肱骨近端骨折課件整理

肱骨近端骨折劉丹肱骨近端骨折劉丹1肱骨近端骨折--發(fā)生于肱骨大結節(jié)基底部以上部位的骨折，是一種較常見的骨折類型。國內文獻報道其發(fā)生率約占全身骨折的2.5%，國外文獻報道為4%—5%,甚至更高，占肩部骨折的26%。60歲以上老年人多見，是老年人骨質疏松性骨折常見部位，約占老年人全身骨折的1/3。85%的患者無明顯移位，可通過保守治療取得良好的效果，另有15%的復雜骨折需要手術治療。屬于關節(jié)內骨折--處理不好，可能明顯影響肩關節(jié)功能，造成肩關節(jié)的疼痛和活動受限。肱骨近端骨折--發(fā)生于肱骨大結節(jié)基底部以上部位的骨折，是一種2一.局部解剖1.骨骼前面觀后面觀一.局部解剖1.骨骼前面觀后面觀3肩關節(jié)人體內活動范圍最大的關節(jié)，肱骨近端是其重要組成部分。由肱骨頭與肩胛骨的關節(jié)盂組成肱盂關節(jié)。長沙德邁肩關節(jié)人體內活動范長沙德邁4正常肩關節(jié)X光正位片解剖正常肩關節(jié)X光正位片解剖5肱骨近端解剖特點肱骨頭關節(jié)面呈半圓型前外為大小兩結節(jié)大結節(jié)靠外，其下為大結節(jié)嵴小結節(jié)居前，相當肱骨頭中心，下為小結節(jié)嵴肱骨近端解剖特點肱骨頭關節(jié)面呈半圓型61：解剖頸3：大結節(jié)5：肱骨頭6:結節(jié)間溝8：小結節(jié)10：外科頸肱骨近端解剖(前面觀)1：解剖頸肱骨近端解剖(前面觀)71：解剖頸5：肱骨頭8：小結節(jié)10：外科頸肱骨近端解剖(內側面觀)1：解剖頸肱骨近端解剖(內側面觀)8（如行切開復位內固定術，雖關節(jié)功能較差，肩關節(jié)評分不高，但患者對無痛的肩關節(jié)也很滿足）任何達不到此標準的骨折，即使是粉碎性骨折也被稱為一部分骨折。頭靜脈可在近端暴露并保護其外側的組織連接。1934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線為基礎，將肱骨近端分為肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)和干骺端4個解剖部分，將骨折塊分為一、二、三、四部分骨折。同側胸壁損傷：肋骨骨折，血氣胸Neer肱骨近端骨折分型：面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術如果兩部分之間發(fā)生移位，即稱為兩部分骨折，三個部分或四個部分之間發(fā)生移位即稱為三部分或四部分骨折。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。大結節(jié)靠外，其下為大結節(jié)嵴同側胸壁損傷：肋骨骨折，血氣胸②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎上提出Neer分類。60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術是手術適應征。接骨板位于肱二頭肌長頭肌和旋肱前動脈的外側升支的背外側。早期活動主要能防止關節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關節(jié)活動度、加強肌肉力量面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術肱骨近端血供肱骨頭血供主要由前外側進入來自旋肱前動脈發(fā)出前外側動脈的分支弓型動脈另有旋肱后動脈發(fā)出后內側動脈（如行切開復位內固定術，雖關節(jié)功能較差，肩關節(jié)評分不高，但患92.肌肉前面觀2.肌肉前面觀10后面觀后面觀11上面觀上面觀12名稱起點止點神經支配三角肌鎖骨外側端、肩峰、肩胛岡外側肱骨體三角肌粗隆腋神經喙肱肌肩胛骨喙突肱骨體中部內側肌皮神經岡上肌岡上窩肱骨大結節(jié)上部肩胛上神經岡下肌岡下窩肱骨大結節(jié)中部肩胛上神經肩胛下肌肩胛下角肱骨小結節(jié)肩胛下神經小圓肌肩胛骨外側緣肱骨大結節(jié)下部腋神經大圓肌肩胛骨外側緣肱骨小結節(jié)肩胛下神經名稱起點止點神經支配三角肌鎖骨外側端、肩峰、肩胛岡外側肱骨體133.神經、血管3.神經、血管14肱骨近端骨折課件整理15皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關節(jié)外側，做5cm長的縱行切口。肱骨近端解剖(內側面觀)少見因素：肩胛帶強力收縮致肱骨近端撕脫骨折（如癲癇、電休克等），以及因感染、腫瘤引起的病理性骨折面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術正常肩關節(jié)X光正位片解剖大結節(jié)靠外，其下為大結節(jié)嵴（如行切開復位內固定術，雖關節(jié)功能較差，肩關節(jié)評分不高，但患者對無痛的肩關節(jié)也很滿足）手術入路：肩關節(jié)前側入路三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運，故主張行切開復位內固定術。手術入路：取肩關節(jié)外側入路。