胺碘酮應(yīng)用指南課件

胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮應(yīng)用新指南解讀1.指南修訂(1)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)2008年公布了新的胺碘酮應(yīng)用指南(中華心血管病雜志2008:36:769-777)(2)美國2007年重新公布了胺碘酮應(yīng)用指南(HeartRhythm2007:4:1250-1259)一、激發(fā)興趣，引導(dǎo)學(xué)生樂學(xué)偉大的科學(xué)家愛恩斯坦說過，興趣是最好的老師，興趣是求知的巨大動(dòng)力和發(fā)明創(chuàng)造的源泉。初中生剛接觸化學(xué)，對(duì)化學(xué)有著濃厚的興趣，尤其是對(duì)化學(xué)實(shí)驗(yàn)。但當(dāng)學(xué)到化學(xué)用語：如元素符號(hào)、化學(xué)式、化合價(jià)、化學(xué)方程式時(shí)，就會(huì)感到抽象難懂，枯燥乏味，往往把化學(xué)當(dāng)作第二外語?；蛘J(rèn)為化學(xué)是一門“死記硬背”的學(xué)科，可能會(huì)使原有的興趣消失。如何在教學(xué)中培養(yǎng)和保持學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣，引導(dǎo)學(xué)生突破初中化學(xué)知識(shí)難點(diǎn)的分化，使原有的暫時(shí)的興趣轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定的、持久的興趣？為此我們及時(shí)引導(dǎo)學(xué)生排除不利于發(fā)展學(xué)生認(rèn)識(shí)興趣的因素。有針對(duì)性的幫助他們掃除學(xué)習(xí)中的障礙，喚起他們對(duì)學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣，使他們積極主動(dòng)地學(xué)。開始學(xué)化學(xué)需要記憶的知識(shí)較多，有時(shí)又很集中。如元素符號(hào)、原子團(tuán)、化合價(jià)、化學(xué)式、化學(xué)方程式等都出現(xiàn)在第三、四、五單元，讓學(xué)生連續(xù)記這么多枯燥的符號(hào)難度會(huì)很大，這樣就會(huì)使學(xué)生失去學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣。因此我就采用以下的方法降低難度和提高他們的興趣；1.記憶點(diǎn)分散：從緒言開始，教材出現(xiàn)了的元素和物質(zhì)先把符號(hào)和化學(xué)式告訴學(xué)生，并要求學(xué)生逐一記住，經(jīng)常抽查提問，這樣既減輕了學(xué)生記憶的難度，讓學(xué)生感受到化學(xué)符號(hào)的趣味性；2.要求學(xué)生把元素符號(hào)，原子團(tuán)做成小卡片，帶在身上隨時(shí)隨地可以進(jìn)行記憶，同學(xué)之間可以相互利用自制的卡片進(jìn)行游戲，提高記憶效果；要求學(xué)生自己編寫化合價(jià)順口溜，比比看誰編的最好，最完整，最容易記，激發(fā)學(xué)生的思維能力和對(duì)學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣；3.形象記憶能力超過抽象記憶能力，因此在教學(xué)中常常采用一些諧音記憶、回憶記憶來提高記憶的興趣和效果。如實(shí)驗(yàn)室制氧氣的步驟：茶莊定點(diǎn)收利息；電解水：正養(yǎng)父親（正氧負(fù)氫）；例如氫氣或一氧化碳還原氧化銅的實(shí)驗(yàn)操作可會(huì)意記作，“氣體早出晚歸，酒精燈遲到早退?！苯饘倩顒?dòng)性順序表的記憶：鉀鈣（一位瀟灑的小伙子）鈉（納又為娶的意思）鎂鋁（美女），鋅鐵（美女的父親）錫（失）鉛氫（千金，古代指小姐），銅汞（介紹人）銀（贏得了）鉑金（百兩黃金）。這樣，學(xué)生很快根據(jù)故事情節(jié)記住了，在以后的運(yùn)用中能迅速從頭腦中調(diào)出這一順序表，并很難忘掉。4.同時(shí)在教學(xué)中成立化學(xué)興趣小組，鍛煉學(xué)生動(dòng)手、動(dòng)腦、動(dòng)筆、動(dòng)口能力，從激發(fā)學(xué)生興趣著眼，訓(xùn)練學(xué)生發(fā)散思維和創(chuàng)新思維，發(fā)動(dòng)學(xué)生利用生活中的一些廢棄的東西如小藥品、塑料帶、細(xì)鐵絲、蠟燭廣泛開展小制作，小實(shí)驗(yàn)活動(dòng)使學(xué)生感到化學(xué)有趣、有用，讓學(xué)生樂意學(xué)，使學(xué)生智力和能力同時(shí)得到發(fā)展。二、精講多練，提高教學(xué)效率提高教學(xué)效率是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵，教學(xué)是師生的共同活動(dòng)，教學(xué)過程中充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，但必須充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用才能真正實(shí)現(xiàn)。教學(xué)過程是教師指導(dǎo)下的認(rèn)識(shí)過程，就初中化學(xué)課堂來說，我們主要培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力、思維能力、實(shí)驗(yàn)?zāi)芰?、自學(xué)能力和創(chuàng)新能力，而這些能力的提高關(guān)鍵在于教師的啟發(fā)和引導(dǎo)。教師要在課堂45分鐘向?qū)W生傳授化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，并使他們輕松接受，這就要求教師要下一番苦功夫。除了要求教師自身有淵博的知識(shí)、較強(qiáng)的表達(dá)能力和組織能力，還要在課前充分吃透教材，并且還要全面了解學(xué)生，掌握學(xué)生情況，結(jié)合學(xué)生暴露的問題，瞄準(zhǔn)學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)，深入準(zhǔn)確，畫龍點(diǎn)睛地講，使他們?cè)谡n堂內(nèi)思維始終保持最佳狀態(tài)，這樣才能取得良好的教學(xué)效果。精講既要配合教材內(nèi)容，又要面向全體學(xué)生。精就是要突破重點(diǎn)，練是鞏固知識(shí)的途徑之一，練要練到點(diǎn)子上，要設(shè)計(jì)一些針對(duì)性較強(qiáng)的問題，引導(dǎo)學(xué)生在分析研究問題的基礎(chǔ)上，掌握所學(xué)知識(shí)。能讓他們親自動(dòng)手操作的或口頭表達(dá)練習(xí)的，就盡可能的讓學(xué)生動(dòng)口動(dòng)手實(shí)踐，以真正達(dá)到掌握知識(shí)，舉一反三的目的。如每學(xué)完一個(gè)單元就要求學(xué)生自己總結(jié)歸納該單元的重點(diǎn)難點(diǎn)，把零散的知識(shí)系統(tǒng)化，條理化，讓學(xué)生抓住異同，進(jìn)行歸納對(duì)比，形成網(wǎng)絡(luò)，抓住實(shí)質(zhì)就可以達(dá)到事半功倍的效果；學(xué)完碳這一單元后，組織學(xué)生對(duì)單質(zhì)碳、一氧化碳、氫氣的化學(xué)性質(zhì)的異同點(diǎn)進(jìn)行分析，進(jìn)一步鞏固氧化還原反應(yīng)。要求學(xué)生把氧氣和二氧化碳的實(shí)驗(yàn)室制法從藥品的選用、儀器的選擇、實(shí)驗(yàn)裝置、實(shí)驗(yàn)步驟、收集方法、注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行對(duì)比，找出異同點(diǎn)，讓學(xué)生真正掌握實(shí)驗(yàn)室制取氣體的方法。實(shí)驗(yàn)證明，只有在合理安排知識(shí)體系的基礎(chǔ)上，通過精講多練，才能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高他們的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，自覺性，還可以使課堂教學(xué)目標(biāo)集中，有利于抓住重點(diǎn)，突破難點(diǎn)，大面積提高化學(xué)教學(xué)質(zhì)量。課堂中關(guān)注什么？關(guān)注學(xué)生的思想、感情、個(gè)性和主動(dòng)性、獨(dú)立性、發(fā)展性。在課堂教學(xué)中，充分追求師生互動(dòng)中的即興創(chuàng)造，實(shí)現(xiàn)超越預(yù)定目標(biāo)的理想。一、重塑師生關(guān)系，確立主體地位——課堂教學(xué)生成的基礎(chǔ)關(guān)注學(xué)生生命發(fā)展的課堂首要前提是凸現(xiàn)學(xué)生主體，讓學(xué)生成為課堂的主人。第一，教師角色地位的轉(zhuǎn)換，教師應(yīng)從“前臺(tái)”“退隱”到導(dǎo)演（導(dǎo)引）、策劃、組織的角色地位。第二，要充分確立學(xué)生的主角地位，要教育、培養(yǎng)并放手使學(xué)生自己成為自己的主人。1.關(guān)注學(xué)生的已有經(jīng)驗(yàn)。發(fā)展是主體活動(dòng)中的發(fā)展，因此數(shù)學(xué)課堂上要真正獲得發(fā)展，唯有在學(xué)習(xí)主體積極參與建構(gòu)數(shù)學(xué)的活動(dòng)中才能實(shí)現(xiàn)。建構(gòu)活動(dòng)是學(xué)習(xí)主體經(jīng)驗(yàn)對(duì)課程資源的意義加工和重組，數(shù)學(xué)教學(xué)過程中調(diào)集學(xué)生已有的經(jīng)驗(yàn)并促成其與要學(xué)習(xí)的內(nèi)容間發(fā)生相互作用而建立起實(shí)質(zhì)性非人為的聯(lián)系。2.關(guān)注學(xué)生的合作交流。新課堂應(yīng)該是合作互動(dòng)的。師與生、生與生的真誠合作，有效互動(dòng)，本身就凸現(xiàn)學(xué)生主體性參與，昭示出教學(xué)的交往、對(duì)話特殊性征，學(xué)生通過合作而學(xué)習(xí)與探究，在精神上相互支持、幫助、同甘共苦，一起殫精竭慮，彼此分享成功與快樂。3.關(guān)注學(xué)生的情感體驗(yàn)。教學(xué)過程應(yīng)該成為學(xué)生一種愉悅的情緒生活和積極的情感體驗(yàn)。學(xué)生在課堂上是興高采烈還是冷漠呆滯，是其樂融融還是愁眉苦臉？伴隨著數(shù)學(xué)知識(shí)的獲得，學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的態(tài)度是越來越積極還是越來越消極？學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的信心是越來越強(qiáng)還是越來越弱？這一切必須為我們教師所關(guān)注，這種關(guān)注同時(shí)還要求我們教師必須用“心”施教，不能做學(xué)科體系的傳聲筒。關(guān)注學(xué)生個(gè)性化的教學(xué)，首先要求教師意識(shí)到人才標(biāo)準(zhǔn)是多元的，竭力為學(xué)生多維度的生命生長方向提供開放的平臺(tái)，并容忍和鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)辟蹊徑。其次要倡導(dǎo)獨(dú)特，立足有自己主張、見解，尊重獨(dú)特感悟，強(qiáng)化學(xué)生與眾不同的學(xué)習(xí)方式和解決問題的策略等。還有一點(diǎn)很重要，那就是包容“特殊”學(xué)生的“異?！?，慧眼識(shí)“真”。二、設(shè)計(jì)彈性方案，展現(xiàn)真實(shí)課堂——課堂教學(xué)生成的保證從生成與建構(gòu)的實(shí)際需要出發(fā)，對(duì)課堂教學(xué)進(jìn)行預(yù)設(shè)時(shí)，應(yīng)“著眼于整體，立足于個(gè)體，致力于主體”，設(shè)計(jì)彈性方案，為師生在教學(xué)過程中發(fā)揮創(chuàng)造性提供條件，給學(xué)生留有充分想象的余地和自主建構(gòu)的空間。在設(shè)定教學(xué)目標(biāo)時(shí)，不僅要有知識(shí)目標(biāo)，更重要的是還要預(yù)設(shè)學(xué)生在這節(jié)課可能達(dá)到的目標(biāo)；其次在實(shí)施過程的設(shè)計(jì)重在全程大環(huán)節(jié)的關(guān)聯(lián)式策劃。1.尊重學(xué)生個(gè)性差異。動(dòng)態(tài)生成的課堂是最真實(shí)的課堂。師生平等對(duì)話、互相尊重，在這一過程中，學(xué)生真實(shí)的思想得以充分暴露，同時(shí)最大程度地反映出學(xué)生學(xué)習(xí)的意愿。2.尊重學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。當(dāng)我們把教學(xué)看作是師生雙方共同探討新知、課程內(nèi)容持續(xù)生成的時(shí)候，它需要教師在課程預(yù)先設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，循著學(xué)生思維的起伏、情感的波瀾隨時(shí)地調(diào)整教學(xué)環(huán)節(jié)，動(dòng)態(tài)生成學(xué)習(xí)內(nèi)容。順應(yīng)學(xué)生學(xué)習(xí)的需求，體驗(yàn)學(xué)習(xí)快樂。三、駕馭實(shí)施過程，培養(yǎng)自主能力——課堂教學(xué)生成的關(guān)鍵1.動(dòng)態(tài)創(chuàng)生新資源。課程是由教師、學(xué)生、文本及環(huán)境構(gòu)筑的生態(tài)系統(tǒng)，在課堂教學(xué)中教師要有“活資源”意識(shí)，要使課堂教學(xué)成為創(chuàng)生新資源的過程。2.化知識(shí)為智慧。一直以來，我們忽略了這樣追問：知識(shí)教學(xué)最終價(jià)值取向何在？理想的知識(shí)教學(xué)價(jià)值取向是：化知識(shí)為智慧，化智慧為能力，化能力為德性。以知識(shí)教學(xué)為基本載體，關(guān)注人的生命的全面和諧發(fā)展。（1）知識(shí)在體驗(yàn)中生成。知識(shí)在死記硬背中獲得不僅不能生成智慧，連保持記憶都難。應(yīng)追求中知識(shí)習(xí)得過程的教學(xué)，讓學(xué)生在“經(jīng)歷”中建構(gòu)知識(shí)，深刻感受、自我體驗(yàn)、個(gè)性化領(lǐng)悟等成為不可忽略的動(dòng)態(tài)環(huán)節(jié)。（2）知識(shí)在運(yùn)用中內(nèi)化。將教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)引向生活，生活成為課程的要素和資源，成為重要理念。學(xué)生在運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問題和需要中內(nèi)化知識(shí)，感悟知識(shí)，實(shí)現(xiàn)書本知識(shí)與生活世界的交匯，理性認(rèn)識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的融合。（3）知識(shí)在綜合中融化。我們的學(xué)生知識(shí)學(xué)得多，為什么在需要知識(shí)解決實(shí)際問題時(shí)卻無能為力，缺乏智慧？往往在于知識(shí)沒有融會(huì)貫通。解決的途徑在于知識(shí)的綜合教育，學(xué)科綜合化，學(xué)科教學(xué)要打破壁壘、縱橫溝通，成為教學(xué)的發(fā)展走勢(shì)。關(guān)注人是新課程的核心理念，數(shù)學(xué)教學(xué)要體現(xiàn)對(duì)生命存在及其發(fā)展的整體關(guān)懷。構(gòu)建有利于學(xué)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)生成的課堂，從生命高度指導(dǎo)教學(xué)行為，使學(xué)生在課堂上有實(shí)實(shí)在在的認(rèn)知收獲，同時(shí)也有或多或少的生命感悟，這是課堂教學(xué)理念新的追求！胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮1胺碘酮應(yīng)用指南課件2胺碘酮應(yīng)用指南課件3胺碘酮應(yīng)用指南課件4胺碘酮應(yīng)用指南課件5

