第七章以問題為導(dǎo)向的健康照顧課件

以問題為導(dǎo)向的健康照顧

1以問題為導(dǎo)向的健康照顧1學(xué)習(xí)提要要求：不僅應(yīng)懂得軀體問題的診療技術(shù)，還應(yīng)懂得心理問題和社會問題，以及個體、家庭、社區(qū)健康問題的診療知識和技能。了解：以問題為導(dǎo)向的健康照顧的基本內(nèi)涵及其作用和意義，了解常見健康問題的類型和特點(diǎn)，在全科醫(yī)療服務(wù)時間活動中，妥善處理好對癥治療和病因治療二者的關(guān)系。掌握：診斷社區(qū)健康問題的基本策略和處理原則，全面提升分析和處理各種疾病和健康問題的能力。2學(xué)習(xí)提要要求：不僅應(yīng)懂得軀體問題的診療技術(shù)，還應(yīng)懂得心理問題前言以問題為導(dǎo)向的健康照顧，強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向，重視對包括疾病問題在內(nèi)的所有健康問題的診斷和干預(yù)。強(qiáng)調(diào)在對個體疾病實(shí)施診斷和治療的基礎(chǔ)上，將被動的疾病治療轉(zhuǎn)向主動的服務(wù)和照顧，關(guān)注對個人、家庭、社區(qū)所有健康相關(guān)的預(yù)防、治療、康復(fù)和保健服務(wù)。3前言以問題為導(dǎo)向的健康照顧，強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向，重視對包括疾病第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧4第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧4一、什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧

以發(fā)現(xiàn)和解決個人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問題為導(dǎo)向，綜合運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)與社會學(xué)等學(xué)科方法，對各種問題進(jìn)行診斷，了解其產(chǎn)生的原因及影響因素，確定健康需要，制定和實(shí)施相應(yīng)的診療措施，以實(shí)現(xiàn)對各種疾病與健康問題的有效治療和照顧。5一、什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧以發(fā)現(xiàn)和以問題為導(dǎo)向的健康照顧，是一種以問題的發(fā)現(xiàn)、分析、診斷和處理為主線的疾病診療和健康照顧過程。強(qiáng)調(diào)以疾病與健康問題的發(fā)現(xiàn)和診斷為出發(fā)點(diǎn)，以問題的妥善處理，以及個體和群體的健康維護(hù)和健康促進(jìn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為落腳點(diǎn)，并將以問題為導(dǎo)向的工作思維貫穿于整個服務(wù)過程中。6以問題為導(dǎo)向的健康照顧，是一種以問題的發(fā)現(xiàn)、分析、診斷和處理二、實(shí)施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，有助于全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，自始至終圍繞問題這一個中心環(huán)節(jié)，使問題成為聯(lián)系和貫穿治療、康復(fù)、健康教育和促進(jìn)、健康管理等多種服務(wù)活動的主線和聚焦點(diǎn)，以確保在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、診斷問題和處理問題的整個過程中，人們不會因?yàn)楦鞣N因素的干擾而偏離目標(biāo)靶向。7二、實(shí)施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧在實(shí)踐過程中，全科醫(yī)生的工作范圍大、內(nèi)容多、服務(wù)方式多樣，因此，要求工作必須有所側(cè)重。強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向，為全科醫(yī)生指明應(yīng)該遵循的工作思路和流程，使其在滿足多元化健康需要的服務(wù)過程中，不因任務(wù)繁雜而失去工作重心和方向。8在實(shí)踐過程中，全科醫(yī)生的工作范圍大、內(nèi)容多、服務(wù)方式多樣，因注意：全科醫(yī)生在實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧過程中，還應(yīng)了解和區(qū)分不同的健康問題，分清表象問題和本質(zhì)問題、普通問題和重點(diǎn)問題、一般問題和關(guān)鍵問題。學(xué)會篩選本質(zhì)問題、關(guān)鍵問題、重點(diǎn)問題，確定并實(shí)施優(yōu)先干預(yù)策略。避免由于“眉毛胡子一把抓”而陷入問題堆中，診療不當(dāng)而又精疲力盡。9注意：全科醫(yī)生在實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧過程中，還應(yīng)了解和全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段，很多病人是以癥狀而不是以疾病來就診，有些癥狀是一過性的，無法做出病理和病因?qū)W診斷，還有些屬于健康問題，不屬于疾病的范疇，但是還有很多癥狀可能是慢性病和嚴(yán)重疾病的早期癥狀，所以，全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生的癥狀的最可能病因做出診斷，同時排除嚴(yán)重的疾病。因此，全科醫(yī)生必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和臨床表現(xiàn)方面的知識，以確保問題的及時發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷。10全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化實(shí)施以問題為向?qū)У慕】嫡疹?，不是要人們眼睛只盯著問題本身，還要關(guān)注導(dǎo)致問題產(chǎn)生的內(nèi)在、外在環(huán)境因素以及病人本身，否則，機(jī)械地看待問題的診斷和治療，會使人們陷入對具體問題處理的泥潭中不能自拔，忽視對人的整體性和目標(biāo)性的關(guān)注，出現(xiàn)只見疾病不見人的現(xiàn)象。所以我們必須強(qiáng)調(diào)和牢記的是：任何疾病問題都是人的問題，必須將人作為整體和目標(biāo)，整合所有的治療方案，采取綜合治療策略來幫助病人全面恢復(fù)健康。11實(shí)施以問題為向?qū)У慕】嫡疹?，不是要人們眼睛只盯著問題本身，還三、社區(qū)常見健康問題的特點(diǎn)為了更好地實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，全科醫(yī)生首先應(yīng)學(xué)習(xí)和了解其所要面對的各種健康問題。與?？漆t(yī)生相比較，全科醫(yī)生經(jīng)常面對的健康問題主要有以下特點(diǎn)：1.多數(shù)健康問題處于疾病的早期和未分化階段由于癥狀不典型和非特異，很難再臨床表現(xiàn)與疾病之間建立明確的邏輯關(guān)系；并且很多問題也無法以疾病的概念來定義或作出明確的診斷。而相對于問題的處理來說，這一階段卻往往是全科醫(yī)生實(shí)施治療和干預(yù)的最佳時期，所以，全科醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注對早期未分化健康問題的及時處理，并努力掌握相關(guān)的知識和基本技能，其中最重要的兩種技能是：12三、社區(qū)常見健康問題的特點(diǎn)為了更好地實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照a能夠在疾患的早期將嚴(yán)重的、威脅生命的疾病從一過性、輕微的疾患中鑒別出來；

b具備從生理、心里、社會維度對疾病或健康問題進(jìn)行診斷的知識和技能，能夠從問題產(chǎn)生的生物源性，心理與社會源性著手，對問題進(jìn)行分析和鑒別，并進(jìn)行有效干預(yù)。13a能夠在疾患的早期將嚴(yán)重的、威脅生健康問題具有很大的變異性和隱蔽性現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的專業(yè)化和不斷細(xì)化使得?？漆t(yī)生關(guān)注健康問題的視野越來越狹窄和局限，診治的往往是相對固定的疾病，而全科醫(yī)生診治的疾病和健康問題肯尼個有很大的不同，而全科醫(yī)生的職能定位決定了其關(guān)注的疾病和健康問題具有廣泛性和多樣性。

14健康問題具有很大的變異性和隱蔽性14

全科醫(yī)生服務(wù)對象是真?zhèn)€社區(qū)人群，病人只是其中的一少部分，而多數(shù)是亞臨床、亞健康和健康人群。由于很多人處于健康危險因素暴露階段或疾病的潛伏期，癥狀和疾病的未分化程度較高，健康問題具有潛隱性。因此，要求全科醫(yī)生對問題的診斷、處理策略和手段具有廣泛性、靈活性以及適應(yīng)性，以有效應(yīng)對潛隱、充滿變異和不確定性的健康問題。15全科醫(yī)生服務(wù)對象是真?zhèn)€社區(qū)人群，病人只是其中健康問題具有多維性和多層次性任何健康問題都可以找到生物、心理、社會方面的原因，社會因素往往是引發(fā)疾病和健康問題的最重要的原因。由于社區(qū)中出現(xiàn)的心理、社會問題常常帶有明顯的隱蔽性，全科醫(yī)生必須善于識別和處理這一類問題，在診療的過程中充分關(guān)注就醫(yī)者的認(rèn)知、動機(jī)、需要、情感、意志、人格特征以及社會適應(yīng)等方面問題，并掌握發(fā)現(xiàn)、診斷、治療上述健康問題的必要的知識和技能。16健康問題具有多維性和多層次性16

傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的?？漆t(yī)療服務(wù)往往關(guān)注微觀層面的軀體疾病問題，而生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下得全科醫(yī)療服務(wù)提倡對微觀、中觀、宏觀層面健康問題的同等重視。不僅應(yīng)關(guān)注微觀層面軀體、系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、分子上長生的異常，而且關(guān)注個人、家庭、單位、社區(qū)等更大范圍內(nèi)的健康問題，并將宏觀和微觀的健康視野有機(jī)結(jié)合起來，而不是彼此割裂。事實(shí)上，社區(qū)中健康問題的原因和影響因素往往是錯綜復(fù)雜的，可能涉及到生物、軀體、心理、個人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會、文化、宗教、政治、等多種因素和多個方面，以上因素之間又存在錯綜復(fù)雜的相互作用，如果不了解這些因素之間的相互關(guān)系和作用，那就難以把握疾病問題的整體特性，也難以全面、有效地解決這些問題。17傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的?？漆t(yī)療服務(wù)往往關(guān)注微觀層面健康問題的系統(tǒng)性和聯(lián)系性人的軀體和精神是密切聯(lián)系的統(tǒng)一體，全科醫(yī)生對健康問題的關(guān)注，不僅僅局限于某一器官和系統(tǒng)疾病，而是重視各系統(tǒng)之間、身體與精神之間、生理、心理、社會問題之間的相互關(guān)聯(lián)性以及個人的疾病與其家庭、工作單位、社區(qū)環(huán)境之間的密切聯(lián)系。18健康問題的系統(tǒng)性和聯(lián)系性18例：一位在跨國公司工作的白領(lǐng)職員因反復(fù)發(fā)作性頭痛，最近明顯加重，從而來社區(qū)中心就診。病人主訴半年來經(jīng)常有不明原因的頭痛，為鈍痛，位于雙側(cè)顳部、頭痛持續(xù)時間不等，時輕時重，總是昏昏沉沉的感覺，吃頭痛藥和休息后能夠緩解。此外，最近經(jīng)常感到睡眠不好、多夢、經(jīng)常有疲倦感，而且心情也不好，經(jīng)常發(fā)脾氣，導(dǎo)致同事關(guān)系緊張。由于工作效率不高，導(dǎo)致老板交給的任務(wù)完成不好。醫(yī)生對其血壓、心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等方面進(jìn)行了必要的檢查，未發(fā)現(xiàn)任何異常，在排除了各種的身體原因后，醫(yī)生與患者認(rèn)真交談起來，通過交流發(fā)現(xiàn)，原來他所在公司工作壓力非常大，工作經(jīng)常超負(fù)荷的，妻子不體諒，經(jīng)常與他吵架，半年以來，他常常借酒消愁，經(jīng)過認(rèn)真交談后，醫(yī)生告訴他患的是緊張性頭痛，是由于工作壓力大、夫妻關(guān)系緊張和過度飲酒導(dǎo)致的，醫(yī)生為其進(jìn)行了認(rèn)真的心理指導(dǎo)和健康咨詢，幫助其分析了頭痛問題產(chǎn)生的原因，并有針對性地提出了治療建議。

19例：一位在跨國公司工作的白領(lǐng)職員因反復(fù)發(fā)作性頭痛，最近明顯加

從此案例中可以發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)生僅僅從生理角度對疾病進(jìn)行診斷和治療，那么其效果是不會好的，必須從導(dǎo)致其健康問題產(chǎn)生的家庭、單位不良關(guān)系調(diào)整，不良行為矯正以及提供心理咨詢的藥物療法等綜合措施著手，才能有效解決此患者的健康問題。20從此案例中可以發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)生僅僅從生理角度對健康問題的廣泛性全科醫(yī)療服務(wù)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍提供預(yù)防、治療等六位一體的服務(wù)，是的全科醫(yī)生服務(wù)涉及的范圍大、內(nèi)容廣、問題多。這就要求我們不僅關(guān)注病人，還應(yīng)該關(guān)注亞臨床、亞健康以及健康人群的多種健康需要和健康危險因素問題；不僅應(yīng)關(guān)注個體的生理、心理、社會維度的健康問題，還應(yīng)關(guān)注家庭、單位、社區(qū)、社會環(huán)境中的健康問題；不僅應(yīng)該關(guān)注疾病的治療問題，還應(yīng)關(guān)注疾病的預(yù)防、保健、康復(fù)以及健康教育、健康促進(jìn)等對個體、群體疾病的治療、健康照顧、健康的維護(hù)和促進(jìn)等多方面問題。21健康問題的廣泛性21

全科醫(yī)生面對的健康問題的廣泛性，要求其不僅要熟悉和掌握疾病的診療技能，還應(yīng)熟悉和掌握非疾病狀態(tài)健康問題的發(fā)現(xiàn)和處理方面的知識和技能，包括：及時發(fā)現(xiàn)并實(shí)施針對健康人群、亞健康人群、亞臨床人群健康危險因素的干預(yù)；學(xué)會進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)的基本技能；以及學(xué)會對高危人群進(jìn)行生活方式管理、需求管理、疾病管理等方面的技能。22全科醫(yī)生面對的健康問題的廣泛性，要求其不全科醫(yī)生需要關(guān)注的健康問題范圍疾病問題病人病人健康問題：生理、心理、社會健康相關(guān)問題健康人、亞健康、亞臨床人群1生命周期變化及健康問題2健康危險因素：不良行為和環(huán)境3高危人群及健康問題4主要健康問題集影響因素導(dǎo)致疾病和健康問題產(chǎn)生的環(huán)境因素及其問題家庭、單位、社區(qū)人群家庭結(jié)構(gòu)、功能及家庭生活周期健康問題職業(yè)不良環(huán)境極其健康問題社區(qū)常見的健康影響因素及問題23全科醫(yī)生需要關(guān)注的健康問題范圍疾病問題病人病人健康問題：生理四、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的主要不同點(diǎn)之一是：全科醫(yī)生在第一線的醫(yī)療服務(wù)中，遇到的疾病通常都是初期的、未分化的、一過性的、并且多數(shù)屬于心理、社會層面上的問題。而?？漆t(yī)師遇到的通常是已經(jīng)分化了的、進(jìn)展期的疾病。因此，全科醫(yī)生在日常診療的理念上應(yīng)該以解決或協(xié)助解決病人的健康問題為其診療目標(biāo)，即實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，而非機(jī)械地追求確切的生物學(xué)診斷以及在明確診斷基礎(chǔ)上才開始治療。24四、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的主要不同點(diǎn)實(shí)施以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧，不僅應(yīng)了解各種癥狀問題產(chǎn)生的生物學(xué)原因，還應(yīng)了解其產(chǎn)生的心理社會學(xué)原因。很多研究已經(jīng)證明，在疾病的形成過程中，由生物學(xué)因素導(dǎo)致的疾病只占全部疾病的很小一部分，而不良行為、生活方式、心理、社會因素所占的比重卻很大。因此，全科醫(yī)生在問題診斷和治療時，應(yīng)對上述導(dǎo)致健康問題的多種因素予以高度重視。25實(shí)施以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧，不僅應(yīng)了解各種癥狀問題產(chǎn)生的

基因和生物因素

行為因素

社會特征因素

醫(yī)療服務(wù)因素26

以問題為導(dǎo)向的健康照顧，要求全科醫(yī)生在服務(wù)提供的過程中，始終圍繞疾病與健康問題，準(zhǔn)確分析和鑒別常見病的一般性癥狀和特異性癥狀，病善于從病人主述的一系列問題癥候群中分清主要問題和次要問題，善于把握疾病問題的實(shí)質(zhì)，從系統(tǒng)的角度全面分析各種癥狀信息，充分利用與病人之間形成的相對穩(wěn)定的一換關(guān)系，不斷觀察、跟蹤疾病和健康問題的變化，及時收集各種相關(guān)信息，以調(diào)整和修正自己的最初判斷和對疾病的處理方案，從而避免誤診。27以問題為導(dǎo)向的健康照顧，要求全科醫(yī)生在服務(wù)提供的過程中，始終

此外，由于疾病的發(fā)生、發(fā)展往往要經(jīng)歷一個相對漫長的自然進(jìn)程，疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性，使得人們很難在疾病發(fā)生初期，找到疾病的特異性癥狀并作出準(zhǔn)確的診斷。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該充分利用與病人之間形成的相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，不斷觀察、跟蹤疾病和健康問題的變化，及時收集各種相關(guān)信息，以調(diào)整和修正自己最初判斷和對疾病的處理方案。28此外，由于疾病的發(fā)生、發(fā)展往往要經(jīng)歷一個相對以下單個案例為全科醫(yī)生在日常診療工作中正確處理各種疾病、健康問題提供了一定的啟示：案例一：男性56歲，出版社主任編輯，因感覺頭痛就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查可見患者略顯焦慮，血壓140/84mmHg。心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化，眼壓正常，老花眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)有輕度動脈硬化及腦供血不足，遂以腦動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。29以下單個案例為全科醫(yī)生在日常診療工作中正確處理各種疾病、健康此案例中患者的問題是頭痛，雖然做了許多檢查也不得要領(lǐng)。在檢查中發(fā)現(xiàn)了輕度的動脈硬化及腦供血不足，便針對動脈硬化腦供血不足進(jìn)行治療，然而，病人的頭痛與之并無因果關(guān)系，而是由于工作過于緊張，勞累所致，而且病人頭痛癥狀的輕重也與其工作的緊張節(jié)奏相關(guān)。這是屬于心理、社會層面的健康問題。該病人長期服用止痛藥產(chǎn)生了依賴性。這位病人后來經(jīng)過調(diào)整工作、勸導(dǎo)少服止痛藥和經(jīng)腎功能檢查證實(shí)并未受到損害而消除了顧慮，頭痛便逐步減輕并最終消失。30此案例中患者的問題是頭痛，雖然做了許多檢查也不得要領(lǐng)。在檢查案例二：男性52歲，教師，因感覺中上腹隱痛就診。下面是就診時與醫(yī)師的對話及診療過程。病人：醫(yī)生，我感覺上腹部的中央隱隱作痛。醫(yī)師：那您有過胃病嗎？病人：有過。醫(yī)師：常犯嗎？病人：不常犯。（醫(yī)師按壓病人上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位。）醫(yī)師：大便正常嗎？病人：還正常。醫(yī)師：糞便的顏色發(fā)黑嗎？病人：好像有點(diǎn)發(fā)黑。醫(yī)師：最近做過胃鏡檢查嗎？病人：沒有。醫(yī)師：那么，您應(yīng)該做一次胃鏡檢查，不過您得先驗(yàn)一次血，檢查是否有乙肝病毒攜帶的情況，然后我們再為您安排做胃鏡檢查。病人：醫(yī)生，我上腹痛。醫(yī)師：等檢查清楚，才能對癥下藥啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移診斷為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術(shù)治療。31案例二：男性52歲，教師，因感覺中上腹隱痛就診。下面是就診時本案例患者得的是很簡單的急性闌尾炎，其上腹痛是因?yàn)殛@尾炎早期可有反射性上腹疼痛之故。這個病例事實(shí)上唄誤診了，被誤診的原因固有體格檢查不仔細(xì)，未檢查右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位有無壓痛之故，也是因?yàn)橐环N思維定式的結(jié)果，對中上腹痛的病例往往容易被考慮為潰瘍病等胃部疾病。該醫(yī)師一再忽略病人強(qiáng)調(diào)的上腹痛問題，只是強(qiáng)調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學(xué)的診斷，而漠視了病人的問題，以至于引起誤診。32本案例患者得的是很簡單的急性闌尾炎，其上腹痛是因?yàn)殛@尾炎早期案例三：男性62歲，退休工人，因便血就診，據(jù)患者稱，近一個多月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過此種情況，但3-5天即自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀溶液坐浴。半個月后，并未見效，復(fù)診時醫(yī)師做直腸指診檢查，發(fā)現(xiàn)俯臥位8點(diǎn)鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時多時少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實(shí)為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。33案例三：男性62歲，退休工人，因便血就診，據(jù)患者稱，近一個多本案例是臨床工作中常見的案例。由于醫(yī)師的認(rèn)定，病人事實(shí)上也接受了這一診斷，其實(shí)病人的便血“時多時少”這一健康問題一直都存在著，只是沒有引起病人與醫(yī)師的重視，直到便血不止合并大便次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢查，證實(shí)了直腸癌的存在，診斷延誤了半年多。病人的直腸癌長在距肛門10cm處，故直腸指診未能觸及，但持續(xù)性便血的“問題”未得到足夠的重視是被誤診的重要原因。34本案例是臨床工作中常見的案例。由于醫(yī)師的認(rèn)定，病人事實(shí)上也接

