白研2009NCCN成人癌痛臨床實踐指南課件

2009NCCN成人癌痛臨床實踐指南在臨床的應(yīng)用河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放療科白研Departmentofradiotherapy,ThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity.Bai

Yan2009NCCN成人癌痛臨床實踐指南乳癌骨轉(zhuǎn)移病例報告

患者女性，57歲，主因左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后9年，右髖部疼痛1月入院9年前患者因左側(cè)乳腺癌于邢臺市清河縣醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)術(shù)后病理為浸潤性小葉癌。術(shù)后化療6周期，1月前無誘因感右髖部疼痛，1天前于山東省聊城市第二人民醫(yī)院X線檢查示：右側(cè)股骨不除外轉(zhuǎn)移瘤。

乳癌骨轉(zhuǎn)移病例報告患者女性，57歲，主因左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后患者存在持續(xù)性靜息痛，活動加重，自行應(yīng)用止痛膏藥外敷無效，出現(xiàn)食欲下降、睡眠差，運動受限等癥狀為進一步診治入我院外科后給予“曲馬多”控制疼痛緩解不明顯，后轉(zhuǎn)入我科后行骨掃描及MRI檢查診斷為：

乳癌術(shù)后右髖關(guān)節(jié)骨轉(zhuǎn)移患者存在持續(xù)性靜息痛，活動加重，自行應(yīng)用止痛膏藥外敷無效，轉(zhuǎn)入我科患者疼痛強度評分為7分需要短效阿片類藥物快速滴定，給予嗎啡針劑10mg肌注，疼痛有效緩解給藥15分鐘后給予再次評分為3分。換算為口服嗎啡控釋片30mgQ12h維持治療，疼痛控制穩(wěn)定。觀察1周，夜間有爆發(fā)痛而隨時加用嗎啡5mg肌注，1周后患者在止痛藥物及放療共同作用下，患者疼痛基本緩解，已不再需肌注嗎啡，患者基本達到無痛。再次評估，患者疼痛評分1分。止痛藥物逐漸減量，至出院前可停用嗎啡，疼痛控制可。精神狀態(tài)較入院時明顯好轉(zhuǎn)，回家休息。治療經(jīng)過轉(zhuǎn)入我科患者疼痛強度評分為7分治療經(jīng)過本患者癌痛對生活質(zhì)量的嚴重影響焦慮狀態(tài)睡眠障礙食欲下降疼痛可誘發(fā)：

2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、電解質(zhì)失衡本患者癌痛對生活質(zhì)量的嚴重影響癌痛對患者的身體嚴重影響大約80%的晚期癌癥患者伴有劇烈疼痛劇烈的癌痛會導(dǎo)致患者：

心率加快

血壓升高

血糖升高，

身體免疫力明顯下降，體質(zhì)衰竭以致死亡癌痛對患者的身體嚴重影響大約80%的晚期癌癥患者伴有劇烈疼痛我國流行病學(xué)對癌痛治療的調(diào)查表明占有全世界20%以上人口龐大基數(shù)的我國，對于癌痛的治療：嗎啡消耗量只占全球消耗量的0.8%哌替啶(杜冷丁)卻占17%實際上杜冷丁既不安全，療效也有限所以WHO并不推薦給慢性癌痛病人肌肉注射杜冷丁

鎮(zhèn)痛不規(guī)范我國流行病學(xué)對癌痛治療的調(diào)查表明占有全世界20%以上人口龐大NCCN成人癌痛最新臨床實踐指南（2009）

公布的背景與意義：疼痛是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生存質(zhì)量目前對癌痛的認識不足，對癌痛規(guī)范治療缺乏足夠重視推廣疼痛規(guī)范化治療的理念，大家學(xué)習(xí)2009NCCN指南NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)

NCCN成人癌痛最新臨床實踐指南（2009）

公布的背景與疼痛定義疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。

最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一疼痛定義最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)

