房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件

房顫合并腎功能不全的抗凝治療26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中，徒勞無(wú)功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我?jiàn)^斗，所以我快樂(lè)。--格林斯潘。房顫合并腎功能不全的抗凝治療房顫合并腎功能不全的抗凝治療26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中，徒勞無(wú)功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我?jiàn)^斗，所以我快樂(lè)。--格林斯潘。房顫合并腎功能不全的抗凝治療目錄「功能對(duì)房雄者的影響房合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房頤合并CKD患者的臨床應(yīng)用當(dāng)前，深化小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)改革，關(guān)鍵在于如何認(rèn)清教學(xué)問(wèn)題，創(chuàng)新教學(xué)方法，以提高小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)方法的創(chuàng)新是一個(gè)過(guò)程，需要不斷的實(shí)踐、總結(jié)和歸納，方可形成切實(shí)可行的教學(xué)方法，推動(dòng)小學(xué)語(yǔ)文的教學(xué)改革。一、小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)存在的問(wèn)題分析1.教學(xué)目標(biāo)不明確，忽視了學(xué)生綜合能力培養(yǎng)。教師在實(shí)際教學(xué)中，由于教學(xué)目標(biāo)不明確，致使教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)評(píng)價(jià)存在矛盾，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。例如，在《賣(mài)火柴的小女孩》的教學(xué)中，教師將教學(xué)目標(biāo)單一的設(shè)定為學(xué)生語(yǔ)言技巧及想象力的培?B，而對(duì)于學(xué)生情感上的教育缺乏涉及，尤其是通過(guò)本文培養(yǎng)學(xué)生的憐憫之情、對(duì)生活的熱愛(ài)，等等，這些也應(yīng)在教學(xué)之中體現(xiàn)。但片面的教學(xué)目標(biāo)，勢(shì)必會(huì)造成教學(xué)“缺斤少兩”。2.師生缺乏互動(dòng)，教學(xué)方法單一。以教師為主導(dǎo)的小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)，忽視了師生之間的互動(dòng)，讓學(xué)生在教學(xué)中缺乏“主體地位”。并且，以灌溉式教學(xué)為主體的教學(xué)方法，讓學(xué)生在語(yǔ)文學(xué)習(xí)的過(guò)程中，處于被動(dòng)、機(jī)械的學(xué)習(xí)狀態(tài)，難以形成多元化的語(yǔ)文教學(xué)，師生之間的關(guān)系也相對(duì)比較緊張。3.缺乏實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，教學(xué)處于僵化狀態(tài)。語(yǔ)文教學(xué)在傳統(tǒng)教學(xué)理念的束縛下，注重學(xué)生理論知識(shí)的灌輸，教學(xué)缺乏實(shí)踐環(huán)節(jié)。所以，語(yǔ)文課程以課堂、作業(yè)、考試為主，讓學(xué)生難以在實(shí)踐中得到良好培養(yǎng)。并且，教學(xué)處于僵化狀態(tài)，千篇一律的教學(xué)方法，讓學(xué)生在情感上出現(xiàn)疲倦，無(wú)法在學(xué)習(xí)中投入感情、產(chǎn)生濃厚的語(yǔ)文興趣，進(jìn)而難以體會(huì)教學(xué)內(nèi)容的真正含義。二、小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)要求1.讓學(xué)生學(xué)會(huì)閱讀。作為一名老師，如果我們要想把語(yǔ)文課真正發(fā)揮語(yǔ)文的魅力來(lái)，首先我們要掌握大綱，深研教材，讓學(xué)生充分閱讀，做到書(shū)讀百遍，這樣學(xué)生就會(huì)領(lǐng)悟其中的道理。事實(shí)上，學(xué)生語(yǔ)文素養(yǎng)的形成主要就是靠讀書(shū)讀出來(lái)的，讀書(shū)可以讓學(xué)生用內(nèi)心去聆聽(tīng)語(yǔ)言，感受和再現(xiàn)文字的美感和情景。再者，語(yǔ)文課的學(xué)習(xí)，學(xué)的是知識(shí)與技能，要的就是學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過(guò)程，讓學(xué)生充分地讀，讀準(zhǔn)，讀流利，讀懂，讀得有感情，讀出自我，讀出個(gè)性，讀出語(yǔ)氣，讀出聲情，去還原語(yǔ)文文字的美感，體現(xiàn)出濃濃的語(yǔ)文味來(lái)。比如老師可以采用分組法進(jìn)行朗讀，指導(dǎo)學(xué)生的朗讀，要讓學(xué)生從中體會(huì)到文章所要傳遞的情感。老師以“閱讀――領(lǐng)悟――閱讀”的方式抓住重點(diǎn)段教學(xué)，因?yàn)椤伴喿x”是領(lǐng)悟的的基礎(chǔ)，有了“閱讀”才會(huì)有“領(lǐng)悟”，有了“領(lǐng)悟”更需要“閱讀”。通過(guò)“閱讀”來(lái)內(nèi)化“領(lǐng)悟”，使感悟不斷升華，由一段段文字走向真實(shí)的感情，這樣學(xué)生也可以從每段文章中獲得更多的共鳴。2.明確教學(xué)內(nèi)容。在談到語(yǔ)文學(xué)什么，有的人會(huì)說(shuō)語(yǔ)文學(xué)習(xí)的內(nèi)容涉及到的太多，大到古今中外的文學(xué)名著，小到生活的方方面面我想，當(dāng)然對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，每個(gè)人都有不同的答案。小學(xué)生剛剛學(xué)習(xí)語(yǔ)文，我們是從字開(kāi)始學(xué)的，然后是詞、句，再就是一篇篇的課文。也就是說(shuō)，字、詞、句、篇是我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容。所以對(duì)于語(yǔ)文教學(xué)，就能力方面來(lái)說(shuō)，就是要提高學(xué)生的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)等能力。