人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)課件

21、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類(lèi)德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來(lái)不是用來(lái)擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)21、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類(lèi)德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來(lái)不是用來(lái)擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)人感染H7N9禽流感診療方案

（2014年版）解讀青云譜區(qū)疾控中心2016年1月12日22人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。H7N9禽流感的診療321、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩1人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)課件2人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)課件3人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)課件4人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)課件5應(yīng)對(duì)的原則早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療加強(qiáng)重癥病例救治注意中西醫(yī)并重有效防控、提高治愈率、降低病死率

6應(yīng)對(duì)的原則早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療6流感的病原學(xué)流感病毒：屬正粘病毒科分為甲、乙、丙三型甲型流感病毒血凝素16個(gè)亞型（H1-H16）和神經(jīng)氨酸酶9個(gè)亞型（N1-N9）人流感：H1N1、H2N2和H3N2

感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等77流感的病原學(xué)流感病毒：屬正粘病毒科77內(nèi)層-核衣殼：核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA中層-病毒囊膜：類(lèi)脂體、膜蛋白（MP）外層血凝素（H）、神經(jīng)氨酸酶(N)8內(nèi)層-核衣殼：8禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)病毒在較低溫下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上9禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感9流行病學(xué)

傳染源禽類(lèi)及其分泌物或排泄物活禽市場(chǎng)患者？個(gè)別家庭聚集尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)10流行病學(xué)傳染源10傳播途徑：呼吸道傳播密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或排泄物通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人11傳播途徑：11目前流行的H7N9禽流感病毒禽類(lèi)多無(wú)感染癥狀新型重配病毒同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）較H5N1更易感染人12目前流行的H7N9禽流感病毒禽類(lèi)多無(wú)感染癥狀121313H7N9的致病力和傳播力LPAIH7N9Nose(whitebars),lung(blackbars)HPAIH7N3和LAPIH7N9均不需經(jīng)過(guò)適應(yīng)便可在小鼠體內(nèi)有效復(fù)制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復(fù)制。HPAIH7N3LPAIH7N9LPAIH7N9HPAIH7N3高致病性的HPAIH7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過(guò)接觸傳播，但LAPIH7N9在雪貂模型中不傳播。14H7N9的致病力和傳播力LPAIH7N9Nose(whiH7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽(yáng)性至病程的3周以上。發(fā)病機(jī)制和病理15H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為3～4天癥狀、體征和臨床特點(diǎn)發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀16臨床表現(xiàn)潛伏期一般為3～4天16重癥患者病情發(fā)展迅速多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎體溫大多持續(xù)在39℃以上呼吸困難、咯血痰常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙部分患者可出現(xiàn)胸腔積液17重癥患者17實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少可有血小板降低血生化檢查多有CK、LDH、ALT、AST升高C反應(yīng)蛋白升高肌紅蛋白可升高18實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)18病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本采集鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物抗病毒治療之前氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本應(yīng)盡快檢測(cè)或送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)19病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本采集19核酸檢測(cè)(首選)real－timePCR（或普通RT-PCR）對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè)，直至陰轉(zhuǎn)有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）20核酸檢測(cè)(首選)20甲型流感病毒抗原檢測(cè)檢測(cè)敏感性20—70%應(yīng)選擇包括H7的試劑盒適用于無(wú)核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)病毒分離特異性抗體：動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清呈4倍或以上升高21甲型流感病毒抗原檢測(cè)21胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。22胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。2223胸部影像學(xué)檢查2323胸部影像學(xué)檢查2324242525262627272727流感繼發(fā)細(xì)菌感染28流感繼發(fā)細(xì)菌感染28預(yù)后不良的相關(guān)因素重癥患者高齡基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥……29預(yù)后不良的相關(guān)因素重癥患者29診斷高度警惕——流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類(lèi)及其分泌物、排泄物到過(guò)活禽市場(chǎng)與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系30診斷高度警惕——流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史30診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽(yáng)性/流行病學(xué)史確診病例：臨床表現(xiàn)/流行病學(xué)史+H7N9核酸陽(yáng)性/分離到病毒/抗體4倍升高31診斷標(biāo)準(zhǔn)31有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感

