GINA2012概述及更新課件

2012支氣管哮喘

呼吸科楊慧GINA簡(jiǎn)介哮喘定義與概述哮喘的診斷與分級(jí)哮喘治療哮喘管理與預(yù)防GINA簡(jiǎn)介哮喘定義與概述哮喘的診斷與分級(jí)哮喘治療哮喘管理與預(yù)防GOAL2002版，提出治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，但不能明確藥物治療能否實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)2004年發(fā)表，GOAL研究采用升階梯治療方法，以指南定義的哮喘控制為終點(diǎn)，證實(shí)近80%患者通過(guò)舒利迭治療可以達(dá)到并維持控制。2006年版，肯定治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，并明確大多數(shù)患者通過(guò)藥物治療可以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，推薦為實(shí)現(xiàn)這一治療目標(biāo)采用階梯式治療方案推廣并執(zhí)行GINA2010版提出了當(dāng)前控制與未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)GINA簡(jiǎn)介哮喘定義與概述哮喘的診斷與分級(jí)哮喘治療哮喘管理與預(yù)防由多種細(xì)胞（嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病。慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘定義炎癥發(fā)生機(jī)制環(huán)境因素宿主因素危險(xiǎn)因素（導(dǎo)致哮喘發(fā)生）氣道高反應(yīng)危險(xiǎn)因素（導(dǎo)致哮喘發(fā)作）可逆性氣流受限癥狀

上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變宿主因素基因：多基因相關(guān)研究顯示不同基因可能與不同人種的哮喘發(fā)生有關(guān)?；虮磉_(dá)的差異也涉及到到治療的反應(yīng)肥胖：哮喘在肥胖患者中非常常見(jiàn)且治療困難。性別：不同年齡段性別存在差異煙草暴露煙草暴露降低肺功能，增加哮喘嚴(yán)重性。煙草暴露導(dǎo)致患者對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳，從而導(dǎo)致哮喘控制不佳。出生前及出生后煙草暴露可增加兒童早期發(fā)生哮喘樣癥狀。煙草暴露導(dǎo)致兒童哮喘研究出生前母源性吸煙與兒童（≤2歲）哮喘發(fā)生強(qiáng)烈相關(guān)（OR=1.85，95%CI=1.35-2.53）。隨著兒童年齡增長(zhǎng)，這種出生前的煙草暴露對(duì)于兒童哮喘的發(fā)生影響作用逐漸減弱，但在5-18歲之間仍存在明顯的相關(guān)性（OR=1.23，95%CI=1.12-1.36）。而出生后母源性，父源性及家庭其他成員的吸煙與兒童發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性。

BurkeH,Leonardi-BeeJ，etal.Pediatrics.2012Apr;129(4):735-44.GINA簡(jiǎn)介哮喘定義與概述哮喘的診斷與分級(jí)哮喘治療哮喘管理與預(yù)防診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)。支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值＞200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘

（Cough-variantasthma,CVA)

以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)

兒童中常見(jiàn)

晚間咳嗽顯著，日間可正常

誘導(dǎo)痰中以嗜酸細(xì)胞為主

肺功能提示可逆性通氣功能障礙（存在氣道高反應(yīng)）

兒童早期支氣管哮喘診斷的挑戰(zhàn)2012版GINA增添了對(duì)于≤5歲兒童支氣管哮喘診斷的闡述強(qiáng)調(diào)兒童早期如果表現(xiàn)對(duì)常見(jiàn)的變應(yīng)原致敏，之后的歲月中可能發(fā)展為支氣管哮喘；這種變應(yīng)性表現(xiàn)也預(yù)示一旦其發(fā)展為哮喘可能較為嚴(yán)重。成人哮喘鑒別異物吸入導(dǎo)致上氣道阻塞聲帶功能障礙（Vocalcorddysfunction,VCD)其他類型阻塞性肺疾病，特別是COPD非阻塞性肺疾?。ㄈ?，彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾?。┓呛粑?qū)е職獯Y狀（如，左心衰）注：哮喘可與上述疾病重疊伴隨哮喘控制水平分級(jí)臨床控制不佳在過(guò)去的一年中頻繁急性發(fā)作，甚至因哮喘入住ICU低FEV1煙草暴露高劑量藥物治療B.未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，肺功能不穩(wěn)定，快速下降，副作用）GINA簡(jiǎn)介哮喘定義與概述哮喘的診斷與分級(jí)哮喘治療哮喘管理與預(yù)防吸入裝置噻托溴銨在支氣管哮喘中的應(yīng)用福莫特羅在哮喘中的應(yīng)用抗-IgE在哮喘中的應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘中的應(yīng)用治療更新內(nèi)容噻托溴銨在