當(dāng)然，小學(xué)語(yǔ)文的學(xué)習(xí)內(nèi)容不應(yīng)僅僅局限于書(shū)本，生活中世界時(shí)時(shí)處處都有語(yǔ)文，所以說(shuō)生活是語(yǔ)文的大課堂。語(yǔ)文與生活息息相關(guān)。沒(méi)有生活就談不上語(yǔ)文，也就更談不上文學(xué)。生活離不開(kāi)語(yǔ)文，而語(yǔ)文的學(xué)習(xí)更離不開(kāi)現(xiàn)實(shí)生活。以前在課堂上學(xué)生學(xué)習(xí)到的知識(shí)是有限的，而如果我們把語(yǔ)文學(xué)習(xí)帶到孩子的生活中區(qū)，無(wú)疑為他們打開(kāi)了一片廣闊無(wú)限的天地。我們要鼓勵(lì)和指引孩子學(xué)會(huì)用自己的雙眼去發(fā)現(xiàn)，去改變，“生活處處有語(yǔ)文”，教會(huì)孩子熱愛(ài)生活，讓孩子在語(yǔ)文文學(xué)這個(gè)浩瀚的大海中，找到學(xué)習(xí)語(yǔ)文的樂(lè)趣。3.學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)學(xué)生的語(yǔ)文成績(jī)。我們知道，過(guò)去僅憑一張?jiān)嚲沓煽?jī)來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生的做法，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)如今教育改革深入的需要。為了更全面、更科學(xué)地進(jìn)行課堂評(píng)價(jià)，可以采取多種考查結(jié)合的辦法。隨機(jī)評(píng)價(jià)與期未測(cè)試評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合；口試與筆試有機(jī)結(jié)合，閉卷測(cè)試與開(kāi)卷測(cè)試有機(jī)結(jié)合；客觀評(píng)價(jià)與具體評(píng)價(jià)相結(jié)合；學(xué)生互評(píng)與師生共評(píng)相結(jié)合。學(xué)生學(xué)年成績(jī)的綜合評(píng)定，過(guò)去的做法就是給學(xué)生發(fā)一張成績(jī)單，上面的分?jǐn)?shù)和名次給學(xué)生帶來(lái)很多外界的壓力，不利于學(xué)生的綜合發(fā)展。所以我們要改革以往的評(píng)價(jià)模式，以學(xué)生的發(fā)展為核心，采用科學(xué)的方法，各項(xiàng)內(nèi)容一律按等級(jí)來(lái)評(píng)定，以?xún)?yōu)秀、良好、合格、待提高來(lái)代替分?jǐn)?shù)，不再是分?jǐn)?shù)的形式，最大限度的督促學(xué)生努力，并且保持和家長(zhǎng)的交流意見(jiàn)。最后，我們知道每個(gè)學(xué)生都不是機(jī)械的灌輸知識(shí)的物體，他們是活潑的孩子、活生生的人。人不僅需要尊重，還需要愛(ài)的呵護(hù)，更需要鼓勵(lì)，需要健康的體魄和健康的心理。他們需要玩，需要活動(dòng)，需要有屬于自己的一片天地。老師的任務(wù)就是要激發(fā)學(xué)生讀書(shū)的興趣，點(diǎn)燃心中的夢(mèng)想，使學(xué)生有了美好的憧憬和追求。所以說(shuō)語(yǔ)文教學(xué)的最大成功，應(yīng)該在這里。眼睛不要只看著“語(yǔ)文”，還要看著“人”。一只眼睛看著“語(yǔ)文”，另一只眼睛看著“人”，這才叫完整的真正語(yǔ)文教學(xué)。讓課堂教學(xué)各環(huán)節(jié)均圍繞到課堂重心這一點(diǎn)來(lái)開(kāi)展，達(dá)到“綱舉目張”的效果。如何確定課堂重心以及如何突出課堂重心，通過(guò)聚焦課堂重心的探討，達(dá)到高效課堂的目的。筆者做了以下探索：一、課前引入中突出重心課伊始，教師即可從課題入手，讓課題直擊課堂重心，盡快進(jìn)入主題，教學(xué)緊緊圍繞課堂重心展開(kāi)。比如《平行四邊形的面積》教學(xué)中，教師依次出示了三個(gè)圖形：一般平行四邊形、長(zhǎng)方形、正方形，提問(wèn)學(xué)生，這個(gè)是平行四邊形嗎？學(xué)生通過(guò)對(duì)第二個(gè)圖形――長(zhǎng)方形進(jìn)行思辯，明白長(zhǎng)方形也是特殊的平行四邊形！則正方形自然也順利納入特殊平行四邊形的范疇。既然都是平行四邊形，接著教師提問(wèn)：這些圖形中，哪些已經(jīng)會(huì)算？哪些不會(huì)算？將知識(shí)的生長(zhǎng)點(diǎn)連接在了長(zhǎng)方形上，根據(jù)圖形之間的轉(zhuǎn)換，直接進(jìn)入探究平行四邊形面積的主題，掃除了其他內(nèi)容對(duì)本節(jié)課的干擾。在教學(xué)中，我們有意回避孩子原來(lái)所常犯的錯(cuò)誤：有的孩子由于受長(zhǎng)方形面積計(jì)算的影響，直接將底和鄰邊相乘，教師花費(fèi)了大量的時(shí)間去推翻這個(gè)結(jié)論，然后再去探討正確的面積公式，就讓孩子思維上受到干擾，對(duì)面積公式的掌握就花費(fèi)了較多時(shí)間。所以我們有意在課前引入中就直奔主題，將教學(xué)聚焦在課堂重心的把握上。二、探究新知中突出重心1.通過(guò)新舊知識(shí)的聯(lián)系，突出重心蘇霍姆林斯基認(rèn)為：教給學(xué)生借助已有知識(shí)去獲取新知識(shí)，是啟發(fā)學(xué)生思考積極性的教學(xué)技巧。小學(xué)數(shù)學(xué)是一門(mén)系統(tǒng)性很強(qiáng)的學(xué)科，每項(xiàng)新知識(shí)往往既是舊知識(shí)的延伸和發(fā)展，又是后繼知識(shí)的基礎(chǔ)。這些新知識(shí)和舊知識(shí)節(jié)節(jié)相連，環(huán)環(huán)相扣，縱橫交錯(cuò)，形成知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。學(xué)生只有認(rèn)識(shí)新舊知識(shí)之間的聯(lián)系，才能深刻理解，融會(huì)貫通。教學(xué)時(shí)，要引導(dǎo)學(xué)生以舊知識(shí)為生長(zhǎng)點(diǎn)，從舊知識(shí)的復(fù)習(xí)中發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題。2.通過(guò)主動(dòng)探究，突出重心布魯諾說(shuō)：探索是數(shù)學(xué)的生命線(xiàn)。在探究新知的這個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中，教師大膽的放手，讓學(xué)生自己動(dòng)手把長(zhǎng)方形和平行四邊形進(jìn)行轉(zhuǎn)化，放棄數(shù)格子的方法，集中精力在平行四邊形面積公式的推導(dǎo)上。