老年人生活自理能力評估表

精品文庫附件一湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務有限公司老年人生活自理能力評估表（編號： ）申請人姓名：街道（鎮(zhèn)） 居（村）委會居住地址：評估日期： 年 月 日首次評估 復檢評估 持續(xù)評估評估類別：城鎮(zhèn)“三無”老人 低保家庭老人申請人類別 ：低保邊緣家庭老人城鎮(zhèn)“三老”優(yōu)撫對象其他老人評估結(jié)論： 正常 自理 半自理 不能自理湘潭市荊鵬養(yǎng)老服務有限公司制歡迎下載精品文庫申請人基本情況一、個人資料姓 名性 別民 族出生年月原工作單位戶 籍所 在 地居住地址月綜合收入（元）

身 份證號婚姻狀況 □未婚□已婚 □喪偶 □離婚□文盲 □小學 □初中文 化程度□高中 □大專 □本科及以上年 齡街道(鎮(zhèn)) 居(村)委會 路 號 室街道(鎮(zhèn)) 居(村)委會 路 號 室聯(lián)系電話（或監(jiān)護人電話）姓名 稱謂 工作單位 月綜合 聯(lián)系電話收入（元）子女情況二、目前生活狀況經(jīng)濟狀況□退休金□遺屬補助□子女補貼□親友資助□其它補貼居住狀況□與子女或親戚朋友同住□與配偶同住□獨居□入住養(yǎng)老機構(gòu)住房性質(zhì)□產(chǎn)權(quán)房□租賃房□廉租房□私房幫助照料●您需要幫助時（包括患病時）是否能得到照料：□是□否●如是，誰幫助照料：□子女□配偶□親友□其他：既往病史過敏的食物或藥物委托用藥歡迎下載精品文庫《評估表參數(shù)項目》參數(shù)項目一：生活自理能力 （主要參數(shù)）程度等級正常評估事項使用餐具將 獨立完成飯菜送入口進腔、完成咀嚼、吞咽等食步驟(2)修飾、洗澡獨立完成等個人衛(wèi)生穿脫衣服 獨立完成(3)穿衣(4)如廁、小便、獨立完成如大便等廁及排泄站立、轉(zhuǎn)移、獨立完成行走、上下(5)樓梯等移動

輕度依賴 中度依賴 重度依賴需要協(xié)助將 完全需要喂需要將食食物切碎、食完成物送至床攪碎后完成邊完成能獨立地在他人協(xié)助完全依賴他洗頭、梳下完成人幫助完成頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助送至床邊，在部分協(xié)助在完全協(xié)助在指導下下完成下完成自行穿脫能表達排 經(jīng)常失禁，在 完全失禁，便意愿，在 協(xié)助下在床 在床上排便攙扶下如 邊排便廁借助較小在攙扶下完臥床不起，外力或助成站立、轉(zhuǎn)床上運動在行器完成移、行走，不協(xié)助下進行能上下樓梯

判斷評分正常0分輕度依賴1分中度依賴3分重度依賴5分正常0分輕度依賴1分中度依賴3分重度依賴5分正常0分輕度依賴1分中度依賴3分重度依賴5分正常0分輕度依賴3分中度依賴6分重度依賴10分正常0分輕度依賴3分中度依賴6分重度依賴10分歡迎下載精品文庫判斷評分參考值參數(shù)項目一評估結(jié)論1.評分總和0-5分生活自理能力正常2.判斷等級正常6-15分生活自理能力輕度依賴輕度依賴16-26分生活自理能力中度依賴中度依賴27分或以上生活自理能力重度依賴重度依賴3.結(jié)論備注歡迎下載精品文庫《評估表參數(shù)項目》參數(shù)項目二：認知能力 （主要參數(shù)）程度等級評估事項 正常 輕度缺失 中度缺失 重度缺失 判斷評分(1)回想近期發(fā)生對近期對近期發(fā)對近期發(fā)生經(jīng)提示也的事情發(fā)生的生的事情的事情遺不能記起近事情記記憶模糊忘，在提示近期發(fā)生期憶清晰下能記起部的事情記分憶(2)完成基本的生正確完在提示下在反復提示反復提示活技能，如穿衣成能正確完下能正確完也不能完程程序、燒水泡茶成成成序程序等記憶(3)現(xiàn)實導向能力，定向力在提示下，在反復提示經(jīng)提示也對人物、地點、下，能基本說不能正確正常能正確說定時間、空間等的出人物、地說出人物、出人物、地向識別和判斷能點、時間、空地點、時點、時間、能力間等間、空間等空間等力

