膽囊結石的分型和優(yōu)質版課件

膽囊結石的分型和課件膽囊結石的分型和課件1你能對多少人當眾講話，你的事業(yè)就有多大！

——溫斯頓·邱吉爾

你能對多少人當眾講話，你的事業(yè)就有多大！

——溫斯頓·邱吉2

膽囊結石是臨床上非常常見的疾病，?？衫^發(fā)膽道感染，病情嚴重時可危及患者的生命，備受患者及醫(yī)護人員矚目。本課件圍繞膽囊結石，闡述了急性結石性膽囊炎、繼發(fā)性膽道結石等病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等，為減少膽囊結石的不良預后提供了有力幫助。膽囊結石是臨床上非常常見的疾病，?？衫^發(fā)膽道感染，病情3膽囊結石是臨床上非常常見的疾病，成分是糖蛋白基質將大量的膽固醇結晶微粒和很少量的膽紅素鈣微粒團聚在一起組成的高聚物。一、膽囊結石的概況膽囊結石是臨床上非常常見的疾病，成分是糖蛋白基質將大量的膽固4人體內有成石因素和防石因素，成石因素包括膽汁中膽固醇超飽和、膽紅素鈣微粒以及糖蛋白；防石因素是膽汁酸鹽和磷脂，當成石和防石因素發(fā)生了失衡時，即成石的因素多余防石因素時，就會形成膽囊結石。（一）膽囊結石的成因：人體內有成石因素和防石因素，成石因素包括膽汁中膽固醇超飽和、5

此外前列腺素直接參與膽囊結石的形成，因為它可促使糖蛋白的合成增加，故臨床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成從而防石。此外前列腺素直接參與膽囊結石的形成，因為它可促使糖蛋白6多數(shù)膽囊結石致病是通過膽囊管梗阻，如膽囊結石在膽囊收縮時或者病人在夜間平臥位時移行到膽囊管，造成膽囊管的梗阻，膽囊內部的壓力升高，進一步形成了膽囊的擴張和水腫。膽囊的擴張和水腫可造成膽囊壁的靜脈和淋巴回流的障礙，加上炎癥細胞的浸潤，就形成了膽囊炎。（二）病理生理多數(shù)膽囊結石致病是通過膽囊管梗阻，如膽囊結石在膽囊收縮時或者7

如果病情進一步發(fā)展，膽囊壁的張力進一步增高，可促使動脈閉塞，從而導致膽囊壁的缺血、壞死，甚至是穿孔。若在梗阻的基礎上發(fā)生細菌感染，如大腸桿菌或者腸球菌，或者是幽門螺旋桿菌感染，則會進一步加重炎癥的產生。此外，胰液返流入膽囊，或者是胃液或者是濃縮的膽汁都可刺激引起膽囊炎。如果病情進一步發(fā)展，膽囊壁的張力進一步增高，可促使動脈8腸道吸收后能刺激肝細胞分泌膽汁。還能促進膽汁和胰液的分泌。Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；完全性膽管梗阻及急性胰腺炎慎用。分析因為這個病人膽囊的位置很深、很高，距離肋弓有56cm，故沒有Murrphy癥陽性，也不沒有肝區(qū)叩擊痛陽性。B超提示膽管寬，也是一個探查的指征。防石因素是膽汁酸鹽和磷脂，當成石和防石因素發(fā)生了失衡時，即成石的因素多余防石因素時，就會形成膽囊結石。膽酸鈉可使膽汁酸鹽的成分增加，有助于溶石和利膽，是臨床上比較常用的藥物。此外，胰液返流入膽囊，或者是胃液或者是濃縮的膽汁都可刺激引起膽囊炎。術中的變異是比較大，特別是容易發(fā)生膽管的損傷；有急性單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性的膽囊炎三種。手術治療目前大多數(shù)采用膽囊切除術，包括傳統(tǒng)的開腹手術或者腹腔鏡下膽囊切除?！舅幚碜饔谩勘酒窞槟懰岬暮铣裳苌?，可增加膽汁的分泌，使膽汁變稀。Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；與煙酸酯化可緩解伴有炎癥的膽道痙攣所致的疼痛。腹痛的特點是突發(fā)的右上腹陣發(fā)性的疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，繼而疼痛由由陣發(fā)性疼痛轉變成持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，此時要高度懷疑病人有穿孔的可能性。靜脈注射可有一過性熱感。膽道造影包括ERCP，PTCD和術中膽道造影，均可顯示出Mirizzi綜合征的特點。（三）病理膽囊炎有單純性的膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性的膽囊炎三種。若炎癥波及到膽囊周圍，則形成膽囊周圍炎，如Mirizzi綜合癥，它是由于結石梗阻在膽囊管，進一步壓迫肝總管形成梗阻性黃疸或者膽管炎。膽囊的結石通過膽囊管掉至膽總管里可引起膽管炎、急性膽管炎和梗阻性黃疸。化膿的膽囊穿孔破潰到附近的肝組織則形成肝膿腫。腸道吸收后能刺激肝細胞分泌膽汁。（三）病理膽囊炎有單純性的9