讓學(xué)生動(dòng)手操作想辦法把圖形進(jìn)行轉(zhuǎn)化，可以把平行四邊形變成長(zhǎng)方形，也可以把長(zhǎng)方形變成平行四邊形。學(xué)生在動(dòng)手操作環(huán)節(jié)，有的剪的地方不一樣、有的沿高線(xiàn)剪開(kāi)，將平行四邊形中剪下的一個(gè)三角形平移到另一邊，就拼成了一個(gè)長(zhǎng)方形；有的孩子將平行四邊形分成兩個(gè)直角梯形就拼成了長(zhǎng)方形。接著教師追問(wèn)學(xué)生為什么要沿這條線(xiàn)剪？剪拼以后哪些沒(méi)變，哪些變了？這中間有什么聯(lián)系？這一環(huán)節(jié)的安排，既強(qiáng)化了學(xué)生的動(dòng)手能力和思維訓(xùn)練，也發(fā)展了學(xué)生的空間觀念，為進(jìn)一步探究平行四邊形的面積公式積累了感性經(jīng)驗(yàn)。從而真正將學(xué)生的精力聚集在平行四邊形的面積公式的推導(dǎo)上來(lái)。3.通過(guò)重點(diǎn)內(nèi)容的歸納概括，突出重心重點(diǎn)內(nèi)容的歸納和概括是整節(jié)授課內(nèi)容的高度概括，是教學(xué)總體思路最明確、最深刻、最集中的闡述，即整節(jié)課教學(xué)的精華所在。重點(diǎn)內(nèi)容的歸納和概括是為了使學(xué)生對(duì)課堂所學(xué)習(xí)的內(nèi)容有一個(gè)完整而深刻的印象，在一節(jié)課概括出知識(shí)的脈絡(luò)與主線(xiàn)，深化主題，強(qiáng)化重點(diǎn)，明確關(guān)鍵性知識(shí)，對(duì)所學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)形成條理，起到突出主題的作用。如在《三角形的認(rèn)識(shí)》教學(xué)中，教師引導(dǎo)學(xué)生分析得出三角形的共同特點(diǎn)是：都有三條邊、三個(gè)角和三個(gè)頂點(diǎn)；而不同的地方在于，邊有長(zhǎng)有短，角有大有小。由于邊有長(zhǎng)有短，所以形成大小不同的三角形，角有大有小，所以形成各種形狀的三角形。在這樣分析的基礎(chǔ)上，抽取出三角形的本質(zhì)屬性是“由三條線(xiàn)段圍成的圖形（每?jī)蓷l線(xiàn)段的端點(diǎn)相連）”。這里的“三條線(xiàn)段”是指三角形都有三條邊，而“圍成圖形”必然就有三個(gè)角，三個(gè)角肯定有三個(gè)頂點(diǎn)。所以這段話(huà)反映了三角形的本質(zhì)特征。這樣抓住了課堂重心進(jìn)行教學(xué)，從中抽取和舍棄，不僅能很好地讓學(xué)生掌握知識(shí)的本質(zhì)屬性，還能從中讓學(xué)生掌握抽象的方法，從中發(fā)展學(xué)生的抽象概括能力。三、練習(xí)應(yīng)用中突出重心課堂教學(xué)中，練習(xí)的設(shè)計(jì)要做到由淺入深，由易到難，從模仿性→再造性→創(chuàng)造性發(fā)展，做到環(huán)環(huán)緊扣，逐步提高。既要設(shè)計(jì)一定數(shù)量的基本練習(xí)，又要有一些變化式習(xí)題，以利于新舊知識(shí)的溝通，拓展學(xué)生思路，還要設(shè)計(jì)一些綜合性比較強(qiáng)的思考性練習(xí)，以利于學(xué)生加強(qiáng)實(shí)踐，促進(jìn)知識(shí)向技能、智能方面轉(zhuǎn)化。通過(guò)練習(xí)和應(yīng)用，特別是通過(guò)變式練習(xí)來(lái)讓學(xué)生深入理解知識(shí)，比如在梯形的認(rèn)識(shí)中，要通過(guò)梯形的大小、位置、形狀的變化讓學(xué)生深入理解梯形的本質(zhì)屬性，還可以通過(guò)梯形的下底不變，不斷縮短梯形上底的長(zhǎng)度，最后縮短為一個(gè)點(diǎn)的方式，了解梯形和三角形的聯(lián)系，當(dāng)然也可以通過(guò)延長(zhǎng)上底來(lái)了解梯形與平行四邊形的關(guān)系，通過(guò)這樣一些練習(xí)，加深學(xué)生對(duì)梯形的理解，提高學(xué)生對(duì)梯形的掌握水平；同時(shí)要及時(shí)通過(guò)教學(xué)評(píng)價(jià)，了解學(xué)生對(duì)基本概念和基本規(guī)律的理解和掌握情況，如果在哪方面的學(xué)習(xí)有問(wèn)題，要及時(shí)采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。四、課堂評(píng)價(jià)中突出重心課堂評(píng)價(jià)包含多個(gè)方面：有教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，也有對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)……著名的教育評(píng)價(jià)家斯塔佛爾姆強(qiáng)調(diào)：“評(píng)價(jià)不在于證明，而在于改進(jìn)?！币虼?，有效的課堂教學(xué)評(píng)價(jià)要求教師在對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)不只是簡(jiǎn)單的判斷或褒獎(jiǎng)，而應(yīng)從關(guān)注課堂重心出發(fā)，注重具體引導(dǎo)，更多的從內(nèi)容、方法等方面去引導(dǎo)和啟發(fā)。教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，主要看其效果是否明顯，可以從兩個(gè)方面來(lái)判別：一是看教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成度情況，從知識(shí)教學(xué)的落實(shí)情況及學(xué)生參與情況；二是學(xué)生知識(shí)掌握情況來(lái)評(píng)價(jià)。在對(duì)學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)中，我們應(yīng)更多地關(guān)注學(xué)生對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的掌握，這就要求我們?cè)诓幻撾x課本，不脫離重點(diǎn)知識(shí)的前提下，評(píng)價(jià)試題的呈現(xiàn)上要突出重心。這樣既保證學(xué)生發(fā)展的底線(xiàn)，又要激勵(lì)優(yōu)秀學(xué)生的個(gè)性發(fā)展。比如在檢測(cè)單位之間的換算時(shí)，一般的測(cè)查方式為：1立方分米=（）立方厘米。而我們覺(jué)得，如果將測(cè)查方式更改為：一個(gè)1立方分米的大正方體可以切成（）個(gè)1立方厘米的小正方體。