早檢早治流程圖發(fā)熱病例血常規(guī)白細(xì)胞增高白細(xì)胞正?；蚪档筒≡瓕W(xué)檢測(cè)陰性陽(yáng)性無(wú)下呼吸道感染表現(xiàn)有下呼吸道感染表現(xiàn)抗H7N9禽流感病毒治療臨床觀察32有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感

早檢早治流程圖發(fā)熱病例血常規(guī)重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；呼吸困難：RR＞24次/分；嚴(yán)重低氧血癥：吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；出現(xiàn)休克、ARDS或MODS33重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)：33易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素年齡＞60歲合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低CRP、LDH及CK持續(xù)增高胸部影像學(xué)提示肺炎34易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素年齡＞60歲34鑒別診斷病原學(xué)檢查很重要——抗原、核酸、抗體（IgM、IgG）人感染H5N1禽流感等其他禽流感病死禽接觸季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）常有聚集性多數(shù)不發(fā)生肺炎細(xì)菌性肺炎：痰、胸部影像學(xué)、抗菌藥物反應(yīng)35鑒別診斷病原學(xué)檢查很重要——抗原、核酸、抗體（IgM、IgG衣原體肺炎、支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及喹諾酮類(lèi)抗菌藥物有效傳染性非典型肺炎（SARS）更容易人傳人肺炎多見(jiàn)中東呼吸綜合征（MERS）中東旅行史腺病毒肺炎重癥肺炎36衣原體肺炎、支原體肺炎36治療隔離治療對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療抗病毒治療應(yīng)盡早應(yīng)用—發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本需要使用抗病毒藥物的病例——發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)使用37治療隔離治療37神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用應(yīng)用比例：95.6%(87/91)發(fā)病后開(kāi)始使用時(shí)間

重癥率

<2天10（11.5%）3/10(30%)2-5天26(29.9%)14/26(53.8%)5-7天22(25.3%)16/22(72.7%)>7天29(33.3%)17/29(58.2)38神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用應(yīng)用比例：95.6%(87/91)38抗病毒藥物應(yīng)重點(diǎn)在以下人群中使用一、人感染H7N9禽流感病例二、甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例三、甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例：1、與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀2、聚集性流感樣病例39抗病毒藥物應(yīng)重點(diǎn)在以下人群中使用一、人感染H7N9禽流感病例3、1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)的流感樣病例4、有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例5、病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例6、其他不明原因肺炎病例403、1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)的流感樣病例40不明原因肺炎病例定義：同時(shí)具備以下4條的病例：1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)減少；4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見(jiàn)病原所致的肺炎。41不明原因肺炎病例定義：同時(shí)具備以下4條的病例：414242抗病毒藥物的選擇一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑1、奧司他韋（Oseltamivir）成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)一倍以上1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重15～23Kg者，予45mg每日2次體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液43抗病毒藥物的選擇一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑432、帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)3、扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）442、帕拉米韋（Peramivir）：44二、離子通道M2阻滯劑：不建議使用

目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。45二、離子通道M2阻滯劑：不建議使用

45輔助治療對(duì)癥治療中醫(yī)藥辨證論治加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥休息營(yíng)養(yǎng)維持水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥抗菌藥物——繼發(fā)細(xì)菌感染46輔助治療對(duì)癥治療46重癥流感的其他治療降低病死率的關(guān)鍵注意治療過(guò)程中的感染防控積極抗休克治療生命支持技術(shù)氧療：鼻管或面罩機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)通氣—早期嘗試使用，有創(chuàng)通氣，挽救性治療措施47重癥流感的其他治療降低病死率的關(guān)鍵47有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣治療2小時(shí)后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改行有創(chuàng)正壓通氣：氧合指數(shù)（OI）仍小于150；呼吸困難或窘迫改善不明顯；影像學(xué)檢查顯示，病變進(jìn)展迅速。48有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣治療2小時(shí)后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改行保護(hù)性通氣策略：小潮氣量：6-8mls/kg理想體重；平臺(tái)壓小于30cmH2O；合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）注意機(jī)械通氣中的氣道管理和鎮(zhèn)靜有創(chuàng)通氣49保護(hù)性通氣策略：有創(chuàng)通氣49挽救性治療措施充分機(jī)械通氣仍不能達(dá)到滿意的氧合水平（SpO2≤92%）時(shí)：肺復(fù)張：注意氣壓傷及對(duì)循環(huán)的影響。俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對(duì)循環(huán)的影響；高頻振蕩通氣：對(duì)已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣；體外膜氧合（ECMO）

