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文檔簡介

ICU病例討論病例資料患者一般資料簡要病情診療經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查已采取的護(hù)理措施患者一般資料床號：xx床姓名：蔣xx年齡：67歲性別：男住院號：xxxxx職業(yè)：退休職工既往史：無

簡要病情主訴車禍致頭部以及全身多處受傷伴神志不清1+小時，于20xx-3-1917:30急診平車入院。現(xiàn)病史：入我院急診科時查患者神志中昏迷，GCS評分為3分，予以氣管插管術(shù)，脫水利尿降顱壓，行CT檢查后送入我科。簡要病情入院情況

體格檢查：T36.2℃P73次/分R17次/分BP161/105mmHg，神志深昏迷，GCS計(jì)分E1+V1+M1=3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5mm，對光反射消失。左外耳道流血，保留氣管插管。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，四肢肌張力不高，雙側(cè)巴氏征（-)。輔助檢查：20xx年3月19日頭部，胸部，腹部CT(本院)：右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳骨，頂骨，左側(cè)顳骨，枕骨骨折，頭皮血腫，雙下肺挫傷；左腎結(jié)石。簡要病情診療經(jīng)過：

入院后予呼吸機(jī)輔助通氣，患者18:00在全麻插管下行右側(cè)額顳頂區(qū)硬膜下血腫清除加去骨板減壓術(shù)，術(shù)畢于22:00返回我科。查T36.0°C

P116次/分

R12次/分

BP123/74mmHg，神志呈深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約6mm，對光反射消失，予以脫水，降顱壓、止血、護(hù)腦、護(hù)胃、抗感染，維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。簡要病情3-204:30T41.0℃、心率161次/分，予冰毯冰帽降溫，力月西組、芬太尼組、冬眠組

、維庫溴胺組持續(xù)泵入行亞低溫治療，

患者經(jīng)上述積極療，8:00T37.5℃、心率134次/分BP90/61mmHg予停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥、冰毯冰帽。8:20患者自主呼吸消失,BP78/50mmHg,持續(xù)機(jī)械通氣，多巴胺升壓,11:00T35.5℃。實(shí)驗(yàn)室檢查

項(xiàng)目

日期WBC109/LPLT109/LK+

mmol/LCrumol/L3-197.662483.6454.83-2013.27↑87↓3.1↓

3-2120.02↑79↓2.9↓57.03-2228.06↑71↓4.40

3-2426.58↑42↓4.55152.3↑3-2618.36↑23↓5.6↑

護(hù)理措施密切監(jiān)

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