(2)一系列臨床試驗(yàn)，未見應(yīng)用AAD后死亡率降低

臨床研究藥物治療對(duì)象結(jié)果CAST1氟尼卡、英卡尼VS安慰劑MI室早患者總死亡率↑CAST2莫雷西嗪vs安慰劑MI室早患者總死亡率↑MPACT美西律vs安慰劑MI室早患者總死亡率↑SWORDD-Sotalolvs安慰劑MI后伴LVD總死亡率↑Coplen等奎尼丁vs安慰劑AF患者總死亡率↑Nattel等奎尼丁、丙吡胺索他洛爾vs安慰劑AF患者總死亡率↑Moonoe等奎尼丁、普酰胺vs經(jīng)驗(yàn)治療心臟停搏停搏率↑臨床研究藥物治療對(duì)象結(jié)果CAST1氟尼卡、英卡尼MI室早6(3)AMI者從AAD隨機(jī)臨床試驗(yàn)與安慰劑對(duì)比的薈萃分析，僅阻滯劑、胺碘酮相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低

Braunwald’sHeartDisease8thEdit2008,P792

(3)AMI者從AAD隨機(jī)臨床試驗(yàn)與安慰劑對(duì)比的薈萃分析，7(4)因安全性，AAD應(yīng)用受到限制Ⅰ類AAD應(yīng)用受到限制ⅠA類已淡出臨床ⅠB類利多卡因已成為Ⅱb類推薦ⅠC類MI、HF、LVH中為Ⅲ類推薦Ⅲ類AAD應(yīng)用受到限制Ikr阻滯劑慎用于心衰患者Ⅳ類AAD，不能用于心衰病例(4)因安全性，AAD應(yīng)用受到限制84.提升了胺碘酮在心律失常治療中地位(1)已占AAD處方率33-70%(2)能中止危及生命心律失常的發(fā)作，遠(yuǎn)期生存率是中性結(jié)果(3)能安全地用于各種器質(zhì)性心臟病、HF的心律失常治療(4)促心律失常作用小(5)不帶負(fù)性肌力作用，能用于心衰患者4.提升了胺碘酮在心律失常治療中地位(1)已占AAD處方率395.胺碘酮電生理作用(1)屬Ⅲ類AAD的多通道阻滯劑ⅰ阻滯INa，病態(tài)心肌>正常心?、⒆铚蘒Ca-L正常心肌>病態(tài)心?、Ｗ铚喾N鉀通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito)ⅳ阻滯α、受體5.胺碘酮電生理作用(1)屬Ⅲ類AAD的多通道阻滯劑10(2)急性電生理作用與慢性電生理作用有區(qū)別(1)急性電生理作用(靜脈應(yīng)用)顯示INa、ICa-L、α-阻滯顯效快，阻滯Ik顯效慢、輕(2)慢性電生理作用(口服)主要顯示Ik阻滯，QT延長INa、ICa-L阻滯輕阻滯>α阻滯(2)急性電生理作用與慢性電生理作用有區(qū)別116.不誘發(fā)TdP的可能因素(1)拮抗交感神經(jīng)活性，阻滯α、受體(2)阻滯多種鉀通道，雖有QT延長，但跨膜復(fù)極離散縮小(3)阻滯INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不產(chǎn)生觸發(fā)活性6.不誘發(fā)TdP的可能因素(1)拮抗交感神經(jīng)活性，阻滯α、127.胺碘酮縮小復(fù)極跨膜離散的可能原因(1)Iks在室壁復(fù)極離散中作用ⅰ動(dòng)作電位2－3相復(fù)極主要依賴于Ikr和Iks

ⅱIkr在三層心肌均質(zhì)性表達(dá)，但M細(xì)胞量多，QT間期長度主要取決于M細(xì)胞的APD

ⅲIks在三層心肌非均質(zhì)性表達(dá)，M細(xì)胞表達(dá)小，epi細(xì)胞表達(dá)大，因此正常復(fù)極離散來自Iks表達(dá)的差別

ⅳHF或肥厚心肌M心肌Ikr↓，APD延長，復(fù)極離散加大，如加用Ikr阻滯劑，使復(fù)極離散更加大，如加用Iks阻滯劑，則延長epi細(xì)胞APD，使復(fù)極離散縮小7.胺碘酮縮小復(fù)極跨膜離散的可能原因(1)Iks在室壁復(fù)極13(2)Iks阻滯復(fù)極離散縮小

基線Iks阻滯正常心肌心衰心肌正常心肌應(yīng)用Iks阻滯劑APD延長，復(fù)極離散不增加心衰心肌復(fù)極離散加大，應(yīng)用Iks阻滯劑，復(fù)極離散縮小(PajouhMetal:HeartRhythm2005:2:731-738)(2)Iks阻滯復(fù)極離散縮小148.胺碘酮誘發(fā)TdP的附加因素(1)低血鉀，阻滯Ikr敏感性加大(2)與其他Ⅲ類藥物或其他延長QT藥物聯(lián)用(3)應(yīng)用前已有QT間期延長(4)嚴(yán)重心動(dòng)過緩(AF復(fù)律)8.胺碘酮誘發(fā)TdP的附加因素(1)低血鉀，阻滯Ikr敏感性159.不帶負(fù)性肌力作用的可能原因(1)QT間期延長，補(bǔ)償2相ICa-L阻滯(2)對(duì)病態(tài)心肌ICa-L阻滯作用小(3)口服主要起Ⅲ類作用(阻滯Ik)9.不帶負(fù)性肌力作用的可能原因(1)QT間期延長，補(bǔ)償2相I1610.藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(1)口服生物利用度50％左右(22-86%)(2)脂溶性分布容積大(60L/kg)，起效一定要給負(fù)荷量(3)經(jīng)肝P450系統(tǒng)代謝(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，因此與多種藥物相互作用(4)代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮，活性與母藥相似，排出慢(5)心肌濃度高出血濃度10-50倍(6)半衰期長13-143天，不要隨意頻繁調(diào)整劑量(7)基本不經(jīng)腎臟排除(<1%)，腎功能不全可應(yīng)用(按常規(guī)劑量)

10.藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(1)口服生物利用度50％左右(22-81711.臨床藥理作用(1)減慢竇律靜注>口服阻滯1受體阻滯ICa-L和If(2)減慢AVN傳導(dǎo)靜脈>口服阻滯1和ICa-L急性AF，心臟術(shù)后AF特別有效11.臨床藥理作用(1)減慢竇律18(3)延長心房、心室肌ERP抗AF、VF(抗顫藥物)(4)靜注有擴(kuò)血管作用，降低血壓，老年人、低血壓者慎用(5)對(duì)旁道(AP)可延長ERP，但也延長AVN傳導(dǎo)時(shí)間WPW+AF或AP前傳AVRT，胺碘酮應(yīng)用不是首選(3)延長心房、心室肌ERP1912.胺碘酮在室律失常治療中應(yīng)用(1)急性中止室速發(fā)作①原因不明寬QRS波心速，按VT治療，DC為Ⅰ、C選擇，胺碘酮為Ⅱa、C選擇②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性VT，靜注胺碘酮(Ⅱa、B)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定單形性VT，耐電擊，或復(fù)發(fā)靜注胺碘酮(Ⅱa、C)③不伴QT延長的反復(fù)多形性VT，靜注胺碘酮(Ⅰ、C)④冠心病和特發(fā)性反復(fù)單形性室速(repetitive)，靜注胺碘酮(Ⅱa、C)⑤急性心肌缺血誘發(fā)的不間斷多形性室速，推薦血運(yùn)重建和BBs治療，隨后靜注胺碘酮(Ⅰ、C)不間斷單形性室速，靜注胺碘酮有效，隨后消融治療(Ⅱa、B)⑥電風(fēng)暴(多次VT發(fā)作需電復(fù)律)(Ⅱa、C)由AMI引起、或多形性VT風(fēng)暴，靜注阻滯劑，不控制者加用胺碘酮不間斷型VT風(fēng)暴，靜注胺碘酮，不控制者加用阻滯劑⑦無脈性VT/VF，配合電復(fù)律，加用胺碘酮(Ⅰ、B)12.胺碘酮在室律失常治療中應(yīng)用(1)急性中止室速發(fā)作20(2)遠(yuǎn)期防治(SCD一級(jí)預(yù)防)①M(fèi)I+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，不能或不接受ICD，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C②DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，不能或不接受ICD，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C③HCM伴1個(gè)或多個(gè)猝死高危因素(左室壁厚≥30mm，家族猝死史等)，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C④CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF<30-40%、NYHAⅡ-Ⅲ級(jí))，不能接受ICD，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C(2)遠(yuǎn)期防治(SCD一級(jí)預(yù)防)21(3)遠(yuǎn)期防治(SCD二級(jí)預(yù)防)①M(fèi)I+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，VT對(duì)阻滯劑無反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮Ⅱa、B，不能或拒絕接受ICD，胺碘酮Ⅱa、C②DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，持續(xù)性VT或VF發(fā)作史，不接受ICD選用胺碘酮Ⅱb、C③HCM，有過S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治療Ⅱa、C④CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，為減少S-VT或nonS-VT，胺碘酮作為ICD的輔助治療Ⅰ、C，復(fù)律后和/或可逆性原因糾正后，仍有室速或室上速發(fā)作，或?yàn)榱祟A(yù)防早期復(fù)發(fā)，應(yīng)用胺碘酮Ⅰ、B

(3)遠(yuǎn)期防治(SCD二級(jí)預(yù)防)22(4)OPTIC試驗(yàn)單用阻滯劑1年內(nèi)ICD放電38.5％，Sotalol放電24.3％，胺碘酮＋阻滯劑放電10％(JAMA2006；295:165-171)(4)OPTIC試驗(yàn)單用阻滯劑1年內(nèi)ICD放電3823(5)應(yīng)用劑量與方法①急性中止無脈性VT/VF，常規(guī)心肺復(fù)蘇前提下，靜脈快速推注胺碘酮300mg(或5mg/kg)，配合電復(fù)律，必要時(shí)追加150mg②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)性VT，胺碘酮靜注150mg/10min，必要時(shí)也可重復(fù)③中止VT或VF后胺碘酮靜脈維量持取1mg/min6h，0.5mg/18h，24h可負(fù)荷2.0-2.2克④胺碘酮負(fù)荷達(dá)10克左右，維持量0.2-0.4/d