作為止痛的起始治療如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”癌痛指南是優(yōu)秀的教育工具，然而癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復(fù)雜WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的WHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細節(jié)NCCN指南按階梯給藥

二階梯弱化盡量口服按時給藥

短效阿片滴定靈活個體化注意具體細節(jié)PK是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則NCCN指南PK是一般與特殊，整體與個體，簡單NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，強調(diào)做到以下：疼痛強度必須量化必須進行正規(guī)全面的疼痛評估必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估必須提供社會心理支持必須向患者提供有關(guān)的教育材料NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組癌痛診治疼痛篩查全面疼痛評估疼痛的治療社會心理支持患者與家屬宣教非藥物治療阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用介入/疼痛?？浦委煱┩丛\治疼痛篩查阿片藥物的滴定、處方、維持疼痛篩查

疼痛篩查疼痛無痛預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作每次后續(xù)隨訪時重新篩查參見治療過程相關(guān)性疼痛和焦慮確定疼痛強度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)嚴重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內(nèi)科急癥疼痛篩查疼痛疼痛無痛預(yù)期會出現(xiàn)疼痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查參疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0（無痛）到10（痛到極點）書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?/p>

012345678910

無痛痛到極點分類量表“你有多痛？”

無(0)輕度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表疼痛強度評分無語言交流能力患者的疼痛評估0246810

面部表情疼痛分級量表這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)疼痛強度評分無語言交流能力患者的疼痛評估0

病因病理生理特殊癌痛綜合征未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未使用阿片類藥物患者的疼痛治療疼痛評分1~3或疼痛評分4~10根據(jù)上述步驟進行止痛，進行腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛全面疼痛評估病因未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未使用阿片見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標重度疼痛評分7-10快速進行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進行處理識別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教最佳的非藥物治療未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)再次評估以滿中度疼痛評分4-6未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療進行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進行處理識別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教最佳的非藥物治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24-48小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標中度疼痛評分4-6未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療進行短效阿在每次就診及需要時再次評估疼痛，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標輕度疼痛評分1-3未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療進行短效阿片類藥物劑量滴定如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被踊蜷_始針對腸道癥狀進行處理識別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教最佳的非藥物治療在每次就診及需要時再次評估疼痛，以滿足患者對舒適度和功能需求疼痛評分≥4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）口服（60分鐘達峰）劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評估

按需給予當前有效劑量給藥2~3小時后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物計算24小時總量

10%-20%未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評估療效和副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3疼痛的后續(xù)治療短效阿片類藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效疼痛評分≥4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）口服（疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護人員進行靜脈注射（15分鐘達峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評估

