房顫(業(yè)務學習)課件

心房顫動（ＡＦ）心房顫動（ＡＦ）1一、房顫的定義

心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。

心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動，而代之以快速而不協(xié)調的微弱蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮。

房顫時心房激動的頻率達300-600次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時候可以達到100-160次／分，心律絕對不整齊。一、房顫的定義心房顫動簡稱房顫，是最常見的2二、房顫的特點

查體：1、心律絕對不齊2、心音強弱不等3、缺脈心電圖特征：

1.各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600bpm；

2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；

3.QRS波一般不增寬；二、房顫的特點查體：3三、心房顫動的流行病學◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994三、心房顫動的流行病學0246810121430-39404四、老年房顫發(fā)生相關因素相關性分析老年房顫發(fā)生的獨立危險因素：增齡：是首位器質性心臟病

心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關閉不全四、老年房顫發(fā)生相關因素相關性分析老年房顫發(fā)生的獨立危險因素5四、老年房顫發(fā)生相關因素增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化結構重構電重構房顫四、老年房顫發(fā)生相關因素6五、房顫分類初發(fā)性房顫：首次發(fā)作的房顫；陣發(fā)性房顫:能在7天內(nèi)自行轉復為竇性心律者，一般持續(xù)時間小于48小時；持續(xù)性房顫:持續(xù)7天以上，需要藥物或電擊才能轉復為竇性心律者；永久性房顫:不能轉復為竇性心律或在轉復后24小時內(nèi)復發(fā)者。五、房顫分類初發(fā)性房顫：首次發(fā)作的房顫；7六、臨床表現(xiàn)１、心悸。感到心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；2.眩暈、頭暈眼花或者昏倒；3.胸部不適、疼痛、壓迫或者不舒服；4.氣短。在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。六、臨床表現(xiàn)１、心悸。感到心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或8七、心房顫動的并發(fā)癥血栓/栓塞

缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥對心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血長期過快的心室率可導致心肌病七、心房顫動的并發(fā)癥血栓/栓塞

缺血性腦卒中是房顫致死及致殘9八、心房顫動的治療原則１、恢復竇性心率２、控制較快的心室率3、預防栓塞并發(fā)癥八、心房顫動的治療原則１、恢復竇性心率10八、心房顫動的治療原則不同類型房顫的治療原則八、心房顫動的治療原則不同類型房顫的治療原則11（一）控制心室率在合理范圍控制心室率在：60～80次/分（休息時）90～115次/分（中度活動時）

（一）控制心室率在合理范圍12（一）控制心室率在合理范圍

1、心室率快伴嚴重低血壓或肺水腫的房顫病人，急用同步直流電轉復。2、在心室率快伴心悸、胸悶等癥狀的房顫病人采用靜脈給藥，常用毛地黃類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。如：西地蘭0.4～0.8mg靜推，美托洛爾5～15mg靜推(心功能不全者慎用)，硫氮卓酮10mg靜推(對毛地黃類難以控制的肺部疾患、交感神經(jīng)興奮、發(fā)熱等狀態(tài)時有較好的效果)。

（一）控制心室率在合理范圍1、心室率快伴嚴重低血壓或肺水13（一）控制心室率在合理范圍3、需長期控制心室率的房顫病人可用：維拉帕米120～480mg，qd，或氨酰心安25～100mg，qd(降低活動后心室率)或地高辛0.1～0.25mg，qd(降低休息時心室率)。4.對藥物治療后仍有癥狀性的心室率快的房顫病人采用介入治療。