由以上幾個案例可以看出，在全科醫(yī)療中有許多疾病是早期的、未分化的。這些疾病尚未“成形”就診時尚難達(dá)到明確的生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而全科醫(yī)生卻不能不給予處理；在全科醫(yī)療中還有許多心理或社會層面的不適或疾患（illness）而非疾?。╠isease），這些疾患常常沒有確切的生物學(xué)診斷依據(jù)。對于這些問題和疾患，全科醫(yī)生當(dāng)然應(yīng)該給予相應(yīng)的處理，而且也應(yīng)盡可能地尋找問題的成因。35由以上幾個案例可以看出，在全科醫(yī)療中有許多疾所以，臨床醫(yī)療應(yīng)以問題，即病人的健康問題為導(dǎo)向。至少在診斷未確立之時，立足于解決病人的問題的思維方式是十分重要的。即使在診斷明確后，針對疾病的診斷進(jìn)行治療仍需以“問題是否已獲解決”來評價治療的效果，甚至修正所獲得的診斷。3636五、以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧以問題為導(dǎo)向的健康照顧不僅適用于發(fā)生健康問題的個人，也適用于家庭和社區(qū)的人群，所不同的是家庭或社區(qū)的“問題”應(yīng)該由全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)。37五、以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧以問題為導(dǎo)向的健康照顧不僅適用1.家庭是一個通過生物學(xué)關(guān)系、感情關(guān)系或法律關(guān)系連接在一起的一個群體。家庭對于健康的影響是雙向的。家庭生活中的壓力或危機(jī)事件如離婚、失業(yè)、退休、受傷等皆能影響其他家庭成員的健康。而家庭的溫馨、支持、關(guān)愛等可以促進(jìn)健康的恢復(fù)。所以全科醫(yī)生應(yīng)該努力發(fā)現(xiàn)不良因素或使這些因素的影響減到最低，而另一方面則應(yīng)該調(diào)動家庭的有利因素來促進(jìn)家庭成員健康問題的解決。381.家庭是一個通過生物學(xué)關(guān)系、感情關(guān)系或法律關(guān)系連接在一起的2.社區(qū)是一定數(shù)量人群的聚居區(qū)。居民有相似的地理環(huán)境、文化背景、生活方式和認(rèn)同意識，有一定的服務(wù)設(shè)施和管理機(jī)構(gòu)。每個社區(qū)都有自己的特征和健康問題。像對每一個人的健康照顧一樣392.社區(qū)是一定數(shù)量人群的聚居區(qū)。居民有相似的地理環(huán)境、文化背對社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問題，即以社區(qū)人群主要健康問題為導(dǎo)向，并像對個體健康問題做診斷一樣，也要對社區(qū)的健康問題作出社區(qū)診斷。社區(qū)診斷（communitydiagnosis)，包括了解社區(qū)居民總體的健康狀況、社區(qū)環(huán)境狀況、社區(qū)經(jīng)濟(jì)資源及人力資源等，通過綜合分析找出社區(qū)人群健康的主要問題及產(chǎn)生的根源，并加以解決。40對社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問題，即以社區(qū)人群主要健康問題為第二節(jié)

以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考41第二節(jié)

以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考41一、疾病癥狀與疾病本質(zhì)的含義及相互關(guān)系“本質(zhì)”與“現(xiàn)象”是事物存在的兩個方面。有本質(zhì)的存在才有現(xiàn)象的顯示，世界上沒有無源之水，無本之木，既有表現(xiàn)一定有其根源。在臨床醫(yī)療工作中，強(qiáng)調(diào)的是“治病必求其本”、“沒有正確的診斷就沒有正確的治療”。這些原則對于臨床醫(yī)療來說自然是極其重要的。42一、疾病癥狀與疾病本質(zhì)的含義及相互關(guān)系“本質(zhì)”與“現(xiàn)象”是事癥狀就是身體因發(fā)生病變而表現(xiàn)出來的異常狀態(tài)，如：發(fā)燒、咳嗽、惡心、嘔吐等都是癥狀表現(xiàn)。疾病的本質(zhì)是指導(dǎo)致疾病出現(xiàn)的根本性原因。如導(dǎo)致各種傳染病發(fā)生的特異性病原體。43癥狀就是身體因發(fā)生病變而表現(xiàn)出來的異常狀態(tài)，如：發(fā)燒、咳嗽、診療過程中，首先接觸的是疾病癥狀問題，一般來說，癥狀反應(yīng)出的只是疾病問題的表象，而不是問題的實(shí)質(zhì)。癥狀是外顯的，是可以直接感知的；而疾病本質(zhì)是內(nèi)在的，是深刻的，需要借助于一定的方法和手段才能把握。疾病癥狀所呈現(xiàn)出的現(xiàn)象分真象和假象。真相是從正面表現(xiàn)本質(zhì)，而假象是從反面歪曲表現(xiàn)事物本質(zhì)。因此，必須透過現(xiàn)象看本質(zhì)。44診療過程中，首先接觸的是疾病癥狀問題，一般來說，癥狀反應(yīng)出的疾病的本質(zhì)常常是潛隱的，其病理變化人們?nèi)庋弁ǔＳ^察不到，必須借助于多種實(shí)驗(yàn)檢查方法從整體水平到器官、到組織乃至分子水平去深入探求。而各種癥候則是疾病的外在表象，疾病的診療過程就是要通過觀察各種疾病癥狀，去認(rèn)識疾病本來面貌，只有在明確病因診斷之后，才可以從根本上對疾病進(jìn)行治療并將問題根除。45疾病的本質(zhì)常常是潛隱的，其病理變化人們?nèi)庋弁ǔＳ^察不到，必須病因是本，在疾病的發(fā)展過程中居于支配地位，決定著各種病癥的表現(xiàn)和轉(zhuǎn)變；而癥狀是標(biāo)，在發(fā)展過程中會受到病人的年齡、職業(yè)、體質(zhì)等多種外界環(huán)境的影響而呈現(xiàn)出多樣性。我們的任務(wù)就是要從了解紛繁的癥狀入手，去探索疾病的發(fā)病機(jī)制和根源。46病因是本，在疾病的發(fā)展過程中居于支配地位，決定著各種病癥的表顯現(xiàn)于外的癥狀常常是復(fù)雜和多樣化的，癥狀和疾病之間存在著偶然和必然的關(guān)系。

a必然性是指客觀事物聯(lián)系和發(fā)展過程中合乎規(guī)律的、一定要發(fā)生的、確定不移的趨勢。

b偶然性是指客觀事物聯(lián)系和發(fā)展過程中并非確定發(fā)生的，可以出現(xiàn)，也可以不出現(xiàn)，可以這樣出現(xiàn)，也可以那樣出現(xiàn)的不確定的趨勢。

47顯現(xiàn)于外的癥狀常常是復(fù)雜和多樣化的，癥狀和疾病之間存在著偶然

癥狀與疾病的區(qū)別不是絕對的，而是相對的。當(dāng)一種慢性臨床癥狀長期嚴(yán)重地威脅了患者的生活質(zhì)量和工作能力時，人們就會逐漸將其當(dāng)做一種疾病來看待。如原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、外傷后損傷性神經(jīng)病理性疼痛、中樞性神經(jīng)痛、偏頭痛等，目前臨床教科書中已經(jīng)將它們作為疾病來描述。48癥狀與疾病的區(qū)別不是絕對的，而是相對的。當(dāng)一

必然聯(lián)系癥狀疾病偶然聯(lián)系表象：外顯性本質(zhì)：內(nèi)隱性標(biāo)本復(fù)雜而多變相對穩(wěn)定疾病發(fā)展過程中：從屬地位疾病發(fā)展過程中：支配地位一種癥狀可由多個疾病引起一種疾病可引起多個癥狀治標(biāo)：緩解問題治本：根除問題治療原則：靈活、動態(tài)性原則；急則治標(biāo)、緩則治本、標(biāo)本兼治49

