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首次病程記錄書寫要求首次病程記錄書寫要求首次病程記錄書寫要求首次病程記錄書寫要求編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:XXX人民醫(yī)院病程記錄姓名：性別：年齡：歲科別：床號：住院號：首次病程記錄2011-3-510：00患者XX，性別，年齡，住址。主因……n天，于年月日時入院。一、病例特點：經治醫(yī)師通過對患者的病史、體格檢查和輔助檢查結果進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。完全照搬入院病史、查體及輔助檢查，未歸納提煉。二、初步診斷：本次住院診療的主要疾病診斷。三、診斷依據：是從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據的匯總情況。要做到語言精練，特點鮮明。初步診斷后應有相應的診斷依據，診斷依據應具體，不能書寫“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。初步診斷中的第一診斷必須單獨列出，有明確充足的診斷依據，對于其他診斷，如果診斷依據相同或相似，可以一并寫出，后面列出疾病的診斷依據，能夠導出診斷即可。復制病例特點內容后，記錄為“結合查體及輔助檢查結果”，未列出查體及輔助檢查依據的具體內容。第一診斷的診斷依據未單獨列出，有的其它診斷不能找到診斷依據。不能做到語言精練，特點鮮明。四、鑒別診斷：是根據初步診斷列出需要進行鑒別的疾病和鑒別的要點。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復住院患者，如癌癥術后化療、燒傷、唇裂、腭裂、有病理等金標準支持此診斷的疾?。?，鑒別診斷可書寫為“根據患者既往×××腫瘤病史、進行×××治療，病理診斷為×××腫瘤，故此診斷明確?！辈荒軆H僅書寫“診斷明確，無需鑒別”。對于初步診斷待查的疾病，應將可能性較大的疾病進行鑒別。對于腦出血的患者，進行了CT等檢查，明確了腦出血，但腦出血原因不清時，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內容。對于次要診斷，本次住院需進一步治療或與主要診斷密切相關的應進行鑒別。鑒別診斷的要點不明確。腫瘤患者有記錄為“診斷明確，無需鑒別”。所鑒別的兩個疾病未分行書寫，糅雜在一起。有的僅寫1個鑒別疾病。五、診療計劃：是根據患者病情即刻需要進行的診療措施；內容包括護理等級、飲食情況等，入院后需進行的主要檢查檢驗名稱、目的，治療的主要藥物的種類名稱及目的等。

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