此外，它還可以造成對消化道的侵蝕，形成胃竇、十二指腸和結腸的內瘺。膽囊的結石移行到膽總管后若進一步移行到膽道下段，則可引起膽源性胰腺炎。有的膽囊結石長期存在，尤其是結石>2cm的膽囊炎容易誘發(fā)膽囊癌。此外，它還可以造成對消化道的侵蝕，形成胃竇、十二指腸和10

在臨床上如果病人同時合并心腦血管疾病或者是心肺疾病，如心衰、糖尿病、心梗等，則這些病人處理起來相對比較困難。在臨床上如果病人同時合并心腦血管疾病或者是心肺疾病，如11（四）膽囊結石的治療對策膽囊結石主要是以手術治療為主，非手術治療是手術治療的術前準備，如禁食、使用抗生素、維持水，電解質及酸堿平衡、解痙止痛藥物等對癥處理。對于部分無癥狀的膽囊結石，可試用溶石治療或嚴密觀察病情。（四）膽囊結石的治療對策膽囊結石主要是以手術治療為主，非手12二、急性結石性膽囊炎（AcuteCalculousCholecystitis）（一）種類

有急性單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性的膽囊炎三種。二、急性結石性膽囊炎（AcuteCalculousCho13

急性單純性膽囊炎局限于粘膜的充血水腫和淋巴細胞及急性炎癥細胞的浸潤，其他各層結構完好。急性化膿性膽囊炎膽囊的各層都是蜂窩組織炎，有大量炎癥細胞浸潤。急性化膿性膽囊炎膽囊的各層都是蜂窩組織炎，有大量炎癥細胞浸潤。急性單純性膽囊炎局限于粘膜的充血水腫和淋巴細胞及急性炎14女性病人多見，患者既往多有發(fā)作史，誘因是飽餐或者是進食油膩食物以后，多為夜間發(fā)作。腹痛的特點是突發(fā)的右上腹陣發(fā)性的疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，繼而疼痛由由陣發(fā)性疼痛轉變成持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，此時要高度懷疑病人有穿孔的可能性。（二）臨床表現(xiàn)女性病人多見，患者既往多有發(fā)作史，誘因是飽餐或者是進食油膩食15查體的特征為肝濁音界消失、腸鳴音消失、板狀腹。腹腔鏡切開膽囊管（這類病人膽囊結石移行到膽總管里，故膽囊管的足夠寬），膽道鏡從膽囊管插進去，深入到膽總管，張開網籃進行取石。在臨床上病人反復出現(xiàn)膽管炎和急性膽囊炎。此外，病人的橫結腸位于肝膈之間的原因是在急性炎癥的時候，大網膜可對腹腔的炎癥進行包裹，而大網膜附著在橫結腸上，這就提示炎癥部位應該在右上腹，故應考慮到炎癥是右上腹的臟器產生。B超提示膽管寬，也是一個探查的指征。利膽酸（CinameticAcid,桂美酸）查體有右下腹麥氏點壓痛、反跳痛、肌緊張；與煙酸酯化可緩解伴有炎癥的膽道痙攣所致的疼痛。2g，1日3次，飯后服。【藥理作用及作用機制】利膽作用明顯，對Oddi括約肌有舒張作用，并有較強的解除平滑肌痙攣和鎮(zhèn)痛作用，因膽囊和膽管都為平滑肌，對膽絞痛有很好的止痛效果。心肌酶即CK、CKMB、LDH、cTNI異常。Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；輔助檢查WBC19600/ul,N:89%；若在梗阻的基礎上發(fā)生細菌感染，如大腸桿菌或者腸球菌，或者是幽門螺旋桿菌感染，則會進一步加重炎癥的產生。主要以手術治療為主，它的治療原則是切除膽囊、取凈結石、解除梗阻，甚至要修補膽管的缺損，通暢膽道引流，避免膽道的損傷。【藥理作用及作用機制】膽酸鈉系自?；蜇i膽中提取的膽汁酸鹽的混合物。微波的目的是使膽囊管開口的粘膜充血水腫進而使膽囊管閉塞，這樣可防止打入的硬化劑防止從膽囊管進入膽總管引起膽管炎。一般3周為1個療程，好轉后減量?！咀⒁馐马棥吭袐D、經期婦女、無尿者、急腹癥及腸道出血病人禁用。腹痛的特點是突發(fā)的右上腹陣發(fā)性的疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，繼而疼痛由由陣發(fā)性疼痛轉變成持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，此時要高度懷疑病人有穿孔的可能性。