按需給予當前有效劑量給藥2~3

小時后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3疼痛的后續(xù)治療皮下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時間要延長至30分鐘短效阿片類藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護人員進行靜脈注射（一般原則恰當?shù)膭┝俊浞宙?zhèn)痛、無不可耐受的副作用。根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增加劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴重程度如果所需的阿片類藥物劑量造成復(fù)合制劑中的非阿片類藥物成分的用量過高或不足時，將阿片類藥物由聯(lián)合其他藥物(例如阿司匹林或?qū)σ阴０被?的復(fù)合制劑更換為單一制劑。阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則阿片類藥物的處方、滴定和維持如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評分又小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評估止痛效果。并且對患者進行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。經(jīng)過5個半衰期可以達到穩(wěn)態(tài)。如果目前的鎮(zhèn)痛方案對疼痛控制不充分或出現(xiàn)持續(xù)副作用，考慮阿片類藥物輪換如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評分又小于4分，考慮阿片止痛藥對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物當24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量維持治療原則阿片類藥物的處方、滴定和維持對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物維持治療原則阿片類藥物的處最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病美國常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼阿片類轉(zhuǎn)換—鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病阿片阿片類藥物的給藥途徑目的確保達到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡便、最安全首選口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者阿片類藥物的給藥途徑目的對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。有必要進行多系統(tǒng)評估。要認識到疼痛很難獨立于癌癥之外進行單獨治療。應(yīng)將癥狀視為促發(fā)因素進行評估。阿片類藥物副作用的處理原則對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受。阿片類藥物副作用的處理便秘該指南強調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加維持足夠的液體攝入維持足夠的膳食纖維攝入。美達施(Metamucil)等纖維素類化合物不能改善阿片類藥物引起的便秘，因此不建議使用如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應(yīng)的處理對于疾病晚期接受姑息治療的患者，考慮皮下給予甲基納曲酮0.15mg/kg，每天不超過1次便秘該指南強調(diào)預(yù)防的重要性強調(diào)預(yù)防的重要性對于有阿片類藥物引起惡心的病史的患者，強烈建議預(yù)防性給予止吐藥。若惡心加重評估惡心的其他原因考慮使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時給予止吐藥,1周后改為prn考慮加用5-羥色胺拮抗劑(格拉司瓊、昂丹司瓊等)可以考慮使用地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時可進行相應(yīng)的處理惡心強調(diào)預(yù)防的重要性惡心瘙癢過度鎮(zhèn)靜呼吸抑制精神運動認知受損譫妄其他副作用瘙癢過度呼吸精神運動譫妄其他副作用神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥：三環(huán)類(阿米替林/丙咪嗪等)文法拉辛、安非他酮等抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林及其他抗驚厥藥局部用藥：5%利多卡因貼片、1%NSAID-雙氯芬 酸凝膠及雙氯芬酸貼片試用皮質(zhì)類固醇神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥：三環(huán)類(阿米替林/丙咪嗪疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解無法在能夠耐受副作用的前提下達到充分的鎮(zhèn)痛效果介入科轉(zhuǎn)診指征由專業(yè)人員提供的物理治療、認知訓(xùn)練或介入方法可緩解疼痛或改善機體功能疼痛科轉(zhuǎn)診指征介入/疼痛?？浦委熖弁纯赡芡ㄟ^神經(jīng)阻滯得到緩解介入科轉(zhuǎn)診指征由專業(yè)人員其他治療社會心理支持支持/技能訓(xùn)練患者與家屬宣教強調(diào)向患者及家屬傳遞的信息非藥物治療物理治療/認知訓(xùn)練如果懷疑或擔心有藥物誤用和濫用存在，則進行相應(yīng)咨詢處方NSAID和對乙酰氨基酚類藥物：對有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素的患者，慎用NSAID其他治療社會心理支持NCCN成人癌痛臨床實踐指南關(guān)鍵點：全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制(軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性)盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療NCCN成人癌痛臨床實踐指南關(guān)鍵點：2009兩版總的原則一致新版臨床指導(dǎo)性更強新版內(nèi)容更細化、更全面、更完善NCCN成人癌痛臨床實踐指南

2009VS.2008

小結(jié)2009兩版總的原則一致新版臨床指導(dǎo)性更強新版內(nèi)容更細化、更Thankyou!Thankyou!2009NCCN成人癌痛臨床實踐指南在臨床的應(yīng)用河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院放療科白研Departmentofradiotherapy,ThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity.Bai

Yan2009NCCN成人癌痛臨床實踐指南乳癌骨轉(zhuǎn)移病例報告

患者女性，57歲，主因左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后9年，右髖部疼痛1月入院9年前患者因左側(cè)乳腺癌于邢臺市清河縣醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)術(shù)后病理為浸潤性小葉癌。術(shù)后化療6周期，1月前無誘因感右髖部疼痛，1天前于山東省聊城市第二人民醫(yī)院X線檢查示：右側(cè)股骨不除外轉(zhuǎn)移瘤。

