預(yù)防感染加強自我保健，鍛煉身體，增強抗病能力環(huán)境清潔，定時通風(fēng)改善患者營養(yǎng)做好個人清潔口腔、皮膚、會陰外出做好個人防護(hù)觀察感染征象整理課件92預(yù)防感染加強自我保健，鍛煉身體，增強抗病能力整理課件92避免使用腎損害藥物如慶大霉素、磺胺類抗生素、青霉素等、消炎痛、撲熱息痛，以及激素、造影劑等。整理課件93避免使用腎損害藥物如慶大霉素、磺胺類抗生素、青霉素等、消炎痛定期復(fù)查隨訪復(fù)查血生化、血常規(guī)、腎功能、血壓、體重、營養(yǎng)指標(biāo)整理課件94定期復(fù)查隨訪復(fù)查血生化、血常規(guī)、腎功能、血壓、體重、營養(yǎng)指標(biāo)謝謝！整理課件95謝謝！整理課件95整理課件96整理課件96整理課件97整理課件97整理課件98整理課件98護(hù)理目標(biāo)學(xué)習(xí)掌握疾病相關(guān)知識，并發(fā)癥得到防治

1維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

2肺水腫、心力衰竭得到糾正

3貧血、出血得到糾正

4心血管并發(fā)癥，如心肌梗死、心律失常、心力衰竭糾正

5肺部、尿路、皮膚、腹腔感染好轉(zhuǎn)

6腎性骨病好轉(zhuǎn)整理課件99護(hù)理目標(biāo)學(xué)習(xí)掌握疾病相關(guān)知識，并發(fā)癥得到防治整理課件護(hù)理措施-預(yù)防高磷血癥評估癥狀，如感覺異常、皮膚瘙癢、抽搐等監(jiān)測血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素變化遵醫(yī)囑給予磷結(jié)合劑飲食調(diào)整整理課件100護(hù)理措施-預(yù)防高磷血癥評估癥狀，如感覺異常、皮膚瘙癢、抽搐等護(hù)理措施-預(yù)防并發(fā)癥調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡控制血壓，防止心力衰竭糾正貧血、出血防治心血管并發(fā)癥：如心肌梗死、心律失常、心力衰竭防感染防治酸中毒整理課件101護(hù)理措施-預(yù)防并發(fā)癥調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡整理課件101慢性腎功不全的護(hù)理(ChronicRenalFailure)整理課件102慢性腎功不全的護(hù)理整理課件1慢性腎功能衰竭概念

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF,簡稱慢腎衰)緩慢進(jìn)行性腎功能惡化代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD)。整理課件103慢性腎功能衰竭概念慢性腎衰竭(chronicrena腎臟生理功能

(Renalphysiologicalfunction)形成和排出尿液內(nèi)分泌功能維持水平衡調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)清除代謝廢物EPO1-羥化酶腎素前列腺素整理課件104腎臟生理功能

(RenalphysiologicalfuCRF分期分期Ccr(ml/min)Scr(μmol/L)臨床癥狀腎貯備能力下降期50％～80％133-177無癥狀氮質(zhì)血癥期25％～50％186-442癥狀輕微，貧血、多尿和夜尿腎衰竭期10％～25％451~707癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質(zhì)失調(diào)，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥期<10％>707臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著整理課件105CRF分期分期CcrScr臨床癥狀腎貯備能力下降期50％～8

任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。病因Etiology國外：糖尿病腎病多囊腎等高血壓腎病腎小球腎炎國內(nèi)：腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎等VS.整理課件106任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。病因E發(fā)病機(jī)制(Pathogeneticmechanism)

“健存”腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說

一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制腎單位破壞“健存”腎單位負(fù)荷代償增加腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過上皮細(xì)胞足突融合系膜、基質(zhì)增生腎小球肥大內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集微血栓形成腎小球通透性↑蛋白尿↑腎小管間質(zhì)損傷病因腎臟硬化血管緊張素Ⅱ↑細(xì)胞外基質(zhì)↑細(xì)胞因子表達(dá)↑整理課件107發(fā)病機(jī)制(Pathogeneticmechanism)