過去認為移位超過1CM需手術治療，現多數學者主張超過5mm即可選擇手術治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。清除血腫后，內外旋上臂明確肱二頭肌長頭及大小結節(jié)的位置。如骨質疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。鎖骨外側端、肩峰、肩胛岡外側年輕患者仍主張切開復位鋼板內固定手術入路選擇三角肌胸大肌間隙。神經界面：外側入路需要分離三角肌，不存在神經界面。Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎上提出Neer分類。肱骨外科頸骨折無移位型深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊。二、損傷機制間接暴力：摔倒時手或肘部著地，暴力經傳導致肱骨近端，因頸干角存在，應力集中在外科頸引發(fā)骨折。老年人因骨質疏松更易發(fā)生此類骨折，青少年易致骨骺分離。直接暴力：多為交通事故、高速運動直接撞傷，因暴力大，骨折呈粉碎性，移位也大，可伴神經、血管損傷少見因素：肩胛帶強力收縮致肱骨近端撕脫骨折（如癲癇、電休克等），以及因感染、腫瘤引起的病理性骨折皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關節(jié)外側，做5cm長的縱行切口16三.骨折分類AO分型三.骨折分類AO分型171934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線為基礎，將肱骨近端分為肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)和干骺端4個解剖部分，將骨折塊分為一、二、三、四部分骨折。4個解剖部分之間，如果骨折塊分離超過1cm或者成角大于45度，均稱為移位骨折。如果兩部分之間發(fā)生移位，即稱為兩部分骨折，三個部分或四個部分之間發(fā)生移位即稱為三部分或四部分骨折。任何達不到此標準的骨折，即使是粉碎性骨折也被稱為一部分骨折。1934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線181.Neer肱骨近端骨折分型：

Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎上提出Neer分類。Neer分類法骨折移位的標準：相鄰骨折塊移位大于1cm，成角大于45度。1.一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。因骨折塊有軟組織相連，骨折穩(wěn)定，常采用非手術治療，前臂三角巾懸吊或石膏托懸吊治療即可。

1.Neer肱骨近端骨折分型：192.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，臨床常見外科頸骨折和大結節(jié)撕脫骨折，小結節(jié)骨折和單純解剖頸骨折少見。1）大結節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現大結節(jié)向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖間隙的撕裂。2）外科頸骨折：發(fā)生于肱骨干骺端、大結節(jié)與小結節(jié)基底部。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。4）小結節(jié)骨折：多數與外科頸骨折同時發(fā)生。2.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，臨床常見外203.三部分骨折：三個主要結構骨折和移位，常見外科頸骨折合并大結節(jié)骨折并移位，肱骨頭可因肩胛下肌的牽拉而有內旋移位。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運，故主張行切開復位內固定術。4.四部分骨折：四個解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最嚴重的一種。肱骨頭的解剖頸骨折使肱骨頭血供系統破壞，肱骨頭壞死率高。60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術是手術適應征。3.三部分骨折：三個主要結構骨折和移位，常見外科頸骨折合并大215.骨折脫位：嚴重暴力時，肱骨近端骨折可以合并肱骨頭脫位，脫位方向依暴力性質和方向而定，可以出現前后上下甚至胸腔內脫位。臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結節(jié)骨折并脫位。6.肱骨頭劈裂骨折：嚴重暴力時，除引起肱骨近端骨折、移位和肱骨頭脫位外，還可造成肱骨頭骨折和肩盂關節(jié)面塌陷。肱骨頭關節(jié)面塌陷骨折如果達到或超過關節(jié)面的40%，應考慮置換術。5.骨折脫位：嚴重暴力時，肱骨近端骨折可以合并肱骨頭脫位，脫22肱骨近端骨折課件整理23四、臨床表現與診斷臨床表現：肩部的疼痛、腫脹、畸形、功能障礙。