二、癥狀在問題診斷中的意義癥狀包括自覺癥狀與他覺體征，是機(jī)體有了疾病時的外在表現(xiàn)，是診斷的依據(jù)。準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)癥狀，對癥狀進(jìn)行辨別分析，了解其產(chǎn)生的原因，探討其所反映的內(nèi)在病理本質(zhì)，對于診斷來說具有極為重要的意義。50二、癥狀在問題診斷中的意義癥狀包括自覺癥狀與他覺體征，是機(jī)體由于病人就診時，往往表現(xiàn)出多種癥狀，因此，全科醫(yī)生首先要做的是從病人主訴的癥候群中，抓住和確定主要癥狀，并以此作為診斷的主要線索；在此基礎(chǔ)上，還要全面了解病情，從整個系統(tǒng)的角度來把握病狀，以防止誤診，達(dá)到實(shí)現(xiàn)正確診斷疾病的目的。51由于病人就診時，往往表現(xiàn)出多種癥狀，因此，全科醫(yī)生首先要做的全科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會以系統(tǒng)和聯(lián)系的觀點(diǎn)全面、辯證地看待癥狀與疾病的關(guān)系。一個考慮不全面的醫(yī)生往往對局部與整體、一般特征與個別特征之間的聯(lián)系分析不夠，忽視疾病局部癥狀與疾病整體的關(guān)系，從而導(dǎo)致無法正確診斷疾病甚至誤診發(fā)生。52全科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會以系統(tǒng)和聯(lián)系的觀點(diǎn)全面、辯證地看待癥狀與疾病案例：某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年病人，病程3個月至27個月不等，雙肺無哮鳴音。長期誤診為呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，經(jīng)多種抗生素治療無效。追問病史，多數(shù)因氣候變化感冒而誘發(fā)，部分病人有哮喘家族史，或過敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過敏史，少數(shù)患者問不出任何相關(guān)病史，其中13例測定最大呼吸氣流速（PEFR)，變異率均在21%-24%，10例PEFR值低于正常，12例斑貼試驗(yàn)，7例陽性。后來經(jīng)過全面系統(tǒng)的檢查，最終16例病人均確診為咳嗽變異型哮喘，經(jīng)合理用藥，2-3天咳嗽明顯減輕，7-10天癥狀幾乎全部消失。53案例：某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年病分析以上案例的誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體的相互辯證關(guān)系。臨床不能僅局限于以哮喘、雙肺哮鳴音來作為哮喘的診斷依據(jù)。54分析以上案例的誤診原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法針對主要癥狀進(jìn)行治療也是臨床醫(yī)療的一個重要組成部分，特別是當(dāng)有些疾病的癥狀嚴(yán)重危及健康和生命時，治標(biāo)便成為具有優(yōu)先意義的事情了。正所謂急則治其標(biāo)，有效而及時的對癥治療也會成為我們的必要選擇了。如各種疾病引發(fā)的急性癥狀如腦出血發(fā)生時，毫無疑問，對癥治療時極其重要的，甚至成為疾病治療的關(guān)鍵。55三、實(shí)施癥狀治療的意義與方法針對主要癥狀進(jìn)行治療也是臨床醫(yī)療因此，急則治其標(biāo)，對于一些急癥的治療方法的探索無疑成為醫(yī)療探索的重要內(nèi)容。此外當(dāng)人類對有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者雖然病因已經(jīng)清楚，但限于人類醫(yī)療技術(shù)水平的局限性，尚未找到有效的針對病因的治療辦法，此時，有效而即使的對癥治療則成為醫(yī)學(xué)的必要選擇了。56因此，急則治其標(biāo)，對于一些急癥的治療方法的探索無疑成為醫(yī)療探注意：并不是所有針對癥狀的治療都是有益無害的。有些疾病的癥狀是機(jī)體與病原體做斗爭時的一種必要武器。列如感冒時人體的發(fā)燒現(xiàn)象，如果醫(yī)生通過檢查確認(rèn)是患感冒的話，只要發(fā)燒的溫度在患者可耐受的范圍內(nèi)，最好不要急于用各種退熱藥。57注意：并不是所有針對癥狀的治療都是有益無害的。有些疾病的癥狀四、病因在問題診斷和治療中的意義治標(biāo)不是全科醫(yī)生的最終目標(biāo)，若想最終消除疾病癥狀，必須以治本為目標(biāo)和手段。因此，當(dāng)危及患者健康的急性癥狀得到有效控制后，應(yīng)及時將病因治療放在首位。減輕和消除疾病癥狀的最根本的手段是標(biāo)本兼治。全科醫(yī)生不應(yīng)拘泥于某個疾病的具體名稱而忽略從整體和系統(tǒng)角度來認(rèn)識疾病。58四、病因在問題診斷和治療中的意義治標(biāo)不是全科醫(yī)生的最終目標(biāo)，第三節(jié)

常見健康問題及其診斷策略

與處理原則

59第三節(jié)

常見健康問題及其診斷策略

與處理原則

59一、常見的健康問題據(jù)國外專家統(tǒng)計(jì)常見的15種就診目的：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢、感冒、手臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。常見的15種診斷：一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染、60一、常見的健康問題據(jù)國外專家統(tǒng)計(jì)60我國居民就診時的主訴表達(dá)形式或常見的診斷與國外稍有不同，以頭暈、心悸、失眠、腹脹、食欲不振等為主訴的居多。慢性胃炎、胃潰瘍、慢性腸炎、慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等是常見于集成診所的診斷。盡管主訴和診斷的出現(xiàn)頻率不同，但常見的健康“問題”相對比較集中是肯定的。61我國居民就診時的主訴表達(dá)形式或常見的診斷與國外稍有不同，以頭二、常見健康問題的診斷策略充分利用個人、家庭、社區(qū)的健康檔案資料，為診斷提供背景資料和診斷依據(jù)。充分利用全科醫(yī)生服務(wù)過程中的動態(tài)性、連續(xù)性優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)對健康問題的跟蹤觀測和考察，進(jìn)一步完善對問題的診斷和處理。（全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生重要的區(qū)別之一就是全科醫(yī)生并不是為病人提供一次性服務(wù)就結(jié)束了，而是要實(shí)施連續(xù)性的服務(wù)）62二、常見健康問題的診斷策略充分利用個人、家庭、社區(qū)的健康檔案耐心詢問、充分交流和溝通是獲取對健康問題診斷的關(guān)鍵。?？漆t(yī)生常以軀體疾病的診療為目標(biāo)，而全科醫(yī)生不僅關(guān)注軀體健康問題，而且關(guān)注疾病犯愁之外的心理、社會健康問題。63耐心詢問、充分交流和溝通是獲取對健康問題診斷的關(guān)鍵。?？漆t(yī)生掌握對健康問題進(jìn)行初步診斷分類的基本技能。其目的是：

a對問題進(jìn)行初步定性；

b進(jìn)一步了解問題的成因和來龍去脈；

c明確對問題采取進(jìn)一步行動的基本思路和方向；

d推測未經(jīng)治療的疾病預(yù)后；

e進(jìn)行鑒別診斷；

f為對癥治療、試驗(yàn)性治療方案的制定提供依據(jù)。64掌握對健康問題進(jìn)行初步診斷分類的基本技能。其目的是：64運(yùn)用流行病學(xué)方法建立診斷假設(shè)，進(jìn)行初步診斷。大量的流行病學(xué)資料顯示：一組相關(guān)的臨床癥狀可能與一種或幾種疾病高度相關(guān)。全科醫(yī)生可以收集和利用相關(guān)資料建立對患者的診斷假設(shè)，并根據(jù)每一種假設(shè)成立的可能性大小來對幾種疾病假設(shè)進(jìn)行排除。65運(yùn)用流行病學(xué)方法建立診斷假設(shè)，進(jìn)行初步診斷。大量的流行病學(xué)資決定如何排序的參照標(biāo)準(zhǔn)主要有兩點(diǎn)：一是假設(shè)成立的可能性大小，可能性最大的排在前面；二是疾病的嚴(yán)重性和可治療性。即如果某一診斷假設(shè)成立的話，可根據(jù)疾病的嚴(yán)重性或可治療性程度，將最嚴(yán)重的但又可治的或不進(jìn)行及時治療將產(chǎn)生嚴(yán)重后果的疾病診斷排在前面，而把病情較輕、屬自限性或無治療手段的疾病排在后面。66決定如何排序的參照標(biāo)準(zhǔn)主要有兩點(diǎn)：66掌握對診斷假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證的基本方法。全科醫(yī)生應(yīng)從以下幾個放慢著手來進(jìn)一步檢驗(yàn)診斷假設(shè)：