在體格檢查上，病人可有腹部壓痛、反跳痛，若病人有化膿性或者壞疽性的表現(xiàn)，波及到腹膜，可有腹肌緊張。Murphy征可為陽性。若合并Mirizzi綜合癥或者膽管炎，可有梗阻性黃疸。如果病人出現(xiàn)彌漫性的腹膜炎則要高度懷疑有膽囊穿孔。（三）體格檢查查體的特征為肝濁音界消失、腸鳴音消失、板狀腹。在體格檢查上，16（四）實驗室檢查可有白細胞升高，轉氨酶升高，約有1/3的病人可合并淀粉酶的升高。一半的病人可有膽紅素水平、堿性磷酸酶的升高。若有上述肝功能的異常，要高度懷疑病人有膽總管內結石、Mirizzi綜合癥、膽源性胰腺炎。（四）實驗室檢查可有白細胞升高，轉氨酶升高，約有1/3的病17（五）影像學檢查膽囊結石最常用的影像學檢查是B超檢查。（五）影像學檢查膽囊結石最常用的影像學檢查是B超檢查。18有很多疾病需要與膽囊結石相鑒別，如消化性潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性心梗或者心絞痛、大葉性肺炎、泌尿系結石等。（六）鑒別診斷有很多疾病需要與膽囊結石相鑒別，如消化性潰瘍穿孔、急性闌尾炎19病人往往既往有潰瘍病史或者穿孔以前數(shù)日癥狀突然加重，特點為疼痛突然加重，劍下和上腹部劇烈的疼痛，呈撕裂樣、刀割樣，病人疼痛難忍，面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐，疼痛迅速波及全腹，全腹有一種緊縮感。查體的特征為肝濁音界消失、腸鳴音消失、板狀腹。輔助檢查上可看到膈下游離氣體，但沒有膈下游離氣體也不能除外消化道穿孔的存在。1.消化性潰瘍穿孔病人往往既往有潰瘍病史或者穿孔以前數(shù)日癥狀突然加重，特點為疼202.急性闌尾炎臨床上一般表現(xiàn)為轉移性右下腹痛，伴惡心嘔吐、發(fā)熱；查體有右下腹麥氏點壓痛、反跳痛、肌緊張；化驗檢查有白細胞的升高。高位闌尾表現(xiàn)為右上腹痛，需要和膽囊結石進行鑒別。2.急性闌尾炎臨床上一般表現(xiàn)為轉移性右下腹痛，伴惡心嘔吐、213.急性心肌梗死病人往往都有既往冠心病史，臨床表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨樣疼痛，硝酸甘油治療無效，疼痛向左側肩膀和肩背部放射，持續(xù)時間長，可大于30分鐘。心電圖有動態(tài)變化。心肌酶即CK、CKMB、LDH、cTNI異常。金指標是冠脈造影。有些病人臨床上表現(xiàn)為心前區(qū)或劍下不適，伴有心肌酶的升高，甚至伴有心電圖的變化，但冠脈造影示冠狀動脈正常，B超有膽囊結石，病情發(fā)作時膽囊亦有增大，這稱為膽心綜合征。3.急性心肌梗死病人往往都有既往冠心病史，臨床表現(xiàn)為心前區(qū)224.肺炎大葉性肺炎主要的癥狀是咳嗽、咳痰、呼吸困難，伴有發(fā)熱，聽診可聞及干濕羅音和管狀呼吸音。4.肺炎大葉性肺炎主要的癥狀是咳嗽、咳痰、呼吸困難，伴有發(fā)235.泌尿系結石右側泌尿系結石表現(xiàn)為活動后中腹部或者腰部劇烈的疼痛，疼痛為陣發(fā)性，患者輾轉不安、大汗淋漓，伴惡心嘔吐等消化道癥狀，疼痛向會陰部、大腿內側放射。輔助檢查可見肉眼或者鏡下血尿，這是和膽囊結石一個很明顯的差別。有些病人合并膀胱炎，有尿路刺激癥，并可伴發(fā)熱。5.泌尿系結石右側泌尿系結石表現(xiàn)為活動后中腹部或者腰部劇烈的24（七）治療1.非手術治療措施用于手術前準備以及拒絕手術的病人。主要措施有①禁食；②抗感染治療，主要針對桿菌和厭氧菌，可用頭孢2代或者3代、甲硝唑等藥物；③補液，防治水電酸堿平衡失調；④解痙止痛，可用6542、VitK1；⑤利膽，常用50%的硫酸鎂；⑥密切觀察患者病情，若有病情加重則隨時做好手術的準備。（七）治療1.非手術治療措施用于手術前準備以及拒絕手術的病25