題型變化以后，學(xué)生單純靠死記硬背直接得分的題越來(lái)越少，一般的測(cè)查只要記住1立方分米和1立方厘米之間的進(jìn)率就行了，而現(xiàn)在需要學(xué)生真正理解透徹1立方分米和1立方厘米的意義，掌握1立方分米和1立方厘米之間的關(guān)系并能建立正確的空間觀念才能解決問(wèn)題。由單純考查記憶知識(shí)向考查學(xué)生對(duì)學(xué)科綜合能力的運(yùn)用上發(fā)展，看學(xué)生能否靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，來(lái)解決問(wèn)題?！痉款澓喜⒛I功能不全的抗凝治療26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別1房顫合并腎功能不全的抗凝治療房顫合并腎功能不全的2目錄「功能對(duì)房雄者的影響房合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房頤合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄32014美國(guó)房顫指南超過(guò)30%的房顫患者伴發(fā)CKD表3.房頸醫(yī)療保險(xiǎn)受益人10大常見(jiàn)并發(fā)慢性病65歲高血壓缺血性心臟病8缺血性心臟病高血脂癥62.1高血脂癥力衰竭51459.3貧血癥423糖尿病53.1關(guān)節(jié)炎398貧血癥被尿病10.333.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁癥33.0白內(nèi)障慢性阻塞性肺病31.4JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76.2014美國(guó)房顫指南4房顫合并CKD患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高隊(duì)列研究,納入617例房顫患者,隨訪(fǎng)2年目的:旨在研究房顫患者腎功能(估算腎小球率過(guò)濾,eGFR)的持續(xù)變化對(duì)其臨床不良事件發(fā)生率的影響主要終點(diǎn):臨床不良事件(卒中或死亡,缺血性卒中,死亡,大出血事件)結(jié)論:腎功能的持續(xù)惡化顯増加房顫患者死亡風(fēng)險(xiǎn)■下降■完P(guān)<0.05(下降vs穩(wěn)定)9.2大出血6個(gè)月時(shí),使用MDRD評(píng)估eGFR相對(duì)變化變化,eGFR變化≥25%;穩(wěn)定:eGFR變化<25%MDRD改良試驗(yàn)IntJCaoct12168(5):4678-84.房顫合并CKD患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高5房顫合并CKD患者發(fā)生卒中后生存率低MDRD評(píng)估6/12個(gè)月eGFR下降與eGFR穩(wěn)定相比房顫患者缺血性卒中累積存活率低6-month:Logrank10.171.p=0.001Relative50后Timetoischaemicstroke變化,eGFR變化≥25%;穩(wěn)定:eGFR變化<25%MDRDIntJCaoct12168(5):4678-84.房顫合并CKD患者發(fā)生卒中后生存率低6薈萃分析:CKD增加房顫患者近50%的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)各研究或亞組研究終點(diǎn)事件ⅣV,隨機(jī),95%cⅣV,隨機(jī),95%cIGo2009ISSEHart201110.0%200(1.21:330ha2012S,US,SE.TIA4.4%363(1.56,8.4212SE.TIA31.7%Friberg2012302%1.16(1.05,1.28總共(95%c1)00%146(1.20,1.76)異質(zhì)性:Tau2=0.03;ch=24.39,dt=4(P<0.0001);F2=84整體療效檢驗(yàn):z=3.88(P=0.0001)251險(xiǎn)更低CKD顯著增加非瓣膜性房患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)(P=0.0001),尤其是終未期CKD對(duì)其影響更加顯著(p<00001)注:ls-缺血性卒中;SE=全身性栓塞;Us不明原因引起的卒中;TA短暫性腦訣血發(fā)作AmJCardiol.2014Aug15:114(4)646-53薈萃分析:7腎功能不全增加房顫患者的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)大型丹麥隊(duì)列研究(N=132,372)房伴慢性腎病(cKD)患者95%C|(230244)545038.65■非終未期cKD95%c|(1.38-1.59)95%c|(1.16-1.53)P<0.001P<0.0018773.61卒中栓塞出血事件死亡OlesenJBetal.NEnglJMed.2012:367(7):625-635腎功能不全增加房顫患者的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)8眾多權(quán)威指南推薦房顫合并CKD患者進(jìn)行抗凝治療2015中國(guó)房顫患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范對(duì)房顫合并輕中度CKD患者,可以選擇NOAC進(jìn)行抗凝2014美國(guó)房顫管理治療指南NVAF合并中重度CKD患者,可以考慮減低劑量的NOACS2012ESC指南優(yōu)先推薦NOACSE作為抗凝藥物的選擇"JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartjehs253.眾多權(quán)威指南推薦9目錄腎功能對(duì)房頤患者的影響在房顫合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房頤合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄10薈萃分析:華法林顯著降低AF并CKD患者卒中SE風(fēng)險(xiǎn)各研究或亞組研究終點(diǎn)事件比王Ⅳ,隨機(jī),95%cⅣV,隨機(jī),95%cIGo2009ISSE249%0.28(0.16,0.50)262%024(0.15,0.38)s,SE,TA20.5%0.39(0.15,0.99)Olesen2012S,SE.TIA284%0.84(0.70,101總共(95%c1)0%0.390.180.86)異質(zhì)性:Tau2=0.56;Ch2=3475,d=3(P<0.0000);F2=91%整體療效檢驗(yàn):Z=233(P=0.02)非終末期CKD并AF患者中,華法林療效顯著注:ls-缺血性卒中;SE=全身性栓塞;Us不明原因引起的卒中;TA短暫性腦訣血發(fā)作AmJCardiol.2014Aug15;114(4)646-53薈萃分析:11房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件12房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件13房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件14房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件15房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件16房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件17房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件18房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件19房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件20房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件21房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件22房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件23房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件24房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件25房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件26房顫合并腎功能不全的抗凝治療課件27謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好學(xué)，如日出之陽(yáng)；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！?jiǎng)⑾?/p>

63、三軍可奪帥也，匹夫不可奪志也?！浊?/p>

64、人生就是學(xué)校。在那里，與其說(shuō)好的教師是幸福，不如說(shuō)好的教師是不幸。——海貝爾

65、接受挑戰(zhàn)，就可以享受勝利的喜悅?！芗{勒爾·喬治·S·巴頓謝謝！61、奢侈是舒適的，否則就不是奢侈。——CocoCha28房顫合并腎功能不全的抗凝治療26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中，徒勞無(wú)功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我?jiàn)^斗，所以我快樂(lè)。--格林斯潘。房顫合并腎功能不全的抗凝治療房顫合并腎功能不全的抗凝治療26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒(méi)有它，天才也會(huì)在矛盾無(wú)定的迷徑中，徒勞無(wú)功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機(jī)遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我?jiàn)^斗，所以我快樂(lè)。--格林斯潘。房顫合并腎功能不全的抗凝治療目錄「功能對(duì)房雄者的影響房合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房頤合并CKD患者的臨床應(yīng)用當(dāng)前，深化小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)改革，關(guān)鍵在于如何認(rèn)清教學(xué)問(wèn)題，創(chuàng)新教學(xué)方法，以提高小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)方法的創(chuàng)新是一個(gè)過(guò)程，需要不斷的實(shí)踐、總結(jié)和歸納，方可形成切實(shí)可行的教學(xué)方法，推動(dòng)小學(xué)語(yǔ)文的教學(xué)改革。一、小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)存在的問(wèn)題分析1.教學(xué)目標(biāo)不明確，忽視了學(xué)生綜合能力培養(yǎng)。教師在實(shí)際教學(xué)中，由于教學(xué)目標(biāo)不明確，致使教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)評(píng)價(jià)存在矛盾，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。例如，在《賣(mài)火柴的小女孩》的教學(xué)中，教師將教學(xué)目標(biāo)單一的設(shè)定為學(xué)生語(yǔ)言技巧及想象力的培?B，而對(duì)于學(xué)生情感上的教育缺乏涉及，尤其是通過(guò)本文培養(yǎng)學(xué)生的憐憫之情、對(duì)生活的熱愛(ài)，等等，這些也應(yīng)在教學(xué)之中體現(xiàn)。但片面的教學(xué)目標(biāo)，勢(shì)必會(huì)造成教學(xué)“缺斤少兩”。2.師生缺乏互動(dòng)，教學(xué)方法單一。以教師為主導(dǎo)的小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)，忽視了師生之間的互動(dòng)，讓學(xué)生在教學(xué)中缺乏“主體地位”。并且，以灌溉式教學(xué)為主體的教學(xué)方法，讓學(xué)生在語(yǔ)文學(xué)習(xí)的過(guò)程中，處于被動(dòng)、機(jī)械的學(xué)習(xí)狀態(tài)，難以形成多元化的語(yǔ)文教學(xué)，師生之間的關(guān)系也相對(duì)比較緊張。3.缺乏實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，教學(xué)處于僵化狀態(tài)。語(yǔ)文教學(xué)在傳統(tǒng)教學(xué)理念的束縛下，注重學(xué)生理論知識(shí)的灌輸，教學(xué)缺乏實(shí)踐環(huán)節(jié)。所以，語(yǔ)文課程以課堂、作業(yè)、考試為主，讓學(xué)生難以在實(shí)踐中得到良好培養(yǎng)。并且，教學(xué)處于僵化狀態(tài)，千篇一律的教學(xué)方法，讓學(xué)生在情感上出現(xiàn)疲倦，無(wú)法在學(xué)習(xí)中投入感情、產(chǎn)生濃厚的語(yǔ)文興趣，進(jìn)而難以體會(huì)教學(xué)內(nèi)容的真正含義。