“

二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制發(fā)病機(jī)制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝廢物(蛋白質(zhì)和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內(nèi)分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內(nèi)分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生EPO、骨化三醇等整理課件108二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制發(fā)病機(jī)制水、電解質(zhì)和尿毒癥毒素(Uremictoxin)大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白質(zhì)如生長激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<5000D胍類、胺類、吲哚類尿素、尿酸、有機(jī)酸中分子：激素(如甲狀旁腺素等)正常代謝時產(chǎn)生的中分子產(chǎn)物細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽等整理課件109尿毒癥毒素(Uremictoxin)大分子：>10000D一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

(一)鈉、水平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)慢性腎衰竭

GFR↓濃縮稀釋功能↓鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差體液過多（攝入過量的鈉和水）水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥(稀釋性)體液喪失(嘔吐、腹瀉)血容量不足直立性低血壓腎功能惡化整理課件110一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)(Clinicalma(二)鉀的平衡失調(diào)

A、高鉀血癥(hyperkalemia)

尿量<500ml/D應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫存血代謝性酸中毒B、低鉀血癥(hypokalemia)

鉀攝入不足胃腸道丟失過多應(yīng)用排鉀利尿劑、堿性藥物臨床表現(xiàn)整理課件111(二)鉀的平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)整理課件10(三)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)臨床表現(xiàn)代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留腎小管分泌氫離子的功能缺陷腎小管制造NH4+的能力差血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降整理課件112(三)代謝性酸中毒(Metabolicacido(四)磷和鈣的平衡

高磷血癥(Hyperphosphatemia)

低鈣血癥(Hypocalcemia)

繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥性(Hyperparathyroidism)臨床表現(xiàn)整理課件113(四)磷和鈣的平衡臨床表現(xiàn)整理課件12(五)高鎂血癥(hypermagnesemia)

腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥患者常無任何癥狀不宜使用含鎂的藥物臨床表現(xiàn)整理課件114(五)高鎂血癥(hypermagnesemia)臨床表

二、各系統(tǒng)癥狀(Systemicsymptom)

(一)心血管系統(tǒng)（Cardiovascularsystem）

1．高血壓和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)

Volumedependent

Renindependent臨床表現(xiàn)整理課件115二、各系統(tǒng)癥狀(Systemicsymptom)臨2．心力衰竭（Heartfailure）鈉、水潴留(Natriumandwaterretention)

高血壓(hypertension)

尿毒癥心肌病(uremicmyocardiopathy)貧血(anemia)臨床表現(xiàn)整理課件1162．心力衰竭（Heartfailure）臨床表3．心包炎(pericarditis)心包積液多為血性心包壓塞

4．動脈粥樣硬化(arterialatherosclerosis)

冠狀動脈,腦動脈和全身周圍動脈主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān)。整理課件1173．心包炎(pericarditis)整理課件1(二)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratorysymptom）酸中毒(Deeprespiration)肺水腫(Pulmonaryedema)“尿毒癥肺炎”(uremicpneumonia)整理課件118(二)呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratorysymptom）整理課件119整理課件182．出血傾向(hemorragictendency)

3.白細(xì)胞異常(abnormalwhitebloodcells整理課件1202．出血傾向(hemorragictendency(四)神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀1尿毒癥腦病：疲乏、失眠、注意力不集中，記憶力減退，情感淡漠，性格改變，認(rèn)知能力下降2神經(jīng)肌肉興奮性增高：撲翼樣震顫，抽搐，肌痙攣、呃逆3周圍神經(jīng)病變：不安腿、襪套樣感覺異常4植物神經(jīng)病變：體位性低血壓臨床表現(xiàn)整理課件121(四)神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)整理課件20(五)胃腸道癥狀(gastrointestinalsymptom)最早和最常見的癥狀表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等、口腔氨味、消化道潰瘍出血

發(fā)生機(jī)制：1毒物刺激胃腸道粘膜2水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

臨床表現(xiàn)整理課件122(五)胃腸道癥狀(gastrointestinal(六)皮膚癥狀皮膚干燥、瘙癢，尿素霜

尿毒癥面容：貧血、色素、浮腫皮膚和血管鈣化臨床表現(xiàn)整理課件123(六)皮膚癥狀臨床表現(xiàn)整理課件22(七)骨骼腎性骨營養(yǎng)不良，本病致殘的主要原因，表現(xiàn)骨痛、自發(fā)性骨折與畸形病理分型：需結(jié)合x線和骨活檢作出診斷臨床表現(xiàn)整理課件124(七)骨骼臨床表現(xiàn)整理課件23(八)內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrinedyscrasia）

垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常血漿腎素可正常或升高骨化三醇降低(Calcitriol)

紅細(xì)胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少性功能障礙臨床表現(xiàn)整理課件125(八)內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrinedyscras(九易于并發(fā)感染機(jī)體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良）白細(xì)胞功能異常易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜入口感染、肝炎病毒感染臨床表現(xiàn)整理課件126(九易于并發(fā)感染臨床表現(xiàn)整理課件25(十)代謝失調(diào)及其它(Metabolicdisturbance)

體溫過低基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約l℃。

碳水化合物代謝異常糖耐量減低

高尿酸血癥(Hyperuremia)GRF<20ml/min

脂代謝異常高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常臨床表現(xiàn)整理課件127(十)代謝失調(diào)及其它(Metabolicdisturba治療(Treatment)一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展三、并發(fā)癥的治療(Complicationtherapy)四、替代治療(Replacementtherapy)整理課件128治療(Treatment)一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡當(dāng)腎功能只有正常的25％～50％時，處于癥狀發(fā)生的邊緣。促使腎衰竭惡化的因素治療血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓：惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化整理課件129當(dāng)腎功能只有正常的25％～50％時，處于癥狀發(fā)生的邊緣。促使

二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

(一)飲食治療

(Diettherapy)

1．限制蛋白飲食(Proteinrestriction)

2.限制蛋白飲食的方法：

GFR降至50ml／min以下時，蛋白質(zhì)限制每日用0.6~0.8g／kg；50％～60％必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)治療整理課件130二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展治療整理課件29低蛋白飲食延緩慢性腎功能腎衰竭的機(jī)制血流動力學(xué)因素局部：降低腎小球高濾過和囊內(nèi)壓，減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化（類ACEI)全身：同時限鈉具有降壓作用非血流動力學(xué)因素減少蛋白尿量，和ACEI具有疊加效應(yīng)減輕導(dǎo)致腎臟纖維化的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物和代謝性酸中毒改善代謝并發(fā)癥：改善胰島素抵抗、血脂紊亂，以及降低血甲狀旁腺激素和糾正腎性骨病治療整理課件131低蛋白飲食延緩慢性腎功能腎衰竭的機(jī)制治療整理課件302．高熱量攝入

足夠的熱量，減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解熱量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等補充B族維生素、維生素C和葉酸治療整理課件1322．高熱量攝入治療整理課件313．其他(Others)鈉：水腫鉀：尿量每日超過1000ml磷：每日不超過600mg水：對尿量>1000ml而又無水腫者，

治療整理課件1333．其他(Others)治療整理課件32(二)必需氨基酸的應(yīng)用

(Necessaryaminoacid)

α酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAAα酮酸的本身不含氮，不會引起代謝廢物增多EAA一般用量為每日0.1～0.2g／kg，分3次口服治療CO+NH2CNH2整理課件134(二)必需氨基酸的應(yīng)用(Necessaryaminoa

(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力(Systemicor intraglomerularhyperpressure)

首選血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和ARB。能直接地降低腎小球內(nèi)高壓力減少蛋白尿抑制腎組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)過程血肌酐>250μmol/L者，有爭論。治療整理課件135(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力(System(四)其他

高脂血癥高尿酸血癥

(五)中醫(yī)藥療法

大黃：循證醫(yī)學(xué)黃芪蟲草活血化瘀藥：水蛭、地龍治療整理課件136(四)其他治療整理課件35

三、并發(fā)癥的治療(Complicationtherapy)

(一)水、電解質(zhì)失調(diào)1．鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入呋塞米(速尿)每日水的攝入量宜為前一日的尿量再加500ml治療整理課件137三、并發(fā)癥的治療(Complicationther2．高鉀血癥(Hyperkalemia)