2.手術治療目前大多數(shù)采用膽囊切除術，包括傳統(tǒng)的開腹手術或者腹腔鏡下膽囊切除。在某些情況下，如膽囊的炎癥較重，病人的心肺功能差，還可采用膽囊造瘺術。2.手術治療目前大多數(shù)采用膽囊切除術，包括傳統(tǒng)的開腹手術26（八）病例分析1.病例一患者女性，24歲,主因“右上腹痛2天伴發(fā)熱”入院。腹痛的特點為持續(xù)性、進行性加重，并向背部和右肩部放射，伴惡心嘔吐、發(fā)熱（38.60C），無黃疸。查體生命體征無異常，鞏膜無黃染，劍下和右上腹壓痛，無反跳痛和肌緊張。Murrphy征（＋），肝區(qū)叩擊痛（＋）；輔助檢查WBC12400/ul,Neut86.2％，ALT395U/L，TBil:19.9umol/L,ALP:112U/L，AMY:30U/L，尿膽紅素（－）；（八）病例分析1.病例一患者女性，24歲,主因“右上腹痛227

超聲示膽囊進行性增大，壁欠光滑，略增厚，腔內可見多個強回聲伴聲影，最大的位于膽囊頸部，直徑1.9厘米，不隨體位改變而移動，肝內外膽管無擴張，膽總管0.6厘米。

該病人臨床表現(xiàn)為典型膽囊炎急性發(fā)作的過程，而手術結果也證實，這一例膽囊結石的頸部嵌頓，手術后取出嵌頓的結石直徑接近3cm。超聲示膽囊進行性增大，壁欠光滑，略增厚，腔內可見多個強回28【藥理作用】本品為膽酸的合成衍生物，可增加膽汁的分泌，使膽汁變稀。三、Mirrizzi綜合癥手術治療目前大多數(shù)采用膽囊切除術，包括傳統(tǒng)的開腹手術或者腹腔鏡下膽囊切除。利膽作用較去氫膽酸強，能使Oddi括約肌松弛?！咀⒁馐马棥吭袐D、經期婦女、無尿者、急腹癥及腸道出血病人禁用?！九R床應用】用于肝膽濕熱引起的口苦、脅痛；Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；5g/10ml、1g/5ml、2g/10ml。9umol/L,ALP:112U/L，AMY:30U/L，尿膽紅素（－）；本課件圍繞膽囊結石，闡述了急性結石性膽囊炎、繼發(fā)性膽道結石等病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等，為減少膽囊結石的不良預后提供了有力幫助。膽囊的擴張和水腫可造成膽囊壁的靜脈和淋巴回流的障礙，加上炎癥細胞的浸潤，就形成了膽囊炎。在治療過程中，不需要加用其他利膽藥和解痙鎮(zhèn)痛藥，如果炎癥明顯，可加用抗生素。Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；常用15g～60g,水煎服。2g，1日3次，飯后服。還可促進膽固醇分解成膽酸，故有降低血膽固醇作用。腸道吸收后能刺激肝細胞分泌膽汁。第三型膽囊的結石已經突破了膽囊管，掉入肝總管。6周以后做膽囊的化學滅活。與煙酸酯化可緩解伴有炎癥的膽道痙攣所致的疼痛。第三型膽囊的結石已經突破了膽囊管，掉入肝總管。

2.病例二患者男性，48歲，主因“右側腹痛2天”入院。患者開始為持續(xù)性上腹痛，疼痛無放射，伴惡心，未嘔吐。1天后疼痛轉為右中腹痛，上腹無腹痛。大小便正常。38.8。C。查體右側腹平臍及臍上有壓痛，麥氏點無壓痛。右上腹無壓痛，Murrphy’sSign（－），肝區(qū)無叩擊痛。輔助檢查WBC19600/ul,N:89%；第一次B超餐后膽囊，未見異常。橫結腸位于肝膈之間。第二次B超腹腔氣體干擾，膽囊顯示不清，右側髂窩游離積液，右上腹局部腸壁輕度增厚。腹平片可示橫結腸位于肝膈之間。CT、MRI均示有肝膿腫?！舅幚碜饔谩勘酒窞槟懰岬暮铣裳苌?，可增加膽汁的分泌，使膽汁29

診治經過此病人為腹痛待查，首先懷疑有無高位闌尾炎可能，手術從右中腹的探查口進入，發(fā)現(xiàn)闌尾未見異常，用手探及右上腹有一個包塊，故被迫延長切口到右上腹，可見膽囊已經壞疽穿孔，大網膜很嚴密地將膽囊包裹起來，故行膽囊切除術。因合并有肝膿腫，手術要行膿腫引流。診治經過此病人為腹痛待查，首先懷疑有無高位闌尾炎可能，30