二、小學(xué)語(yǔ)文教學(xué)要求1.讓學(xué)生學(xué)會(huì)閱讀。作為一名老師，如果我們要想把語(yǔ)文課真正發(fā)揮語(yǔ)文的魅力來(lái)，首先我們要掌握大綱，深研教材，讓學(xué)生充分閱讀，做到書(shū)讀百遍，這樣學(xué)生就會(huì)領(lǐng)悟其中的道理。事實(shí)上，學(xué)生語(yǔ)文素養(yǎng)的形成主要就是靠讀書(shū)讀出來(lái)的，讀書(shū)可以讓學(xué)生用內(nèi)心去聆聽(tīng)語(yǔ)言，感受和再現(xiàn)文字的美感和情景。再者，語(yǔ)文課的學(xué)習(xí)，學(xué)的是知識(shí)與技能，要的就是學(xué)生自主學(xué)習(xí)的過(guò)程，讓學(xué)生充分地讀，讀準(zhǔn)，讀流利，讀懂，讀得有感情，讀出自我，讀出個(gè)性，讀出語(yǔ)氣，讀出聲情，去還原語(yǔ)文文字的美感，體現(xiàn)出濃濃的語(yǔ)文味來(lái)。比如老師可以采用分組法進(jìn)行朗讀，指導(dǎo)學(xué)生的朗讀，要讓學(xué)生從中體會(huì)到文章所要傳遞的情感。老師以“閱讀――領(lǐng)悟――閱讀”的方式抓住重點(diǎn)段教學(xué)，因?yàn)椤伴喿x”是領(lǐng)悟的的基礎(chǔ)，有了“閱讀”才會(huì)有“領(lǐng)悟”，有了“領(lǐng)悟”更需要“閱讀”。通過(guò)“閱讀”來(lái)內(nèi)化“領(lǐng)悟”，使感悟不斷升華，由一段段文字走向真實(shí)的感情，這樣學(xué)生也可以從每段文章中獲得更多的共鳴。2.明確教學(xué)內(nèi)容。在談到語(yǔ)文學(xué)什么，有的人會(huì)說(shuō)語(yǔ)文學(xué)習(xí)的內(nèi)容涉及到的太多，大到古今中外的文學(xué)名著，小到生活的方方面面我想，當(dāng)然對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，每個(gè)人都有不同的答案。小學(xué)生剛剛學(xué)習(xí)語(yǔ)文，我們是從字開(kāi)始學(xué)的，然后是詞、句，再就是一篇篇的課文。也就是說(shuō)，字、詞、句、篇是我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容。所以對(duì)于語(yǔ)文教學(xué)，就能力方面來(lái)說(shuō)，就是要提高學(xué)生的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)等能力。當(dāng)然，小學(xué)語(yǔ)文的學(xué)習(xí)內(nèi)容不應(yīng)僅僅局限于書(shū)本，生活中世界時(shí)時(shí)處處都有語(yǔ)文，所以說(shuō)生活是語(yǔ)文的大課堂。語(yǔ)文與生活息息相關(guān)。沒(méi)有生活就談不上語(yǔ)文，也就更談不上文學(xué)。生活離不開(kāi)語(yǔ)文，而語(yǔ)文的學(xué)習(xí)更離不開(kāi)現(xiàn)實(shí)生活。以前在課堂上學(xué)生學(xué)習(xí)到的知識(shí)是有限的，而如果我們把語(yǔ)文學(xué)習(xí)帶到孩子的生活中區(qū)，無(wú)疑為他們打開(kāi)了一片廣闊無(wú)限的天地。我們要鼓勵(lì)和指引孩子學(xué)會(huì)用自己的雙眼去發(fā)現(xiàn)，去改變，“生活處處有語(yǔ)文”，教會(huì)孩子熱愛(ài)生活，讓孩子在語(yǔ)文文學(xué)這個(gè)浩瀚的大海中，找到學(xué)習(xí)語(yǔ)文的樂(lè)趣。3.學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)學(xué)生的語(yǔ)文成績(jī)。我們知道，過(guò)去僅憑一張?jiān)嚲沓煽?jī)來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生的做法，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)如今教育改革深入的需要。為了更全面、更科學(xué)地進(jìn)行課堂評(píng)價(jià)，可以采取多種考查結(jié)合的辦法。隨機(jī)評(píng)價(jià)與期未測(cè)試評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合；口試與筆試有機(jī)結(jié)合，閉卷測(cè)試與開(kāi)卷測(cè)試有機(jī)結(jié)合；客觀評(píng)價(jià)與具體評(píng)價(jià)相結(jié)合；學(xué)生互評(píng)與師生共評(píng)相結(jié)合。學(xué)生學(xué)年成績(jī)的綜合評(píng)定，過(guò)去的做法就是給學(xué)生發(fā)一張成績(jī)單，上面的分?jǐn)?shù)和名次給學(xué)生帶來(lái)很多外界的壓力，不利于學(xué)生的綜合發(fā)展。所以我們要改革以往的評(píng)價(jià)模式，以學(xué)生的發(fā)展為核心，采用科學(xué)的方法，各項(xiàng)內(nèi)容一律按等級(jí)來(lái)評(píng)定，以?xún)?yōu)秀、良好、合格、待提高來(lái)代替分?jǐn)?shù)，不再是分?jǐn)?shù)的形式，最大限度的督促學(xué)生努力，并且保持和家長(zhǎng)的交流意見(jiàn)。最后，我們知道每個(gè)學(xué)生都不是機(jī)械的灌輸知識(shí)的物體，他們是活潑的孩子、活生生的人。人不僅需要尊重，還需要愛(ài)的呵護(hù)，更需要鼓勵(lì)，需要健康的體魄和健康的心理。他們需要玩，需要活動(dòng)，需要有屬于自己的一片天地。老師的任務(wù)就是要激發(fā)學(xué)生讀書(shū)的興趣，點(diǎn)燃心中的夢(mèng)想，使學(xué)生有了美好的憧憬和追求。所以說(shuō)語(yǔ)文教學(xué)的最大成功，應(yīng)該在這里。眼睛不要只看著“語(yǔ)文”，還要看著“人”。一只眼睛看著“語(yǔ)文”，另一只眼睛看著“人”，這才叫完整的真正語(yǔ)文教學(xué)。讓課堂教學(xué)各環(huán)節(jié)均圍繞到課堂重心這一點(diǎn)來(lái)開(kāi)展，達(dá)到“綱舉目張”的效果。如何確定課堂重心以及如何突出課堂重心，通過(guò)聚焦課堂重心的探討，達(dá)到高效課堂的目的。筆者做了以下探索：一、課前引入中突出重心課伊始，教師即可從課題入手，讓課題直擊課堂重心，盡快進(jìn)入主題，教學(xué)緊緊圍繞課堂重心展開(kāi)。比如《平行四邊形的面積》教學(xué)中，教師依次出示了三個(gè)圖形：一般平行四邊形、長(zhǎng)方形、正方形，提問(wèn)學(xué)生，這個(gè)是平行四邊形嗎？