50挽救性治療措施充分機(jī)械通氣仍不能達(dá)到滿意的氧合水平（SpO2

ARDS呼吸支持治療

ARDS常規(guī)治療方法（包括挽救性治療）ECMO快速入選標(biāo)準(zhǔn)：PEEP15-20cmH2O，OI≤80mmHg和/或pH≤7.20（呼吸性酸中毒），持續(xù)6小時(shí)以上。ECMO撤離ECMO撤離機(jī)械通氣保護(hù)性肺通氣策略可允許性高碳酸癥PEEPFiO2肺復(fù)張俯臥位通氣高頻振蕩通氣51ARDS呼吸支持治療ARDS常規(guī)治療方法ECMO快速入選政府措施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度

H7N9已納入法定傳染病乙類(lèi)管理，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度，一旦出現(xiàn)將按法定要求報(bào)告。52政府措施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度52醫(yī)院感染防控嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》的相關(guān)規(guī)定53醫(yī)院感染防控嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出隔離病房H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常臨床癥狀基本消失呼吸道標(biāo)本H7N9核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性54轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出隔離病房54H7N9的預(yù)防一、日常預(yù)防1、加強(qiáng)體育鍛煉2、盡可能減少與禽類(lèi)不必要的接觸3、應(yīng)盡量在正規(guī)的銷(xiāo)售禽類(lèi)的場(chǎng)所購(gòu)買(mǎi)經(jīng)過(guò)檢疫的禽類(lèi)產(chǎn)品。4、養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣5、學(xué)校及幼兒園應(yīng)采取措施55H7N9的預(yù)防一、日常預(yù)防556、不要輕視重感冒7、定期對(duì)所處環(huán)境消毒，杜絕空氣或環(huán)境中的傳染熏蒸法沖洗法噴霧法566、不要輕視重感冒56二、醫(yī)務(wù)人員1、由于醫(yī)務(wù)人員比普通公眾接觸患有感染性疾病病人的機(jī)會(huì)更多，建議醫(yī)務(wù)人員在診治病人過(guò)程中采取必要的防護(hù)措施。2、在接診疑似或確診H7N9禽流感病例時(shí)，應(yīng)采取有效的防護(hù)措施，即標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、飛沫傳播預(yù)防和接觸傳播預(yù)防措施。57二、醫(yī)務(wù)人員57

發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎流行病學(xué)接觸史

與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺）在禽流感疫（地）區(qū)一周內(nèi)到過(guò)疫點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究抗生素經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋（75mgqid）排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（－）（＋）早發(fā)現(xiàn)，早診斷“流行區(qū)”重癥肺炎+WBC正常或降低58發(fā)燒（流感樣癥狀），流行病學(xué)接觸史與禽接觸史（死禽、野謝謝5959謝謝5959謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！?jiǎng)⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說(shuō)好的教師是幸福，不如說(shuō)好的教師是不幸?！Ｘ悹?/p>

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅?！芗{勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈?！狢ocoCha6021、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類(lèi)德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來(lái)不是用來(lái)擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)21、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩子，所以你要奮斗一生。22、當(dāng)眼淚流盡的時(shí)候，留下的應(yīng)該是堅(jiān)強(qiáng)。23、要改變命運(yùn)，首先改變自己。24、勇氣很有理由被當(dāng)作人類(lèi)德性之首，因?yàn)檫@種德性保證了所有其余的德性。--溫斯頓．丘吉爾。25、梯子的梯階從來(lái)不是用來(lái)擱腳的，它只是讓人們的腳放上一段時(shí)間，以便讓別一只腳能夠再往上登。人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)人感染H7N9禽流感診療方案

（2014年版）解讀青云譜區(qū)疾控中心2016年1月12日22人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。H7N9禽流感的診療321、沒(méi)有人陪你走一輩子，所以你要適應(yīng)孤獨(dú)，沒(méi)有人會(huì)幫你一輩61人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)課件62人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)課件63人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)課件64人感染h7n9禽流感診療方案培訓(xùn)課件65應(yīng)對(duì)的原則早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療加強(qiáng)重癥病例救治注意中西醫(yī)并重有效防控、提高治愈率、降低病死率