分析因為這個病人膽囊的位置很深、很高，距離肋弓有56cm，故沒有Murrphy癥陽性，也不沒有肝區(qū)叩擊痛陽性。大網膜將膽囊緊緊包裹，故右上腹體征不多。由此得出結論，對于疾病的診斷不能完全依賴于某一項檢查，要全盤的分析病情。此外，病人的橫結腸位于肝膈之間的原因是在急性炎癥的時候，大網膜可對腹腔的炎癥進行包裹，而大網膜附著在橫結腸上，這就提示炎癥部位應該在右上腹，故應考慮到炎癥是右上腹的臟器產生。再結合腹平片中我們可看到盲腸仍位于右髂窩內，于是可排除高位闌尾。分析因為這個病人膽囊的位置很深、很高，距離肋弓有56c31三、Mirrizzi綜合癥1948年，阿根廷醫(yī)生Mirizzi提出，膽囊結石病例因結石位于膽囊管或膽囊頸部結石嵌頓外壓肝總管引起黃疸，稱之為MirizziSyndrome。三、Mirrizzi綜合癥1948年，阿根廷醫(yī)生Miri32（一）病理特征病理特點是膽囊管和膽總管平行；膽囊管和膽囊頸部有膽囊結石的嵌頓；肝總管梗阻，或者是膽囊膽總管瘺；在臨床上病人反復出現(xiàn)膽管炎和急性膽囊炎。（一）病理特征病理特點是膽囊管和膽總管平行；膽囊管和膽囊頸33（二）特點Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；術中的變異是比較大，特別是容易發(fā)生膽管的損傷；Mirizzi綜合征和膽囊癌密切相關，它是膽囊癌的高危因素，因為膽囊結石長期在頸部嵌頓可刺激膽囊頸部惡變，需得以警惕。（二）特點Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；術中34（三）Mcsherry分型第一型膽囊頸部的結石，膽囊管很長并和肝總管并行，沒有對肝總管進行壓迫；第二型膽囊管對肝總管已經有了壓迫；第三型膽囊的結石已經突破了膽囊管，掉入肝總管。（三）Mcsherry分型第一型膽囊頸部的結石，膽囊管很35（四）臨床特點病人往往年齡較大，反反復復發(fā)作急性膽囊炎、急性膽管炎、梗阻性黃疸，腹痛不是劇痛，而是以隱痛為主。部分病人CA199的水平可升高，但低于腫瘤的水平。（四）臨床特點病人往往年齡較大，反反復復發(fā)作急性膽囊炎、急36（五）影像學檢查特點一般膽囊萎縮；膽囊頸部以上的肝膽管擴張；膽管偏位，偏側性充盈缺損，但邊緣光滑，和腫瘤不同。擴張的膽管迅速變成結石，以下有正常的膽管結構。（五）影像學檢查特點一般膽囊萎縮；膽囊頸部以上的肝膽管擴張37