a進(jìn)一步詢問病史。

b針對需要鑒別的疾病假設(shè)，有針對性的展開體檢，以便發(fā)現(xiàn)一些隱藏的體征。

c適當(dāng)開展一些試驗(yàn)性治療并對其干預(yù)效果進(jìn)行追蹤觀察。

d繼續(xù)密切觀察病人，等待更有價值的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。

e必要時，建議病人去上級醫(yī)療單位做幾種特殊檢查。

f如有可能，尋求醫(yī)生會診。67掌握對診斷假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證的基本方法。全科醫(yī)生應(yīng)從以下幾個放慢著三、以問題為導(dǎo)向的處理原則全科醫(yī)生所面對的健康問題廣泛而多樣，涵蓋了從健康到疾病動態(tài)轉(zhuǎn)換過程中可能出現(xiàn)的一系列問題。其中很多是尚未轉(zhuǎn)化為疾病的各種問題，其表現(xiàn)形式和程度各不相同，很多問題處于亞健康狀態(tài)。或者處于疾病潛伏期或初期的人群，其表現(xiàn)的問題具有潛隱性和高度不確定性，對此類問題的管理以及對群體健康問題的診斷和處理等很多內(nèi)容都是全科醫(yī)生要學(xué)習(xí)和掌握的技能，需要予以特別的關(guān)注。68三、以問題為導(dǎo)向的處理原則全科醫(yī)生所面對的健康問題廣泛而多樣全科醫(yī)生在實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧過程中，應(yīng)注意掌握以下諸項(xiàng)原則：應(yīng)盡可能準(zhǔn)確掌握問題之所在。醫(yī)生最基本的任務(wù)就是識別病人的疾患、給予相應(yīng)的治療。全科醫(yī)生服務(wù)對象面廣，考慮面廣，應(yīng)該在生物、心理、社會等多維角度、微觀和宏觀等多層次角度來綜合分析病人的問題，才能準(zhǔn)確把握各種問題的成因，并采取適宜的干預(yù)策略。69全科醫(yī)生在實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧過程中，應(yīng)注意掌握以下諸疾病處理過程中應(yīng)遵循全面性、聯(lián)系性和系統(tǒng)性的原則。全科醫(yī)生必須以全面、系統(tǒng)和聯(lián)系的觀點(diǎn)來分析、診斷和處理疾病問題。如有的心梗病人發(fā)作時，并無胸痛、胸悶、發(fā)熱、心悸等癥狀，而是以頭痛、左上肢疼痛為主要癥狀，如果全科醫(yī)生對各種疾病所表現(xiàn)出的真象、假象缺乏全面的了解，并只從疾病的局部表象來看待問題，則很容易被病人所表現(xiàn)的癥狀迷惑，從而喪失對病人進(jìn)行搶救的寶貴時機(jī)。70疾病處理過程中應(yīng)遵循全面性、聯(lián)系性和系統(tǒng)性的原則。全科醫(yī)生必尋求問題的根本性解決，急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼治的原則。全科醫(yī)生應(yīng)該辯證地看待癥狀治療與病因治療的關(guān)系，并妥善地處理好治標(biāo)和治本的關(guān)系，確保問題從根本上得到解決。71尋求問題的根本性解決，急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼治的原則。全動態(tài)、漸進(jìn)性的問題處理原則。全科醫(yī)生有必要通過對問題演變進(jìn)程的動態(tài)觀察、跟蹤和隨訪來實(shí)現(xiàn)對疾病問題的進(jìn)一步明確診斷，并利用時間進(jìn)行試驗(yàn)性治療和追蹤觀察，不斷收集證據(jù)來修改、調(diào)整最初的診斷和處理，以最大限度地減少誤診的發(fā)生。72動態(tài)、漸進(jìn)性的問題處理原則。全科醫(yī)生有必要通過對問題演變進(jìn)程以人為中心的健康照顧原則。體現(xiàn)以人為中心，不僅僅要求尊重病人的知情權(quán)和隱私權(quán)，而且應(yīng)允許病人在一定程度上參與診斷與治療的決策。具體來說包括以下三方面：

73以人為中心的健康照顧原則。73a充分了解他們就醫(yī)目的和期望，了解他們對疾病或健康問題的感受和擔(dān)憂，了解他們對自己存在問題的解釋模式即他們自己對問題的看法。

74a充分了解他們就醫(yī)目的和期望，了解他們對疾病或健康問題的感b詳細(xì)說明醫(yī)師對這些問題的看法，擬采取處理方法、目標(biāo)與可能的結(jié)果，通過詳細(xì)的解釋和知情同意，使病人更好地參與和配合疾病治療工作。

75b詳細(xì)說明醫(yī)師對這些問題的看法，擬采取處理方法、目標(biāo)與可能c在針對疾病進(jìn)行治療的同時，還應(yīng)對導(dǎo)致問題產(chǎn)生的各種健康危險因素進(jìn)行干預(yù)，包括為患者提供健康教育，實(shí)施心理指導(dǎo)，幫助他們采取多種措施糾正不健康行為和生活方式，指導(dǎo)他們實(shí)施自我健康保健和自我照顧，教會他們各種健康改善策略和方法。76c在針對疾病進(jìn)行治療的同時，還應(yīng)對導(dǎo)致問題產(chǎn)生的各種健康危第四節(jié)

全科醫(yī)生應(yīng)積極探究問題的根源及解決對策77第四節(jié)

全科醫(yī)生應(yīng)積極探究問題的根源及解決對策77一、以問題為導(dǎo)向的全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)對疾病根本問題的診斷實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，最重要的是要弄清楚問題之根源所在。雖然在多數(shù)情況下，就診者能夠較好地反應(yīng)其自身的健康問題，但是有時也并非如此，此類情況常見于以下幾方面：

78一、以問題為導(dǎo)向的全科醫(yī)療強(qiáng)調(diào)對疾病根本問題的診斷實(shí)施1.老人和兒童：一些疾病在老人和兒童的表現(xiàn)可能不典型，如高熱時嬰兒容易發(fā)生驚厥，發(fā)生感染時老人常表現(xiàn)為不思飲食。若僅關(guān)注驚厥或食欲不振，便為準(zhǔn)確掌握問題之所在。

791.老人和兒童：792.思維遲鈍或欠條理者：前者常常不能準(zhǔn)確反映問題，后者則常常主訴繁多，使人不得要領(lǐng)，不易掌握問題之所在。

802.思維遲鈍或欠條理者：803.不便啟齒者：由于害羞或出于隱瞞，有人將性生活不滿意說成是夫妻感情不好，將男子性功能障礙描述成類似前列腺炎的癥狀。若無深入探究亦不可能真正掌握問題之關(guān)鍵。

813.不便啟齒者：814.病情復(fù)雜者：有些疾病涉及許多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，有時病人的確無法形成簡練而又準(zhǔn)確的主訴，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者等等，他們的主訴往往掛一漏萬，不夠全面，所述及到的往往不一定就是問題核心。824.病情復(fù)雜者：82因此，全科醫(yī)生在實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧工作中，并不能簡單地將主訴或咨詢的內(nèi)容視為需要解決的問題予以處理，而是應(yīng)該努力探究問題之實(shí)質(zhì)，盡量接近對疾病的診斷。以問題為導(dǎo)向的全科醫(yī)療重視對問題的準(zhǔn)確診斷，因?yàn)橹挥袦?zhǔn)確的診斷才能真正掌握問題之所在，找到解決問題的最終靶點(diǎn)，從而使健康照顧的目標(biāo)能夠得以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，全科醫(yī)生并不排斥利用現(xiàn)代科技的成果為人們的健康服務(wù)，而是提倡采用最富有成本效果的問題診斷和治療策略。83因此，全科醫(yī)生在實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧工作中，并不能簡單二、實(shí)現(xiàn)以問題為導(dǎo)向的健康照顧，全科醫(yī)生應(yīng)掌握的問題診斷和處理技能對個體問題的針對與處理技能首先，最基礎(chǔ)的無疑是醫(yī)學(xué)知識和臨床診斷技能。其次，應(yīng)了解和掌握對各種健康相關(guān)生命質(zhì)量評價的常用方法，學(xué)會運(yùn)用個人、家庭和社區(qū)的健康檔案來實(shí)施對疾病的診斷，重視良好的醫(yī)患關(guān)系的建立，學(xué)習(xí)和掌握與病人進(jìn)行溝通和交流的技能，掌握常見健康問題的全科醫(yī)學(xué)處理方法，對危險因素干預(yù)、不良健康行為指導(dǎo)以及疾病管理等方面的技能，了解和掌握對個體心理健康進(jìn)行診斷和評價的基本工具以及實(shí)施心理干預(yù)的基本措施和方法。84二、實(shí)現(xiàn)以問題為導(dǎo)向的健康照顧，全科醫(yī)生應(yīng)掌握的問題診斷和處對家庭問題的診斷和干預(yù)技能全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以家庭為單位的健康照顧，因此，了解家庭的結(jié)構(gòu)、功能與關(guān)系、家庭環(huán)境、家庭生活周期、家庭角色、家庭資源、家庭價值觀、家庭重大生活事件等重要因素對家庭成員健康產(chǎn)生影響的途徑和作用機(jī)制，學(xué)會運(yùn)用家庭訪問、家庭健康咨詢和指導(dǎo)的基本方法以及運(yùn)用各種家庭評估工具，對家庭的健康問題、壓力與健康危險因素進(jìn)行評價，掌握實(shí)施家庭干預(yù)和治療的基本原則和基本技能。85對家庭問題的診斷和干預(yù)技能85對社區(qū)問題的診斷和干預(yù)技能了解社區(qū)的基本構(gòu)成要素、主要健康問題、可動用資源，學(xué)會運(yùn)用流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會學(xué)等綜合研究方法，找出影響社區(qū)健康的主要危害因素，掌握社區(qū)診斷的基本步驟與方法，診斷社區(qū)主要健康問題，掌握社區(qū)重點(diǎn)疾病干預(yù)計(jì)劃的制定、實(shí)施和評價等方面的基本知識和技能。86對社區(qū)問題的診斷和干預(yù)技能86三、全科醫(yī)生在實(shí)施以問題為導(dǎo)向健康照顧中的優(yōu)勢全科醫(yī)生與病人及其家庭、社區(qū)人群之間存在良好的關(guān)系基礎(chǔ)醫(yī)患關(guān)系（doctor-patientrelationship）良好，則醫(yī)生較容易了解到病人在心理、社會層面上的問題，使問題掌握得更為準(zhǔn)確，并且良好的醫(yī)患關(guān)系也增加了病人對治療的依從性，心理支持和疏導(dǎo)的成功率也高。87三、全科醫(yī)生在實(shí)施以問題為導(dǎo)向健康照顧中的優(yōu)勢全科醫(yī)生與病人全科醫(yī)生對病人及其家庭存在著持續(xù)的照顧關(guān)系，因此可以觀察到病程的變化及治療效果。持續(xù)照顧中的細(xì)致觀察和跟蹤觀察是全科醫(yī)療的一大優(yōu)勢，也是全科醫(yī)生避免誤診的關(guān)鍵。88全科醫(yī)生對病人及其家庭存在著持續(xù)的照顧關(guān)系，因此可以觀察到病全科醫(yī)生為居民提供協(xié)調(diào)的健康照顧（coordinatedcare），可以利用各方面資源，動員包括家庭、社區(qū)在內(nèi)的多方面積極因素來解決問題，并為居民的健康提供服務(wù)。

89全科醫(yī)生為居民提供協(xié)調(diào)的健康照顧（coordinatedc

總之，全科醫(yī)生在以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)照顧中有著血多?？漆t(yī)師無法替代的優(yōu)勢，充分發(fā)揮這些優(yōu)勢，將使病人、家庭及社會獲得更多更好的醫(yī)學(xué)照顧。90總之，全科醫(yī)生在以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)照顧中有著以問題為導(dǎo)向的健康照顧