方肩畸形、杜加征陽性提示關節(jié)脫位。需注意上肢血運及神經功能檢查。輔查：X光、CT及三維重建四、臨床表現與診斷臨床表現：肩部的疼痛、腫脹、畸形、功能障礙24肱骨外科頸骨折無移位型肱骨外科頸骨折無移位型25外科頸骨折長沙德邁外科頸骨折長沙德邁26解剖頸骨折長沙德邁解剖頸骨折長沙德邁27大結節(jié)骨折長沙德邁大結節(jié)骨折長沙德邁281）大結節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現大結節(jié)向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖間隙的撕裂。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運，故主張行切開復位內固定術。如合并有肩關節(jié)脫位，注意肩袖和關節(jié)囊的修復。過去認為移位超過1CM需手術治療，現多數學者主張超過5mm即可選擇手術治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。過去認為移位超過1CM需手術治療，現多數學者主張超過5mm即可選擇手術治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術間接暴力：摔倒時手或肘部著地，暴力經傳導致肱骨近端，因頸干角存在，應力集中在外科頸引發(fā)骨折。切開頭靜脈內側筋膜，上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫，可觸及骨折端及肱骨頭。深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊。血管損傷：有報告移位骨折中，腋動脈損傷率為4.在第一階段的基礎上增加患側肩關節(jié)被動內收、內旋鍛煉同側胸壁損傷：肋骨骨折，血氣胸60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術是手術適應征。有報道肱骨頭壞死率為3%~25%一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。常用肱骨近端解部鋼板或LCP鎖定型鋼板內固定。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。因骨折塊有軟組織相連，骨折穩(wěn)定，常采用非手術治療，前臂三角巾懸吊或石膏托懸吊治療即可。②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結節(jié)骨折并脫位。肩關節(jié)僵硬：由于骨折損傷，手術軟組織剝離、功能鍛煉的延遲造成合并肩關節(jié)脫位的大結節(jié)骨折長沙德邁1）大結節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現大結節(jié)向上29五、治療五、治療301、一部分骨折一般采取非手術治療：用頸腕吊帶或三角巾懸吊，將患肢固定于胸前，肘關節(jié)90°屈曲。固定3周，可開始做上臂擺動和小角度上舉鍛煉，4周后練習爬墻，3個月后部分持重。1、一部分骨折一般采取非手術治療：用頸腕吊帶或三角巾懸吊，將312、二部分骨折2、二部分骨折322.1外科頸骨折保守治療效果差手術方法：閉合復位克氏針固定、切開復位鋼板內固定、髓內釘內固定等2.1外科頸骨折保守治療效果差331.手術入路：肩關節(jié)前側入路皮膚切口：起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝做一長約10-15cm的弧形切口。經前部皮膚切口幾乎與皮紋相垂直。神經界面：位于三角肌與胸大肌之間，前者由腋神經支配，后者由胸內、外側神經支配。淺層分離：辨明行于間溝內的頭靜脈，將其向一邊牽開。深層分離：需要將肱二頭肌短頭和喙肱肌移向內側。一般情況下只需要將上述兩肌表面的筋膜切開，分離出肌腱，牽向內側即可。切開復位鋼板內固定術1.手術入路：肩關節(jié)前側入路切開復位鋼板內固定術34肱骨近端骨折課件整理352.手術注意事項：手術入路選擇三角肌胸大肌間隙。頭靜脈可在近端暴露并保護其外側的組織連接。切開頭靜脈內側筋膜，上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫，可觸及骨折端及肱骨頭。清除血腫后，內外旋上臂明確肱二頭肌長頭及大小結節(jié)的位置。在骨干部的遠折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切開三角肌及胸大肌止點，以便于骨折復位或肱骨干外側上接骨板。接骨板位于肱二頭肌長頭肌和旋肱前動脈的外側升支的背外側。隨時記住該血管的位置，避免結扎或破壞，避免損傷腋神經。2.手術注意事項：36肱骨近端骨折課件整理37肱骨近端骨折課件整理382.2大結節(jié)骨折過去認為移位超過1CM需手術治療，現多數學者主張超過5mm即可選擇手術治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。如合并有肩關節(jié)脫位，注意肩袖和關節(jié)囊的修復。