66應(yīng)對(duì)的原則早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療6流感的病原學(xué)流感病毒：屬正粘病毒科分為甲、乙、丙三型甲型流感病毒血凝素16個(gè)亞型（H1-H16）和神經(jīng)氨酸酶9個(gè)亞型（N1-N9）人流感：H1N1、H2N2和H3N2

感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等6767流感的病原學(xué)流感病毒：屬正粘病毒科77內(nèi)層-核衣殼：核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA中層-病毒囊膜：類(lèi)脂體、膜蛋白（MP）外層血凝素（H）、神經(jīng)氨酸酶(N)68內(nèi)層-核衣殼：8禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)病毒在較低溫下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上69禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感9流行病學(xué)

傳染源禽類(lèi)及其分泌物或排泄物活禽市場(chǎng)患者？個(gè)別家庭聚集尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)70流行病學(xué)傳染源10傳播途徑：呼吸道傳播密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或排泄物通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人71傳播途徑：11目前流行的H7N9禽流感病毒禽類(lèi)多無(wú)感染癥狀新型重配病毒同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）較H5N1更易感染人72目前流行的H7N9禽流感病毒禽類(lèi)多無(wú)感染癥狀127313H7N9的致病力和傳播力LPAIH7N9Nose(whitebars),lung(blackbars)HPAIH7N3和LAPIH7N9均不需經(jīng)過(guò)適應(yīng)便可在小鼠體內(nèi)有效復(fù)制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復(fù)制。HPAIH7N3LPAIH7N9LPAIH7N9HPAIH7N3高致病性的HPAIH7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過(guò)接觸傳播，但LAPIH7N9在雪貂模型中不傳播。74H7N9的致病力和傳播力LPAIH7N9Nose(whiH7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽(yáng)性至病程的3周以上。發(fā)病機(jī)制和病理75H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為3～4天癥狀、體征和臨床特點(diǎn)發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀76臨床表現(xiàn)潛伏期一般為3～4天16重癥患者病情發(fā)展迅速多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎體溫大多持續(xù)在39℃以上呼吸困難、咯血痰?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙部分患者可出現(xiàn)胸腔積液77重癥患者17實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少可有血小板降低血生化檢查多有CK、LDH、ALT、AST升高C反應(yīng)蛋白升高肌紅蛋白可升高78實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)18病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本采集鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物抗病毒治療之前氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本應(yīng)盡快檢測(cè)或送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)79病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)呼吸道標(biāo)本采集19核酸檢測(cè)(首選)real－timePCR（或普通RT-PCR）對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè)，直至陰轉(zhuǎn)有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）80核酸檢測(cè)(首選)20甲型流感病毒抗原檢測(cè)檢測(cè)敏感性20—70%應(yīng)選擇包括H7的試劑盒適用于無(wú)核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)病毒分離特異性抗體：動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清呈4倍或以上升高81甲型流感病毒抗原檢測(cè)21胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。82胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。2283胸部影像學(xué)檢查8323胸部影像學(xué)檢查2384248525862687872727流感繼發(fā)細(xì)菌感染88流感繼發(fā)細(xì)菌感染28預(yù)后不良的相關(guān)因素重癥患者高齡基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥……89預(yù)后不良的相關(guān)因素重癥患者29診斷高度警惕——流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類(lèi)及其分泌物、排泄物到過(guò)活禽市場(chǎng)與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系90診斷高度警惕——流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史30診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽(yáng)性/流行病學(xué)史確診病例：臨床表現(xiàn)/流行病學(xué)史+H7N9核酸陽(yáng)性/分離到病毒/抗體4倍升高91診斷標(biāo)準(zhǔn)31有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感

早檢早治流程圖發(fā)熱病例血常規(guī)白細(xì)胞增高白細(xì)胞正?；蚪档筒≡瓕W(xué)檢測(cè)陰性陽(yáng)性無(wú)下呼吸道感染表現(xiàn)有下呼吸道感染表現(xiàn)抗H7N9禽流感病毒治療臨床觀察92有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感