1.B超B超是本病的首選檢查方法，表現(xiàn)為膽囊管或膽囊頸結石嵌頓與肝總管擴張、肝內膽管擴張，可為本病的篩選提供診斷線索。如發(fā)現(xiàn)膽囊管、肝總管和門靜脈呈現(xiàn)所謂的“三管征”應考慮本綜合征。但此種情況臨床上出現(xiàn)的概率較少。1.B超B超是本病的首選檢查方法，表現(xiàn)為膽囊管或膽囊頸結38

2.CTCT也可表現(xiàn)為膽囊管以上膽管（包括肝總管）擴張；膽囊頸結石嵌頓；從擴張的肝總管突變至結石以下正常的膽總管。2.CT39與阿托品和硫酸鎂合用可試用于排出膽道小結石。若膽囊結石病人同時合并急性心梗、急性心衰、肺心病、嚴重的糖尿病、或高血壓危象等危重疾病，可采用膽囊造口，膽囊造瘺以后進行膽囊化學切除、膽囊滅活術，這是微創(chuàng)治療膽囊結石高危病人的手段。最終結果表明，這是一個很好的微創(chuàng)治療高危人群的膽囊結石的好方法。靜脈注射可有一過性熱感。腸道吸收后能刺激肝細胞分泌膽汁?！九R床應用】可以作為解痙劑和利膽劑，用于治療膽囊炎、膽管炎、膽囊功能障礙和膽囊切除術后綜合癥。但此種情況臨床上出現(xiàn)的概率較少。B超B超是本病的首選檢查方法，表現(xiàn)為膽囊管或膽囊頸結石嵌頓與肝總管擴張、肝內膽管擴張，可為本病的篩選提供診斷線索。用法用量:口服，每次12片，每日3次，飯前30分鐘服用。化驗檢查上如果有轉氨酶、膽紅素、淀粉酶、堿性磷酸酶的升高，則要注意可能膽總管里有繼發(fā)結石；輔助檢查可見肉眼或者鏡下血尿，這是和膽囊結石一個很明顯的差別。腹痛的特點是突發(fā)的右上腹陣發(fā)性的疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，繼而疼痛由由陣發(fā)性疼痛轉變成持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，此時要高度懷疑病人有穿孔的可能性。實驗證明有利膽、排石、利尿。同時又是一種溫和的解痙藥。在影像上，膽囊癌、膽管癌有狹窄的范圍較長，狹窄的特點是不規(guī)則的狹窄，邊緣不光滑，可行術中冰凍檢查確診。從擴張的肝總管突變至結石以下正常的膽總管。對膽總管無損傷、并發(fā)癥率低；心肌酶即CK、CKMB、LDH、cTNI異常。

