骨轉移治療課件

一、概述一、概述1惡性腫瘤骨轉移發(fā)生率高，患者生存期短全球5年內(nèi)骨轉移患者數(shù)（千人）1骨轉移的發(fā)生率2中位生存(月)2-4多發(fā)性骨髓瘤14470-956-54腎癌48020-2512黑色素瘤53314-456膀胱癌1000406-9甲狀腺癌4756048肺癌139430-406-7乳腺癌386065-7519-25前列腺癌155565-7512-53溶骨型骨轉移更多成骨型骨轉移更多2.ColemanRE.CancerTreatRev.2001;27(3):165-176;

3.ColemanRE.Cancer.1997;80(8suppl):1588-1594;4.ZekriJ,etal.IntJOncol.2001;19(2):379-382.惡性腫瘤骨轉移發(fā)生率高，患者生存期短全球5年內(nèi)骨轉移患者數(shù)（2骨轉移類型及發(fā)生率

類型 發(fā)生率多發(fā)性骨髓瘤 溶骨性

80-100% 乳腺癌 混和性

60-80%前列腺癌 成骨性

60-80%甲狀腺癌 溶骨性40-60% 肺癌 溶骨性40-50% 腎癌

溶骨性20-30% 骨轉移類型及發(fā)生率3不同原發(fā)灶骨轉移發(fā)生率不同原發(fā)灶骨轉移發(fā)生率4不同原發(fā)灶骨轉移發(fā)生率不同原發(fā)灶骨轉移發(fā)生率5不同病理類型肺癌骨轉移發(fā)生率趙錫江,王鳳明等.肺癌骨轉移特性的探討.中華腫瘤雜志1998,20(1).8.不同病理類型肺癌骨轉移發(fā)生率趙錫江,王鳳明等.肺癌骨轉移特性6骨轉移發(fā)生部位骨轉移發(fā)生部位7ColemanRE.癌癥患者出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查緩解壓迫性神經(jīng)痛或降低承重骨骨折風險的－－－－放射治療，ColemanRE.放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統(tǒng)分析血鈣降至正常水平，效果持續(xù)1-4周。骨轉移治療前評估及治療?血管纖維機制大量產(chǎn)生骨損傷固定術、置換術和神經(jīng)松解術①預計患者存活二個月以上;脊椎、股骨等負重部分骨轉移并發(fā)病理性、壓縮性骨折的危險約30％，脊椎骨轉移壓縮性骨折可導致脊髓壓迫及截癱，病人一旦出現(xiàn)該并發(fā)病，其生存質量明顯降低，生存時間明顯縮短。通常對全身骨顯像陽性的部位再行X線平片或CT檢查進一步證實。骨轉移治療：體外放射治療存在骨轉移風險（乳酸脫氫酶高或堿性磷酸酶升高）的患者轉移介導的骨損傷導致骨相關事件(SREs)風險增加1,2:膦酸鹽治療高鈣血癥證據(jù)水平：I，推薦級別：A，共識推薦：PET-CT融合圖像診斷骨轉移瘤的敏感性94.乳腺癌骨轉移診療專家共識(2014版)但對于改善生存率沒有貢獻骨轉移治療：體外放射治療

骨成為轉移常見部位的原因紅骨髓的血供豐富腫瘤細胞產(chǎn)生黏附分子使其與骨小梁和骨髓基質細胞相結合腫瘤細胞進一步產(chǎn)生血管生成因子和骨吸收因子骨是大量代謝生長因子的儲庫：轉化生長因子、胰島素樣生長因子、血小板衍生的生長因子等，“seed-soilhypothesis”。ColemanRE.骨成為轉移常見部位的原因紅骨髓的8骨轉移發(fā)病機制骨轉移發(fā)病機制9侵襲血管形成多細胞聚集體血管新生原發(fā)腫瘤AdaptedbypermissionofMacmillanPublishersLtd:MundyGR.Metastasistobone:causes,consequencesandtherapeuticopportunities.NatRevCancer.2002;2(8):584-593.Copyright2002.

轉移依賴于骨吸收過程中由破骨細胞釋放的骨源性生長因子遠端毛細血管駐留微小轉移粘附并遷移至血管外骨轉移發(fā)病機制VEGFTGFβIGFs侵襲血管血管新生原發(fā)腫瘤Adaptedbypermiss10骨轉移發(fā)病機制骨質破壞吸收增加，修復下降；高鈣血癥骨組織破壞塌陷、骨折、腫瘤壓迫；高鈣血癥骨轉移發(fā)病機制骨質破壞吸收增加，修復下降；高鈣血癥骨組織破壞11腫瘤導致的溶骨性破壞腫瘤導致的溶骨性破壞12腫瘤導致的溶骨：骨小梁的破壞FigurefromLMosekilde腫瘤導致的溶骨：骨小梁的破壞FigurefromLMo13轉移介導的骨損傷導致骨相關事件(SREs)風險增加1,2:骨痛病理性骨折脊髓壓迫癥骨放療或手術治療腫瘤高鈣血癥(HCM)

JohnsonJR,etal.JClinOncol.2003;21:1404-1411WilliamsGetal.JBiopharmStat.2004Feb;14(1):5-21骨轉移導致骨相關事件(SREs)的發(fā)生轉移介導的骨損傷導致骨相關事件(SREs)風險增加1,2:14疾病骨轉移

骨折高鈣血癥放療和骨手術

骨痛骨相關事件脊髓壓迫喪失自主性后果嚴重的并發(fā)癥骨痛生存時間減少醫(yī)療保健和資源花費增加骨相關事件及其嚴重后果AdaptedwithpermissionfromKinnaneN.EurJOncolNurs.2007;11(suppl):S28-S31.最終后果骨相關事件（SREs）幾乎涵蓋了其中所有客觀、可評價的關鍵事件疾病骨轉移骨折高鈣血癥放療和骨手術骨痛骨相關事件脊髓壓迫15SREs的發(fā)生率SREs的發(fā)生率16二、診斷二、診斷17骨轉移診斷骨轉移診斷18骨轉移治療前評估及治療骨轉移治療前評估及治療19惡性腫瘤骨轉移的篩檢篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）癌癥患者出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查ECT選擇用于高風險骨轉移惡性腫瘤的分期檢查參考文獻：El-KhouryGY,DalinkaMK,AlazrakiNetal,Metastaticbonedisease.AmericaCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria.Radiology2000Jun;215(suppl):283-93腫瘤學臨床實踐指南(中國版):乳腺癌2006年第一版前列腺癌診斷治療指南，李鳴教授口頭報告惡性腫瘤骨轉移的篩檢篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）參20惡性腫瘤骨轉移的診斷放射性核素全身骨顯像

惡性腫瘤骨轉移的初篩診斷方法，非確診依據(jù)敏感性62%~98%假陰性率3%~8%特異性僅66.7%~70%假陽性33~40%惡性腫瘤骨轉移的診斷放射性核素全身骨顯像21CT有助于發(fā)現(xiàn)脊柱的轉移瘤有無突入椎管壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。?放射治療疼痛緩解率>85%吸附于礦物質的結合位點上，干擾破骨細胞的附著。CT可以發(fā)現(xiàn)早期局限于髓腔內(nèi)而尚未出現(xiàn)明顯骨質破壞的轉移灶，而且有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤灶。當轉移灶直徑≥2mm并有代謝功能改變時，骨掃描即可檢出。中華腫瘤雜志1998,20(1).絕大部分研究結果支持膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率骨轉移診斷的最基本和最主要的方法前列腺癌骨轉移診療專家共識(2008版)骨轉移治療：放射治療病變>50%皮質89Sr、SmEDTMP、Re-HEDP、P等存在骨轉移風險（乳酸脫氫酶高或堿性磷酸酶升高）的患者?使膠原蛋白合成增加全球5年內(nèi)骨轉移患者數(shù)（千人）12002;2(8):584-593.證據(jù)水平推薦級別推薦2001;27(3):165-176;