高血鉀的原因和限制鉀攝入（Bananasuicide）利尿

10％葡萄糖酸鈣

5％碳酸氫鈉

50％葡萄糖50～100ml加普通胰島素6～12U靜脈注射緊急透析(Emergencydialysis)治療整理課件1382．高鉀血癥(Hyperkalemia)治療整理課件373．代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氫鈉1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmol／L

緊急透析治療整理課件1393．代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)4．磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥早期防治高磷血癥餐時碳酸鈣腎性骨病的治療骨化三醇；甲狀旁腺次全切除術(shù)；應(yīng)避免鋁的攝入。磷鈣乘積升高≥70(單位為mg/d1)，則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。治療整理課件1404．磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥治療整理課件39

(二)心血管和肺并發(fā)癥1．高血壓多數(shù)是容量依賴性：清除鈉水潴留降壓藥，首選ACEI，目標(biāo)：130/80mmHg。2．尿毒癥性心包炎積極透析心包壓塞，心包穿刺或引流。

3．心力衰竭強心、利尿、擴(kuò)血管透析4．尿毒癥肺炎氧氣治療積極透析治療整理課件141(二)心血管和肺并發(fā)癥治療整理課件40(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥治療腎性貧血(Renalanemia)

充分透析葉酸缺鐵者應(yīng)補充鐵劑重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO，簡稱EPO)：80~120U/kg/week目標(biāo)：Hb110~120g/L或HCT0.33～0.36。減量維持。EPO不良反應(yīng):高血壓。治療整理課件142(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥治療腎性貧血(Renalanem(四)感染(Infection)抗生素劑量查腎衰竭患者用藥方法表選用腎毒性最小的藥物

(五)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀

充分透析骨化三醇、B族維生素補充營養(yǎng)(六)其他

糖尿病腎衰竭皮膚瘙癢不宜妊娠治療整理課件143(四)感染(Infection)治療整理課件42

四、替代治療（replacementtherapy）透析療法可替代腎的排泄功能，內(nèi)分泌和代謝功能??血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707μmol／L?透析

腎移植。治療整理課件144四、替代治療（replacementtherap主要護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量體液過多活動無耐力與疾病所致高血壓、水腫、貧血、心臟病變有關(guān)有感染的危險與尿毒癥所致體內(nèi)毒素蓄積及抵抗力下降有關(guān)整理課件145主要護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量整理課件44其它護(hù)理問題知識缺乏缺乏疾病及自我照顧的有關(guān)知識皮膚完整性受損的危險與水腫、長期臥床及循環(huán)不暢有關(guān)潛在并發(fā)癥心力衰竭，消化道出血，水、電解質(zhì)酸堿失衡焦慮整理課件146其它護(hù)理問題知識缺乏缺乏疾病及自我照顧的有關(guān)知識整理課件4護(hù)理目標(biāo)患者能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入，身體營養(yǎng)狀況改善體液平衡體重、血壓正常，水腫減輕或消退自訴活動耐力增強掌握控制感染的知識，維持良好營養(yǎng)狀態(tài)，皮膚完好無損整理課件147護(hù)理目標(biāo)患者能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)攝入，身體營養(yǎng)狀況改善整理課護(hù)理目標(biāo)學(xué)習(xí)掌握疾病相關(guān)知識，并發(fā)癥得到防治，具有自護(hù)能力

整理課件148護(hù)理目標(biāo)學(xué)習(xí)掌握疾病相關(guān)知識，并發(fā)癥得到防治，具有自護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

合理飲食

改善病人食欲

腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測整理課件149護(hù)理措施-營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

整理課件48合理飲食三大營養(yǎng)素蛋白質(zhì)（1g=4kcal）總熱量10-15%脂肪（1g=9kcal）總熱量20-30%碳水化合物（1g=4kcal）總熱量55-65%整理課件150合理飲食三大營養(yǎng)素整理課件49合理飲食

合理的蛋白質(zhì)攝入：適當(dāng)?shù)膭游锏鞍祝?0%以上)和植物蛋白+EAA+ɑ-酮酸蛋白質(zhì)的量GFR<5ml/min5-10ml/min10-20ml/min>20ml/min蛋白量20g0.3g/kg25g0.4g/kg35g0.6g/kg40g0.7g/kgGFR<50ml/min，限制蛋白質(zhì)攝入量，整理課件151合理飲食