2.2大結節(jié)骨折過去認為移位超過1CM需手術治療，現多數39面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術在骨干部的遠折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切開三角肌及胸大肌止點，以便于骨折復位或肱骨干外側上接骨板。一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。如骨質疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。手術入路選擇三角肌胸大肌間隙。老年患者可考慮肱骨頭置換術臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結節(jié)骨折并脫位。皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關節(jié)外側，做5cm長的縱行切口。臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結節(jié)骨折并脫位。如骨質疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。85%的患者無明顯移位，可通過保守治療取得良好的效果，另有15%的復雜骨折需要手術治療。鎖骨外側端、肩峰、肩胛岡外側一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。原則上需手術切開復位（有手術禁忌癥除外）鎖骨外側端、肩峰、肩胛岡外側肱骨外科頸骨折無移位型1、第一階段：（術后0—4周）Neer分類法骨折移位的標準：相鄰骨折塊移位大于1cm，成角大于45度。手術方法1.手術入路：取肩關節(jié)外側入路。皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關節(jié)外側，做5cm長的縱行切口。神經界面：外側入路需要分離三角肌，不存在神經界面。淺層分離：沿三角肌方向，自肩峰向下分離5cm（腋神經在此經過三角?。?。深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊?？v行切開三角肌下囊，其深層即為肱骨大結節(jié)和岡上肌止點。面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及40肩鎖關節(jié)大結節(jié)腋神經肩鎖關節(jié)大結節(jié)腋神經412.手術方法2.手術方法42肱骨近端骨折課件整理432.3解剖頸骨折單純解剖頸骨折少見，因有肱骨頭缺血壞死可能，主張早期切開復位內固定，內固定方式可用克氏針、螺釘、可吸收釘等老年患者可考慮肱骨頭置換術2.3解剖頸骨折單純解剖頸骨折少見，因有肱骨頭缺血壞死可442.4小結節(jié)骨折單純小結節(jié)骨折極少見，多合并肩關節(jié)后脫位，如骨折塊較大需切開復位螺釘內固定。2.4小結節(jié)骨折單純小結節(jié)骨折極少見，多合并肩關節(jié)后脫位453、三部分骨折原則上需手術切開復位（有手術禁忌癥除外）有報道肱骨頭壞死率為3%~25%常用肱骨近端解部鋼板或LCP鎖定型鋼板內固定。如骨質疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。如骨質疏松非常嚴重，亦可考慮人工肱骨頭置換術3、三部分骨折原則上需手術切開復位（有手術禁忌癥除外）464、四部分骨折其肱骨頭壞率更高，有報告高達13%~34%年輕患者仍主張切開復位鋼板內固定老年骨質疏松患者主張行人工肱骨頭置換術。（如行切開復位內固定術，雖關節(jié)功能較差，肩關節(jié)評分不高，但患者對無痛的肩關節(jié)也很滿足）4、四部分骨折其肱骨頭壞率更高，有報告高達13%~34%475、骨折合并脫位二部分骨折合并脫位：應急診先關節(jié)脫位復位，復位后如二部分骨折有明顯移位，則需手術治療三部分骨折及四部分骨折合并脫位：治療同前5、骨折合并脫位二部分骨折合并脫位：應急診先關節(jié)脫位復位，復486、特殊骨折肱骨頭壓縮骨折：常為關節(jié)脫位合并傷。面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術肱骨頭劈裂骨折或粉碎骨折：年輕患者切開復位，盡可能保留肱骨頭，年老患者行人工肱骨頭置換術6、特殊骨折肱骨頭壓縮骨折：常為關節(jié)脫位合并傷。面積小于2049科室新技術方向探討微創(chuàng)手術

目前最新的治療創(chuàng)傷骨折微創(chuàng)技術在Ｇ型臂透視下，閉合復位，通過小切口插入固定物，達到復位固定的目的，減少對周圍軟組織及骨折塊血運的破壞，為骨折的愈合和功能的恢復創(chuàng)造良好條件閉合復位經皮穿針固定（CRPP）、閉合復位肱骨近端鎖定接骨板固定(mippo技術）科室新技術方向探討微創(chuàng)手術

50Mippo技術治療肱骨近端骨折

手術方法：近端切口位于肩峰下方縱向劈開三角肌上部約3~5cm；分離組織致骨膜外。利用間接復位技術整復肱骨骨折并臨時維持復位。鋼板自肱骨近端切口插入，骨膜外跨越骨折斷端，遠端鎖釘經皮置入Mippo技術治療肱骨近端骨折