學(xué)生通過(guò)對(duì)第二個(gè)圖形――長(zhǎng)方形進(jìn)行思辯，明白長(zhǎng)方形也是特殊的平行四邊形！則正方形自然也順利納入特殊平行四邊形的范疇。既然都是平行四邊形，接著教師提問(wèn)：這些圖形中，哪些已經(jīng)會(huì)算？哪些不會(huì)算？將知識(shí)的生長(zhǎng)點(diǎn)連接在了長(zhǎng)方形上，根據(jù)圖形之間的轉(zhuǎn)換，直接進(jìn)入探究平行四邊形面積的主題，掃除了其他內(nèi)容對(duì)本節(jié)課的干擾。在教學(xué)中，我們有意回避孩子原來(lái)所常犯的錯(cuò)誤：有的孩子由于受長(zhǎng)方形面積計(jì)算的影響，直接將底和鄰邊相乘，教師花費(fèi)了大量的時(shí)間去推翻這個(gè)結(jié)論，然后再去探討正確的面積公式，就讓孩子思維上受到干擾，對(duì)面積公式的掌握就花費(fèi)了較多時(shí)間。所以我們有意在課前引入中就直奔主題，將教學(xué)聚焦在課堂重心的把握上。二、探究新知中突出重心1.通過(guò)新舊知識(shí)的聯(lián)系，突出重心蘇霍姆林斯基認(rèn)為：教給學(xué)生借助已有知識(shí)去獲取新知識(shí)，是啟發(fā)學(xué)生思考積極性的教學(xué)技巧。小學(xué)數(shù)學(xué)是一門(mén)系統(tǒng)性很強(qiáng)的學(xué)科，每項(xiàng)新知識(shí)往往既是舊知識(shí)的延伸和發(fā)展，又是后繼知識(shí)的基礎(chǔ)。這些新知識(shí)和舊知識(shí)節(jié)節(jié)相連，環(huán)環(huán)相扣，縱橫交錯(cuò)，形成知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。學(xué)生只有認(rèn)識(shí)新舊知識(shí)之間的聯(lián)系，才能深刻理解，融會(huì)貫通。教學(xué)時(shí)，要引導(dǎo)學(xué)生以舊知識(shí)為生長(zhǎng)點(diǎn)，從舊知識(shí)的復(fù)習(xí)中發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題。2.通過(guò)主動(dòng)探究，突出重心布魯諾說(shuō)：探索是數(shù)學(xué)的生命線(xiàn)。在探究新知的這個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中，教師大膽的放手，讓學(xué)生自己動(dòng)手把長(zhǎng)方形和平行四邊形進(jìn)行轉(zhuǎn)化，放棄數(shù)格子的方法，集中精力在平行四邊形面積公式的推導(dǎo)上。讓學(xué)生動(dòng)手操作想辦法把圖形進(jìn)行轉(zhuǎn)化，可以把平行四邊形變成長(zhǎng)方形，也可以把長(zhǎng)方形變成平行四邊形。學(xué)生在動(dòng)手操作環(huán)節(jié)，有的剪的地方不一樣、有的沿高線(xiàn)剪開(kāi)，將平行四邊形中剪下的一個(gè)三角形平移到另一邊，就拼成了一個(gè)長(zhǎng)方形；有的孩子將平行四邊形分成兩個(gè)直角梯形就拼成了長(zhǎng)方形。接著教師追問(wèn)學(xué)生為什么要沿這條線(xiàn)剪？剪拼以后哪些沒(méi)變，哪些變了？這中間有什么聯(lián)系？這一環(huán)節(jié)的安排，既強(qiáng)化了學(xué)生的動(dòng)手能力和思維訓(xùn)練，也發(fā)展了學(xué)生的空間觀念，為進(jìn)一步探究平行四邊形的面積公式積累了感性經(jīng)驗(yàn)。從而真正將學(xué)生的精力聚集在平行四邊形的面積公式的推導(dǎo)上來(lái)。3.通過(guò)重點(diǎn)內(nèi)容的歸納概括，突出重心重點(diǎn)內(nèi)容的歸納和概括是整節(jié)授課內(nèi)容的高度概括，是教學(xué)總體思路最明確、最深刻、最集中的闡述，即整節(jié)課教學(xué)的精華所在。重點(diǎn)內(nèi)容的歸納和概括是為了使學(xué)生對(duì)課堂所學(xué)習(xí)的內(nèi)容有一個(gè)完整而深刻的印象，在一節(jié)課概括出知識(shí)的脈絡(luò)與主線(xiàn)，深化主題，強(qiáng)化重點(diǎn)，明確關(guān)鍵性知識(shí)，對(duì)所學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)形成條理，起到突出主題的作用。如在《三角形的認(rèn)識(shí)》教學(xué)中，教師引導(dǎo)學(xué)生分析得出三角形的共同特點(diǎn)是：都有三條邊、三個(gè)角和三個(gè)頂點(diǎn)；而不同的地方在于，邊有長(zhǎng)有短，角有大有小。由于邊有長(zhǎng)有短，所以形成大小不同的三角形，角有大有小，所以形成各種形狀的三角形。在這樣分析的基礎(chǔ)上，抽取出三角形的本質(zhì)屬性是“由三條線(xiàn)段圍成的圖形（每?jī)蓷l線(xiàn)段的端點(diǎn)相連）”。這里的“三條線(xiàn)段”是指三角形都有三條邊，而“圍成圖形”必然就有三個(gè)角，三個(gè)角肯定有三個(gè)頂點(diǎn)。所以這段話(huà)反映了三角形的本質(zhì)特征。這樣抓住了課堂重心進(jìn)行教學(xué)，從中抽取和舍棄，不僅能很好地讓學(xué)生掌握知識(shí)的本質(zhì)屬性，還能從中讓學(xué)生掌握抽象的方法，從中發(fā)展學(xué)生的抽象概括能力。三、練習(xí)應(yīng)用中突出重心課堂教學(xué)中，練習(xí)的設(shè)計(jì)要做到由淺入深，由易到難，從模仿性→再造性→創(chuàng)造性發(fā)展，做到環(huán)環(huán)緊扣，逐步提高。既要設(shè)計(jì)一定數(shù)量的基本練習(xí)，又要有一些變化式習(xí)題，以利于新舊知識(shí)的溝通，拓展學(xué)生思路，還要設(shè)計(jì)一些綜合性比較強(qiáng)的思考性練習(xí)，以利于學(xué)生加強(qiáng)實(shí)踐，促進(jìn)知識(shí)向技能、智能方面轉(zhuǎn)化。通過(guò)練習(xí)和應(yīng)用，特別是通過(guò)變式練習(xí)來(lái)讓學(xué)生深入理解知識(shí)，比如在梯形的認(rèn)識(shí)中，要通過(guò)梯形的大小、位置、形狀的變化讓學(xué)生深入理解梯形的本質(zhì)屬性，還可以通過(guò)梯形的下底不變，不斷縮短梯形上底的長(zhǎng)度，最后縮短為一個(gè)點(diǎn)的方式，了解梯形和三角形的聯(lián)系，當(dāng)然也可以通過(guò)延長(zhǎng)上底來(lái)了解梯形與平行四邊形的關(guān)系，通過(guò)這樣一些練習(xí)，加深學(xué)生對(duì)梯形的理解，提高學(xué)生對(duì)梯形的掌握水平；同時(shí)要及時(shí)通過(guò)教學(xué)評(píng)價(jià)，了解學(xué)生對(duì)基本概念和基本規(guī)律的理解和掌握情況，如果在哪方面的學(xué)習(xí)有問(wèn)題，要及時(shí)采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。