（一）控制心室率在合理范圍3、需長期控制心室率的房顫病人可用14（二）恢復竇性心律轉為竇律是最理想的治療結果但復律前需考慮：☆有無指征☆成功率☆是否能維持竇性心律☆藥物的不良反應（二）恢復竇性心律15（二）恢復竇性心律1、同步直流電轉復：對于經(jīng)過治療或未經(jīng)治療心室率控制良好者以及無癥狀或癥狀輕微者不必考慮；對于惡性腫瘤、麻醉高危者、伴有嚴重器官功能障礙者、房顫持續(xù)數(shù)年者、左房內(nèi)徑大于60mm者不予考慮。首次電轉復能量為200Ｊ，若不成功，可增加至360Ｊ，可連續(xù)電擊３次。應在心電監(jiān)護和有良好搶救設備的條件下進行復律，復律前應空腹6小時，同時給予抗凝治療。轉復率在90%左右。但是它的使用有時受到限制，如患者認為有痛苦、有風險不愿接受，還有基層醫(yī)院缺乏除顫器等良好搶救設備。（二）恢復竇性心律1、同步直流電轉復：對于經(jīng)過治療或未經(jīng)治療16（二）恢復竇性心律2、藥物轉復：（1）Ia類抗心律失常藥物奎尼丁，給藥3天，從中午12點給藥，第一天0.2g/次，第二天0.3g/次，第三天0.4g/次，間隔2小時給藥一次，每天共5次，轉為竇性心律后隨時停藥，第三天服藥后仍未轉復，停止給藥。轉復率約為75～88%。（2）Ic類抗心律失常藥物普羅帕酮（心律平），普羅帕酮70mg，30～45分鐘靜推一次，共1～3次或口服450～600mg，頓服，轉復率可達70～80%。（二）恢復竇性心律2、藥物轉復：17（二）恢復竇性心律2、藥物轉復：（3）Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮，150～300mg靜推，或口服0.2g，3次/日，用5～7天，轉復率也較高，能達80%左右。也有報道用β受體阻滯劑心得安10mg，3次/日轉復房顫，轉復率也較高。（二）恢復竇性心律2、藥物轉復：18（三）、維持竇性心律對于轉復后的房顫病人，維持竇性心律很重要，因為房顫極易復發(fā)，而且影響因素又多，如病程、病因、年齡、心功能、房內(nèi)徑等，因此維持竇性心律的藥物需要個體化，可選的藥物有（1）Ia類抗心律失常藥物奎尼丁，它轉復率高，但長期應用可使QT間期延長，導致尖端扭轉室速，現(xiàn)已減少用它維持。（2）Ib類抗心律失常藥物莫雷西嗪被發(fā)現(xiàn)對預防房顫復發(fā)具有較強的作用，其用法口服150～200mg，3次/日。（3）Ic類抗心律失常藥物普羅帕酮，它心外副作用少，口服200mg，3次/日。但能維持竇性心律一年者少于50%。（三）、維持竇性心律對于轉復后的房顫病人，維持竇性心律很重19（三）、維持竇性心律（４）Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮，對合并心梗、心衰的患者均可減少猝死和總病死率。一般用0.2g，3次/日，用5～7天后，改為0.2g，2次/日，用5～7天，最后0.2g，1次/日維持，但也有形成肺纖維化等副作用。（5）β受體阻滯劑倍他樂克12.5～25mg，2次/日，也能起到維持竇性心律作用。（6）對一些頑固性房顫，單獨使用某一類藥物難以取得滿意效果，可在莫雷西嗪基礎上加用胺碘酮。（三）、維持竇性心律（４）Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮，對合并心20（三）、維持竇性心律維持竇性心律用藥建議（三）、維持竇性心律維持竇性心律用藥建議21（四）、抗凝治療心房顫最嚴重的并發(fā)癥是血栓栓塞，多發(fā)生在腦部(90%以上)，大規(guī)模的臨床試驗證明，用華法令治療房顫病人每年腦卒中發(fā)生率可以從4.5%降至1.4%，危險度降低68%。阿斯匹林對栓塞的危險度降低36%，但由于阿斯匹林治療時并發(fā)癥少，使用方便，價格低廉，仍被廣泛使用。華法令使用劑量要使INR(國際標準化PT比值)保持在2～3為最適宜，阿斯匹林劑量75～325mg，1次/日，具體用法應個體化處理。（1）對于低危病人僅用阿斯匹林即可，如慢性房顫，年齡小于65歲，無上述高危病人危險因素者。（四）、抗凝治療心房顫最嚴重的并發(fā)癥是血栓栓塞，多發(fā)生22（四）、抗凝治療（２）對于下述高危病人須用華法令：☆曾有栓塞史；☆有瓣膜病或心衰；☆左房血栓或云霧樣回聲；☆年齡大于75歲合并高血壓、糖尿病、心梗、左房內(nèi)徑大于50mm中任何一項。（３）對于需要轉復的房顫病人，房顫持續(xù)小于48小時的不抗凝，大于48小時的轉復前抗凝治療3周，復律后繼續(xù)抗凝治療4周。（四）、抗凝治療（２）對于下述高危病人須用華法令：23（四）、抗凝治療房顫抗凝治療的建議（四）、抗凝治療房顫抗凝治療的建議24（五）、介入治療對于頑固性房顫，心室率及癥狀均不能控制的可以考慮點狀射頻消融，消除房早的發(fā)源地，進而消除房顫，有報道根治率達60%，房顫明顯減少的20%，其余的用藥物使消融前不能控制的心房顫動得以控制；還可以考慮用導管射頻阻斷房室結和(或)希氏束，常規(guī)植入心臟起搏器，對心衰、心肌病的患者改善癥狀和心功能十分有效。（五）、介入治療對于頑固性房顫，心室率及癥狀均不能控制25（六）、外科治療