手術方法：近端切口位于肩峰下51肱骨近端骨折課件整理52人工肱骨頭置換術手術適應征：骨質疏松性老年患者的三部分、四部分骨折、肱骨解剖頸骨折、大面積肱骨頭壓縮骨折，肱骨頭粉碎性骨折

人工肱骨頭置換術53六、肱骨近端骨折并發(fā)癥血管損傷：有報告移位骨折中，腋動脈損傷率為4.9%，確診需急診手術神經損傷：腋神經損傷最常見，表現肩外側感覺消失，肩外展無力，2-3個月無恢復跡象，需手術探查同側胸壁損傷：肋骨骨折，血氣胸肩關節(jié)僵硬：由于骨折損傷，手術軟組織剝離、功能鍛煉的延遲造成其它：畸形愈合、肱骨頭缺血壞死、骨折不愈合、復發(fā)性肩關節(jié)脫位等。六、肱骨近端骨折并發(fā)癥血管損傷：有報告移位骨折中，腋動脈損傷54七、術后功能鍛煉早期合理的肩關節(jié)鍛煉是肩關節(jié)功能恢復的重要手段：肩關節(jié)的結構特點決定了肱骨近端骨折無論手術與否，無論內固定還是肩關節(jié)置換，早期功能鍛煉將直接影響治療效果，盡早肩關節(jié)功能鍛煉是肩關節(jié)功能恢復的重要治療措施早期活動主要能防止關節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關節(jié)活動度、加強肌肉力量七、術后功能鍛煉早期合理的肩關節(jié)鍛煉是肩關節(jié)功能恢復的重要手551、第一階段：（術后0—4周）肩關節(jié)被動運動佩戴頸腕吊帶，功能鍛煉時可摘下①手指用力握拳，用力伸手指，各持續(xù)5秒，20次/組，3組/天②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天③鐘擺樣鍛煉，20次/組，3組/天④外旋鍛煉，持續(xù)20秒，1-2組/天化學冰袋冷敷1、第一階段：（術后0—4周）562、第二階段：（術后4—6周）在第一階段的基礎上增加患側肩關節(jié)被動內收、內旋鍛煉內收：用患側手觸摸對側耳朵內旋：患側手持一根長50cm的木棍，放在背后向上舉起，健側手由肩部向上拉木棍，持續(xù)數秒20次/組，3組/天2、第二階段：（術后4—6周）573、第三階段：（術后6—12周）肩關節(jié)主動運動X線示骨折有明確愈合跡象后開始增加三角肌及肩袖的肌力熱敷肩關節(jié)20分鐘3、第三階段：（術后6—12周）58肱骨近端骨折劉丹肱骨近端骨折劉丹59肱骨近端骨折--發(fā)生于肱骨大結節(jié)基底部以上部位的骨折，是一種較常見的骨折類型。國內文獻報道其發(fā)生率約占全身骨折的2.5%，國外文獻報道為4%—5%,甚至更高，占肩部骨折的26%。60歲以上老年人多見，是老年人骨質疏松性骨折常見部位，約占老年人全身骨折的1/3。85%的患者無明顯移位，可通過保守治療取得良好的效果，另有15%的復雜骨折需要手術治療。屬于關節(jié)內骨折--處理不好，可能明顯影響肩關節(jié)功能，造成肩關節(jié)的疼痛和活動受限。肱骨近端骨折--發(fā)生于肱骨大結節(jié)基底部以上部位的骨折，是一種60一.局部解剖1.骨骼前面觀后面觀一.局部解剖1.骨骼前面觀后面觀61肩關節(jié)人體內活動范圍最大的關節(jié)，肱骨近端是其重要組成部分。由肱骨頭與肩胛骨的關節(jié)盂組成肱盂關節(jié)。長沙德邁肩關節(jié)人體內活動范長沙德邁62正常肩關節(jié)X光正位片解剖正常肩關節(jié)X光正位片解剖63肱骨近端解剖特點肱骨頭關節(jié)面呈半圓型前外為大小兩結節(jié)大結節(jié)靠外，其下為大結節(jié)嵴小結節(jié)居前，相當肱骨頭中心，下為小結節(jié)嵴肱骨近端解剖特點肱骨頭關節(jié)面呈半圓型641：解剖頸3：大結節(jié)5：肱骨頭6:結節(jié)間溝8：小結節(jié)10：外科頸肱骨近端解剖(前面觀)1：解剖頸肱骨近端解剖(前面觀)651：解剖頸5：肱骨頭8：小結節(jié)10：外科頸肱骨近端解剖(內側面觀)1：解剖頸肱骨近端解剖(內側面觀)66（如行切開復位內固定術，雖關節(jié)功能較差，肩關節(jié)評分不高，但患者對無痛的肩關節(jié)也很滿足）任何達不到此標準的骨折，即使是粉碎性骨折也被稱為一部分骨折。頭靜脈可在近端暴露并保護其外側的組織連接。1934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線為基礎，將肱骨近端分為肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)和干骺端4個解剖部分，將骨折塊分為一、二、三、四部分骨折。同側胸壁損傷：肋骨骨折，血氣胸Neer肱骨近端骨折分型：面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術如果兩部分之間發(fā)生移位，即稱為兩部分骨折，三個部分或四個部分之間發(fā)生移位即稱為三部分或四部分骨折。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。大結節(jié)靠外，其下為大結節(jié)嵴同側胸壁損傷：肋骨骨折，血氣胸②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎上提出Neer分類。