(5)應(yīng)用劑量與方法2413.胺碘酮在AF中應(yīng)用(1)急性室率控制(靜脈)①慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(Ⅱb、C)②HF合并快速AF，靜注胺碘酮為(Ⅰ、B)(與地高辛等效)③AMI合并快速AF，靜注胺碘酮為Ⅰ、C(地高辛為Ⅱa、C)④心臟手術(shù)后AF快速心率，靜注胺碘酮為(Ⅰ、B)⑤其他方法不能控制房顫快速心率，靜注胺碘酮為(Ⅱa、C)⑥胺碘酮靜注150mg/10min，必要時(shí)可重復(fù)13.胺碘酮在AF中應(yīng)用(1)急性室率控制(靜脈)25(2)AF胺碘酮復(fù)律①胺碘酮為Ⅱa、A推薦②先用胺碘酮，增加電復(fù)律成功率(Ⅱa、B)③電復(fù)律后應(yīng)用胺碘酮，減少AF復(fù)發(fā)(Ⅱa、C)④靜脈負(fù)荷量>1500mg/d，有效率與其他AAD相似⑤靜脈用藥后6－8h轉(zhuǎn)律(2)AF胺碘酮復(fù)律26(3)大劑量胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF有推薦：

①胺碘酮靜脈125mg/h一直用到轉(zhuǎn)成竇律或達(dá)最大量3克，24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)率92％(安慰劑對(duì)照64％)p=0.001(EurHeart1999:20:1833-42)

②胺碘酮單劑口服25-30mg/kg24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)87％(安慰劑對(duì)照35%)p<0.0001(AmJCardiol2000:85:462-5)(3)大劑量胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF有推薦：27(4)口服胺碘酮復(fù)律

①適用于超過48h的陣發(fā)性或持續(xù)性AF②多在抗凝基礎(chǔ)，規(guī)范應(yīng)用胺碘酮(負(fù)荷量7-10克/10-14天)

③適用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF復(fù)律(他們不適用其他AAD復(fù)律)④耐其他AAD者，也選用胺碘酮(4)口服胺碘酮復(fù)律28(5)應(yīng)用劑量和方法(指南推薦)①靜脈復(fù)律ⅰ新發(fā)AF，<48hAFⅱ5-7mg/kg/30-60min彈丸靜注1.2-1.8g/d靜滴或1.2-1.8g/d分次口服，到10克

ⅲ100-400mg/d維持②口服復(fù)律ⅰ>48hAF，在抗凝基礎(chǔ)上ⅱ住院患者1.2-1.8克/d分次口服，到10克門診患者600-800mg/d分次口服，到10克ⅲ維持量100-400mg/d③單劑口服(非指南推薦)30mg/kg單劑口服適用于特發(fā)性AF，快速復(fù)律

(5)應(yīng)用劑量和方法(指南推薦)29(6)胺碘酮維持竇律中應(yīng)用①M(fèi)I、HF、LVD、LVH患者維持竇律基本選用胺碘酮②AF復(fù)律后可不用藥物維持竇律ⅰ新發(fā)AF，首次復(fù)律后，可不用藥物維持ⅱ孤立性或特發(fā)性AFⅲ陣發(fā)性AF，不論病因，發(fā)作時(shí)無癥狀或癥狀輕，單作抗凝治療③AF復(fù)律后應(yīng)用藥物維持竇律

ⅰ持續(xù)性AF

ⅱAF發(fā)作有癥狀，HF加重、心絞痛、低血壓等ⅲ疑有心動(dòng)過速性心肌?、は谥委熀?，胺碘酮應(yīng)用三個(gè)月

(6)胺碘酮維持竇律中應(yīng)用30(7)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF優(yōu)勢(shì)①轉(zhuǎn)復(fù)竇律成功取決于：胺碘酮?jiǎng)┝俊F持續(xù)時(shí)間(≦2周)、左房大小②結(jié)構(gòu)性心臟病、LV收縮功能不全者不能應(yīng)用普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾復(fù)律者，能用胺碘酮(InternJCardiol2003:89:239-48)(7)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF優(yōu)勢(shì)31(8)靜脈用藥過渡到口服①心律失常多數(shù)有復(fù)發(fā)傾向，急性中止后(靜脈)需口服維持②靜脈用藥同時(shí)開始口服負(fù)荷③停用靜脈后，開始口服負(fù)荷，負(fù)荷過程中心律失常再發(fā)，再次靜脈用藥④負(fù)荷量為靜脈用量＋口服用量，通常為7-10克/10-14天(8)靜脈用藥過渡到口服3214.特殊情況胺碘酮應(yīng)用(1)妊娠中應(yīng)用①胺碘酮能經(jīng)胎盤屏障，胎兒血濃度為母體的10-25%②報(bào)告過胎兒甲狀腺異常，發(fā)育延遲③FDA定位D類藥物(對(duì)孕婦有益，對(duì)胎兒不利)④哺乳期不宜選用胺碘酮(2)在兒童中FDA批準(zhǔn)應(yīng)用①兒童應(yīng)用胺碘酮不良反應(yīng)多②兒童心速，心率多快，如先心術(shù)后又要求控制心率③兒童心速誘發(fā)心肌病多④應(yīng)約請(qǐng)兒科醫(yī)生使用胺碘酮14.特殊情況胺碘酮應(yīng)用(1)妊娠中應(yīng)用33(3)WPW中應(yīng)用胺碘酮顯性預(yù)激合并AF(寬QRS波心速)，胺碘酮為Ⅱb、B選擇(4)其他①良性心律失常，如早搏——不用胺碘酮②長QT心速，不用胺碘酮③AFL復(fù)律－胺碘酮Ⅱb、C推薦AFL心率控制－胺碘酮Ⅱb、C推薦④AVNRT(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn))－胺碘酮Ⅱa、C推薦AVRT(正常QRS波)－胺碘酮Ⅱa、C推薦⑤AT－胺碘酮Ⅱa、C推薦(EURHeartJ2003:24:1857-1897)(3)WPW中應(yīng)用胺碘酮3415.胺碘酮毒性(1)靜脈應(yīng)用靜脈炎低血壓竇緩、竇停AVB肝功能異常15.胺碘酮毒性(1)靜脈應(yīng)用35(2)口服長期應(yīng)用1970-2007年Medline搜索①角膜微粒沉著>90%②視神經(jīng)病變/神經(jīng)炎<1%-2%③皮膚蘭-灰著色4-9%④日光過敏25-75％⑤甲減6％⑥甲亢0.9-2％⑦肺毒性1-17％⑧外周神經(jīng)病變0.3％⑨肝酶上升15-30％⑩肝炎、肝硬化<3%(ESC2008會(huì)議)(2)口服長期應(yīng)用36(3)肺毒性，肺纖維化①發(fā)生率2％左右，死亡率10％②老年人、原有慢性肺疾患者發(fā)生率升高③多見于大劑量(>400mg/d)，但也見于低劑量④發(fā)生于治療過程任何時(shí)間，但也見于用藥一周⑤診斷無特殊指標(biāo)，靠X線胸片和CT前后對(duì)比，排除其他疾?、拗委煟和Ｋ?，prednisone40-60mg/d(3)肺毒性，肺纖維化37(4)甲狀腺毒性①服藥初期就表現(xiàn)TSH升高(<5U/ml)，T4上升，T3下降此為胺碘酮正常反應(yīng)，三個(gè)月內(nèi)TSH可正?；诎返馔鸺诇p(AIH)ⅰ富碘地區(qū)發(fā)生率6％女性和抗甲狀腺抗體陽性者發(fā)生率升高ⅱ癥狀隱匿，診斷依據(jù)TSH>5U/ml，游離T4、T3均降低?？捎米笮谞钕偎刂委?，目標(biāo)使TSH正常化③胺碘酮引起甲亢(AIT)ⅰ富碘地區(qū)少，發(fā)生率<2%ⅱ見于治療任何時(shí)期，發(fā)生突然ⅲ診斷TSH<0.1U/ml，T3↑ⅳ原有甲狀腺病(多發(fā)性結(jié)節(jié)，Grave氏病)，由胺碘酮激發(fā)，治療：停用胺碘酮或大劑量抗甲狀腺藥物ⅴ由甲狀腺炎引起(甲狀腺觸痛、發(fā)熱)，初起prednisone和丙基硫甲嘧啶聯(lián)用，1-2周反應(yīng)良好者停用丙基硫氧嘧啶單用prednisone甲狀腺炎為自限性疾病，可轉(zhuǎn)化成甲減