3.2003;21:1404-1411400cGy/次，共5次骨損傷固定術、置換術和神經(jīng)松解術X線平片骨轉移診斷的最基本和最主要的方法敏感度低，僅44%~50%CT掃描骨轉移診斷敏感度和特異度均高MR掃描骨轉移診斷敏感度高，特異度較高注：由于骨轉移影像學確診的要點指標是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對MR用于確診骨轉移尚存在爭議

惡性腫瘤骨轉移的診斷CT有助于發(fā)現(xiàn)脊柱的轉移瘤有無突入椎管壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。X22PET－CT掃描可以在臨床早期診斷轉移性骨腫瘤敏感性62-100%，特異性96-100%活檢針對可疑骨轉移灶，進行細針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷骨代謝生化指標

已顯示應用前景目前該類指標尚不能作為骨轉移診斷的可靠方法惡性腫瘤骨轉移的診斷PET－CT掃描惡性腫瘤骨轉移的診斷23影像學檢查影像學檢查24X線檢查

－注意的幾個問題：可鑒別溶骨和成骨性破壞，發(fā)現(xiàn)某些病理性骨折，其特異性較高（96%）而敏感性較低（48%）。ECT異常18個月后X線才可以顯示。不作為常規(guī)檢查手段，用于對有臨床癥狀的部位(如：疼痛、病理骨折)或其他影像學檢查(如：全身骨顯像及MRI)發(fā)現(xiàn)異常進行進一步評估。評估患處發(fā)生病理骨折的風險。如果局部骨皮質破壞達30%及以上，則該處發(fā)生病理骨折的風險增高，需予以適當治療。X線檢查－注意的幾個問題：25CT幾個特點全身骨顯像檢查陽性而X線平片陰性、有局部癥狀，疑有骨轉移瘤的患者較有價值。顯示病變與周圍神經(jīng)、血管結構的關系。CT有助于發(fā)現(xiàn)脊柱的轉移瘤有無突入椎管壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。CT可以發(fā)現(xiàn)早期局限于髓腔內(nèi)而尚未出現(xiàn)明顯骨質破壞的轉移灶，而且有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤灶。CT引導下可對病變處穿刺活檢，從而提高了早期病理診斷的比率。CT幾個特點全身骨顯像檢查陽性而X線平片陰性、有26MRI對僅存在于骨髓腔內(nèi)的早期轉移灶有很高的靈敏度，能準確顯示侵犯部位、范圍及周圍軟組織情況，并可以多平面成像，有助于探尋其他較易行穿刺活檢部位的轉移灶。早期骨轉移最敏感。MRI敏感性100%，CT敏感性62.9%X線敏感性48.1%。MRI對僅存在于骨髓腔內(nèi)的早期轉移灶有很高的靈敏度，能準確顯27全身骨顯像－骨轉移瘤首選方法當轉移灶直徑≥2mm并有代謝功能改變時，骨掃描即可檢出。在有5%～15%的局部骨代謝變化時也可以顯示出來，檢出時間比X線檢查早3～6個月，但對脊柱及局限于骨髓內(nèi)的病變有相當?shù)募訇幮月?。通常對全身骨顯像陽性的部位再行X線平片或CT檢查進一步證實。若X線檢查為陽性則可以確認為轉移灶，全身骨顯像－骨轉移瘤首選方法當轉移灶直徑≥2mm并有代謝功能28前列腺癌骨轉移診療專家共識(2008版)統(tǒng)一骨痛需要放療的定義，避免放療不當不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似ColemanRE.由于32P對造血系統(tǒng)有明顯抑制作用，所以目前臨床已較少使用。肺癌骨轉移特性的探討.ECT異常的，X線(或是CT)證實的骨轉移患者②患者全身情況好,能夠耐受手術創(chuàng)傷及麻醉;放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶腎癌 溶骨性20-30%注：由于骨轉移影像學確診的要點指標是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對MR用于確診骨轉移尚存在爭議CT可以發(fā)現(xiàn)早期局限于髓腔內(nèi)而尚未出現(xiàn)明顯骨質破壞的轉移灶，而且有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤灶。發(fā)病率低：國內(nèi)調(diào)查其患病率0.存在骨轉移風險（乳酸脫氫酶高或堿性磷酸酶升高）的患者Cancer,2000,88(12Suppl):3054-3058.膦酸鹽降低錐體骨折、非錐體骨折、復合型骨折、骨轉移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義類型 發(fā)生率400cGy/次，共5次放射治療后，照射部位局部止痛有效率85％以上，其中疼痛完全緩解率約50％，部分緩解及輕度緩解率29％。病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期>10WPET-CTPET診斷骨轉移瘤的敏感性為91.2%，特異性81.0%，準確性為88.8%，同機CT診斷骨轉移瘤的敏感性80.9%，特異性76.2%，準確性79.8%。PET-CT融合圖像診斷骨轉移瘤的敏感性94.1%，特異性90.5%，準確性為93.2%。前列腺癌骨轉移診療專家共識(2008版)PET-CTPET診29三、治療三、治療30二、骨轉移瘤的治療二、骨轉移瘤的治療31骨轉移治療骨轉移治療32治療方法

具體的治療手段包括針對病因的全身抗腫瘤治療－－化療緩解疼痛癥狀的藥物治療－－三階梯鎮(zhèn)痛預防和降低骨相關事件的－－雙磷酸鹽治療、緩解壓迫性神經(jīng)痛或降低承重骨骨折風險的－－－－放射治療，恢復機體功能而進行的－－外科骨置換治療切斷骨轉移根本——腫瘤血管阻斷療法治療治療方法具體的治療手段33骨轉移瘤的治療目的?緩解疼痛?脊髓減壓?保存和恢復神經(jīng)功能?重建脊柱穩(wěn)定性?提高生存質量總體適應癥1.病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期>10W2.臟器功能尚可耐受手術者3.脊柱轉移灶引發(fā)神經(jīng)癥狀<3w，估計生存期>3個月4.腫瘤復發(fā)早已根治或廣泛切除；ECT僅發(fā)現(xiàn)單個轉移灶，應視其與原發(fā)惡性腫瘤一樣處理。骨轉移瘤的治療目的總體適應癥34?使膠原蛋白合成增加Cancer,2000,88(12Suppl):3054-3058.絕大部分研究結果支持膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率骨轉移治療前評估及治療乳癌骨轉移（無內(nèi)臟轉移）可以首選內(nèi)分泌治療?血管纖維機制大量產(chǎn)生①原發(fā)和(或)復發(fā)轉移灶腫瘤組織ER陽性和(或)PR陽性；骨轉移診斷的最基本和最主要的方法CT引導下可對病變處穿刺活檢，從而提高了早期病理診斷的比率。骨轉移治療前評估及治療?保存和恢復神經(jīng)功能ECT選擇用于高風險骨轉移惡性腫瘤的分期檢查絕大部分研究結果支持膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率存在骨轉移風險（乳酸脫氫酶高或堿性磷酸酶升高）的患者75-<3mmol/L；①預計患者存活二個月以上;中華腫瘤雜志1998,20(1).甲狀腺癌 溶骨性40-60%腫瘤學臨床實踐指南(中國版):乳腺癌2006年第一版1997;80(8suppl):1588-1594;4.骨轉移治療：手術治療外科手術治療骨損傷固定術、置換術和神經(jīng)松解術手術治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預期生存時間＞3月的骨轉移患者預防性固定術選擇性用于負重長管狀骨轉移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉移，或骨皮質破壞＞50%，預期生存＞3月的骨轉移患者?使膠原蛋白合成增加骨轉移治療：手術治療外科手術治療35骨轉移治療：手術治療適應證負重長管狀骨內(nèi)固定的適應證即將發(fā)生骨折已發(fā)生骨折病變直徑>2.5cm病變>50%皮質完全溶骨小粗隆病理性撕脫骨折放療后仍有持續(xù)性應力性疼痛骨轉移治療：手術治療適應證負重長管狀骨內(nèi)固定的適應證36骨轉移治療：手術治療適應證脊柱轉移癌神經(jīng)功能受損脊柱不穩(wěn)定即將發(fā)生骨折疼痛骨轉移治療：手術治療適應證脊柱轉移癌37骨轉移治療課件38Mirels長管狀骨病理骨折風險預測表參數(shù)風險分值123部位上肢下肢粗隆周圍疼痛輕度中度負重時骨破壞特點成骨性混合性溶骨性病灶大?。ㄏ鄬τ诠侵睆剑?lt;1/31/3~2/3>2/3高骨折風險>7分低骨折風險≤7分Mirels長管狀骨病理骨折風險預測表參數(shù)風險分值123部位39。骨轉移瘤外科治療原則:①預計患者存活二個月以上;②患者全身情況好,能夠耐受手術創(chuàng)傷及麻醉;③預計外科治療后患者較術前有更好的生活質量,能夠立即活動,有助于進一步的治療和護理;④預計原發(fā)腫瘤治療后患者有較長的無瘤生存期;⑤有孤立的骨轉移病灶;⑥病理性骨折風險高。。骨轉移瘤外科治療原則:40骨轉移瘤的治療放療作用原理?抑制或殺死腫瘤細胞?使膠原蛋白合成增加?血管纖維機制大量產(chǎn)生?成骨細胞活性增加而形成新骨?放射治療疼痛緩解率>85%?疼痛完全消失約50%?50%以上疼痛在治療開始后1-2周內(nèi)出現(xiàn)緩解?90%疼痛緩解在3個月之內(nèi)?若>6周疼痛仍無緩解，表示疼痛緩解的機會已