迷宮手術，有報道可達到理想的效果。對癥狀明顯、心功能差的患者，藥物治療無效時可采用。（六）、外科治療迷宮手術，有報道可達到理想的效果。26九、關于心房顫動的導管射頻消融治療九、關于心房顫動的導管射頻消融治療27現(xiàn)階段房顫導管消融治療的適應證

１、無器質性心臟病或藥物治療無效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者２、慢性房顫、伴有器質性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進行導管消融治療現(xiàn)階段房顫導管消融治療的適應證１、無器質性心臟病或藥物治28房顫導管消融現(xiàn)狀成功率：約70%復發(fā)率：約20%存在的主要問題機制復雜，迄今仍不十分清楚手術方式不統(tǒng)一，手術終點不統(tǒng)一成功的標準？手術技術難度較大費用貴房顫導管消融現(xiàn)狀成功率：約70%29心房顫動的治療現(xiàn)狀導管消融手術方法仍處于摸索階段多數(shù)患者目前還沒有條件接受消融治療現(xiàn)階段藥物治療仍然是房顫治療的主流心房顫動的治療現(xiàn)狀導管消融30心房顫動（ＡＦ）心房顫動（ＡＦ）31一、房顫的定義

心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。

心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動，而代之以快速而不協(xié)調的微弱蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮。

房顫時心房激動的頻率達300-600次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時候可以達到100-160次／分，心律絕對不整齊。一、房顫的定義心房顫動簡稱房顫，是最常見的32二、房顫的特點

查體：1、心律絕對不齊2、心音強弱不等3、缺脈心電圖特征：

1.各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600bpm；

2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；

3.QRS波一般不增寬；二、房顫的特點查體：33三、心房顫動的流行病學◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994三、心房顫動的流行病學0246810121430-394034四、老年房顫發(fā)生相關因素相關性分析老年房顫發(fā)生的獨立危險因素：增齡：是首位器質性心臟病

心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關閉不全四、老年房顫發(fā)生相關因素相關性分析老年房顫發(fā)生的獨立危險因素35四、老年房顫發(fā)生相關因素增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化結構重構電重構房顫四、老年房顫發(fā)生相關因素36五、房顫分類初發(fā)性房顫：首次發(fā)作的房顫；陣發(fā)性房顫:能在7天內(nèi)自行轉復為竇性心律者，一般持續(xù)時間小于48小時；持續(xù)性房顫:持續(xù)7天以上，需要藥物或電擊才能轉復為竇性心律者；永久性房顫:不能轉復為竇性心律或在轉復后24小時內(nèi)復發(fā)者。五、房顫分類初發(fā)性房顫：首次發(fā)作的房顫；37六、臨床表現(xiàn)１、心悸。感到心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累；2.眩暈、頭暈眼花或者昏倒；3.胸部不適、疼痛、壓迫或者不舒服；4.氣短。在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。六、臨床表現(xiàn)１、心悸。感到心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或38七、心房顫動的并發(fā)癥血栓/栓塞

缺血性腦卒中是房顫致死及致殘的主要并發(fā)癥對心臟的影響使心功能惡化加重心肌缺血長期過快的心室率可導致心肌病七、心房顫動的并發(fā)癥血栓/栓塞

缺血性腦卒中是房顫致死及致殘39八、心房顫動的治療原則１、恢復竇性心率２、控制較快的心室率3、預防栓塞并發(fā)癥八、心房顫動的治療原則１、恢復竇性心率40八、心房顫動的治療原則不同類型房顫的治療原則八、心房顫動的治療原則不同類型房顫的治療原則41（一）控制心室率在合理范圍控制心室率在：60～80次/分（休息時）90～115次/分（中度活動時）

（一）控制心室率在合理范圍42（一）控制心室率在合理范圍

1、心室率快伴嚴重低血壓或肺水腫的房顫病人，急用同步直流電轉復。2、在心室率快伴心悸、胸悶等癥狀的房顫病人采用靜脈給藥，常用毛地黃類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。如：西地蘭0.4～0.8mg靜推，美托洛爾5～15mg靜推(心功能不全者慎用)，硫氮卓酮10mg靜推(對毛地黃類難以控制的肺部疾患、交感神經(jīng)興奮、發(fā)熱等狀態(tài)時有較好的效果)。

（一）控制心室率在合理范圍1、心室率快伴嚴重低血壓或肺水43（一）控制心室率在合理范圍3、需長期控制心室率的房顫病人可用：維拉帕米120～480mg，qd，或氨酰心安25～100mg，qd(降低活動后心室率)或地高辛0.1～0.25mg，qd(降低休息時心室率)。4.對藥物治療后仍有癥狀性的心室率快的房顫病人采用介入治療。