3.膽道造影包括ERCP，PTCD和術中膽道造影，均可顯示出Mirizzi綜合征的特點。與阿托品和硫酸鎂合用可試用于排出膽道小結石。3.膽道造影40

4.MRCP此項檢查是無創(chuàng)檢查，也可發(fā)現(xiàn)類似上述的結果，它也有很好的膽道成像條件。4.MRCP此項檢查是無創(chuàng)檢查，也可發(fā)現(xiàn)類似上述的結果，41（六）鑒別診斷注意與膽囊癌和膽管癌相鑒別。在影像上，膽囊癌、膽管癌有狹窄的范圍較長，狹窄的特點是不規(guī)則的狹窄，邊緣不光滑，可行術中冰凍檢查確診。而Mirizzi綜合征肝總管狹窄，膽管偏位、偏心性充盈缺損，邊緣光滑。應注意有無Mirizzi綜合征同時合并有膽囊癌、膽管癌的可能。（六）鑒別診斷注意與膽囊癌和膽管癌相鑒別。在影像上，膽囊癌42（七）治療主要以手術治療為主，它的治療原則是切除膽囊、取凈結石、解除梗阻，甚至要修補膽管的缺損，通暢膽道引流，避免膽道的損傷。主要有以下幾種手術方式（七）治療主要以手術治療為主，它的治療原則是切除膽囊、取凈43

1.膽囊切開取石造瘺術，適用于各型急性膽管炎情況；2.單純膽囊切除術，大部分應該做一個膽道的造影，單純膽囊切除不足以完全了解膽管的情況；3.膽囊切除膽管修補T管引流術；4.膽囊切除，膽管空腸RouxY吻合術，適用于Ⅱ型膽管缺損比較大，單純膽管修補較困難者；5.腹腔鏡手術，外科醫(yī)師Kok做了6例，只有1例開腹手術。1.膽囊切開取石造瘺術，適用于各型急性膽管炎情況；2.單44四、繼發(fā)性膽總管結石四、繼發(fā)性膽總管結石45（一）概念膽囊結石移行到膽總管里去，便造成了膽總管的繼發(fā)結石。這些病人往往都有上腹部膽絞痛的病史。病人的疼痛特點是對穿痛。若有病人主訴有前心貼后背這種疼痛，則提示膽總管可能有繼發(fā)的結石。若引起了梗阻性黃疸、急性膽管炎或急性膽源性胰腺炎，診斷則比較明確。（一）概念膽囊結石移行到膽總管里去，便造成了膽總管的繼發(fā)結46（二）診斷注意事項癥狀上若有對穿痛即前心貼后背種疼痛時，則要探查膽道；化驗檢查上如果有轉氨酶、膽紅素、淀粉酶、堿性磷酸酶的升高，則要注意可能膽總管里有繼發(fā)結石；B超提示膽管寬，也是一個探查的指征。（二）診斷注意事項癥狀上若有對穿痛即前心貼后背種疼痛時，則47