非常小骨轉移瘤的治療放療作用原理?放射治療疼痛緩解率>8541骨轉移治療：放射治療骨轉移放射治療的作用：緩解骨疼痛減少病理性骨折的危險減輕照射區(qū)病灶進展

參考文獻：Ben-JosefE,ShamsaF,YoussefE,PorterAT.Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys1999;45:715-719JSWu,RWong,MJohnstonetalRadiotherapyfractionationforthepalliationofuncomplicatedpainfulbonemetastasespracticeguidelinereport13-2,reportDate:March14,2003.CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.骨轉移治療：放射治療骨轉移放射治療的作用：參考文獻：42骨轉移治療：放射治療骨轉移治療：放射治療43骨轉移治療：體外放射治療局部體外照射有癥狀的骨轉移，選擇性用于負重部位骨轉移的預防性放療可選擇照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，單次照射（推薦級別A，證據(jù)類型I，共識推薦）骨轉移治療：體外放射治療局部體外照射（推薦級別A，證據(jù)類型I44?使膠原蛋白合成增加吸附于礦物質的結合位點上，干擾破骨細胞的附著。絕大部分研究結果支持膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率①原發(fā)和(或)復發(fā)轉移灶腫瘤組織ER陽性和(或)PR陽性；骨損傷固定術、置換術和神經(jīng)松解術治療適應證：有癥狀、體征的中重度高血鈣前列腺癌診斷治療指南，李鳴教授口頭報告5cm，或股骨頸骨轉移，或骨皮質破壞＞50%，預期生存＞3月的骨轉移患者ColemanRE.ColemanRE.全球5年內(nèi)骨轉移患者數(shù)（千人）1敏感度低，僅44%~50%放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統(tǒng)分析統(tǒng)一骨痛需要放療的定義，避免放療不當放射性核素緩解疼痛持續(xù)時間1~6個月?放射治療疼痛緩解率>85%骨轉移診斷敏感度高，特異度較高膦酸鹽治療高鈣血癥證據(jù)水平：I，推薦級別：A，共識推薦：①預計患者存活二個月以上;高鈣血癥是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥(一)放射治療用于骨轉移治療

一.是控制疼痛;二.是減少病理性骨折的危險。

?使膠原蛋白合成增加(一)放射治療用于骨轉移治療45

放射治療后，照射部位局部止痛有效率85％以上，其中疼痛完全緩解率約50％，部分緩解及輕度緩解率29％。

脊椎、股骨等負重部分骨轉移并發(fā)病理性、壓縮性骨折的危險約30％，脊椎骨轉移壓縮性骨折可導致脊髓壓迫及截癱，病人一旦出現(xiàn)該并發(fā)病，其生存質量明顯降低，生存時間明顯縮短。及時負重部位骨轉移灶進行姑息性放射治療，可減低病理性骨折的危險。大多數(shù)骨轉移病人，即使是晚期癌癥病人，都可能耐受局部姑息性放射治療。

放射治療后，照射部位局部止痛有效率85％以上，其中46對于多發(fā)性骨轉移病變，可采用大野照射，甚至半身照射，其療效可優(yōu)于小野多野的局部照射。半身照射骨多發(fā)轉移能取得明顯的疼痛緩解，而且有隨劑量提高疼痛緩解率增加的趨勢。多發(fā)骨轉移的放射治療劑量射野疼痛緩解率Hoskin等6—7Gy/單次半身75%（24小時）Chua等4.5-8/單次半身70%Salazar等3Gyx5半身90%照射后3-8天對于多發(fā)性骨轉移病變，可采用大野照射，甚至半身照射，其療效可47專家組對骨痛需要放療的SRE定義非承重骨的骨轉移，伴骨痛（VAS≥4分），經(jīng)中度止痛藥治療無效而接受放療屬于SREs承重骨骨轉移，伴疼痛（VAS≥4分），接受放療屬于SREs承重骨骨轉移無疼痛，但有明顯骨質破壞而接受放療屬于伴隨治療統(tǒng)一骨痛需要放療的定義，避免放療不當專家組對骨痛需要放療的SRE定義非承重骨的骨轉移，伴骨痛（V48骨轉移瘤的治療放射治療核素治療骨轉移瘤的治療放射治療49特點：放射性核素聚集于轉移病灶區(qū)止痛顯效及持續(xù)時間類似體外照射優(yōu)點：緩解廣泛性骨轉移疼痛出現(xiàn)新的骨轉移疼痛病灶發(fā)生率較低缺點：骨髓抑制，且恢復緩慢（12周）禁忌用于硬腦脊膜外的病變

10%治療初期短暫疼痛加重骨轉移治療：放射性核素治療證據(jù)類型：II，推薦級別：C，共識推薦特點：放射性核素聚集于轉移病灶區(qū)骨轉移治療：放射性核素治療證50放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統(tǒng)分析結果及評價：病例數(shù)不多(共325例)，而且觀察時間較短。放射性核素緩解疼痛持續(xù)時間1~6個月白細胞減少和血小板減少是不良反應Roquéetal,CochraneReview

2004骨轉移治療：放射性核素治療放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統(tǒng)分析骨轉移治療：放51Meta分析：20項體外照射43種分次方式，8項放射性核素試驗。結果：（1）單次放療與分次放療止痛療效無明顯差異，不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶McQuayetal，TheCochraneLibrary,Issue2,2005.