乳癌骨轉(zhuǎn)移病例報告患者女性，57歲，主因左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后患者存在持續(xù)性靜息痛，活動加重，自行應(yīng)用止痛膏藥外敷無效，出現(xiàn)食欲下降、睡眠差，運動受限等癥狀為進一步診治入我院外科后給予“曲馬多”控制疼痛緩解不明顯，后轉(zhuǎn)入我科后行骨掃描及MRI檢查診斷為：

乳癌術(shù)后右髖關(guān)節(jié)骨轉(zhuǎn)移患者存在持續(xù)性靜息痛，活動加重，自行應(yīng)用止痛膏藥外敷無效，轉(zhuǎn)入我科患者疼痛強度評分為7分需要短效阿片類藥物快速滴定，給予嗎啡針劑10mg肌注，疼痛有效緩解給藥15分鐘后給予再次評分為3分。換算為口服嗎啡控釋片30mgQ12h維持治療，疼痛控制穩(wěn)定。觀察1周，夜間有爆發(fā)痛而隨時加用嗎啡5mg肌注，1周后患者在止痛藥物及放療共同作用下，患者疼痛基本緩解，已不再需肌注嗎啡，患者基本達到無痛。再次評估，患者疼痛評分1分。止痛藥物逐漸減量，至出院前可停用嗎啡，疼痛控制可。精神狀態(tài)較入院時明顯好轉(zhuǎn)，回家休息。治療經(jīng)過轉(zhuǎn)入我科患者疼痛強度評分為7分治療經(jīng)過本患者癌痛對生活質(zhì)量的嚴重影響焦慮狀態(tài)睡眠障礙食欲下降疼痛可誘發(fā)：

2型糖尿病、高血壓病、高脂血癥、電解質(zhì)失衡本患者癌痛對生活質(zhì)量的嚴重影響癌痛對患者的身體嚴重影響大約80%的晚期癌癥患者伴有劇烈疼痛劇烈的癌痛會導(dǎo)致患者：

心率加快

血壓升高

血糖升高，

身體免疫力明顯下降，體質(zhì)衰竭以致死亡癌痛對患者的身體嚴重影響大約80%的晚期癌癥患者伴有劇烈疼痛我國流行病學(xué)對癌痛治療的調(diào)查表明占有全世界20%以上人口龐大基數(shù)的我國，對于癌痛的治療：嗎啡消耗量只占全球消耗量的0.8%哌替啶(杜冷丁)卻占17%實際上杜冷丁既不安全，療效也有限所以WHO并不推薦給慢性癌痛病人肌肉注射杜冷丁

鎮(zhèn)痛不規(guī)范我國流行病學(xué)對癌痛治療的調(diào)查表明占有全世界20%以上人口龐大NCCN成人癌痛最新臨床實踐指南（2009）

公布的背景與意義：疼痛是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生存質(zhì)量目前對癌痛的認識不足，對癌痛規(guī)范治療缺乏足夠重視推廣疼痛規(guī)范化治療的理念，大家學(xué)習(xí)2009NCCN指南NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)

NCCN成人癌痛最新臨床實踐指南（2009）

公布的背景與疼痛定義疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。

最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一疼痛定義最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)

作為止痛的起始治療如果這些治療不充分，再逐步升級為“弱阿片類藥物”和“強阿片類藥物”癌痛指南是優(yōu)秀的教育工具，然而癌痛的處理遠比“三階梯治療”建議復(fù)雜WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的WHO基本原則按階梯給藥盡量口服按時給藥個體化注意具體細節(jié)NCCN指南按階梯給藥

二階梯弱化盡量口服按時給藥

短效阿片滴定靈活個體化注意具體細節(jié)PK是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則NCCN指南PK是一般與特殊，整體與個體，簡單NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，強調(diào)做到以下：疼痛強度必須量化必須進行正規(guī)全面的疼痛評估必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估必須提供社會心理支持必須向患者提供有關(guān)的教育材料NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組癌痛診治疼痛篩查全面疼痛評估疼痛的治療社會心理支持患者與家屬宣教非藥物治療阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用介入/疼痛?？浦委煱┩丛\治疼痛篩查阿片藥物的滴定、處方、維持疼痛篩查