91以問題為導(dǎo)向的健康照顧1學(xué)習(xí)提要要求：不僅應(yīng)懂得軀體問題的診療技術(shù)，還應(yīng)懂得心理問題和社會問題，以及個體、家庭、社區(qū)健康問題的診療知識和技能。了解：以問題為導(dǎo)向的健康照顧的基本內(nèi)涵及其作用和意義，了解常見健康問題的類型和特點(diǎn)，在全科醫(yī)療服務(wù)時間活動中，妥善處理好對癥治療和病因治療二者的關(guān)系。掌握：診斷社區(qū)健康問題的基本策略和處理原則，全面提升分析和處理各種疾病和健康問題的能力。92學(xué)習(xí)提要要求：不僅應(yīng)懂得軀體問題的診療技術(shù)，還應(yīng)懂得心理問題前言以問題為導(dǎo)向的健康照顧，強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向，重視對包括疾病問題在內(nèi)的所有健康問題的診斷和干預(yù)。強(qiáng)調(diào)在對個體疾病實(shí)施診斷和治療的基礎(chǔ)上，將被動的疾病治療轉(zhuǎn)向主動的服務(wù)和照顧，關(guān)注對個人、家庭、社區(qū)所有健康相關(guān)的預(yù)防、治療、康復(fù)和保健服務(wù)。93前言以問題為導(dǎo)向的健康照顧，強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向，重視對包括疾病第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧94第一節(jié)什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧4一、什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧

以發(fā)現(xiàn)和解決個人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問題為導(dǎo)向，綜合運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)與社會學(xué)等學(xué)科方法，對各種問題進(jìn)行診斷，了解其產(chǎn)生的原因及影響因素，確定健康需要，制定和實(shí)施相應(yīng)的診療措施，以實(shí)現(xiàn)對各種疾病與健康問題的有效治療和照顧。95一、什么是以問題為導(dǎo)向的健康照顧以發(fā)現(xiàn)和以問題為導(dǎo)向的健康照顧，是一種以問題的發(fā)現(xiàn)、分析、診斷和處理為主線的疾病診療和健康照顧過程。強(qiáng)調(diào)以疾病與健康問題的發(fā)現(xiàn)和診斷為出發(fā)點(diǎn)，以問題的妥善處理，以及個體和群體的健康維護(hù)和健康促進(jìn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為落腳點(diǎn)，并將以問題為導(dǎo)向的工作思維貫穿于整個服務(wù)過程中。96以問題為導(dǎo)向的健康照顧，是一種以問題的發(fā)現(xiàn)、分析、診斷和處理二、實(shí)施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，有助于全科醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，自始至終圍繞問題這一個中心環(huán)節(jié)，使問題成為聯(lián)系和貫穿治療、康復(fù)、健康教育和促進(jìn)、健康管理等多種服務(wù)活動的主線和聚焦點(diǎn)，以確保在發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、診斷問題和處理問題的整個過程中，人們不會因?yàn)楦鞣N因素的干擾而偏離目標(biāo)靶向。97二、實(shí)施以問題為導(dǎo)向健康照顧的意義實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧在實(shí)踐過程中，全科醫(yī)生的工作范圍大、內(nèi)容多、服務(wù)方式多樣，因此，要求工作必須有所側(cè)重。強(qiáng)調(diào)以問題為導(dǎo)向，為全科醫(yī)生指明應(yīng)該遵循的工作思路和流程，使其在滿足多元化健康需要的服務(wù)過程中，不因任務(wù)繁雜而失去工作重心和方向。98在實(shí)踐過程中，全科醫(yī)生的工作范圍大、內(nèi)容多、服務(wù)方式多樣，因注意：全科醫(yī)生在實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧過程中，還應(yīng)了解和區(qū)分不同的健康問題，分清表象問題和本質(zhì)問題、普通問題和重點(diǎn)問題、一般問題和關(guān)鍵問題。學(xué)會篩選本質(zhì)問題、關(guān)鍵問題、重點(diǎn)問題，確定并實(shí)施優(yōu)先干預(yù)策略。避免由于“眉毛胡子一把抓”而陷入問題堆中，診療不當(dāng)而又精疲力盡。99注意：全科醫(yī)生在實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧過程中，還應(yīng)了解和全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段，很多病人是以癥狀而不是以疾病來就診，有些癥狀是一過性的，無法做出病理和病因?qū)W診斷，還有些屬于健康問題，不屬于疾病的范疇，但是還有很多癥狀可能是慢性病和嚴(yán)重疾病的早期癥狀，所以，全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生的癥狀的最可能病因做出診斷，同時排除嚴(yán)重的疾病。因此，全科醫(yī)生必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和臨床表現(xiàn)方面的知識，以確保問題的及時發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷。100全科醫(yī)生在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化實(shí)施以問題為向?qū)У慕】嫡疹?，不是要人們眼睛只盯著問題本身，還要關(guān)注導(dǎo)致問題產(chǎn)生的內(nèi)在、外在環(huán)境因素以及病人本身，否則，機(jī)械地看待問題的診斷和治療，會使人們陷入對具體問題處理的泥潭中不能自拔，忽視對人的整體性和目標(biāo)性的關(guān)注，出現(xiàn)只見疾病不見人的現(xiàn)象。所以我們必須強(qiáng)調(diào)和牢記的是：任何疾病問題都是人的問題，必須將人作為整體和目標(biāo)，整合所有的治療方案，采取綜合治療策略來幫助病人全面恢復(fù)健康。101實(shí)施以問題為向?qū)У慕】嫡疹?，不是要人們眼睛只盯著問題本身，還三、社區(qū)常見健康問題的特點(diǎn)為了更好地實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，全科醫(yī)生首先應(yīng)學(xué)習(xí)和了解其所要面對的各種健康問題。與?？漆t(yī)生相比較，全科醫(yī)生經(jīng)常面對的健康問題主要有以下特點(diǎn)：1.多數(shù)健康問題處于疾病的早期和未分化階段由于癥狀不典型和非特異，很難再臨床表現(xiàn)與疾病之間建立明確的邏輯關(guān)系；并且很多問題也無法以疾病的概念來定義或作出明確的診斷。而相對于問題的處理來說，這一階段卻往往是全科醫(yī)生實(shí)施治療和干預(yù)的最佳時期，所以，全科醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注對早期未分化健康問題的及時處理，并努力掌握相關(guān)的知識和基本技能，其中最重要的兩種技能是：102三、社區(qū)常見健康問題的特點(diǎn)為了更好地實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照a能夠在疾患的早期將嚴(yán)重的、威脅生命的疾病從一過性、輕微的疾患中鑒別出來；

b具備從生理、心里、社會維度對疾病或健康問題進(jìn)行診斷的知識和技能，能夠從問題產(chǎn)生的生物源性，心理與社會源性著手，對問題進(jìn)行分析和鑒別，并進(jìn)行有效干預(yù)。103a能夠在疾患的早期將嚴(yán)重的、威脅生健康問題具有很大的變異性和隱蔽性現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的專業(yè)化和不斷細(xì)化使得?？漆t(yī)生關(guān)注健康問題的視野越來越狹窄和局限，診治的往往是相對固定的疾病，而全科醫(yī)生診治的疾病和健康問題肯尼個有很大的不同，而全科醫(yī)生的職能定位決定了其關(guān)注的疾病和健康問題具有廣泛性和多樣性。

104健康問題具有很大的變異性和隱蔽性14

全科醫(yī)生服務(wù)對象是真?zhèn)€社區(qū)人群，病人只是其中的一少部分，而多數(shù)是亞臨床、亞健康和健康人群。由于很多人處于健康危險因素暴露階段或疾病的潛伏期，癥狀和疾病的未分化程度較高，健康問題具有潛隱性。因此，要求全科醫(yī)生對問題的診斷、處理策略和手段具有廣泛性、靈活性以及適應(yīng)性，以有效應(yīng)對潛隱、充滿變異和不確定性的健康問題。105全科醫(yī)生服務(wù)對象是真?zhèn)€社區(qū)人群，病人只是其中健康問題具有多維性和多層次性任何健康問題都可以找到生物、心理、社會方面的原因，社會因素往往是引發(fā)疾病和健康問題的最重要的原因。由于社區(qū)中出現(xiàn)的心理、社會問題常常帶有明顯的隱蔽性，全科醫(yī)生必須善于識別和處理這一類問題，在診療的過程中充分關(guān)注就醫(yī)者的認(rèn)知、動機(jī)、需要、情感、意志、人格特征以及社會適應(yīng)等方面問題，并掌握發(fā)現(xiàn)、診斷、治療上述健康問題的必要的知識和技能。106健康問題具有多維性和多層次性16

傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的?？漆t(yī)療服務(wù)往往關(guān)注微觀層面的軀體疾病問題，而生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下得全科醫(yī)療服務(wù)提倡對微觀、中觀、宏觀層面健康問題的同等重視。不僅應(yīng)關(guān)注微觀層面軀體、系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、分子上長生的異常，而且關(guān)注個人、家庭、單位、社區(qū)等更大范圍內(nèi)的健康問題，并將宏觀和微觀的健康視野有機(jī)結(jié)合起來，而不是彼此割裂。事實(shí)上，社區(qū)中健康問題的原因和影響因素往往是錯綜復(fù)雜的，可能涉及到生物、軀體、心理、個人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會、文化、宗教、政治、等多種因素和多個方面，以上因素之間又存在錯綜復(fù)雜的相互作用，如果不了解這些因素之間的相互關(guān)系和作用，那就難以把握疾病問題的整體特性，也難以全面、有效地解決這些問題。107傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的?？漆t(yī)療服務(wù)往往關(guān)注微觀層面健康問題的系統(tǒng)性和聯(lián)系性人的軀體和精神是密切聯(lián)系的統(tǒng)一體，全科醫(yī)生對健康問題的關(guān)注，不僅僅局限于某一器官和系統(tǒng)疾病，而是重視各系統(tǒng)之間、身體與精神之間、生理、心理、社會問題之間的相互關(guān)聯(lián)性以及個人的疾病與其家庭、工作單位、社區(qū)環(huán)境之間的密切聯(lián)系。108健康問題的系統(tǒng)性和聯(lián)系性18例：一位在跨國公司工作的白領(lǐng)職員因反復(fù)發(fā)作性頭痛，最近明顯加重，從而來社區(qū)中心就診。病人主訴半年來經(jīng)常有不明原因的頭痛，為鈍痛，位于雙側(cè)顳部、頭痛持續(xù)時間不等，時輕時重，總是昏昏沉沉的感覺，吃頭痛藥和休息后能夠緩解。此外，最近經(jīng)常感到睡眠不好、多夢、經(jīng)常有疲倦感，而且心情也不好，經(jīng)常發(fā)脾氣，導(dǎo)致同事關(guān)系緊張。由于工作效率不高，導(dǎo)致老板交給的任務(wù)完成不好。醫(yī)生對其血壓、心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等方面進(jìn)行了必要的檢查，未發(fā)現(xiàn)任何異常，在排除了各種的身體原因后，醫(yī)生與患者認(rèn)真交談起來，通過交流發(fā)現(xiàn)，原來他所在公司工作壓力非常大，工作經(jīng)常超負(fù)荷的，妻子不體諒，經(jīng)常與他吵架，半年以來，他常常借酒消愁，經(jīng)過認(rèn)真交談后，醫(yī)生告訴他患的是緊張性頭痛，是由于工作壓力大、夫妻關(guān)系緊張和過度飲酒導(dǎo)致的，醫(yī)生為其進(jìn)行了認(rèn)真的心理指導(dǎo)和健康咨詢，幫助其分析了頭痛問題產(chǎn)生的原因，并有針對性地提出了治療建議。

109例：一位在跨國公司工作的白領(lǐng)職員因反復(fù)發(fā)作性頭痛，最近明顯加

從此案例中可以發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)生僅僅從生理角度對疾病進(jìn)行診斷和治療，那么其效果是不會好的，必須從導(dǎo)致其健康問題產(chǎn)生的家庭、單位不良關(guān)系調(diào)整，不良行為矯正以及提供心理咨詢的藥物療法等綜合措施著手，才能有效解決此患者的健康問題。110從此案例中可以發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)生僅僅從生理角度對健康問題的廣泛性全科醫(yī)療服務(wù)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍提供預(yù)防、治療等六位一體的服務(wù)，是的全科醫(yī)生服務(wù)涉及的范圍大、內(nèi)容廣、問題多。這就要求我們不僅關(guān)注病人，還應(yīng)該關(guān)注亞臨床、亞健康以及健康人群的多種健康需要和健康危險因素問題；不僅應(yīng)關(guān)注個體的生理、心理、社會維度的健康問題，還應(yīng)關(guān)注家庭、單位、社區(qū)、社會環(huán)境中的健康問題；不僅應(yīng)該關(guān)注疾病的治療問題，還應(yīng)關(guān)注疾病的預(yù)防、保健、康復(fù)以及健康教育、健康促進(jìn)等對個體、群體疾病的治療、健康照顧、健康的維護(hù)和促進(jìn)等多方面問題。111健康問題的廣泛性21

全科醫(yī)生面對的健康問題的廣泛性，要求其不僅要熟悉和掌握疾病的診療技能，還應(yīng)熟悉和掌握非疾病狀態(tài)健康問題的發(fā)現(xiàn)和處理方面的知識和技能，包括：及時發(fā)現(xiàn)并實(shí)施針對健康人群、亞健康人群、亞臨床人群健康危險因素的干預(yù)；學(xué)會進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)的基本技能；以及學(xué)會對高危人群進(jìn)行生活方式管理、需求管理、疾病管理等方面的技能。112全科醫(yī)生面對的健康問題的廣泛性，要求其不全科醫(yī)生需要關(guān)注的健康問題范圍疾病問題病人病人健康問題：生理、心理、社會健康相關(guān)問題健康人、亞健康、亞臨床人群1生命周期變化及健康問題2健康危險因素：不良行為和環(huán)境3高危人群及健康問題4主要健康問題集影響因素導(dǎo)致疾病和健康問題產(chǎn)生的環(huán)境因素及其問題家庭、單位、社區(qū)人群家庭結(jié)構(gòu)、功能及家庭生活周期健康問題職業(yè)不良環(huán)境極其健康問題社區(qū)常見的健康影響因素及問題113全科醫(yī)生需要關(guān)注的健康問題范圍疾病問題病人病人健康問題：生理四、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的主要不同點(diǎn)之一是：全科醫(yī)生在第一線的醫(yī)療服務(wù)中，遇到的疾病通常都是初期的、未分化的、一過性的、并且多數(shù)屬于心理、社會層面上的問題。而?？漆t(yī)師遇到的通常是已經(jīng)分化了的、進(jìn)展期的疾病。因此，全科醫(yī)生在日常診療的理念上應(yīng)該以解決或協(xié)助解決病人的健康問題為其診療目標(biāo)，即實(shí)施以問題為導(dǎo)向的健康照顧，而非機(jī)械地追求確切的生物學(xué)診斷以及在明確診斷基礎(chǔ)上才開始治療。114四、以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的主要不同點(diǎn)實(shí)施以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧，不僅應(yīng)了解各種癥狀問題產(chǎn)生的生物學(xué)原因，還應(yīng)了解其產(chǎn)生的心理社會學(xué)原因。很多研究已經(jīng)證明，在疾病的形成過程中，由生物學(xué)因素導(dǎo)致的疾病只占全部疾病的很小一部分，而不良行為、生活方式、心理、社會因素所占的比重卻很大。因此，全科醫(yī)生在問題診斷和治療時，應(yīng)對上述導(dǎo)致健康問題的多種因素予以高度重視。115實(shí)施以問題為導(dǎo)向的個體健康照顧，不僅應(yīng)了解各種癥狀問題產(chǎn)生的

基因和生物因素

行為因素

社會特征因素

醫(yī)療服務(wù)因素116

以問題為導(dǎo)向的健康照顧，要求全科醫(yī)生在服務(wù)提供的過程中，始終圍繞疾病與健康問題，準(zhǔn)確分析和鑒別常見病的一般性癥狀和特異性癥狀，病善于從病人主述的一系列問題癥候群中分清主要問題和次要問題，善于把握疾病問題的實(shí)質(zhì)，從系統(tǒng)的角度全面分析各種癥狀信息，充分利用與病人之間形成的相對穩(wěn)定的一換關(guān)系，不斷觀察、跟蹤疾病和健康問題的變化，及時收集各種相關(guān)信息，以調(diào)整和修正自己的最初判斷和對疾病的處理方案，從而避免誤診。117以問題為導(dǎo)向的健康照顧，要求全科醫(yī)生在服務(wù)提供的過程中，始終

此外，由于疾病的發(fā)生、發(fā)展往往要經(jīng)歷一個相對漫長的自然進(jìn)程，疾病癥狀表現(xiàn)的多樣性，使得人們很難在疾病發(fā)生初期，找到疾病的特異性癥狀并作出準(zhǔn)確的診斷。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該充分利用與病人之間形成的相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，不斷觀察、跟蹤疾病和健康問題的變化，及時收集各種相關(guān)信息，以調(diào)整和修正自己最初判斷和對疾病的處理方案。118此外，由于疾病的發(fā)生、發(fā)展往往要經(jīng)歷一個相對以下單個案例為全科醫(yī)生在日常診療工作中正確處理各種疾病、健康問題提供了一定的啟示：案例一：男性56歲，出版社主任編輯，因感覺頭痛就診。據(jù)患者稱其經(jīng)常頭痛，痛時需服止痛片方能緩解，并伴有失眠及疲勞等癥狀。檢查可見患者略顯焦慮，血壓140/84mmHg。心肺檢查正常，腹部未見異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動脈硬化，眼壓正常，老花眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦供血不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。由于檢查發(fā)現(xiàn)有輕度動脈硬化及腦供血不足，遂以腦動脈硬化、腦供血不足作為診斷，給服丹參片之類，然而不能解決問題。119以下單個案例為全科醫(yī)生在日常診療工作中正確處理各種疾病、健康此案例中患者的問題是頭痛，雖然做了許多檢查也不得要領(lǐng)。在檢查中發(fā)現(xiàn)了輕度的動脈硬化及腦供血不足，便針對動脈硬化腦供血不足進(jìn)行治療，然而，病人的頭痛與之并無因果關(guān)系，而是由于工作過于緊張，勞累所致，而且病人頭痛癥狀的輕重也與其工作的緊張節(jié)奏相關(guān)。這是屬于心理、社會層面的健康問題。該病人長期服用止痛藥產(chǎn)生了依賴性。這位病人后來經(jīng)過調(diào)整工作、勸導(dǎo)少服止痛藥和經(jīng)腎功能檢查證實(shí)并未受到損害而消除了顧慮，頭痛便逐步減輕并最終消失。120此案例中患者的問題是頭痛，雖然做了許多檢查也不得要領(lǐng)。在檢查案例二：男性52歲，教師，因感覺中上腹隱痛就診。下面是就診時與醫(yī)師的對話及診療過程。病人：醫(yī)生，我感覺上腹部的中央隱隱作痛。醫(yī)師：那您有過胃病嗎？病人：有過。醫(yī)師：常犯嗎？病人：不常犯。（醫(yī)師按壓病人上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位。）醫(yī)師：大便正常嗎？病人：還正常。醫(yī)師：糞便的顏色發(fā)黑嗎？病人：好像有點(diǎn)發(fā)黑。醫(yī)師：最近做過胃鏡檢查嗎？病人：沒有。醫(yī)師：那么，您應(yīng)該做一次胃鏡檢查，不過您得先驗(yàn)一次血，檢查是否有乙肝病毒攜帶的情況，然后我們再為您安排做胃鏡檢查。病人：醫(yī)生，我上腹痛。醫(yī)師：等檢查清楚，才能對癥下藥啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移診斷為急性闌尾炎穿孔，急診入院手術(shù)治療。121案例二：男性52歲，教師，因感覺中上腹隱痛就診。下面是就診時本案例患者得的是很簡單的急性闌尾炎，其上腹痛是因?yàn)殛@尾炎早期可有反射性上腹疼痛之故。這個病例事實(shí)上唄誤診了，被誤診的原因固有體格檢查不仔細(xì)，未檢查右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位有無壓痛之故，也是因?yàn)橐环N思維定式的結(jié)果，對中上腹痛的病例往往容易被考慮為潰瘍病等胃部疾病。該醫(yī)師一再忽略病人強(qiáng)調(diào)的上腹痛問題，只是強(qiáng)調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學(xué)的診斷，而漠視了病人的問題，以至于引起誤診。122本案例患者得的是很簡單的急性闌尾炎，其上腹痛是因?yàn)殛@尾炎早期案例三：男性62歲，退休工人，因便血就診，據(jù)患者稱，近一個多月來糞便外染有鮮血，肛門部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過此種情況，但3-5天即自愈。醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛，并囑用高錳酸鉀溶液坐浴。半個月后，并未見效，復(fù)診時醫(yī)師做直腸指診檢查，發(fā)現(xiàn)俯臥位8點(diǎn)鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時多時少，終未痊愈。病后半年，便血不止并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛門10cm處有腫塊，活組織檢查證實(shí)為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。123案例三：男性62歲，退休工人，因便血就診，據(jù)患者稱，近一個多本案例是臨床工作中常見的案例。由于醫(yī)師的認(rèn)定，病人事實(shí)上也接受了這一診斷，其實(shí)病人的便血“時多時少”這一健康問題一直都存在著，只是沒有引起病人與醫(yī)師的重視，直到便血不止合并大便次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢查，證實(shí)了直腸癌的存在，診斷延誤了半年多。病人的直腸癌長在距肛門10cm處，故直腸指診未能觸及，但持續(xù)性便血的“問題”未得到足夠的重視是被誤診的重要原因。124本案例是臨床工作中常見的案例。由于醫(yī)師的認(rèn)定，病人事實(shí)上也接