骨轉移治療：放射治療Meta分析：20項體外照射43種分次方式，8項放射性核素試52(二)放射性同位素治療骨的放射性同位素治療是將親骨性強，能發(fā)射β射線且半衰期適宜的放射線物質注入體內(nèi)，使骨轉移部位出現(xiàn)高度選擇性的放射性核素濃聚，利用該核素不斷發(fā)射的β射線對轉移灶進行照射，達到止痛和殺死腫瘤細胞的作用。(二)放射性同位素治療骨的放射性同位素治療是將親53（二）放射性同位素治療89Sr、SmEDTMP、Re-HEDP、P等

SmEDTMP（釤乙二胺四甲撐磷酸）對骨轉移癌患者姑息治療鎮(zhèn)痛效果明顯，而且對部分患者有消退腫瘤的作用。89Sr（鍶）在骨轉移癌的攝取量是正常骨的2～25倍。89Sr的物理半衰期長，至少可滯留在轉移灶內(nèi)100d，因而極大部分的輻射效應在此期間達到，所以療效較好.（二）放射性同位素治療89Sr、SmEDTMP、Re-54

186Re-HEDP(錸－羥基亞乙基二磷酸鹽)對轉移性骨癌骨痛的止痛率為70%～90%，治療骨轉移癌的鎮(zhèn)痛緩解率迅速，平均反應期為5.7個月。

32P可濃聚于骨髓、骨小梁及骨質，能緩解骨轉移引起的骨痛。由于32P對造血系統(tǒng)有明顯抑制作用，所以目前臨床已較少使用。。186Re-HEDP(錸－羥基亞乙基二磷酸鹽)對轉55骨轉移瘤的治療內(nèi)科治療化療重要地位若原發(fā)腫瘤對化療敏感，則化療可在極短時間內(nèi)緩解骨轉移所致的疼痛，2-3周后ECT檢查可發(fā)現(xiàn)骨轉移灶明顯減少，核素濃集變淡。

一般主張，無論原發(fā)腫瘤是否切除，轉移灶是單發(fā)或多發(fā)，或轉移瘤是否切除，均應根據(jù)原發(fā)腫瘤的病理類型采取聯(lián)合化療。骨轉移瘤的治療內(nèi)科治療重要地位56高鈣血癥治療高鈣血癥治療57高鈣血癥高鈣血癥是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥發(fā)病率低：國內(nèi)調(diào)查其患病率0.92%中、重度高血鈣需立即治療參考文獻王濤，宋三泰，江澤飛等，伊班膦酸治療惡性腫瘤性高鈣血癥的臨床研究，中華腫瘤雜志ChinJOncol,December2004,Vol26,No.12:739-741BodyJJ.Currentandfuturedirectionsinmedicaltherapy:hypercalcemia.Cancer,2000,88(12Suppl):3054-3058.高鈣血癥高鈣血癥是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥參考文獻58高鈣血癥治療治療前評估：高鈣血癥血總鈣值輕度2.75-<3mmol/L；中度3-3.5mmol/L；重度＞3.5mmol/L，高鈣危象≥3.75mmol/L治療適應證：有癥狀、體征的中重度高血鈣高鈣血癥治療治療前評估：59高鈣血癥治療高血鈣治療方法1、擴容、促尿鈣排泄2、利尿3、雙膦酸鹽：有效方法，推薦確診后盡早用藥，

2-4日起效，4-7日達最好療效，60-70％患者血鈣降至正常水平，效果持續(xù)1-4周。4、降鈣素：起效快，但療效不如雙膦酸鹽膦酸鹽治療高鈣血癥證據(jù)水平：I，推薦級別：A，共識推薦：高鈣血癥治療高血鈣治療方法膦酸鹽治療高鈣血癥證據(jù)水平：I，60骨轉移瘤的治療內(nèi)科治療雙膦酸鹽原理：屬于骨吸收抑制劑，其治療骨轉移疼痛的主要機制為抗骨吸收。1.吸附于礦物質的結合位點上，干擾破骨細胞的附著。2.被破骨細胞攝取，抑制溶酶體酶及前列腺素等的合成，致破骨細胞功能下降。3.抑制成骨細胞介導的細胞因子如IL-6、TNF的產(chǎn)生，組織破骨細胞的修復。4.誘導破骨細胞凋亡。作用：1.可預防和治療骨破壞病變。2.可預防高鈣血癥。3.可緩解疼痛。但對于改善生存率沒有貢獻骨轉移瘤的治療內(nèi)科治療原理：作用：61骨轉移治療：膦酸鹽治療膦酸鹽治療骨轉移的地位基礎用藥不能取代現(xiàn)有的疼痛治療不能取代放射治療和其他治療手段骨轉移治療：膦酸鹽治療膦酸鹽治療骨轉移的地位62骨轉移治療：手術治療適應證放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統(tǒng)分析統(tǒng)一骨痛需要放療的定義，避免放療不當CT可以發(fā)現(xiàn)早期局限于髓腔內(nèi)而尚未出現(xiàn)明顯骨質破壞的轉移灶，而且有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤灶。緩解壓迫性神經(jīng)痛或降低承重骨骨折風險的－－－－放射治療，若原發(fā)腫瘤對化療敏感，則化療可在極短時間內(nèi)緩解骨轉移所致的疼痛，2-3周后ECT檢查可發(fā)現(xiàn)骨轉移灶明顯減少，核素濃集變淡?？梢栽谂R床早期診斷轉移性骨腫瘤骨是大量代謝生長因子的儲庫：轉化生長因子、胰島素樣生長因子、血小板衍生的生長因子等，“seed-soilhypothesis”。統(tǒng)一骨痛需要放療的定義，避免放療不當骨轉移治療前評估及治療王濤，宋三泰，江澤飛等，伊班膦酸治療惡性腫瘤性高鈣血癥的臨床研究，中華腫瘤雜志ChinJOncol,December2004,Vol26,No.病變>50%皮質①預計患者存活二個月以上;CancerTreatRev.惡性腫瘤骨轉移的初篩診斷方法，非確診依據(jù)AdaptedbypermissionofMacmillanPublishersLtd:MundyGR.骨轉移診斷敏感度和特異度均高CT引導下可對病變處穿刺活檢，從而提高了早期病理診斷的比率。放射治療后，照射部位局部止痛有效率85％以上，其中疼痛完全緩解率約50％，部分緩解及輕度緩解率29％。骨轉移治療：膦酸鹽治療X線檢查－注意的幾個問題：雙膦酸鹽臨床療效Meta分析：絕大部分研究結果支持膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率膦酸鹽降低錐體骨折、非錐體骨折、復合型骨折、骨轉移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義骨轉移治療：手術治療適應證雙膦酸鹽臨床療效Meta分析：63骨轉移治療：雙膦酸鹽證據(jù)水平推薦級別推薦治療骨轉移疼痛：I

A共識推薦降低骨相關事件：I

A共識推薦治療高鈣血癥：I

A共識推薦骨轉移治療：雙膦酸鹽證據(jù)水平推薦級別推薦64觀點推薦使用不推薦使用影像學診斷是骨破壞，沒有癥狀√

骨掃描異常，平片正常，但CT或MRI顯示骨破壞√

ECT異常的，X線(或是CT)證實的骨轉移患者√治療骨轉移所至的疼痛√

高鈣血癥患者√

骨掃描異常，平片正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞√存在骨轉移風險（乳酸脫氫酶高或堿性磷酸酶升高）的患者√觀點推薦使用不推薦使用影像學診斷是骨破壞，沒有癥狀√骨掃65乳腺癌骨轉移治療原則上疾病進展緩慢的激素反應性乳腺癌患者可以首選內(nèi)分泌治療，疾病進展迅速的復發(fā)轉移患者應首選化療，而Her-2過表達的患者可以考慮聯(lián)用曲妥珠單抗治療。進展緩慢的復發(fā)轉移乳腺癌特點：①原發(fā)和(或)復發(fā)轉移灶腫瘤組織ER陽性和(或)PR陽性；②術后無病生存期較長(如術后2年以后才出現(xiàn)復發(fā)轉移)；③僅有軟組織和骨轉移或無明顯癥狀的內(nèi)臟轉移(如非彌散性肺轉移和肝轉移，腫瘤負荷不大，不危及生命的其他內(nèi)臟轉移)。乳腺癌骨轉移治療原則上疾病進展緩慢的激素反應性乳腺癌患者可以66乳腺癌骨轉移治療絕經(jīng)后復發(fā)轉移乳腺癌，一線內(nèi)分泌治療的首選為第三代芳香化酶抑制劑，包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦，二線內(nèi)分泌治療可以選擇孕激素，如甲地孕酮、甲孕酮。絕經(jīng)前復發(fā)轉移乳腺癌患者可以首選化療，適合或需要用芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療時，可以采取有效的卵巢功能抑制（藥物性或卵巢切除）聯(lián)合芳香化酶抑制劑。乳腺癌骨轉移患者，如果ER和PR均陰性、術后無病間隔期短、疾病進展迅速、合并內(nèi)臟轉移、對內(nèi)分泌治療無反應，則應考慮化療。乳腺癌骨轉移治療絕經(jīng)后復發(fā)轉移乳腺癌，一線內(nèi)分泌治療的首選為67