疼痛篩查疼痛無痛預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作每次后續(xù)隨訪時重新篩查參見治療過程相關(guān)性疼痛和焦慮確定疼痛強度和性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì)嚴重的、未經(jīng)控制的疼痛屬于內(nèi)科急癥疼痛篩查疼痛疼痛無痛預(yù)期會出現(xiàn)疼痛每次后續(xù)隨訪時重新篩查參疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0（無痛）到10（痛到極點）書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?/p>

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無痛痛到極點分類量表“你有多痛？”

無(0)輕度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表疼痛強度評分無語言交流能力患者的疼痛評估0246810

面部表情疼痛分級量表這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)疼痛強度評分無語言交流能力患者的疼痛評估0

病因病理生理特殊癌痛綜合征未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未使用阿片類藥物患者的疼痛治療疼痛評分1~3或疼痛評分4~10根據(jù)上述步驟進行止痛，進行腫瘤急癥的針對性治療(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)預(yù)期會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛全面疼痛評估病因未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未使用阿片見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標重度疼痛評分7-10快速進行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進行處理識別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教最佳的非藥物治療未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)再次評估以滿中度疼痛評分4-6未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療進行短效阿片類藥物劑量滴定開始針對腸道癥狀進行處理識別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教最佳的非藥物治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24-48小時內(nèi)再次評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標中度疼痛評分4-6未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療進行短效阿在每次就診及需要時再次評估疼痛，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標輕度疼痛評分1-3未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療進行短效阿片類藥物劑量滴定如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被踊蜷_始針對腸道癥狀進行處理識別和治療鎮(zhèn)痛藥物副作用對有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會心理支持對患者及家屬進行宣教最佳的非藥物治療在每次就診及需要時再次評估疼痛，以滿足患者對舒適度和功能需求疼痛評分≥4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）口服（60分鐘達峰）劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評估

按需給予當前有效劑量給藥2~3小時后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物計算24小時總量

10%-20%未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評估療效和副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3疼痛的后續(xù)治療短效阿片類藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效疼痛評分≥4或疼痛未控制的患者（未達到疼痛控制的目標）口服（疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護人員進行靜脈注射（15分鐘達峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評估

按需給予當前有效劑量給藥2~3

小時后再評估以確

定有效劑量如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮改變策略或全面疼痛評估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評估

療效和

副作用疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至0~3疼痛的后續(xù)治療皮下注射可以代替靜滴，但是皮下注射的起效時間要延長至30分鐘短效阿片類藥物治療

中重度或持續(xù)加重的疼痛的療效疼痛評分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護人員進行靜脈注射（一般原則恰當?shù)膭┝俊浞宙?zhèn)痛、無不可耐受的副作用。根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增加劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴重程度如果所需的阿片類藥物劑量造成復(fù)合制劑中的非阿片類藥物成分的用量過高或不足時，將阿片類藥物由聯(lián)合其他藥物(例如阿司匹林或?qū)σ阴０被?的復(fù)合制劑更換為單一制劑。阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則阿片類藥物的處方、滴定和維持如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評分又小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評估止痛效果。并且對患者進行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。經(jīng)過5個半衰期可以達到穩(wěn)態(tài)。如果目前的鎮(zhèn)痛方案對疼痛控制不充分或出現(xiàn)持續(xù)副作用，考慮阿片類藥物輪換如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評分又小于4分，考慮阿片止痛藥對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物當24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量維持治療原則阿片類藥物的處方、滴定和維持對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物維持治療原則阿片類藥物的處最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病美國常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼阿片類轉(zhuǎn)換—鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病阿片阿片類藥物的給藥途徑目的確保達到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡便、最安全首選口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者阿片類藥物的給藥