支氣管哮喘中的研究

晨起PEF變化在噻托溴銨和沙美特羅組優(yōu)于安慰劑組。（P＜0.05）非劣性評(píng)估顯示噻托溴銨不劣于沙美特羅。噻托溴銨安全性方面與沙美特羅相當(dāng)。結(jié)論：噻托溴銨較安慰劑更為有效，且和沙美特羅具有相似的有效性，安全性相當(dāng)。BatemanED,KornmannO,etal.JAllergyClinlmmunol.2011Aug;128(2):315-22.16周近年來(lái)大量研究論證噻托溴銨在支氣管哮喘中的作用。副交感神經(jīng)在哮喘中的作用是噻托溴銨用于哮喘的理論基礎(chǔ)。同時(shí)有研究顯示，人體免疫細(xì)胞中T淋巴細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞，肥大細(xì)胞，和嗜酸粒細(xì)胞表達(dá)功能性毒蕈堿受體[1]，暗示膽堿能信號(hào)能通過(guò)旁分泌和/或自分泌調(diào)機(jī)制調(diào)節(jié)炎癥過(guò)程[2]。1.ProfitaM,GiorgiRD,etal.Allergy2005;60:1361-9.2.WesslerI,KilbingerH,etal.LifeSci2003;72:2055-61.福莫特羅在

支氣管哮喘中的研究

既往研究顯示常規(guī)使用起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的β2受體激動(dòng)劑可能導(dǎo)致治療的無(wú)反應(yīng)性。

NewnhamDM,McDevittDG,etal.AmJMed1994;97(1):29-37.一個(gè)關(guān)于沙美特羅有效性及安全性的小樣本量研究顯示，單獨(dú)沙美特羅的應(yīng)用可能增加哮喘相關(guān)的死亡率，因此長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑不應(yīng)用于吸入或口服糖皮質(zhì)激素的替代，而是與糖皮質(zhì)激素按一定比例的結(jié)合應(yīng)用。

NelsonHS,WeissST,etal.Chest2006;129(1):15-26.2012指南增添了對(duì)于成人及兒童應(yīng)用福莫特羅安全性臨床研究文獻(xiàn)。結(jié)果顯示福莫特羅組較安慰劑組有較高的住院率(OR8.4;95%CI:1.1-65.3)，而聯(lián)合應(yīng)用ICS可減少哮喘加重。研究得出的結(jié)論是LABA建議僅僅作為ICS的附加治療，而不是單獨(dú)應(yīng)用。

KempJ,ArmstrongL,etal.AnnAllergyAsthmalmmunol.2011Jul;107(1):71-8.抗—IgE治療在

支氣管哮喘中的研究

奧馬佐單抗是針對(duì)循環(huán)中游離IgE的單克隆抗體，阻止其與高親和力IgE受體結(jié)合，因此阻斷變應(yīng)性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，目前多用于治療難治性變應(yīng)性哮喘。2012指南新增了奧馬佐單抗在哮喘治療中有效性的臨床研究

HananiaNA,AlpanO,HamilosDL,etal.AnnInternalMed2011;154:573-82.850例經(jīng)高劑量ICS+LABA哮喘未控制患者奧馬佐單抗組（427例）安慰劑組（423例）治療48周急性加重比例（P=0.06，降低25%）生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查（AQLQ）評(píng)分平均日間沙丁胺醇次數(shù)不良事件及嚴(yán)重不良事件（相似）奧馬佐單抗臨床研究吸入性糖皮質(zhì)激素在

支氣管哮喘中的研究

吸入糖皮質(zhì)激素是主要的支氣管哮喘控制藥物，因此被推薦用于治療各年齡段哮喘患者。對(duì)于年齡≤5歲兒童吸入糖皮質(zhì)激素的臨床作用已經(jīng)確定，但對(duì)于病毒誘導(dǎo)以喘鳴為主要臨床表現(xiàn)的患兒，間斷應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床作用仍存在爭(zhēng)議。2012版指南增添了關(guān)于間斷吸入糖皮質(zhì)激素與每日規(guī)律治療的療效比較研究，進(jìn)一步證實(shí)間斷吸入糖皮質(zhì)激素與每日規(guī)律糖皮質(zhì)激素治療的療效相當(dāng)，同時(shí)減少了總糖皮質(zhì)激素的劑量。

ZeigerRS,MaugerD,etal.NEnglJMed.2011Nov24；365(21):1990-2001.GINA簡(jiǎn)介哮喘定義與概述哮喘的診斷與分級(jí)哮喘治療哮喘管理與預(yù)防

哮喘管理與預(yù)防發(fā)展醫(yī)生與患者的伙伴關(guān)系鑒別和減少危險(xiǎn)因素暴露評(píng)估-治療-監(jiān)測(cè)特殊哮喘的關(guān)注發(fā)展醫(yī)生與患者的