內(nèi)分泌治療P<0.0587654

時 間(月)內(nèi)分泌治療化療P<0.001P<0.001P>0.050321起效時間緩解期TTPTTF乳腺癌骨轉移

乳癌骨轉移（無內(nèi)臟轉移）可以首選內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療P<0.0586 時內(nèi)分泌治療P<0.001P<68骨轉移治療課件69相關文獻相關文獻70

骨轉移的治療目標骨轉移的治療目標71參考文獻放射腫瘤治療學第四版實體瘤骨轉移內(nèi)科治療吳窮秦叔逵2014csco骨轉移瘤的外科治療丁易2014csco肺癌骨轉移診療專家共識(2014版)乳腺癌骨轉移診療專家共識(2014版)前列腺癌骨轉移診療專家共識(2008版)參考文獻放射腫瘤治療學第四版72謝謝！謝謝！73惡性腫瘤骨轉移發(fā)生率高，患者生存期短全球5年內(nèi)骨轉移患者數(shù)（千人）1骨轉移的發(fā)生率2中位生存(月)2-4多發(fā)性骨髓瘤14470-956-54腎癌48020-2512黑色素瘤53314-456膀胱癌1000406-9甲狀腺癌4756048肺癌139430-406-7乳腺癌386065-7519-25前列腺癌155565-7512-53溶骨型骨轉移更多成骨型骨轉移更多2.ColemanRE.CancerTreatRev.2001;27(3):165-176;

3.ColemanRE.Cancer.1997;80(8suppl):1588-1594;4.ZekriJ,etal.IntJOncol.2001;19(2):379-382.惡性腫瘤骨轉移發(fā)生率高，患者生存期短全球5年內(nèi)骨轉移患者數(shù)（74骨轉移類型及發(fā)生率

類型 發(fā)生率多發(fā)性骨髓瘤 溶骨性

80-100% 乳腺癌 混和性

60-80%前列腺癌 成骨性

60-80%甲狀腺癌 溶骨性40-60% 肺癌 溶骨性40-50% 腎癌

溶骨性20-30% 骨轉移類型及發(fā)生率75腫瘤導致的溶骨：骨小梁的破壞FigurefromLMosekilde腫瘤導致的溶骨：骨小梁的破壞FigurefromLMo76疾病骨轉移

骨折高鈣血癥放療和骨手術

骨痛骨相關事件脊髓壓迫喪失自主性后果嚴重的并發(fā)癥骨痛生存時間減少醫(yī)療保健和資源花費增加骨相關事件及其嚴重后果AdaptedwithpermissionfromKinnaneN.EurJOncolNurs.2007;11(suppl):S28-S31.最終后果骨相關事件（SREs）幾乎涵蓋了其中所有客觀、可評價的關鍵事件疾病骨轉移骨折高鈣血癥放療和骨手術骨痛骨相關事件脊髓壓迫77MRI對僅存在于骨髓腔內(nèi)的早期轉移灶有很高的靈敏度，能準確顯示侵犯部位、范圍及周圍軟組織情況，并可以多平面成像，有助于探尋其他較易行穿刺活檢部位的轉移灶。早期骨轉移最敏感。MRI敏感性100%，CT敏感性62.9%X線敏感性48.1%。MRI對僅存在于骨髓腔內(nèi)的早期轉移灶有很高的靈敏度，能準確顯78骨轉移治療：手術治療外科手術治療骨損傷固定術、置換術和神經(jīng)松解術手術治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預期生存時間＞3月的骨轉移患者預防性固定術選擇性用于負重長管狀骨轉移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉移，或骨皮質破壞＞50%，預期生存＞3月的骨轉移患者骨轉移治療：手術治療外科手術治療79骨轉移治療課件80骨轉移治療：體外放射治療局部體外照射有癥狀的骨轉移，選擇性用于負重部位骨轉移的預防性放療可選擇照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，單次照射（推薦級別A，證據(jù)類型I，共識推薦）骨轉移治療：體外放射治療局部體外照射（推薦級別A，證據(jù)類型I81一、概述一、概述82惡性腫瘤骨轉移發(fā)生率高，患者生存期短全球5年內(nèi)骨轉移患者數(shù)（千人）1骨轉移的發(fā)生率2中位生存(月)2-4多發(fā)性骨髓瘤14470-956-54腎癌48020-2512黑色素瘤53314-456膀胱癌1000406-9甲狀腺癌4756048肺癌139430-406-7乳腺癌386065-7519-25前列腺癌155565-7512-53溶骨型骨轉移更多成骨型骨轉移更多2.ColemanRE.CancerTreatRev.2001;27(3):165-176;

3.ColemanRE.Cancer.1997;80(8suppl):1588-1594;4.ZekriJ,etal.IntJOncol.2001;19(2):379-382.惡性腫瘤骨轉移發(fā)生率高，患者生存期短全球5年內(nèi)骨轉移患者數(shù)（83骨轉移類型及發(fā)生率

類型 發(fā)生率多發(fā)性骨髓瘤 溶骨性

80-100% 乳腺癌 混和性

60-80%前列腺癌 成骨性

60-80%甲狀腺癌 溶骨性40-60% 肺癌 溶骨性40-50% 腎癌

溶骨性20-30% 骨轉移類型及發(fā)生率84不同原發(fā)灶骨轉移發(fā)生率不同原發(fā)灶骨轉移發(fā)生率85不同原發(fā)灶骨轉移發(fā)生率不同原發(fā)灶骨轉移發(fā)生率86不同病理類型肺癌骨轉移發(fā)生率趙錫江,王鳳明等.肺癌骨轉移特性的探討.中華腫瘤雜志1998,20(1).8.不同病理類型肺癌骨轉移發(fā)生率趙錫江,王鳳明等.肺癌骨轉移特性87骨轉移發(fā)生部位骨轉移發(fā)生部位88ColemanRE.癌癥患者出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查緩解壓迫性神經(jīng)痛或降低承重骨骨折風險的－－－－放射治療，ColemanRE.放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統(tǒng)分析血鈣降至正常水平，效果持續(xù)1-4周。骨轉移治療前評估及治療?血管纖維機制大量產(chǎn)生骨損傷固定術、置換術和神經(jīng)松解術①預計患者存活二個月以上;脊椎、股骨等負重部分骨轉移并發(fā)病理性、壓縮性骨折的危險約30％，脊椎骨轉移壓縮性骨折可導致脊髓壓迫及截癱，病人一旦出現(xiàn)該并發(fā)病，其生存質量明顯降低，生存時間明顯縮短。通常對全身骨顯像陽性的部位再行X線平片或CT檢查進一步證實。骨轉移治療：體外放射治療存在骨轉移風險（乳酸脫氫酶高或堿性磷酸酶升高）的患者轉移介導的骨損傷導致骨相關事件(SREs)風險增加1,2:膦酸鹽治療高鈣血癥證據(jù)水平：I，推薦級別：A，共識推薦：PET-CT融合圖像診斷骨轉移瘤的敏感性94.乳腺癌骨轉移診療專家共識(2014版)但對于改善生存率沒有貢獻骨轉移治療：體外放射治療

骨成為轉移常見部位的原因紅骨髓的血供豐富腫瘤細胞產(chǎn)生黏附分子使其與骨小梁和骨髓基質細胞相結合腫瘤細胞進一步產(chǎn)生血管生成因子和骨吸收因子骨是大量代謝生長因子的儲庫：轉化生長因子、胰島素樣生長因子、血小板衍生的生長因子等，“seed-soilhypothesis”。ColemanRE.骨成為轉移常見部位的原因紅骨髓的89骨轉移發(fā)病機制骨轉移發(fā)病機制90侵襲血管形成多細胞聚集體血管新生原發(fā)腫瘤AdaptedbypermissionofMacmillanPublishersLtd:MundyGR.Metastasistobone:causes,consequencesandtherapeuticopportunities.NatRevCancer.2002;2(8):584-593.Copyright2002.