(4)甲狀腺毒性3816.胺碘酮應(yīng)用最大獲益者(1)并不所有心律失常者都能從胺碘酮治療中獲益(2)只有危及生命的室律失常尤其發(fā)生于心梗、心衰、高心病、心肌病中的室律失常(3)心臟結(jié)構(gòu)異常發(fā)生AF快速心率，伴低血壓、HF、心肌缺血者，快速減慢心率(4)有癥狀A(yù)F復(fù)律后(電或藥物)維持竇律(5)心臟圍手術(shù)期快速心律失常(6)ICD植入后，減少放電16.胺碘酮應(yīng)用最大獲益者(1)并不所有心律失常者都能從胺3917.藥物治療現(xiàn)代觀點(diǎn)(1)安全性放在首位只有心律失常危險(xiǎn)性>藥物的危險(xiǎn)性(促心律失常、致心衰)，才選用藥物(2)治療對(duì)象，危及生命的心律失?；蛐穆墒С韲?yán)重后果者，才治療(3)治療目標(biāo)不只是心律失常減少，而是遠(yuǎn)期生存率提高(4)藥物治療重在控制急性發(fā)作，遠(yuǎn)期預(yù)防為選擇性治療17.藥物治療現(xiàn)代觀點(diǎn)(1)安全性放在首位4018.胺碘酮應(yīng)用共識(shí)(1)胺碘酮應(yīng)用定位于結(jié)構(gòu)異常的各種心臟病、心衰者合并快速心律失常，目前尚無替代藥物(2)胺碘酮心外副作用多，應(yīng)用限于危及生命的心律失常，或可引起嚴(yán)重并發(fā)癥的心律失常(3)胺碘酮應(yīng)用重在控制心律失常急性發(fā)作，遠(yuǎn)期維持竇律、預(yù)防室速復(fù)發(fā)、SCD二級(jí)預(yù)防等僅為選擇性應(yīng)用選擇性為不防治增加死亡率和并發(fā)癥，復(fù)發(fā)時(shí)產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(4)遠(yuǎn)期應(yīng)用應(yīng)定期隨訪(心律失?？刂魄闆r，X線胸片，甲狀腺、肝功能等)，并應(yīng)注意合并用藥的相互作用18.胺碘酮應(yīng)用共識(shí)(1)胺碘酮應(yīng)用定位于結(jié)構(gòu)異常的各種心臟416、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾莎

7、自知之明是最難得的知識(shí)。——西班牙

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄。——塞內(nèi)加

9、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法?！諣柶账?/p>

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關(guān)爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾42胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮應(yīng)用新指南解讀1.指南修訂(1)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)2008年公布了新的胺碘酮應(yīng)用指南(中華心血管病雜志2008:36:769-777)(2)美國2007年重新公布了胺碘酮應(yīng)用指南(HeartRhythm2007:4:1250-1259)一、激發(fā)興趣，引導(dǎo)學(xué)生樂學(xué)偉大的科學(xué)家愛恩斯坦說過，興趣是最好的老師，興趣是求知的巨大動(dòng)力和發(fā)明創(chuàng)造的源泉。初中生剛接觸化學(xué)，對(duì)化學(xué)有著濃厚的興趣，尤其是對(duì)化學(xué)實(shí)驗(yàn)。但當(dāng)學(xué)到化學(xué)用語：如元素符號(hào)、化學(xué)式、化合價(jià)、化學(xué)方程式時(shí)，就會(huì)感到抽象難懂，枯燥乏味，往往把化學(xué)當(dāng)作第二外語?；蛘J(rèn)為化學(xué)是一門“死記硬背”的學(xué)科，可能會(huì)使原有的興趣消失。如何在教學(xué)中培養(yǎng)和保持學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣，引導(dǎo)學(xué)生突破初中化學(xué)知識(shí)難點(diǎn)的分化，使原有的暫時(shí)的興趣轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定的、持久的興趣？為此我們及時(shí)引導(dǎo)學(xué)生排除不利于發(fā)展學(xué)生認(rèn)識(shí)興趣的因素。有針對(duì)性的幫助他們掃除學(xué)習(xí)中的障礙，喚起他們對(duì)學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣，使他們積極主動(dòng)地學(xué)。開始學(xué)化學(xué)需要記憶的知識(shí)較多，有時(shí)又很集中。如元素符號(hào)、原子團(tuán)、化合價(jià)、化學(xué)式、化學(xué)方程式等都出現(xiàn)在第三、四、五單元，讓學(xué)生連續(xù)記這么多枯燥的符號(hào)難度會(huì)很大，這樣就會(huì)使學(xué)生失去學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣。因此我就采用以下的方法降低難度和提高他們的興趣；1.記憶點(diǎn)分散：從緒言開始，教材出現(xiàn)了的元素和物質(zhì)先把符號(hào)和化學(xué)式告訴學(xué)生，并要求學(xué)生逐一記住，經(jīng)常抽查提問，這樣既減輕了學(xué)生記憶的難度，讓學(xué)生感受到化學(xué)符號(hào)的趣味性；2.要求學(xué)生把元素符號(hào)，原子團(tuán)做成小卡片，帶在身上隨時(shí)隨地可以進(jìn)行記憶，同學(xué)之間可以相互利用自制的卡片進(jìn)行游戲，提高記憶效果；要求學(xué)生自己編寫化合價(jià)順口溜，比比看誰編的最好，最完整，最容易記，激發(fā)學(xué)生的思維能力和對(duì)學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣；3.形象記憶能力超過抽象記憶能力，因此在教學(xué)中常常采用一些諧音記憶、回憶記憶來提高記憶的興趣和效果。如實(shí)驗(yàn)室制氧氣的步驟：茶莊定點(diǎn)收利息；電解水：正養(yǎng)父親（正氧負(fù)氫）；例如氫氣或一氧化碳還原氧化銅的實(shí)驗(yàn)操作可會(huì)意記作，“氣體早出晚歸，酒精燈遲到早退?！苯饘倩顒?dòng)性順序表的記憶：鉀鈣（一位瀟灑的小伙子）鈉（納又為娶的意思）鎂鋁（美女），鋅鐵（美女的父親）錫（失）鉛氫（千金，古代指小姐），銅汞（介紹人）銀（贏得了）鉑金（百兩黃金）。這樣，學(xué)生很快根據(jù)故事情節(jié)記住了，在以后的運(yùn)用中能迅速從頭腦中調(diào)出這一順序表，并很難忘掉。4.同時(shí)在教學(xué)中成立化學(xué)興趣小組，鍛煉學(xué)生動(dòng)手、動(dòng)腦、動(dòng)筆、動(dòng)口能力，從激發(fā)學(xué)生興趣著眼，訓(xùn)練學(xué)生發(fā)散思維和創(chuàng)新思維，發(fā)動(dòng)學(xué)生利用生活中的一些廢棄的東西如小藥品、塑料帶、細(xì)鐵絲、蠟燭廣泛開展小制作，小實(shí)驗(yàn)活動(dòng)使學(xué)生感到化學(xué)有趣、有用，讓學(xué)生樂意學(xué)，使學(xué)生智力和能力同時(shí)得到發(fā)展。二、精講多練，提高教學(xué)效率提高教學(xué)效率是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵，教學(xué)是師生的共同活動(dòng)，教學(xué)過程中充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，但必須充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用才能真正實(shí)現(xiàn)。教學(xué)過程是教師指導(dǎo)下的認(rèn)識(shí)過程，就初中化學(xué)課堂來說，我們主要培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力、思維能力、實(shí)驗(yàn)?zāi)芰?、自學(xué)能力和創(chuàng)新能力，而這些能力的提高關(guān)鍵在于教師的啟發(fā)和引導(dǎo)。教師要在課堂45分鐘向?qū)W生傳授化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，并使他們輕松接受，這就要求教師要下一番苦功夫。除了要求教師自身有淵博的知識(shí)、較強(qiáng)的表達(dá)能力和組織能力，還要在課前充分吃透教材，并且還要全面了解學(xué)生，掌握學(xué)生情況，結(jié)合學(xué)生暴露的問題，瞄準(zhǔn)學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)，深入準(zhǔn)確，畫龍點(diǎn)睛地講，使他們?cè)谡n堂內(nèi)思維始終保持最佳狀態(tài)，這樣才能取得良好的教學(xué)效果。精講既要配合教材內(nèi)容，又要面向全體學(xué)生。精就是要突破重點(diǎn)，練是鞏固知識(shí)的途徑之一，練要練到點(diǎn)子上，要設(shè)計(jì)一些針對(duì)性較強(qiáng)的問題，引導(dǎo)學(xué)生在分析研究問題的基礎(chǔ)上，掌握所學(xué)知識(shí)。能讓他們親自動(dòng)手操作的或口頭表達(dá)練習(xí)的，就盡可能的讓學(xué)生動(dòng)口動(dòng)手實(shí)踐，以真正達(dá)到掌握知識(shí)，舉一反三的目的。如每學(xué)完一個(gè)單元就要求學(xué)生自己總結(jié)歸納該單元的重點(diǎn)難點(diǎn)，把零散的知識(shí)系統(tǒng)化，條理化，讓學(xué)生抓住異同，進(jìn)行歸納對(duì)比，形成網(wǎng)絡(luò)，抓住實(shí)質(zhì)就可以達(dá)到事半功倍的效果；學(xué)完碳這一單元后，組織學(xué)生對(duì)單質(zhì)碳、一氧化碳、氫氣的化學(xué)性質(zhì)的異同點(diǎn)進(jìn)行分析，進(jìn)一步鞏固氧化還原反應(yīng)。要求學(xué)生把氧氣和二氧化碳的實(shí)驗(yàn)室制法從藥品的選用、儀器的選擇、實(shí)驗(yàn)裝置、實(shí)驗(yàn)步驟、收集方法、注意事項(xiàng)等方面進(jìn)行對(duì)比，找出異同點(diǎn)，讓學(xué)生真正掌握實(shí)驗(yàn)室制取氣體的方法。