60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術是手術適應征。接骨板位于肱二頭肌長頭肌和旋肱前動脈的外側升支的背外側。早期活動主要能防止關節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關節(jié)活動度、加強肌肉力量面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術肱骨近端血供肱骨頭血供主要由前外側進入來自旋肱前動脈發(fā)出前外側動脈的分支弓型動脈另有旋肱后動脈發(fā)出后內側動脈（如行切開復位內固定術，雖關節(jié)功能較差，肩關節(jié)評分不高，但患672.肌肉前面觀2.肌肉前面觀68后面觀后面觀69上面觀上面觀70名稱起點止點神經支配三角肌鎖骨外側端、肩峰、肩胛岡外側肱骨體三角肌粗隆腋神經喙肱肌肩胛骨喙突肱骨體中部內側肌皮神經岡上肌岡上窩肱骨大結節(jié)上部肩胛上神經岡下肌岡下窩肱骨大結節(jié)中部肩胛上神經肩胛下肌肩胛下角肱骨小結節(jié)肩胛下神經小圓肌肩胛骨外側緣肱骨大結節(jié)下部腋神經大圓肌肩胛骨外側緣肱骨小結節(jié)肩胛下神經名稱起點止點神經支配三角肌鎖骨外側端、肩峰、肩胛岡外側肱骨體713.神經、血管3.神經、血管72肱骨近端骨折課件整理73皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關節(jié)外側，做5cm長的縱行切口。肱骨近端解剖(內側面觀)少見因素：肩胛帶強力收縮致肱骨近端撕脫骨折（如癲癇、電休克等），以及因感染、腫瘤引起的病理性骨折面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術正常肩關節(jié)X光正位片解剖大結節(jié)靠外，其下為大結節(jié)嵴（如行切開復位內固定術，雖關節(jié)功能較差，肩關節(jié)評分不高，但患者對無痛的肩關節(jié)也很滿足）手術入路：肩關節(jié)前側入路三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運，故主張行切開復位內固定術。手術入路：取肩關節(jié)外側入路。過去認為移位超過1CM需手術治療，現多數學者主張超過5mm即可選擇手術治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。清除血腫后，內外旋上臂明確肱二頭肌長頭及大小結節(jié)的位置。如骨質疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。鎖骨外側端、肩峰、肩胛岡外側年輕患者仍主張切開復位鋼板內固定手術入路選擇三角肌胸大肌間隙。神經界面：外側入路需要分離三角肌，不存在神經界面。Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎上提出Neer分類。肱骨外科頸骨折無移位型深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊。二、損傷機制間接暴力：摔倒時手或肘部著地，暴力經傳導致肱骨近端，因頸干角存在，應力集中在外科頸引發(fā)骨折。老年人因骨質疏松更易發(fā)生此類骨折，青少年易致骨骺分離。直接暴力：多為交通事故、高速運動直接撞傷，因暴力大，骨折呈粉碎性，移位也大，可伴神經、血管損傷少見因素：肩胛帶強力收縮致肱骨近端撕脫骨折（如癲癇、電休克等），以及因感染、腫瘤引起的病理性骨折皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關節(jié)外側，做5cm長的縱行切口74三.骨折分類AO分型三.骨折分類AO分型751934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線為基礎，將肱骨近端分為肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)和干骺端4個解剖部分，將骨折塊分為一、二、三、四部分骨折。4個解剖部分之間，如果骨折塊分離超過1cm或者成角大于45度，均稱為移位骨折。如果兩部分之間發(fā)生移位，即稱為兩部分骨折，三個部分或四個部分之間發(fā)生移位即稱為三部分或四部分骨折。任何達不到此標準的骨折，即使是粉碎性骨折也被稱為一部分骨折。1934年Codman描述了肱骨近端的4個解剖部分，即以骺線761.Neer肱骨近端骨折分型：

Neer（1970年）在codman的四部分骨折塊分類基礎上提出Neer分類。Neer分類法骨折移位的標準：相鄰骨折塊移位大于1cm，成角大于45度。1.一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。因骨折塊有軟組織相連，骨折穩(wěn)定，常采用非手術治療，前臂三角巾懸吊或石膏托懸吊治療即可。