伙伴關(guān)系哮喘的有效管理需要發(fā)展醫(yī)生與患者之間的伙伴關(guān)系，患者與醫(yī)生對(duì)其治療目的進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，形成個(gè)體化治療?；颊吣軌騾⑴c到診療活動(dòng)中，這種醫(yī)患伙伴關(guān)系才真正建立。2012年指南強(qiáng)調(diào)哮喘的教育不僅僅面對(duì)患者，也包括醫(yī)生。較好的溝通能力是提高依從性的基礎(chǔ)。鑒別和減少危險(xiǎn)因素露

變應(yīng)原問(wèn)題

研究顯示變應(yīng)性致敏可發(fā)生于出生前，但這種出生前變應(yīng)原暴露的干預(yù)研究較少。JonesCA,HollowayJA,WarnerJO.Allergy2000;55(1):2-102012指南指出，關(guān)于出生前變應(yīng)原暴露的劑量及時(shí)間與臨床干預(yù)的關(guān)系，目前仍沒(méi)有足夠的研究數(shù)據(jù)去確定。出生前潛在變應(yīng)性致敏者并沒(méi)有有效的干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防。GehringU,deJongsteJC,etal.Allergy.2012Feb;67(2):248-56.肥胖問(wèn)題肥胖相關(guān)的哮喘特點(diǎn)缺乏嗜酸粒細(xì)胞性炎癥成分對(duì)糖皮質(zhì)激素缺乏反應(yīng)肥胖與哮喘關(guān)系—機(jī)制肺力學(xué)限制性改變，從而誘導(dǎo)一系列肺部生物物理學(xué)效應(yīng)，包括肺生理學(xué)改變，如肺容量減少，小氣道阻力增加，誘導(dǎo)可逆性支氣管擴(kuò)張，呼氣峰流量變異，增加支氣管的高反應(yīng)性，從而有助于哮喘的發(fā)生。2012年指南強(qiáng)調(diào)哮喘患者體重的控制尤為重要，不僅改善肺功能及臨床癥狀，同時(shí)降低死亡率。

Stenius-AarnialaB,PoussaT,etal.BMJ2000;320(7238):827-32.體重控制方面，指南提到了干預(yù)性措施，包括肥胖癥的外科手術(shù)。評(píng)估-治療-監(jiān)測(cè)控制水平治療策略

控制維持及尋找最低控制水平

部分控制考慮升級(jí)治療達(dá)到控制

未控制升級(jí)直至控制

急性發(fā)作治療急性發(fā)作降級(jí)升級(jí)根據(jù)控制水平的治療策略哮喘分階梯治療Step1Step2Step3Step4Step5哮喘教育，環(huán)境控制。如考慮升級(jí)治療，首先分析癥狀控制不佳的原因（吸入技術(shù)，依從性，氣喘癥狀源于哮喘）

按需使用速效β2受體激動(dòng)劑

按需使用速效β2受體激動(dòng)劑控制藥物選擇

選擇1種選擇1種在step3基礎(chǔ)上選擇≥1種在step4基礎(chǔ)上

增加以下任一低劑量ICS低劑量ICS+LABA中-或高劑量ICS+LABA

口服糖皮質(zhì)激素（低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中-或高劑量ICS低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑

白三烯調(diào)節(jié)劑

緩釋茶堿

抗IgE抗體治療低劑量ICS+緩釋茶堿

依從性問(wèn)題在難治性哮喘中，2012年指南再次強(qiáng)調(diào)治療的依從性。由依從性差導(dǎo)致的不正確或不充分的藥物治療是治療失敗的主要原因。支氣管熱成型術(shù)對(duì)于成人常規(guī)哮喘治療不能控制者，在一些國(guó)家介紹應(yīng)用支氣管熱成型術(shù)進(jìn)行治療。支氣管熱成型術(shù)應(yīng)用與哮喘的機(jī)制，主要集中在氣道平滑肌細(xì)胞在哮喘中的作用。研究顯示哮喘患者的氣道平滑肌（ASM）肥大增生，明顯強(qiáng)于非哮喘患者，從而導(dǎo)致氣道壁厚度增加。支氣管熱成型術(shù)（BT）是在局麻下，一個(gè)四根籠狀體探針通過(guò)支氣管鏡導(dǎo)管進(jìn)入氣道，擴(kuò)張與其接觸的氣道壁，傳遞射頻能量從而使加溫氣道壁，靶向溫度為65攝氏度。這一過(guò)程的結(jié)果ASM明顯減少，但氣道上皮細(xì)胞及基底膜正常（無(wú)疤痕組織）2012年指南新增研究數(shù)據(jù)顯示，在一小樣本量哮喘患者接受了BT治療，其后2年隨訪顯示這種治療手段的長(zhǎng)期安全性。CastroM,RubinA,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2011Jul;107(1):65-70.然而更為長(zhǎng)期的大樣本的隨訪研究需要進(jìn)一步評(píng)估其有效性，