轉移依賴于骨吸收過程中由破骨細胞釋放的骨源性生長因子遠端毛細血管駐留微小轉移粘附并遷移至血管外骨轉移發(fā)病機制VEGFTGFβIGFs侵襲血管血管新生原發(fā)腫瘤Adaptedbypermiss91骨轉移發(fā)病機制骨質破壞吸收增加，修復下降；高鈣血癥骨組織破壞塌陷、骨折、腫瘤壓迫；高鈣血癥骨轉移發(fā)病機制骨質破壞吸收增加，修復下降；高鈣血癥骨組織破壞92腫瘤導致的溶骨性破壞腫瘤導致的溶骨性破壞93腫瘤導致的溶骨：骨小梁的破壞FigurefromLMosekilde腫瘤導致的溶骨：骨小梁的破壞FigurefromLMo94轉移介導的骨損傷導致骨相關事件(SREs)風險增加1,2:骨痛病理性骨折脊髓壓迫癥骨放療或手術治療腫瘤高鈣血癥(HCM)

JohnsonJR,etal.JClinOncol.2003;21:1404-1411WilliamsGetal.JBiopharmStat.2004Feb;14(1):5-21骨轉移導致骨相關事件(SREs)的發(fā)生轉移介導的骨損傷導致骨相關事件(SREs)風險增加1,2:95疾病骨轉移

骨折高鈣血癥放療和骨手術

骨痛骨相關事件脊髓壓迫喪失自主性后果嚴重的并發(fā)癥骨痛生存時間減少醫(yī)療保健和資源花費增加骨相關事件及其嚴重后果AdaptedwithpermissionfromKinnaneN.EurJOncolNurs.2007;11(suppl):S28-S31.最終后果骨相關事件（SREs）幾乎涵蓋了其中所有客觀、可評價的關鍵事件疾病骨轉移骨折高鈣血癥放療和骨手術骨痛骨相關事件脊髓壓迫96SREs的發(fā)生率SREs的發(fā)生率97二、診斷二、診斷98骨轉移診斷骨轉移診斷99骨轉移治療前評估及治療骨轉移治療前評估及治療100惡性腫瘤骨轉移的篩檢篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）癌癥患者出現(xiàn)骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查ECT選擇用于高風險骨轉移惡性腫瘤的分期檢查參考文獻：El-KhouryGY,DalinkaMK,AlazrakiNetal,Metastaticbonedisease.AmericaCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria.Radiology2000Jun;215(suppl):283-93腫瘤學臨床實踐指南(中國版):乳腺癌2006年第一版前列腺癌診斷治療指南，李鳴教授口頭報告惡性腫瘤骨轉移的篩檢篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）參101惡性腫瘤骨轉移的診斷放射性核素全身骨顯像

惡性腫瘤骨轉移的初篩診斷方法，非確診依據(jù)敏感性62%~98%假陰性率3%~8%特異性僅66.7%~70%假陽性33~40%惡性腫瘤骨轉移的診斷放射性核素全身骨顯像102CT有助于發(fā)現(xiàn)脊柱的轉移瘤有無突入椎管壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。?放射治療疼痛緩解率>85%吸附于礦物質的結合位點上，干擾破骨細胞的附著。CT可以發(fā)現(xiàn)早期局限于髓腔內(nèi)而尚未出現(xiàn)明顯骨質破壞的轉移灶，而且有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤灶。當轉移灶直徑≥2mm并有代謝功能改變時，骨掃描即可檢出。中華腫瘤雜志1998,20(1).絕大部分研究結果支持膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率骨轉移診斷的最基本和最主要的方法前列腺癌骨轉移診療專家共識(2008版)骨轉移治療：放射治療病變>50%皮質89Sr、SmEDTMP、Re-HEDP、P等存在骨轉移風險（乳酸脫氫酶高或堿性磷酸酶升高）的患者?使膠原蛋白合成增加全球5年內(nèi)骨轉移患者數(shù)（千人）12002;2(8):584-593.證據(jù)水平推薦級別推薦2001;27(3):165-176;

3.2003;21:1404-1411400cGy/次，共5次骨損傷固定術、置換術和神經(jīng)松解術X線平片骨轉移診斷的最基本和最主要的方法敏感度低，僅44%~50%CT掃描骨轉移診斷敏感度和特異度均高MR掃描骨轉移診斷敏感度高，特異度較高注：由于骨轉移影像學確診的要點指標是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對MR用于確診骨轉移尚存在爭議

惡性腫瘤骨轉移的診斷CT有助于發(fā)現(xiàn)脊柱的轉移瘤有無突入椎管壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。X103PET－CT掃描可以在臨床早期診斷轉移性骨腫瘤敏感性62-100%，特異性96-100%活檢針對可疑骨轉移灶，進行細針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷骨代謝生化指標

已顯示應用前景目前該類指標尚不能作為骨轉移診斷的可靠方法惡性腫瘤骨轉移的診斷PET－CT掃描惡性腫瘤骨轉移的診斷104影像學檢查影像學檢查105X線檢查

－注意的幾個問題：可鑒別溶骨和成骨性破壞，發(fā)現(xiàn)某些病理性骨折，其特異性較高（96%）而敏感性較低（48%）。ECT異常18個月后X線才可以顯示。不作為常規(guī)檢查手段，用于對有臨床癥狀的部位(如：疼痛、病理骨折)或其他影像學檢查(如：全身骨顯像及MRI)發(fā)現(xiàn)異常進行進一步評估。評估患處發(fā)生病理骨折的風險。如果局部骨皮質破壞達30%及以上，則該處發(fā)生病理骨折的風險增高，需予以適當治療。X線檢查－注意的幾個問題：106CT幾個特點全身骨顯像檢查陽性而X線平片陰性、有局部癥狀，疑有骨轉移瘤的患者較有價值。顯示病變與周圍神經(jīng)、血管結構的關系。CT有助于發(fā)現(xiàn)脊柱的轉移瘤有無突入椎管壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。CT可以發(fā)現(xiàn)早期局限于髓腔內(nèi)而尚未出現(xiàn)明顯骨質破壞的轉移灶，而且有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤灶。CT引導下可對病變處穿刺活檢，從而提高了早期病理診斷的比率。CT幾個特點全身骨顯像檢查陽性而X線平片陰性、有107MRI對僅存在于骨髓腔內(nèi)的早期轉移灶有很高的靈敏度，能準確顯示侵犯部位、范圍及周圍軟組織情況，并可以多平面成像，有助于探尋其他較易行穿刺活檢部位的轉移灶。早期骨轉移最敏感。MRI敏感性100%，CT敏感性62.9%X線敏感性48.1%。MRI對僅存在于骨髓腔內(nèi)的早期轉移灶有很高的靈敏度，能準確顯108全身骨顯像－骨轉移瘤首選方法當轉移灶直徑≥2mm并有代謝功能改變時，骨掃描即可檢出。在有5%～15%的局部骨代謝變化時也可以顯示出來，檢出時間比X線檢查早3～6個月，但對脊柱及局限于骨髓內(nèi)的病變有相當?shù)募訇幮月省Ｍǔθ砉秋@像陽性的部位再行X線平片或CT檢查進一步證實。若X線檢查為陽性則可以確認為轉移灶，全身骨顯像－骨轉移瘤首選方法當轉移灶直徑≥2mm并有代謝功能109前列腺癌骨轉移診療專家共識(2008版)統(tǒng)一骨痛需要放療的定義，避免放療不當不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似ColemanRE.由于32P對造血系統(tǒng)有明顯抑制作用，所以目前臨床已較少使用。肺癌骨轉移特性的探討.ECT異常的，X線(或是CT)證實的骨轉移患者②患者全身情況好,能夠耐受手術創(chuàng)傷及麻醉;放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶腎癌 溶骨性20-30%注：由于骨轉移影像學確診的要點指標是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對MR用于確診骨轉移尚存在爭議CT可以發(fā)現(xiàn)早期局限于髓腔內(nèi)而尚未出現(xiàn)明顯骨質破壞的轉移灶，而且有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤灶。發(fā)病率低：國內(nèi)調(diào)查其患病率0.存在骨轉移風險（乳酸脫氫酶高或堿性磷酸酶升高）的患者Cancer,2000,88(12Suppl):3054-3058.膦酸鹽降低錐體骨折、非錐體骨折、復合型骨折、骨轉移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義類型 發(fā)生率400cGy/次，共5次放射治療后，照射部位局部止痛有效率85％以上，其中疼痛完全緩解率約50％，部分緩解及輕度緩解率29％。病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期>10WPET-CTPET診斷骨轉移瘤的敏感性為91.2%，特異性81.0%，準確性為88.8%，同機CT診斷骨轉移瘤的敏感性80.9%，特異性76.2%，準確性79.8%。PET-CT融合圖像診斷骨轉移瘤的敏感性94.1%，特異性90.5%，準確性為93.2%。前列腺癌骨轉移診療專家共識(2008版)PET-CTPET診110三、治療三、治療111二、骨轉移瘤的治療二、骨轉移瘤的治療112骨轉移治療骨轉移治療113治療方法