正常0分輕度缺失3分中度缺失6分重度缺失10分正常0分輕度缺失3分中度缺失6分重度缺失10分正常0分輕度缺失3分中度缺失6分重度缺失10分(4)對日常生活的能正確在提示下在反復提示判斷錯誤正常0分內(nèi)容、時間、誰判作出判基本能作下能作出判輕度缺失3分人處理等作出斷斷出判斷斷，表現(xiàn)為判判斷6分能斷遲緩、不決中度缺失力重度缺失10分判斷評分參考值參數(shù)項目二評估結(jié)論0-7分認知能力正常1.評分總和8-15分認知能力輕度缺失2.判斷等級正常輕度缺失16-29分認知能力中度缺失中度缺失重度缺失30分或以上認知能力重度缺失3.結(jié)論備注歡迎下載精品文庫《評估表參數(shù)項目》參數(shù)項目三：情緒行為 （主要參數(shù)）程度等級評估事項對客觀事物的主觀態(tài)度(1)體驗是否與情實際相符，緒能否被常人理解動作行為表現(xiàn)有否異常行為

正常 輕度異常 中度異常 重度異常 判斷評分情緒無誘因，情緒喜怒無常正常0分情緒欠穩(wěn)定，變化較大或毫無反輕度異常2分穩(wěn)定應但尚能被人理解中度異常6分重度異常10分行為偶爾有異常經(jīng)常有異常行為異常，正常0分正常行為，但不影行為，影響正需要完全輕度異常2分響正常生活，常生活，需要監(jiān)護不需要協(xié)助一定監(jiān)護中度異常6分調(diào)適或監(jiān)護重度異常10分在交流中能溝否互相理解通表達能力

理解準確，表達清晰

提示下能聽懂或進行簡單表達

反復提示才能部分聽懂或簡單表達

交流困難，不能理解和表達

正常0分輕度異常1分中度異常3分重度異常5分判斷評分參考值參數(shù)項目三評估結(jié)論1.評分總和0-1分情緒行為正常2.判斷等級正常2-5分情緒行為輕度異常輕度異常6-14分情緒行為中度異常中度異常重度異常15分或以上情緒行為重度異常3.結(jié)論備注歡迎下載精品文庫《評估表參數(shù)項目》參數(shù)項目四：視覺能力 （主要參數(shù)）程度等級正常 輕度障礙 中度障礙 重度障礙 判斷評分評估事項有否視力障在正常在正常環(huán)境矯正后的視視礙，能否安環(huán)境下下需要協(xié)助，力仍低下，全照顧自己能安全才能安全照生活需要部力照顧自顧自己分照顧己

視覺功能喪正常0分失，生活需輕度障礙3分要完全照顧中度障礙6分重度障礙10分判斷評分參考值參數(shù)項目四評估結(jié)論1.評分總和0分視覺能力正常2.判斷等級正常3分視覺能力輕度障礙輕度障礙6分視覺能力中度障礙中度障礙重度障礙10分視覺能力重度障礙3.結(jié)論備注歡迎下載精品文庫《評估結(jié)論》評估結(jié)論一：參數(shù)項目總分計算參數(shù)項目 生活自理能力 認知能力 情緒行為 視覺能力正常0分正常0分正常0分正常0分輕度依賴6分輕度缺失3分輕度異常1分輕度障礙1分評估分值18分中度缺失9分中度異常3分中度障礙6分中度依賴重度依賴30分重度缺失15分重度異常5分重度障礙50分生活自理能力評分參考值 評估分數(shù)總結(jié)0-5 分 正常 1.評估總分6-17 分 自理日常生活自理能力欠佳，需要提供一些幫助。18-30 分 半自理

正常自理日常生活自理能力較