1.Neer肱骨近端骨折分型：772.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，臨床常見外科頸骨折和大結節(jié)撕脫骨折，小結節(jié)骨折和單純解剖頸骨折少見。1）大結節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現大結節(jié)向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖間隙的撕裂。2）外科頸骨折：發(fā)生于肱骨干骺端、大結節(jié)與小結節(jié)基底部。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。4）小結節(jié)骨折：多數與外科頸骨折同時發(fā)生。2.二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分移位，臨床常見外783.三部分骨折：三個主要結構骨折和移位，常見外科頸骨折合并大結節(jié)骨折并移位，肱骨頭可因肩胛下肌的牽拉而有內旋移位。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運，故主張行切開復位內固定術。4.四部分骨折：四個解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最嚴重的一種。肱骨頭的解剖頸骨折使肱骨頭血供系統破壞，肱骨頭壞死率高。60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術是手術適應征。3.三部分骨折：三個主要結構骨折和移位，常見外科頸骨折合并大795.骨折脫位：嚴重暴力時，肱骨近端骨折可以合并肱骨頭脫位，脫位方向依暴力性質和方向而定，可以出現前后上下甚至胸腔內脫位。臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結節(jié)骨折并脫位。6.肱骨頭劈裂骨折：嚴重暴力時，除引起肱骨近端骨折、移位和肱骨頭脫位外，還可造成肱骨頭骨折和肩盂關節(jié)面塌陷。肱骨頭關節(jié)面塌陷骨折如果達到或超過關節(jié)面的40%，應考慮置換術。5.骨折脫位：嚴重暴力時，肱骨近端骨折可以合并肱骨頭脫位，脫80肱骨近端骨折課件整理81四、臨床表現與診斷臨床表現：肩部的疼痛、腫脹、畸形、功能障礙。方肩畸形、杜加征陽性提示關節(jié)脫位。需注意上肢血運及神經功能檢查。輔查：X光、CT及三維重建四、臨床表現與診斷臨床表現：肩部的疼痛、腫脹、畸形、功能障礙82肱骨外科頸骨折無移位型肱骨外科頸骨折無移位型83外科頸骨折長沙德邁外科頸骨折長沙德邁84解剖頸骨折長沙德邁解剖頸骨折長沙德邁85大結節(jié)骨折長沙德邁大結節(jié)骨折長沙德邁861）大結節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現大結節(jié)向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖間隙的撕裂。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運，故主張行切開復位內固定術。如合并有肩關節(jié)脫位，注意肩袖和關節(jié)囊的修復。過去認為移位超過1CM需手術治療，現多數學者主張超過5mm即可選擇手術治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。過去認為移位超過1CM需手術治療，現多數學者主張超過5mm即可選擇手術治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術間接暴力：摔倒時手或肘部著地，暴力經傳導致肱骨近端，因頸干角存在，應力集中在外科頸引發(fā)骨折。切開頭靜脈內側筋膜，上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫，可觸及骨折端及肱骨頭。深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊。血管損傷：有報告移位骨折中，腋動脈損傷率為4.在第一階段的基礎上增加患側肩關節(jié)被動內收、內旋鍛煉同側胸壁損傷：肋骨骨折，血氣胸60歲以上老年人行人工肱骨頭置換術是手術適應征。有報道肱骨頭壞死率為3%~25%一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。常用肱骨近端解部鋼板或LCP鎖定型鋼板內固定。3）解剖頸骨折：此骨折由于肱骨頭血運破壞，造成骨折愈合困難，肱骨頭壞死率高。因骨折塊有軟組織相連，骨折穩(wěn)定，常采用非手術治療，前臂三角巾懸吊或石膏托懸吊治療即可。②被動前屈上舉鍛煉，持續(xù)10秒，3組/天臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結節(jié)骨折并脫位。肩關節(jié)僵硬：由于骨折損傷，手術軟組織剝離、功能鍛煉的延遲造成合并肩關節(jié)脫位的大結節(jié)骨折長沙德邁1）大結節(jié)骨折：骨折后主要由于岡上肌的牽拉，可出現大結節(jié)向上87五、治療五、治療881、一部分骨折一般采取非手術治療：用頸腕吊帶或三角巾懸吊，將患肢固定于胸前，肘關節(jié)90°屈曲。