具體的治療手段包括針對病因的全身抗腫瘤治療－－化療緩解疼痛癥狀的藥物治療－－三階梯鎮(zhèn)痛預防和降低骨相關事件的－－雙磷酸鹽治療、緩解壓迫性神經(jīng)痛或降低承重骨骨折風險的－－－－放射治療，恢復機體功能而進行的－－外科骨置換治療切斷骨轉移根本——腫瘤血管阻斷療法治療治療方法具體的治療手段114骨轉移瘤的治療目的?緩解疼痛?脊髓減壓?保存和恢復神經(jīng)功能?重建脊柱穩(wěn)定性?提高生存質量總體適應癥1.病理性骨折或瀕臨病理性骨折，估計生存期>10W2.臟器功能尚可耐受手術者3.脊柱轉移灶引發(fā)神經(jīng)癥狀<3w，估計生存期>3個月4.腫瘤復發(fā)早已根治或廣泛切除；ECT僅發(fā)現(xiàn)單個轉移灶，應視其與原發(fā)惡性腫瘤一樣處理。骨轉移瘤的治療目的總體適應癥115?使膠原蛋白合成增加Cancer,2000,88(12Suppl):3054-3058.絕大部分研究結果支持膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率骨轉移治療前評估及治療乳癌骨轉移（無內(nèi)臟轉移）可以首選內(nèi)分泌治療?血管纖維機制大量產(chǎn)生①原發(fā)和(或)復發(fā)轉移灶腫瘤組織ER陽性和(或)PR陽性；骨轉移診斷的最基本和最主要的方法CT引導下可對病變處穿刺活檢，從而提高了早期病理診斷的比率。骨轉移治療前評估及治療?保存和恢復神經(jīng)功能ECT選擇用于高風險骨轉移惡性腫瘤的分期檢查絕大部分研究結果支持膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率存在骨轉移風險（乳酸脫氫酶高或堿性磷酸酶升高）的患者75-<3mmol/L；①預計患者存活二個月以上;中華腫瘤雜志1998,20(1).甲狀腺癌 溶骨性40-60%腫瘤學臨床實踐指南(中國版):乳腺癌2006年第一版1997;80(8suppl):1588-1594;4.骨轉移治療：手術治療外科手術治療骨損傷固定術、置換術和神經(jīng)松解術手術治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預期生存時間＞3月的骨轉移患者預防性固定術選擇性用于負重長管狀骨轉移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉移，或骨皮質破壞＞50%，預期生存＞3月的骨轉移患者?使膠原蛋白合成增加骨轉移治療：手術治療外科手術治療116骨轉移治療：手術治療適應證負重長管狀骨內(nèi)固定的適應證即將發(fā)生骨折已發(fā)生骨折病變直徑>2.5cm病變>50%皮質完全溶骨小粗隆病理性撕脫骨折放療后仍有持續(xù)性應力性疼痛骨轉移治療：手術治療適應證負重長管狀骨內(nèi)固定的適應證117骨轉移治療：手術治療適應證脊柱轉移癌神經(jīng)功能受損脊柱不穩(wěn)定即將發(fā)生骨折疼痛骨轉移治療：手術治療適應證脊柱轉移癌118骨轉移治療課件119Mirels長管狀骨病理骨折風險預測表參數(shù)風險分值123部位上肢下肢粗隆周圍疼痛輕度中度負重時骨破壞特點成骨性混合性溶骨性病灶大?。ㄏ鄬τ诠侵睆剑?lt;1/31/3~2/3>2/3高骨折風險>7分低骨折風險≤7分Mirels長管狀骨病理骨折風險預測表參數(shù)風險分值123部位120。骨轉移瘤外科治療原則:①預計患者存活二個月以上;②患者全身情況好,能夠耐受手術創(chuàng)傷及麻醉;③預計外科治療后患者較術前有更好的生活質量,能夠立即活動,有助于進一步的治療和護理;④預計原發(fā)腫瘤治療后患者有較長的無瘤生存期;⑤有孤立的骨轉移病灶;⑥病理性骨折風險高。。骨轉移瘤外科治療原則:121骨轉移瘤的治療放療作用原理?抑制或殺死腫瘤細胞?使膠原蛋白合成增加?血管纖維機制大量產(chǎn)生?成骨細胞活性增加而形成新骨?放射治療疼痛緩解率>85%?疼痛完全消失約50%?50%以上疼痛在治療開始后1-2周內(nèi)出現(xiàn)緩解?90%疼痛緩解在3個月之內(nèi)?若>6周疼痛仍無緩解，表示疼痛緩解的機會已

非常小骨轉移瘤的治療放療作用原理?放射治療疼痛緩解率>85122骨轉移治療：放射治療骨轉移放射治療的作用：緩解骨疼痛減少病理性骨折的危險減輕照射區(qū)病灶進展

參考文獻：Ben-JosefE,ShamsaF,YoussefE,PorterAT.Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys1999;45:715-719JSWu,RWong,MJohnstonetalRadiotherapyfractionationforthepalliationofuncomplicatedpainfulbonemetastasespracticeguidelinereport13-2,reportDate:March14,2003.CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.骨轉移治療：放射治療骨轉移放射治療的作用：參考文獻：123骨轉移治療：放射治療骨轉移治療：放射治療124骨轉移治療：體外放射治療局部體外照射有癥狀的骨轉移，選擇性用于負重部位骨轉移的預防性放療可選擇照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，單次照射（推薦級別A，證據(jù)類型I，共識推薦）骨轉移治療：體外放射治療局部體外照射（推薦級別A，證據(jù)類型I125?使膠原蛋白合成增加吸附于礦物質的結合位點上，干擾破骨細胞的附著。絕大部分研究結果支持膦酸鹽可降低骨相關事件的發(fā)生率①原發(fā)和(或)復發(fā)轉移灶腫瘤組織ER陽性和(或)PR陽性；骨損傷固定術、置換術和神經(jīng)松解術治療適應證：有癥狀、體征的中重度高血鈣前列腺癌診斷治療指南，李鳴教授口頭報告5cm，或股骨頸骨轉移，或骨皮質破壞＞50%，預期生存＞3月的骨轉移患者ColemanRE.ColemanRE.全球5年內(nèi)骨轉移患者數(shù)（千人）1敏感度低，僅44%~50%放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統(tǒng)分析統(tǒng)一骨痛需要放療的定義，避免放療不當放射性核素緩解疼痛持續(xù)時間1~6個月?放射治療疼痛緩解率>85%骨轉移診斷敏感度高，特異度較高膦酸鹽治療高鈣血癥證據(jù)水平：I，推薦級別：A，共識推薦：①預計患者存活二個月以上;高鈣血癥是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥(一)放射治療用于骨轉移治療