實(shí)驗(yàn)證明，只有在合理安排知識(shí)體系的基礎(chǔ)上，通過精講多練，才能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高他們的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，自覺性，還可以使課堂教學(xué)目標(biāo)集中，有利于抓住重點(diǎn)，突破難點(diǎn)，大面積提高化學(xué)教學(xué)質(zhì)量。課堂中關(guān)注什么？關(guān)注學(xué)生的思想、感情、個(gè)性和主動(dòng)性、獨(dú)立性、發(fā)展性。在課堂教學(xué)中，充分追求師生互動(dòng)中的即興創(chuàng)造，實(shí)現(xiàn)超越預(yù)定目標(biāo)的理想。一、重塑師生關(guān)系，確立主體地位——課堂教學(xué)生成的基礎(chǔ)關(guān)注學(xué)生生命發(fā)展的課堂首要前提是凸現(xiàn)學(xué)生主體，讓學(xué)生成為課堂的主人。第一，教師角色地位的轉(zhuǎn)換，教師應(yīng)從“前臺(tái)”“退隱”到導(dǎo)演（導(dǎo)引）、策劃、組織的角色地位。第二，要充分確立學(xué)生的主角地位，要教育、培養(yǎng)并放手使學(xué)生自己成為自己的主人。1.關(guān)注學(xué)生的已有經(jīng)驗(yàn)。發(fā)展是主體活動(dòng)中的發(fā)展，因此數(shù)學(xué)課堂上要真正獲得發(fā)展，唯有在學(xué)習(xí)主體積極參與建構(gòu)數(shù)學(xué)的活動(dòng)中才能實(shí)現(xiàn)。建構(gòu)活動(dòng)是學(xué)習(xí)主體經(jīng)驗(yàn)對(duì)課程資源的意義加工和重組，數(shù)學(xué)教學(xué)過程中調(diào)集學(xué)生已有的經(jīng)驗(yàn)并促成其與要學(xué)習(xí)的內(nèi)容間發(fā)生相互作用而建立起實(shí)質(zhì)性非人為的聯(lián)系。2.關(guān)注學(xué)生的合作交流。新課堂應(yīng)該是合作互動(dòng)的。師與生、生與生的真誠合作，有效互動(dòng)，本身就凸現(xiàn)學(xué)生主體性參與，昭示出教學(xué)的交往、對(duì)話特殊性征，學(xué)生通過合作而學(xué)習(xí)與探究，在精神上相互支持、幫助、同甘共苦，一起殫精竭慮，彼此分享成功與快樂。3.關(guān)注學(xué)生的情感體驗(yàn)。教學(xué)過程應(yīng)該成為學(xué)生一種愉悅的情緒生活和積極的情感體驗(yàn)。學(xué)生在課堂上是興高采烈還是冷漠呆滯，是其樂融融還是愁眉苦臉？伴隨著數(shù)學(xué)知識(shí)的獲得，學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的態(tài)度是越來越積極還是越來越消極？學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的信心是越來越強(qiáng)還是越來越弱？這一切必須為我們教師所關(guān)注，這種關(guān)注同時(shí)還要求我們教師必須用“心”施教，不能做學(xué)科體系的傳聲筒。關(guān)注學(xué)生個(gè)性化的教學(xué)，首先要求教師意識(shí)到人才標(biāo)準(zhǔn)是多元的，竭力為學(xué)生多維度的生命生長方向提供開放的平臺(tái)，并容忍和鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)辟蹊徑。其次要倡導(dǎo)獨(dú)特，立足有自己主張、見解，尊重獨(dú)特感悟，強(qiáng)化學(xué)生與眾不同的學(xué)習(xí)方式和解決問題的策略等。還有一點(diǎn)很重要，那就是包容“特殊”學(xué)生的“異常”，慧眼識(shí)“真”。二、設(shè)計(jì)彈性方案，展現(xiàn)真實(shí)課堂——課堂教學(xué)生成的保證從生成與建構(gòu)的實(shí)際需要出發(fā)，對(duì)課堂教學(xué)進(jìn)行預(yù)設(shè)時(shí)，應(yīng)“著眼于整體，立足于個(gè)體，致力于主體”，設(shè)計(jì)彈性方案，為師生在教學(xué)過程中發(fā)揮創(chuàng)造性提供條件，給學(xué)生留有充分想象的余地和自主建構(gòu)的空間。在設(shè)定教學(xué)目標(biāo)時(shí)，不僅要有知識(shí)目標(biāo)，更重要的是還要預(yù)設(shè)學(xué)生在這節(jié)課可能達(dá)到的目標(biāo)；其次在實(shí)施過程的設(shè)計(jì)重在全程大環(huán)節(jié)的關(guān)聯(lián)式策劃。1.尊重學(xué)生個(gè)性差異。動(dòng)態(tài)生成的課堂是最真實(shí)的課堂。師生平等對(duì)話、互相尊重，在這一過程中，學(xué)生真實(shí)的思想得以充分暴露，同時(shí)最大程度地反映出學(xué)生學(xué)習(xí)的意愿。2.尊重學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。當(dāng)我們把教學(xué)看作是師生雙方共同探討新知、課程內(nèi)容持續(xù)生成的時(shí)候，它需要教師在課程預(yù)先設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，循著學(xué)生思維的起伏、情感的波瀾隨時(shí)地調(diào)整教學(xué)環(huán)節(jié)，動(dòng)態(tài)生成學(xué)習(xí)內(nèi)容。順應(yīng)學(xué)生學(xué)習(xí)的需求，體驗(yàn)學(xué)習(xí)快樂。三、駕馭實(shí)施過程，培養(yǎng)自主能力——課堂教學(xué)生成的關(guān)鍵1.動(dòng)態(tài)創(chuàng)生新資源。課程是由教師、學(xué)生、文本及環(huán)境構(gòu)筑的生態(tài)系統(tǒng)，在課堂教學(xué)中教師要有“活資源”意識(shí)，要使課堂教學(xué)成為創(chuàng)生新資源的過程。2.化知識(shí)為智慧。一直以來，我們忽略了這樣追問：知識(shí)教學(xué)最終價(jià)值取向何在？理想的知識(shí)教學(xué)價(jià)值取向是：化知識(shí)為智慧，化智慧為能力，化能力為德性。以知識(shí)教學(xué)為基本載體，關(guān)注人的生命的全面和諧發(fā)展。（1）知識(shí)在體驗(yàn)中生成。知識(shí)在死記硬背中獲得不僅不能生成智慧，連保持記憶都難。應(yīng)追求中知識(shí)習(xí)得過程的教學(xué)，讓學(xué)生在“經(jīng)歷”中建構(gòu)知識(shí)，深刻感受、自我體驗(yàn)、個(gè)性化領(lǐng)悟等成為不可忽略的動(dòng)態(tài)環(huán)節(jié)。（2）知識(shí)在運(yùn)用中內(nèi)化。將教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)引向生活，生活成為課程的要素和資源，成為重要理念。學(xué)生在運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問題和需要中內(nèi)化知識(shí)，感悟知識(shí)，實(shí)現(xiàn)書本知識(shí)與生活世界的交匯，理性認(rèn)識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的融合。（3）知識(shí)在綜合中融化。我們的學(xué)生知識(shí)學(xué)得多，為什么在需要知識(shí)解決實(shí)際問題時(shí)卻無能為力，缺乏智慧？往往在于知識(shí)沒有融會(huì)貫通。解決的途徑在于知識(shí)的綜合教育，學(xué)科綜合化，學(xué)科教學(xué)要打破壁壘、縱橫溝通，成為教學(xué)的發(fā)展走勢(shì)。關(guān)注人是新課程的核心理念，數(shù)學(xué)教學(xué)要體現(xiàn)對(duì)生命存在及其發(fā)展的整體關(guān)懷。構(gòu)建有利于學(xué)生發(fā)展的動(dòng)態(tài)生成的課堂，從生命高度指導(dǎo)教學(xué)行為，使學(xué)生在課堂上有實(shí)實(shí)在在的認(rèn)知收獲，同時(shí)也有或多或少的生命感悟，這是課堂教學(xué)理念新的追求！胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮應(yīng)用指南課件胺碘酮43胺碘酮應(yīng)用指南課件44胺碘酮應(yīng)用指南課件45胺碘酮應(yīng)用指南課件46胺碘酮應(yīng)用指南課件47