固定3周，可開始做上臂擺動和小角度上舉鍛煉，4周后練習爬墻，3個月后部分持重。1、一部分骨折一般采取非手術治療：用頸腕吊帶或三角巾懸吊，將892、二部分骨折2、二部分骨折902.1外科頸骨折保守治療效果差手術方法：閉合復位克氏針固定、切開復位鋼板內固定、髓內釘內固定等2.1外科頸骨折保守治療效果差911.手術入路：肩關節(jié)前側入路皮膚切口：起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝做一長約10-15cm的弧形切口。經前部皮膚切口幾乎與皮紋相垂直。神經界面：位于三角肌與胸大肌之間，前者由腋神經支配，后者由胸內、外側神經支配。淺層分離：辨明行于間溝內的頭靜脈，將其向一邊牽開。深層分離：需要將肱二頭肌短頭和喙肱肌移向內側。一般情況下只需要將上述兩肌表面的筋膜切開，分離出肌腱，牽向內側即可。切開復位鋼板內固定術1.手術入路：肩關節(jié)前側入路切開復位鋼板內固定術92肱骨近端骨折課件整理932.手術注意事項：手術入路選擇三角肌胸大肌間隙。頭靜脈可在近端暴露并保護其外側的組織連接。切開頭靜脈內側筋膜，上肢輕度外展，鈍性分開三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫，可觸及骨折端及肱骨頭。清除血腫后，內外旋上臂明確肱二頭肌長頭及大小結節(jié)的位置。在骨干部的遠折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切開三角肌及胸大肌止點，以便于骨折復位或肱骨干外側上接骨板。接骨板位于肱二頭肌長頭肌和旋肱前動脈的外側升支的背外側。隨時記住該血管的位置，避免結扎或破壞，避免損傷腋神經。2.手術注意事項：94肱骨近端骨折課件整理95肱骨近端骨折課件整理962.2大結節(jié)骨折過去認為移位超過1CM需手術治療，現多數學者主張超過5mm即可選擇手術治療，以減少功能障礙及二次并發(fā)癥的打擊。如合并有肩關節(jié)脫位，注意肩袖和關節(jié)囊的修復。2.2大結節(jié)骨折過去認為移位超過1CM需手術治療，現多數97面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及小結節(jié)移位于骨缺損處，面積大于40%需行人工肱骨頭置換術在骨干部的遠折端，尤其是粉碎性骨折，需部分切開三角肌及胸大肌止點，以便于骨折復位或肱骨干外側上接骨板。一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。如骨質疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。手術入路選擇三角肌胸大肌間隙。老年患者可考慮肱骨頭置換術臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結節(jié)骨折并脫位。皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關節(jié)外側，做5cm長的縱行切口。臨床上二部分骨折合并脫位常見，如肱骨大結節(jié)骨折并脫位。如骨質疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。85%的患者無明顯移位，可通過保守治療取得良好的效果，另有15%的復雜骨折需要手術治療。鎖骨外側端、肩峰、肩胛岡外側一部分骨折：包括無移位和輕度移位骨折，無移位和輕度移位骨折占肱骨近端骨折的85%左右，又常見于60歲以上老年人。原則上需手術切開復位（有手術禁忌癥除外）鎖骨外側端、肩峰、肩胛岡外側肱骨外科頸骨折無移位型1、第一階段：（術后0—4周）Neer分類法骨折移位的標準：相鄰骨折塊移位大于1cm，成角大于45度。手術方法1.手術入路：取肩關節(jié)外側入路。皮膚切口：自肩峰頂端向下，在肩關節(jié)外側，做5cm長的縱行切口。神經界面：外側入路需要分離三角肌，不存在神經界面。淺層分離：沿三角肌方向，自肩峰向下分離5cm（腋神經在此經過三角肌）。深層分離：劈開三角肌，顯露深面的三角肌下囊?？v行切開三角肌下囊，其深層即為肱骨大結節(jié)和岡上肌止點。面積小于20%可保守治療，面積于20%~40%可將肩胛下肌及98肩鎖關節(jié)大結節(jié)腋神經肩鎖關節(jié)大結節(jié)腋神經992.手術方法2.手術方法100肱骨近端骨折課件整理1012.3解剖頸骨折單純解剖頸骨折少見，因有肱骨頭缺血壞死可能，主張早期切開復位內固定，內固定方式可用克氏針、螺釘、可吸收釘等老年患者可考慮肱骨頭置換術2.3解剖頸骨折單純解剖頸骨折少見，因有肱骨頭缺血壞死可1022.4小結節(jié)骨折單純小結節(jié)骨折極少見，多合并肩關節(jié)后脫位，如骨折塊較大需切開復位螺釘內固定。2.4小結節(jié)骨折單純小結節(jié)骨折極少見，多合并肩關節(jié)后脫位1033、三部分骨折原則上需手術切開復位（有手術禁忌癥除外）有報道肱骨頭壞死率為3%~25%常用肱骨近端解部鋼板或LCP鎖定型鋼板內固定。如骨質疏松老年患者或骨缺損患者需同時植骨。如骨質疏松非常嚴重，亦可考慮人工肱骨頭置換術3、三部分骨折原則