四、課堂評(píng)價(jià)中突出重心課堂評(píng)價(jià)包含多個(gè)方面：有教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，也有對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)……著名的教育評(píng)價(jià)家斯塔佛爾姆強(qiáng)調(diào)：“評(píng)價(jià)不在于證明，而在于改進(jìn)?！币虼?，有效的課堂教學(xué)評(píng)價(jià)要求教師在對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)不只是簡(jiǎn)單的判斷或褒獎(jiǎng)，而應(yīng)從關(guān)注課堂重心出發(fā)，注重具體引導(dǎo)，更多的從內(nèi)容、方法等方面去引導(dǎo)和啟發(fā)。教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，主要看其效果是否明顯，可以從兩個(gè)方面來(lái)判別：一是看教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成度情況，從知識(shí)教學(xué)的落實(shí)情況及學(xué)生參與情況；二是學(xué)生知識(shí)掌握情況來(lái)評(píng)價(jià)。在對(duì)學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)中，我們應(yīng)更多地關(guān)注學(xué)生對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的掌握，這就要求我們?cè)诓幻撾x課本，不脫離重點(diǎn)知識(shí)的前提下，評(píng)價(jià)試題的呈現(xiàn)上要突出重心。這樣既保證學(xué)生發(fā)展的底線(xiàn)，又要激勵(lì)優(yōu)秀學(xué)生的個(gè)性發(fā)展。比如在檢測(cè)單位之間的換算時(shí)，一般的測(cè)查方式為：1立方分米=（）立方厘米。而我們覺(jué)得，如果將測(cè)查方式更改為：一個(gè)1立方分米的大正方體可以切成（）個(gè)1立方厘米的小正方體。題型變化以后，學(xué)生單純靠死記硬背直接得分的題越來(lái)越少，一般的測(cè)查只要記住1立方分米和1立方厘米之間的進(jìn)率就行了，而現(xiàn)在需要學(xué)生真正理解透徹1立方分米和1立方厘米的意義，掌握1立方分米和1立方厘米之間的關(guān)系并能建立正確的空間觀念才能解決問(wèn)題。由單純考查記憶知識(shí)向考查學(xué)生對(duì)學(xué)科綜合能力的運(yùn)用上發(fā)展，看學(xué)生能否靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，來(lái)解決問(wèn)題。【房顫合并腎功能不全的抗凝治療26、機(jī)遇對(duì)于有準(zhǔn)備的頭腦有特別29房顫合并腎功能不全的抗凝治療房顫合并腎功能不全的30目錄「功能對(duì)房雄者的影響房合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房頤合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄312014美國(guó)房顫指南超過(guò)30%的房顫患者伴發(fā)CKD表3.房頸醫(yī)療保險(xiǎn)受益人10大常見(jiàn)并發(fā)慢性病65歲高血壓缺血性心臟病8缺血性心臟病高血脂癥62.1高血脂癥力衰竭51459.3貧血癥423糖尿病53.1關(guān)節(jié)炎398貧血癥被尿病10.333.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁癥33.0白內(nèi)障慢性阻塞性肺病31.4JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76.2014美國(guó)房顫指南32房顫合并CKD患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高隊(duì)列研究,納入617例房顫患者,隨訪(fǎng)2年目的:旨在研究房顫患者腎功能(估算腎小球率過(guò)濾,eGFR)的持續(xù)變化對(duì)其臨床不良事件發(fā)生率的影響主要終點(diǎn):臨床不良事件(卒中或死亡,缺血性卒中,死亡,大出血事件)結(jié)論:腎功能的持續(xù)惡化顯増加房顫患者死亡風(fēng)險(xiǎn)■下降■完P(guān)<0.05(下降vs穩(wěn)定)9.2大出血6個(gè)月時(shí),使用MDRD評(píng)估eGFR相對(duì)變化變化,eGFR變化≥25%;穩(wěn)定:eGFR變化<25%MDRD改良試驗(yàn)IntJCaoct12168(5):4678-84.房顫合并CKD患者的卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)升高33房顫合并CKD患者發(fā)生卒中后生存率低MDRD評(píng)估6/12個(gè)月eGFR下降與eGFR穩(wěn)定相比房顫患者缺血性卒中累積存活率低6-month:Logrank10.171.p=0.001Relative50后Timetoischaemicstroke變化,eGFR變化≥25%;穩(wěn)定:eGFR變化<25%MDRDIntJCaoct12168(5):4678-84.房顫合并CKD患者發(fā)生卒中后生存率低34薈萃分析:CKD增加房顫患者近50%的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)各研究或亞組研究終點(diǎn)事件ⅣV,隨機(jī),95%cⅣV,隨機(jī),95%cIGo2009ISSEHart201110.0%200(1.21:330ha2012S,US,SE.TIA4.4%363(1.56,8.4212SE.TIA31.7%Friberg2012302%1.16(1.05,1.28總共(95%c1)00%146(1.20,1.76)異質(zhì)性:Tau2=0.03;ch=24.39,dt=4(P<0.0001);F2=84整體療效檢驗(yàn):z=3.88(P=0.0001)251險(xiǎn)更低CKD顯著增加非瓣膜性房患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)(P=0.0001),尤其是終未期CKD對(duì)其影響更加顯著(p<00001)注:ls-缺血性卒中;SE=全身性栓塞;Us不明原因引起的卒中;TA