（一）控制心室率在合理范圍3、需長期控制心室率的房顫病人可用44（二）恢復竇性心律轉為竇律是最理想的治療結果但復律前需考慮：☆有無指征☆成功率☆是否能維持竇性心律☆藥物的不良反應（二）恢復竇性心律45（二）恢復竇性心律1、同步直流電轉復：對于經(jīng)過治療或未經(jīng)治療心室率控制良好者以及無癥狀或癥狀輕微者不必考慮；對于惡性腫瘤、麻醉高危者、伴有嚴重器官功能障礙者、房顫持續(xù)數(shù)年者、左房內(nèi)徑大于60mm者不予考慮。首次電轉復能量為200Ｊ，若不成功，可增加至360Ｊ，可連續(xù)電擊３次。應在心電監(jiān)護和有良好搶救設備的條件下進行復律，復律前應空腹6小時，同時給予抗凝治療。轉復率在90%左右。但是它的使用有時受到限制，如患者認為有痛苦、有風險不愿接受，還有基層醫(yī)院缺乏除顫器等良好搶救設備。（二）恢復竇性心律1、同步直流電轉復：對于經(jīng)過治療或未經(jīng)治療46（二）恢復竇性心律2、藥物轉復：（1）Ia類抗心律失常藥物奎尼丁，給藥3天，從中午12點給藥，第一天0.2g/次，第二天0.3g/次，第三天0.4g/次，間隔2小時給藥一次，每天共5次，轉為竇性心律后隨時停藥，第三天服藥后仍未轉復，停止給藥。轉復率約為75～88%。（2）Ic類抗心律失常藥物普羅帕酮（心律平），普羅帕酮70mg，30～45分鐘靜推一次，共1～3次或口服450～600mg，頓服，轉復率可達70～80%。（二）恢復竇性心律2、藥物轉復：47（二）恢復竇性心律2、藥物轉復：（3）Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮，150～300mg靜推，或口服0.2g，3次/日，用5～7天，轉復率也較高，能達80%左右。也有報道用β受體阻滯劑心得安10mg，3次/日轉復房顫，轉復率也較高。（二）恢復竇性心律2、藥物轉復：48（三）、維持竇性心律對于轉復后的房顫病人，維持竇性心律很重要，因為房顫極易復發(fā)，而且影響因素又多，如病程、病因、年齡、心功能、房內(nèi)徑等，因此維持竇性心律的藥物需要個體化，可選的藥物有（1）Ia類抗心律失常藥物奎尼丁，它轉復率高，但長期應用可使QT間期延長，導致尖端扭轉室速，現(xiàn)已減少用它維持。（2）Ib類抗心律失常藥物莫雷西嗪被發(fā)現(xiàn)對預防房顫復發(fā)具有較強的作用，其用法口服150～200mg，3次/日。（3）Ic類抗心律失常藥物普羅帕酮，它心外副作用少，口服200mg，3次/日。但能維持竇性心律一年者少于50%。（三）、維持竇性心律對于轉復后的房顫病人，維持竇性心律很重49（三）、維持竇性心律（４）Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮，對合并心梗、心衰的患者均可減少猝死和總病死率。一般用0.2g，3次/日，用5～7天后，改為0.2g，2次/日，用5～7天，最后0.2g，1次/日維持，但也有形成肺纖維化等副作用。（5）β受體阻滯劑倍他樂克12.5～25mg，2次/日，也能起到維持竇性心律作用。（6）對一些頑固性房顫，單獨使用某一類藥物難以取得滿意效果，可在莫雷西嗪基礎上加用胺碘酮。（三）、維持竇性心律（４）Ⅲ類抗心律失常藥物胺碘酮，對合并心50（三）、維持竇性心律維持竇性心律用藥建議（三）、維持竇性心律維持竇性心律用藥建議51（四）、抗凝治療心房顫最嚴重的并發(fā)癥是血栓栓塞，多發(fā)生在腦部(90%以上)，大規(guī)模的臨床試驗證明，用華法令治療房顫病人每年腦卒中發(fā)生率可以從4.5%降至1.4%，危險度降低68%。阿斯匹林對栓塞的危險度降低36%，但由于阿斯匹林治療時并發(fā)癥少，使用方便，價格低廉，仍被廣泛使用。華法令使用劑量要使INR(國際標準化PT比值)保持在2～3為最適宜，阿斯匹林劑量75～325mg，1次/日，具體用法應個體化處理。（1）對于低危病人僅用阿斯匹林即可，如慢性房顫，年齡小于65歲，無上述高危病人危險因素者。（四）、抗凝治療心房顫最嚴重的并發(fā)癥是血栓栓塞，多發(fā)生52（四）、抗凝治療（２）對于下述高