(2)一系列臨床試驗(yàn)，未見應(yīng)用AAD后死亡率降低

臨床研究藥物治療對(duì)象結(jié)果CAST1氟尼卡、英卡尼VS安慰劑MI室早患者總死亡率↑CAST2莫雷西嗪vs安慰劑MI室早患者總死亡率↑MPACT美西律vs安慰劑MI室早患者總死亡率↑SWORDD-Sotalolvs安慰劑MI后伴LVD總死亡率↑Coplen等奎尼丁vs安慰劑AF患者總死亡率↑Nattel等奎尼丁、丙吡胺索他洛爾vs安慰劑AF患者總死亡率↑Moonoe等奎尼丁、普酰胺vs經(jīng)驗(yàn)治療心臟停搏停搏率↑臨床研究藥物治療對(duì)象結(jié)果CAST1氟尼卡、英卡尼MI室早48(3)AMI者從AAD隨機(jī)臨床試驗(yàn)與安慰劑對(duì)比的薈萃分析，僅阻滯劑、胺碘酮相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低

Braunwald’sHeartDisease8thEdit2008,P792

(3)AMI者從AAD隨機(jī)臨床試驗(yàn)與安慰劑對(duì)比的薈萃分析，49(4)因安全性，AAD應(yīng)用受到限制Ⅰ類AAD應(yīng)用受到限制ⅠA類已淡出臨床ⅠB類利多卡因已成為Ⅱb類推薦ⅠC類MI、HF、LVH中為Ⅲ類推薦Ⅲ類AAD應(yīng)用受到限制Ikr阻滯劑慎用于心衰患者Ⅳ類AAD，不能用于心衰病例(4)因安全性，AAD應(yīng)用受到限制504.提升了胺碘酮在心律失常治療中地位(1)已占AAD處方率33-70%(2)能中止危及生命心律失常的發(fā)作，遠(yuǎn)期生存率是中性結(jié)果(3)能安全地用于各種器質(zhì)性心臟病、HF的心律失常治療(4)促心律失常作用小(5)不帶負(fù)性肌力作用，能用于心衰患者4.提升了胺碘酮在心律失常治療中地位(1)已占AAD處方率3515.胺碘酮電生理作用(1)屬Ⅲ類AAD的多通道阻滯劑ⅰ阻滯INa，病態(tài)心肌>正常心?、⒆铚蘒Ca-L正常心肌>病態(tài)心?、Ｗ铚喾N鉀通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito)ⅳ阻滯α、受體5.胺碘酮電生理作用(1)屬Ⅲ類AAD的多通道阻滯劑52(2)急性電生理作用與慢性電生理作用有區(qū)別(1)急性電生理作用(靜脈應(yīng)用)顯示INa、ICa-L、α-阻滯顯效快，阻滯Ik顯效慢、輕(2)慢性電生理作用(口服)主要顯示Ik阻滯，QT延長INa、ICa-L阻滯輕阻滯>α阻滯(2)急性電生理作用與慢性電生理作用有區(qū)別536.不誘發(fā)TdP的可能因素(1)拮抗交感神經(jīng)活性，阻滯α、受體(2)阻滯多種鉀通道，雖有QT延長，但跨膜復(fù)極離散縮小(3)阻滯INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不產(chǎn)生觸發(fā)活性6.不誘發(fā)TdP的可能因素(1)拮抗交感神經(jīng)活性，阻滯α、547.胺碘酮縮小復(fù)極跨膜離散的可能原因(1)Iks在室壁復(fù)極離散中作用ⅰ動(dòng)作電位2－3相復(fù)極主要依賴于Ikr和Iks

ⅱIkr在三層心肌均質(zhì)性表達(dá)，但M細(xì)胞量多，QT間期長度主要取決于M細(xì)胞的APD

ⅲIks在三層心肌非均質(zhì)性表達(dá)，M細(xì)胞表達(dá)小，epi細(xì)胞表達(dá)大，因此正常復(fù)極離散來自Iks表達(dá)的差別

ⅳHF或肥厚心肌M心肌Ikr↓，APD延長，復(fù)極離散加大，如加用Ikr阻滯劑，使復(fù)極離散更加大，如加用Iks阻滯劑，則延長epi細(xì)胞APD，使復(fù)極離散縮小7.胺碘酮縮小復(fù)極跨膜離散的可能原因(1)Iks在室壁復(fù)極55(2)Iks阻滯復(fù)極離散縮小

基線Iks阻滯正常心肌心衰心肌正常心肌應(yīng)用Iks阻滯劑APD延長，復(fù)極離散不增加心衰心肌復(fù)極離散加大，應(yīng)用Iks阻滯劑，復(fù)極離散縮小(PajouhMetal:HeartRhythm2005:2:731-738)(2)Iks阻滯復(fù)極離散縮小568.胺碘酮誘發(fā)TdP的附加因素(1)低血鉀，阻滯Ikr敏感性加大(2)與其他Ⅲ類藥物或其他延長QT藥物聯(lián)用(3)應(yīng)用前已有QT間期延長(4)嚴(yán)重心動(dòng)過緩(AF復(fù)律)8.胺碘酮誘發(fā)TdP的附加因素(1)低血鉀，阻滯Ikr敏感性579.不帶負(fù)性肌力作用的可能原因(1)QT間期延長，補(bǔ)償2相ICa-L阻滯(2)對(duì)病態(tài)心肌ICa-L阻滯作用小(3)口服主要起Ⅲ類作用(阻滯Ik)9.不帶負(fù)性肌力作用的可能原因(1)QT間期延長，補(bǔ)償2相I5810.藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(1)口服生物利用度50％左右(22-86%)(2)脂溶性分布容積大(60L/kg)，起效一定要給負(fù)荷量(3)經(jīng)肝P450系統(tǒng)代謝(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，因此與多種藥物相互作用(4)代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮，活性與母藥相似，排出慢(5)心肌濃度高出血濃度10-50倍(6)半衰期長13-143天，不要隨意頻繁調(diào)整劑量(7)基本不經(jīng)腎臟排除(<1%)，腎功能不全可應(yīng)用(按常規(guī)劑量)