合理的蛋白質(zhì)攝入：適當(dāng)?shù)膭游锏鞍祝?0%以上)和植合理飲食熱量攝入

足夠的熱量，減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解熱量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等補充B族維生素、維生素C和葉酸整理課件152合理飲食熱量攝入整理課件51合理飲食電解質(zhì)的攝入鈉1-3g/d高血壓、水腫、嚴(yán)重腎損害0.5-1.5g/d鉀400-800mg/d磷500-700mg/d鈣1200——2000mg/d

補充微量元素鐵、鋅整理課件153合理飲食電解質(zhì)的攝入整理課件52計算理想體重理想體重（kg）=身高（cm）-105實際體重/理想體重=±10%——正常實際體重/理想體重>20%——肥胖實際體重/理想體重<20%——消瘦整理課件154計算理想體重理想體重（kg）=身高（cm）-105整理課件5計算能量體型能量系數(shù)（kcal/kg理想體重）臥床輕體力勞動中體力勞動重體力勞動消瘦25-30404550-55正常20-2530-354045肥胖2025-303540整理課件155計算能量體型能量系數(shù)（kcal/kg理想體重）臥床輕體力勞動計算能量和蛋白質(zhì)需要量類別分期蛋白質(zhì)（g/kg/d）酮酸（g/kg/d）能量（kcal/kg/d)透析前非DNCKD1,2期0.8-30-35CKD3期GFR<60ml/min.1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min.1.73m20.4（如病人可耐受）0.2DN顯性蛋白尿0.8-30-35（2型DN肥胖能量可適當(dāng)減少）當(dāng)GFR開始下降0.60.12透析后維持性血液透析1.0-1.20.1230-35維持性腹膜透析1.2-1.4整理課件156計算能量和蛋白質(zhì)需要量類別分期蛋白質(zhì)酮酸能量透非CKD1,2計算食物交換份數(shù)中國腎病食物交換份0-1g蛋白油脂類（10g，90kcal）瓜果蔬菜（200g，50-90kcal）淀粉類（50g，180kcal）4g蛋白堅果類（20g，90kcal）谷薯類（50g，180kcal）綠葉蔬菜（250g，50kcal）7g蛋白肉蛋類（50g，90kcal）豆類（35g，90kcal）低脂奶類（240g，90kcal）整理課件157計算食物交換份數(shù)中國腎病食物交換份0-1g油脂類瓜果蔬菜淀粉中國腎病食物交換份分配表

能量系數(shù)35kcal/kg理想體重，蛋白質(zhì)系數(shù)0.6g/kg理想體重體重kg能量kcal蛋白質(zhì)g谷類份淀粉類份綠葉菜份瓜果類份豆奶類份肉蛋類份油脂類份40455055606570751400157517501925210022752450262524273033363942451112222.52.51.52222.52.52.5311111111111222221111111111.52222.533444.54.54.555.56整理課件158中國腎病食物交換份分配表