早檢早治流程圖發(fā)熱病例血常規(guī)重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；呼吸困難：RR＞24次/分；嚴(yán)重低氧血癥：吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；出現(xiàn)休克、ARDS或MODS93重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)：33易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素年齡＞60歲合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低CRP、LDH及CK持續(xù)增高胸部影像學(xué)提示肺炎94易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素年齡＞60歲34鑒別診斷病原學(xué)檢查很重要——抗原、核酸、抗體（IgM、IgG）人感染H5N1禽流感等其他禽流感病死禽接觸季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）常有聚集性多數(shù)不發(fā)生肺炎細(xì)菌性肺炎：痰、胸部影像學(xué)、抗菌藥物反應(yīng)95鑒別診斷病原學(xué)檢查很重要——抗原、核酸、抗體（IgM、IgG衣原體肺炎、支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及喹諾酮類(lèi)抗菌藥物有效傳染性非典型肺炎（SARS）更容易人傳人肺炎多見(jiàn)中東呼吸綜合征（MERS）中東旅行史腺病毒肺炎重癥肺炎96衣原體肺炎、支原體肺炎36治療隔離治療對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療抗病毒治療應(yīng)盡早應(yīng)用—發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本需要使用抗病毒藥物的病例——發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)使用97治療隔離治療37神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用應(yīng)用比例：95.6%(87/91)發(fā)病后開(kāi)始使用時(shí)間

重癥率

<2天10（11.5%）3/10(30%)2-5天26(29.9%)14/26(53.8%)5-7天22(25.3%)16/22(72.7%)>7天29(33.3%)17/29(58.2)98神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用應(yīng)用比例：95.6%(87/91)38抗病毒藥物應(yīng)重點(diǎn)在以下人群中使用一、人感染H7N9禽流感病例二、甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例三、甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例：1、與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀2、聚集性流感樣病例99抗病毒藥物應(yīng)重點(diǎn)在以下人群中使用一、人感染H7N9禽流感病例3、1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)的流感樣病例4、有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例5、病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例6、其他不明原因肺炎病例1003、1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)的流感樣病例40不明原因肺炎病例定義：同時(shí)具備以下4條的病例：1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)減少；4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見(jiàn)病原所致的肺炎。101不明原因肺炎病例定義：同時(shí)具備以下4條的病例：4110242抗病毒藥物的選擇一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑1、奧司他韋（Oseltamivir）成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)一倍以上1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重15～23Kg者，予45mg每日2次體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液103抗病毒藥物的選擇一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑432、帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)3、扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）1042、帕拉米韋（Peramivir）：44二、離子通道M2阻滯劑：不建議使用

目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。105二、離子通道M2阻滯劑：不建議使用

45輔助治療對(duì)癥治療中醫(yī)藥辨證論治加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥休息營(yíng)養(yǎng)維持水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥抗菌藥物——繼發(fā)細(xì)菌感染106輔助治療對(duì)癥治療46重癥流感的其他治療降低病死率的關(guān)鍵注意治療過(guò)程中的感染防控積極抗休克治療生命支持技術(shù)氧療：鼻管或面罩機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)通氣—早期嘗試使用，有創(chuàng)通氣，挽救性治療措施107重癥流感的其他治療降低病死率的關(guān)鍵47有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣治療2小時(shí)后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改行有創(chuàng)正壓通氣：氧合指數(shù)（OI）仍小于150；呼吸困難或窘迫改善不明顯；影像學(xué)檢查顯示，病變進(jìn)展迅速。108有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣治療2小時(shí)后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改行保護(hù)性通氣策略：小潮氣量：6-8mls/kg理想體重；平臺(tái)壓小于30cmH2O；合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）注意機(jī)械通氣中的氣道管理和鎮(zhèn)靜有創(chuàng)通氣109保護(hù)性通氣策略：有創(chuàng)通氣49挽救性治療措施充分機(jī)械通氣仍不能達(dá)到滿意的氧合水平（SpO2≤92%）時(shí)：肺復(fù)張：注意氣壓傷及對(duì)循環(huán)的影響。俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對(duì)循環(huán)的影響；高頻振蕩通氣：對(duì)已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣；體外膜氧合（ECMO）

110挽救性治療措施充分機(jī)