10.藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(1)口服生物利用度50％左右(22-85911.臨床藥理作用(1)減慢竇律靜注>口服阻滯1受體阻滯ICa-L和If(2)減慢AVN傳導(dǎo)靜脈>口服阻滯1和ICa-L急性AF，心臟術(shù)后AF特別有效11.臨床藥理作用(1)減慢竇律60(3)延長心房、心室肌ERP抗AF、VF(抗顫藥物)(4)靜注有擴(kuò)血管作用，降低血壓，老年人、低血壓者慎用(5)對(duì)旁道(AP)可延長ERP，但也延長AVN傳導(dǎo)時(shí)間WPW+AF或AP前傳AVRT，胺碘酮應(yīng)用不是首選(3)延長心房、心室肌ERP6112.胺碘酮在室律失常治療中應(yīng)用(1)急性中止室速發(fā)作①原因不明寬QRS波心速，按VT治療，DC為Ⅰ、C選擇，胺碘酮為Ⅱa、C選擇②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性VT，靜注胺碘酮(Ⅱa、B)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定單形性VT，耐電擊，或復(fù)發(fā)靜注胺碘酮(Ⅱa、C)③不伴QT延長的反復(fù)多形性VT，靜注胺碘酮(Ⅰ、C)④冠心病和特發(fā)性反復(fù)單形性室速(repetitive)，靜注胺碘酮(Ⅱa、C)⑤急性心肌缺血誘發(fā)的不間斷多形性室速，推薦血運(yùn)重建和BBs治療，隨后靜注胺碘酮(Ⅰ、C)不間斷單形性室速，靜注胺碘酮有效，隨后消融治療(Ⅱa、B)⑥電風(fēng)暴(多次VT發(fā)作需電復(fù)律)(Ⅱa、C)由AMI引起、或多形性VT風(fēng)暴，靜注阻滯劑，不控制者加用胺碘酮不間斷型VT風(fēng)暴，靜注胺碘酮，不控制者加用阻滯劑⑦無脈性VT/VF，配合電復(fù)律，加用胺碘酮(Ⅰ、B)12.胺碘酮在室律失常治療中應(yīng)用(1)急性中止室速發(fā)作62(2)遠(yuǎn)期防治(SCD一級(jí)預(yù)防)①M(fèi)I+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，不能或不接受ICD，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C②DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，不能或不接受ICD，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C③HCM伴1個(gè)或多個(gè)猝死高危因素(左室壁厚≥30mm，家族猝死史等)，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C④CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF<30-40%、NYHAⅡ-Ⅲ級(jí))，不能接受ICD，胺碘酮應(yīng)用Ⅱb、C(2)遠(yuǎn)期防治(SCD一級(jí)預(yù)防)63(3)遠(yuǎn)期防治(SCD二級(jí)預(yù)防)①M(fèi)I+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，VT對(duì)阻滯劑無反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮Ⅱa、B，不能或拒絕接受ICD，胺碘酮Ⅱa、C②DCM(非缺血性)LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，持續(xù)性VT或VF發(fā)作史，不接受ICD選用胺碘酮Ⅱb、C③HCM，有過S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治療Ⅱa、C④CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，為減少S-VT或nonS-VT，胺碘酮作為ICD的輔助治療Ⅰ、C，復(fù)律后和/或可逆性原因糾正后，仍有室速或室上速發(fā)作，或?yàn)榱祟A(yù)防早期復(fù)發(fā)，應(yīng)用胺碘酮Ⅰ、B

(3)遠(yuǎn)期防治(SCD二級(jí)預(yù)防)64(4)OPTIC試驗(yàn)單用阻滯劑1年內(nèi)ICD放電38.5％，Sotalol放電24.3％，胺碘酮＋阻滯劑放電10％(JAMA2006；295:165-171)(4)OPTIC試驗(yàn)單用阻滯劑1年內(nèi)ICD放電3865(5)應(yīng)用劑量與方法①急性中止無脈性VT/VF，常規(guī)心肺復(fù)蘇前提下，靜脈快速推注胺碘酮300mg(或5mg/kg)，配合電復(fù)律，必要時(shí)追加150mg②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)性VT，胺碘酮靜注150mg/10min，必要時(shí)也可重復(fù)③中止VT或VF后胺碘酮靜脈維量持取1mg/min6h，0.5mg/18h，24h可負(fù)荷2.0-2.2克④胺碘酮負(fù)荷達(dá)10克左右，維持量0.2-0.4/d

(5)應(yīng)用劑量與方法6613.胺碘酮在AF中應(yīng)用(1)急性室率控制(靜脈)①慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(Ⅱb、C)②HF合并快速AF，靜注胺碘酮為(Ⅰ、B)(與地高辛等效)③AMI合并快速AF，靜注胺碘酮為Ⅰ、C(地高辛為Ⅱa、C)④心臟手術(shù)后AF快速心率，靜注胺碘酮為(Ⅰ、B)⑤其他方法不能控制房顫快速心率，靜注胺碘酮為(Ⅱa、C)⑥胺碘酮靜注150mg/10min，必要時(shí)可重復(fù)13.胺碘酮在AF中應(yīng)用(1)急性室率控制(靜脈)67(2)AF胺碘酮復(fù)律①胺碘酮為Ⅱa、A推薦②先用胺碘酮，增加電復(fù)律成功率(Ⅱa、B)③電復(fù)律后應(yīng)用胺碘酮，減少AF復(fù)發(fā)(Ⅱa、C)④靜脈負(fù)荷量>1500mg/d，有效率與其他AAD相似⑤靜脈用藥后6－8h轉(zhuǎn)律(2)AF胺碘酮復(fù)律68(3)大劑量胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF有推薦：

①胺碘酮靜脈125mg/h一直用到轉(zhuǎn)成竇律或達(dá)最大量3克，24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)率92％(安慰劑對(duì)照64％)p=0.001(EurHeart1999:20:1833-42)

②胺碘酮單劑口服25-30mg/kg24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)87％(安慰劑對(duì)照35%)p<0.0001(AmJCardiol2000:85:462-5)(3)大劑量胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF有推薦：69(4)口服胺碘酮復(fù)律

①適用于超過48h的陣發(fā)性或持續(xù)性AF②多在抗凝基礎(chǔ)，規(guī)范應(yīng)用胺碘酮(負(fù)荷量7-10克/10-14天)

③適用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF復(fù)律(他們不適用其他AAD復(fù)律)④耐其他AAD者，也選用胺碘酮(4)口服胺碘酮復(fù)律70(5)應(yīng)用劑量和方法(指南推薦)①靜脈復(fù)律ⅰ新發(fā)AF，<48hAFⅱ5-7mg/kg/30-60min彈丸靜注1.2-1.8g/d靜滴或1.2-1.8g/d分次口服，到10克

ⅲ100-400mg/d維持②口服復(fù)律ⅰ>48hAF，在抗凝基礎(chǔ)上ⅱ住院患者1.2-1.8克/d分次口服，到10克門診患者600-800mg/d分次口服，到10克ⅲ維持量100-400mg/d③單劑口服(非指南推薦)30mg/kg單劑口服適用于特發(fā)性AF，快速復(fù)律

(5)應(yīng)用劑量和方法(指南推薦)71(6)胺碘酮維持竇律中應(yīng)用①M(fèi)I、HF、LVD、LVH患者維持竇律基本選用胺碘酮②AF復(fù)律后可不用藥物維持竇律ⅰ新發(fā)AF，首次復(fù)律后，可不用藥物維持ⅱ孤立性或特發(fā)性AFⅲ陣發(fā)性AF，不論病因，發(fā)作時(shí)無癥狀或癥狀輕，單作抗凝治療③AF復(fù)律后應(yīng)用藥物維持竇律

ⅰ持續(xù)性AF

ⅱAF發(fā)作有癥狀，HF加重、心絞痛、低血壓等ⅲ疑有心動(dòng)過速性心肌?、は谥委熀螅返馔獞?yīng)用三個(gè)月

(6)胺碘酮維持竇律中應(yīng)用72(7)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF優(yōu)勢(shì)①轉(zhuǎn)復(fù)竇律成功取決于：胺碘酮?jiǎng)┝?、AF持續(xù)時(shí)間(≦2周)、左房大?、诮Y(jié)構(gòu)性心臟病、LV收縮功能不全者不能應(yīng)用普羅帕酮、氟卡尼、索他洛爾復(fù)律者，能用胺碘酮(InternJCardiol2003:89:239-48)(7)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)AF優(yōu)勢(shì)73(8)靜脈用藥過渡到口服①心律失常多數(shù)有復(fù)發(fā)傾向，急性中止后(靜脈)需口服維持②靜脈用藥同時(shí)開始口服負(fù)荷③停用靜脈后，開始口服負(fù)荷，負(fù)荷過程中心律失常再發(fā)，再次靜脈用藥④負(fù)荷量為靜脈用量＋口服用量，通常為7-10克/10-14天(8)靜脈用藥過渡到口服7414.特殊情況胺碘酮應(yīng)用(1)妊娠中應(yīng)用①胺碘酮能經(jīng)胎盤屏障，胎兒血濃度為母體的10-25%②報(bào)告過胎兒甲狀腺異常，發(fā)育延遲③FDA定位D類藥物(對(duì)孕婦有益，對(duì)胎兒不利)④哺乳期不宜選用胺碘酮(2)在兒童中FDA批準(zhǔn)應(yīng)用