一.是控制疼痛;二.是減少病理性骨折的危險。

?使膠原蛋白合成增加(一)放射治療用于骨轉移治療126

放射治療后，照射部位局部止痛有效率85％以上，其中疼痛完全緩解率約50％，部分緩解及輕度緩解率29％。

脊椎、股骨等負重部分骨轉移并發(fā)病理性、壓縮性骨折的危險約30％，脊椎骨轉移壓縮性骨折可導致脊髓壓迫及截癱，病人一旦出現(xiàn)該并發(fā)病，其生存質量明顯降低，生存時間明顯縮短。及時負重部位骨轉移灶進行姑息性放射治療，可減低病理性骨折的危險。大多數(shù)骨轉移病人，即使是晚期癌癥病人，都可能耐受局部姑息性放射治療。

放射治療后，照射部位局部止痛有效率85％以上，其中127對于多發(fā)性骨轉移病變，可采用大野照射，甚至半身照射，其療效可優(yōu)于小野多野的局部照射。半身照射骨多發(fā)轉移能取得明顯的疼痛緩解，而且有隨劑量提高疼痛緩解率增加的趨勢。多發(fā)骨轉移的放射治療劑量射野疼痛緩解率Hoskin等6—7Gy/單次半身75%（24小時）Chua等4.5-8/單次半身70%Salazar等3Gyx5半身90%照射后3-8天對于多發(fā)性骨轉移病變，可采用大野照射，甚至半身照射，其療效可128專家組對骨痛需要放療的SRE定義非承重骨的骨轉移，伴骨痛（VAS≥4分），經(jīng)中度止痛藥治療無效而接受放療屬于SREs承重骨骨轉移，伴疼痛（VAS≥4分），接受放療屬于SREs承重骨骨轉移無疼痛，但有明顯骨質破壞而接受放療屬于伴隨治療統(tǒng)一骨痛需要放療的定義，避免放療不當專家組對骨痛需要放療的SRE定義非承重骨的骨轉移，伴骨痛（V129骨轉移瘤的治療放射治療核素治療骨轉移瘤的治療放射治療130特點：放射性核素聚集于轉移病灶區(qū)止痛顯效及持續(xù)時間類似體外照射優(yōu)點：緩解廣泛性骨轉移疼痛出現(xiàn)新的骨轉移疼痛病灶發(fā)生率較低缺點：骨髓抑制，且恢復緩慢（12周）禁忌用于硬腦脊膜外的病變

10%治療初期短暫疼痛加重骨轉移治療：放射性核素治療證據(jù)類型：II，推薦級別：C，共識推薦特點：放射性核素聚集于轉移病灶區(qū)骨轉移治療：放射性核素治療證131放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統(tǒng)分析結果及評價：病例數(shù)不多(共325例)，而且觀察時間較短。放射性核素緩解疼痛持續(xù)時間1~6個月白細胞減少和血小板減少是不良反應Roquéetal,CochraneReview

2004骨轉移治療：放射性核素治療放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統(tǒng)分析骨轉移治療：放132Meta分析：20項體外照射43種分次方式，8項放射性核素試驗。結果：（1）單次放療與分次放療止痛療效無明顯差異，不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶McQuayetal，TheCochraneLibrary,Issue2,2005.

骨轉移治療：放射治療Meta分析：20項體外照射43種分次方式，8項放射性核素試133(二)放射性同位素治療骨的放射性同位素治療是將親骨性強，能發(fā)射β射線且半衰期適宜的放射線物質注入體內(nèi)，使骨轉移部位出現(xiàn)高度選擇性的放射性核素濃聚，利用該核素不斷發(fā)射的β射線對轉移灶進行照射，達到止痛和殺死腫瘤細胞的作用。(二)放射性同位素治療骨的放射性同位素治療是將親134（二）放射性同位素治療89Sr、SmEDTMP、Re-HEDP、P等

SmEDTMP（釤乙二胺四甲撐磷酸）對骨轉移癌患者姑息治療鎮(zhèn)痛效果明顯，而且對部分患者有消退腫瘤的作用。89Sr（鍶）在骨轉移癌的攝取量是正常骨的2～25倍。89Sr的物理半衰期長，至少可滯留在轉移灶內(nèi)100d，因而極大部分的輻射效應在此期間達到，所以療效較好.（二）放射性同位素治療89Sr、SmEDTMP、Re-135

186Re-HEDP(錸－羥基亞乙基二磷酸鹽)對轉移性骨癌骨痛的止痛率為70%～90%，治療骨轉移癌的鎮(zhèn)痛緩解率迅速，平均反應期為5.7個月。

32P可濃聚于骨髓、骨小梁及骨質，能緩解骨轉移引起的骨痛。由于32P對造血系統(tǒng)有明顯抑制作用，所以目前臨床已較少使用。。186Re-HEDP(錸－羥基亞乙基二磷酸鹽)對轉136骨轉移瘤的治療內(nèi)科治療化療重要地位若原發(fā)腫瘤對化療敏感，則化療可在極短時間內(nèi)緩解骨轉移所致的疼痛，2-3周后ECT檢查可發(fā)現(xiàn)骨轉移灶明顯減少，核素濃集變淡。

一般主張，無論原發(fā)腫瘤是否切除，轉移灶是單發(fā)或多發(fā)，或轉移瘤是否切除，均應根據(jù)原發(fā)腫瘤的病理類型采取聯(lián)合化療。骨轉移瘤的治療內(nèi)科治療重要地位137高鈣血癥治療高鈣血癥治療138高鈣血癥高鈣血癥是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥發(fā)病率低：國內(nèi)調(diào)查其患病率0.92%中、重度高血鈣需立即治療參考文獻王濤，宋三泰，江澤飛等，伊班膦酸治療惡性腫瘤性高鈣血癥的臨床研究，中華腫瘤雜志ChinJOncol,December2004,Vol26,No.12:739-741BodyJJ.Currentandfuturedirectionsinmedicaltherapy:hypercalcemia.Cancer,2000,88(12Suppl):3054-3058.高鈣血癥高鈣血癥是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥參考文獻139高鈣血癥治療治療前評估：高鈣血癥血總鈣值輕度2.75-<3mmol/L；中度3-3.5mmol/L；重度＞3.5mmol/L，高鈣危象≥3.75mmol/L治療適應證：有癥狀、體征的中重度高血鈣高鈣血癥治療治療前評估：140高鈣血癥治療高血鈣治療方法1、擴容、促尿鈣排泄2、利尿3、雙膦酸鹽：有效方法，推薦確診后盡早用藥，

2-4日起效，4-7日達最好療效，60-70％患者血鈣降至正常水平，效果持續(xù)1-4周。4、降鈣素：起效快，但療效不如雙膦酸鹽膦酸鹽治療高鈣血癥證據(jù)水平：I，推薦級別：A，共識推薦：高鈣血癥治療高血鈣治療方法膦酸鹽治療高鈣血癥證據(jù)水平：I，141骨轉移瘤的治療內(nèi)科治療雙膦酸鹽原理：屬于骨吸收抑制劑，其治療骨轉移疼痛的主要機制為抗骨吸收。1.吸附于礦物質的結合位點上，干擾破骨細胞的附著。2.被破骨細胞攝取，抑制溶酶體酶及前列腺素等的合成，致破骨細胞功能下降。3.抑制成骨細胞介導的細胞因子如IL-6、TNF的產(chǎn)生，組織破骨細胞的修復。4.誘導破骨細胞凋亡。作用：1.可預防和治