能量系數(shù)35kcal/kg理想體重常見蛋白類及主食類食物整理課件159常見蛋白類及主食類食物整理課件58每日食譜計算整理課件160每日食譜計算整理課件59鈉攝入-根據(jù)水腫及血壓水平限鹽飲食分類低鹽2g/d無鹽1g/d低鈉<0.5g/d水腫和高血壓同時存在，每日食鹽2-3g水腫嚴(yán)重時每日食鹽2g或給無鹽飲食少尿或無尿時控制在1.5-2g/d1g鹽含400mg鈉整理課件161鈉攝入-根據(jù)水腫及血壓水平限鹽低鹽無鹽低鈉水腫和高血壓同時存限鹽四要素不吃腌制食品遠(yuǎn)離加工食品限制使用調(diào)味品恰當(dāng)使用低鈉鹽（注意鉀）整理課件162限鹽四要素不吃腌制食品整理課件61控鹽技巧鹽的減弱劑糖會增加鹽的用量補充鉀和鈣可以促使鈉排出別在湯太熱時放鹽起鍋前放鹽或餐時加鹽法用醬油代替鹽（5ml=1g鹽）炒菜時不放完，留一部分蘸著吃，勾芡（菜不放鹽，芡汁里面放入所限制的鹽量）改變烹飪方式：用糖醋烹飪、山楂、果汁刺激食欲（糖尿病患者禁用）整理課件163控鹽技巧鹽的減弱劑糖會增加鹽的用量整理課件62控鹽技巧盡量利用食物本身味道可適當(dāng)利用蔥、姜、蘇安的特殊味道來減少食鹽的使用逐步改變自己的飲食習(xí)慣少喝菜湯減少外出就餐整理課件164控鹽技巧盡量利用食物本身味道整理課件63鉀低鉀血癥癥狀；無力、腹脹、軟癱、尿潴留、心率失常出現(xiàn)低血鉀時且每日尿量>700ml時應(yīng)注意補鉀，可攝入富鉀食物高鉀血癥癥狀：高鉀血癥常常沒有或很少癥狀而驟然致心臟停搏高鉀血癥必須控制食物中鉀的攝入整理課件165鉀低鉀血癥高鉀血癥整理課件64高鉀食物>250mg/100g幾乎所有干果豆類、及制品菌類腌制食品海產(chǎn)品：紫菜、蝦米蔬菜：扁豆、竹筍、馬鈴薯、菠菜、海帶水果：香蕉、榴蓮、椰子、香石榴、桔子飲料：啤酒、水果汁低鉀食物<250mg/100g油脂類：花生油、玉米油淀粉類：玉米淀粉、團(tuán)粉、粉絲、粉條、粉皮、小米、稻米、藕粉蔬菜：瓜類、綠豆芽、白蘿卜纓水果：蘆柑、鴨梨、白蘭瓜整理課件166高鉀食物>250mg/100g低鉀食物<250mg/100g廚房降鉀小技巧先切后洗綠葉蔬菜浸于大量清水中半小時以上，然后再放入大量開水中灼熱含鉀高的根莖菜蔬菜如馬鈴薯等，先去皮‘切成薄片，浸水后再煮推薦多吃瓜菜，他們含鉀比綠葉菜低菜湯均含鉀市面出售的代鹽及無鹽醬油鉀含量比普通食鹽高，不宜多用整理課件167廚房降鉀小技巧先切后洗整理課件66主要高磷食物分類生果類及硬殼果類：所有干果、硬殼果類、花生、核桃、栗子等蔬菜及豆類：大豆類、粟米、薯片、薯條、菠菜雜豆類：蠶豆菌類肉類：內(nèi)臟、牛仔肉、高脂肪類-沙丁魚、連骨吃魚、魚子、蝦米、鯉魚、魷魚奶類和制品：奶昔、布丁、奶油、干酪五谷類：全麥殼類、面包、麥皮、其他：蛋黃、朱古力、燉品、肉湯、深色軟飲料如可樂整理課件168主要高磷食物分類生果類及硬殼果類：所有干果、硬殼果類、花生、降磷技巧煮雞蛋：棄蛋黃、吃蛋白水煮肉法：將肉湯棄去，吃肉撈米飯整理課件169降磷技巧煮雞蛋：棄蛋黃、吃蛋白整理課件68鈣的食物來源奶類及其制品小蝦和海帶綠葉蔬菜大豆類食品（低鈣血癥：攝入含鈣高的食物，遵醫(yī)囑用維生素D及鈣劑）整理課件170鈣的食物來源奶類及其制品整理課件69合理飲食低嘌呤攝入高嘌呤食物動物內(nèi)臟、肉湯、啤酒。其次大部分魚類、貝類、肉食及禽類蔬菜含嘌呤高的以蘆筍、菜花、四季豆、菠菜、蘑菇及花生低嘌呤食物奶、蛋、米及面制品和大部分蔬菜整理課件171合理飲食低嘌呤攝入整理課件70改善病員食欲適當(dāng)增加活動量，食物色、香、味俱全評估或預(yù)防口腔炎，加強口腔護(hù)理評估監(jiān)測消化道癥狀，如厭食、惡心、嘔吐等遵醫(yī)囑給予止吐藥物評估、預(yù)防消化道出血征兆整理課件172改善病員食欲適當(dāng)增加活動量，食物色、香、味俱全整理課件71腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況監(jiān)測監(jiān)測ALB、HGB、BUN、Cr變化遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補充，記錄飲食，注意蛋白的攝入評估營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)飲食指導(dǎo)給予