由以上幾個案例可以看出，在全科醫(yī)療中有許多疾病是早期的、未分化的。這些疾病尚未“成形”就診時尚難達(dá)到明確的生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而全科醫(yī)生卻不能不給予處理；在全科醫(yī)療中還有許多心理或社會層面的不適或疾患（illness）而非疾?。╠isease），這些疾患常常沒有確切的生物學(xué)診斷依據(jù)。對于這些問題和疾患，全科醫(yī)生當(dāng)然應(yīng)該給予相應(yīng)的處理，而且也應(yīng)盡可能地尋找問題的成因。125由以上幾個案例可以看出，在全科醫(yī)療中有許多疾所以，臨床醫(yī)療應(yīng)以問題，即病人的健康問題為導(dǎo)向。至少在診斷未確立之時，立足于解決病人的問題的思維方式是十分重要的。即使在診斷明確后，針對疾病的診斷進(jìn)行治療仍需以“問題是否已獲解決”來評價治療的效果，甚至修正所獲得的診斷。12636五、以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧以問題為導(dǎo)向的健康照顧不僅適用于發(fā)生健康問題的個人，也適用于家庭和社區(qū)的人群，所不同的是家庭或社區(qū)的“問題”應(yīng)該由全科醫(yī)生去發(fā)現(xiàn)。127五、以問題為導(dǎo)向的群體健康照顧以問題為導(dǎo)向的健康照顧不僅適用1.家庭是一個通過生物學(xué)關(guān)系、感情關(guān)系或法律關(guān)系連接在一起的一個群體。家庭對于健康的影響是雙向的。家庭生活中的壓力或危機(jī)事件如離婚、失業(yè)、退休、受傷等皆能影響其他家庭成員的健康。而家庭的溫馨、支持、關(guān)愛等可以促進(jìn)健康的恢復(fù)。所以全科醫(yī)生應(yīng)該努力發(fā)現(xiàn)不良因素或使這些因素的影響減到最低，而另一方面則應(yīng)該調(diào)動家庭的有利因素來促進(jìn)家庭成員健康問題的解決。1281.家庭是一個通過生物學(xué)關(guān)系、感情關(guān)系或法律關(guān)系連接在一起的2.社區(qū)是一定數(shù)量人群的聚居區(qū)。居民有相似的地理環(huán)境、文化背景、生活方式和認(rèn)同意識，有一定的服務(wù)設(shè)施和管理機(jī)構(gòu)。每個社區(qū)都有自己的特征和健康問題。像對每一個人的健康照顧一樣1292.社區(qū)是一定數(shù)量人群的聚居區(qū)。居民有相似的地理環(huán)境、文化背對社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問題，即以社區(qū)人群主要健康問題為導(dǎo)向，并像對個體健康問題做診斷一樣，也要對社區(qū)的健康問題作出社區(qū)診斷。社區(qū)診斷（communitydiagnosis)，包括了解社區(qū)居民總體的健康狀況、社區(qū)環(huán)境狀況、社區(qū)經(jīng)濟(jì)資源及人力資源等，通過綜合分析找出社區(qū)人群健康的主要問題及產(chǎn)生的根源，并加以解決。130對社區(qū)人群的健康照顧，也應(yīng)以問題，即以社區(qū)人群主要健康問題為第二節(jié)

以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考131第二節(jié)

以問題為導(dǎo)向的哲學(xué)思考41一、疾病癥狀與疾病本質(zhì)的含義及相互關(guān)系“本質(zhì)”與“現(xiàn)象”是事物存在的兩個方面。有本質(zhì)的存在才有現(xiàn)象的顯示，世界上沒有無源之水，無本之木，既有表現(xiàn)一定有其根源。在臨床醫(yī)療工作中，強(qiáng)調(diào)的是“治病必求其本”、“沒有正確的診斷就沒有正確的治療”。這些原則對于臨床醫(yī)療來說自然是極其重要的。132一、疾病癥狀與疾病本質(zhì)的含義及相互關(guān)系“本質(zhì)”與“現(xiàn)象”是事癥狀就是身體因發(fā)生病變而表現(xiàn)出來的異常狀態(tài)，如：發(fā)燒、咳嗽、惡心、嘔吐等都是癥狀表現(xiàn)。疾病的本質(zhì)是指導(dǎo)致疾病出現(xiàn)的根本性原因。如導(dǎo)致各種傳染病發(fā)生的特異性病原體。133癥狀就是身體因發(fā)生病變而表現(xiàn)出來的異常狀態(tài)，如：發(fā)燒、咳嗽、診療過程中，首先接觸的是疾病癥狀問題，一般來說，癥狀反應(yīng)出的只是疾病問題的表象，而不是問題的實(shí)質(zhì)。癥狀是外顯的，是可以直接感知的；而疾病本質(zhì)是內(nèi)在的，是深刻的，需要借助于一定的方法和手段才能把握。疾病癥狀所呈現(xiàn)出的現(xiàn)象分真象和假象。真相是從正面表現(xiàn)本質(zhì)，而假象是從反面歪曲表現(xiàn)事物本質(zhì)。因此，必須透過現(xiàn)象看本質(zhì)。134診療過程中，首先接觸的是疾病癥狀問題，一般來說，癥狀反應(yīng)出的疾病的本質(zhì)常常是潛隱的，其病理變化人們?nèi)庋弁ǔＳ^察不到，必須借助于多種實(shí)驗(yàn)檢查方法從整體水平到器官、到組織乃至分子水平去深入探求。而各種癥候則是疾病的外在表象，疾病的診療過程就是要通過觀察各種疾病癥狀，去認(rèn)識疾病本來面貌，只有在明確病因診斷之后，才可以從根本上對疾病進(jìn)行治療并將問題根除。135疾病的本質(zhì)常常是潛隱的，其病理變化人們?nèi)庋弁ǔＳ^察不到，必須病因是本，在疾病的發(fā)展過程中居于支配地位，決定著各種病癥的表現(xiàn)和轉(zhuǎn)變；而癥狀是標(biāo)，在發(fā)展過程中會受到病人的年齡、職業(yè)、體質(zhì)等多種外界環(huán)境的影響而呈現(xiàn)出多樣性。我們的任務(wù)就是要從了解紛繁的癥狀入手，去探索疾病的發(fā)病機(jī)制和根源。136病因是本，在疾病的發(fā)展過程中居于支配地位，決定著各種病癥的表顯現(xiàn)于外的癥狀常常是復(fù)雜和多樣化的，癥狀和疾病之間存在著偶然和必然的關(guān)系。

a必然性是指客觀事物聯(lián)系和發(fā)展過程中合乎規(guī)律的、一定要發(fā)生的、確定不移的趨勢。

b偶然性是指客觀事物聯(lián)系和發(fā)展過程中并非確定發(fā)生的，可以出現(xiàn)，也可以不出現(xiàn)，可以這樣出現(xiàn)，也可以那樣出現(xiàn)的不確定的趨勢。

137顯現(xiàn)于外的癥狀常常是復(fù)雜和多樣化的，癥狀和疾病之間存在著偶然

癥狀與疾病的區(qū)別不是絕對的，而是相對的。當(dāng)一種慢性臨床癥狀長期嚴(yán)重地威脅了患者的生活質(zhì)量和工作能力時，人們就會逐漸將其當(dāng)做一種疾病來看待。如原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、外傷后損傷性神經(jīng)病理性疼痛、中樞性神經(jīng)痛、偏頭痛等，目前臨床教科書中已經(jīng)將它們作為疾病來描述。138癥狀與疾病的區(qū)別不是絕對的，而是相對的。當(dāng)一

必然聯(lián)系癥狀疾病偶然聯(lián)系表象：外顯性本質(zhì)：內(nèi)隱性標(biāo)本復(fù)雜而多變相對穩(wěn)定疾病發(fā)展過程中：從屬地位疾病發(fā)展過程中：支配地位一種癥狀可