但臨床上也有膽總管不寬的病例，故膽總管不寬并不代表膽總管內沒有結石，此時如果要明確診斷不能僅僅依靠B超，可行ERCP，ERCP在診斷膽總管繼發(fā)結石的同時可以進行乳頭括約肌的切開把結石取出來，可見有治療的作用。MRCP是比較敏感、無創(chuàng)的方法，可確認有無結石。但臨床上也有膽總管不寬的病例，故膽總管不寬并不代表膽總48三）膽總管結石微創(chuàng)治療選擇目前膽囊結石合并膽總管結石都是采用微創(chuàng)的方法?？梢宰龈骨荤R下膽囊切除（LC）和乳頭括約肌切開取石（EST）。順序上，很多國外的中心采用LC的同時在手術室里做EST，這是最好的方法。但如果條件不允許的話，也可以先做EST，然后再做LC，或者是先做LC，再做EST。三）膽總管結石微創(chuàng)治療選擇目前膽囊結石合并膽總管結石都是采49

但是，它們都有一些優(yōu)缺點，要根據(jù)具體的情況具體的對待。此外，也可以在腹腔鏡下做膽囊切除、膽道探查取石、1期縫合、做T管引流，或者經過膽囊管探查取石，用不著T管引流，僅夾閉膽囊管或縫閉膽囊管即可。但是，它們都有一些優(yōu)缺點，要根據(jù)具體的情況具體的對待。此501.經內鏡乳頭括約肌切開（EST）經內窺鏡的乳頭括約肌切開技術EST，在1973年由Kawai首先報導，即經過內鏡達到胃、十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，然后做括約肌切開，之后把膽總管內的結石取凈。1.經內鏡乳頭括約肌切開（EST）經內窺鏡的乳頭括約肌切開512.腹腔鏡下經膽囊管ＬCBDE腹腔鏡切開膽囊管（這類病人膽囊結石移行到膽總管里，故膽囊管的足夠寬），膽道鏡從膽囊管插進去，深入到膽總管，張開網籃進行取石。經膽囊管ＬCBDE優(yōu)點術后恢復過程與單純LC相同；操作簡單、不需要縫合膽總管；對膽總管無損傷、并發(fā)癥率低；經膽囊管CBDE是所有LCBDE的首選方法。2.腹腔鏡下經膽囊管ＬCBDE腹腔鏡切開膽囊管（這類病人膽52五、膽囊的化學切除法在臨床的應用及長期觀察若膽囊結石病人同時合并急性心梗、急性心衰、肺心病、嚴重的糖尿病、或高血壓危象等危重疾病，可采用膽囊造口，膽囊造瘺以后進行膽囊化學切除、膽囊滅活術，這是微創(chuàng)治療膽囊結石高危病人的手段。五、膽囊的化學切除法在臨床的應用及長期觀察若膽囊結石病人同53

膽囊化學切除法的基本思路在病人很危重的情況下，在局麻下行膽囊造瘺術，解除了膽囊腔內的梗阻，引流出感染的積液。病人順利恢復以后，再通過造瘺管打硬化劑，使病人的膽囊粘膜壞死、脫落，粘膜下和肌層顯露，結締組織增生形成斑痕，最后達到了化學切除膽囊的目的。膽囊化學切除法的基本思路在病人很危重的情況下，在局麻下行54具體方法首先用B超在體表定位膽囊底部。之后30例采用硬膜外麻醉，4例采用了局麻。在膽囊底部的體表位置做4公分左右的開口，開腹打開膽囊底部，吸出感染的液體，然后放入24號的導管引流，然后固定，固定好之后手術便結束了。這種微創(chuàng)手術不會對病人身體造成很大的應激。具體方法首先用B超在體表定位膽囊底部。之后30例采用硬膜外55

6周以后做膽囊的化學滅活。首先做膽道造影明確有無殘余的結石，如果有殘余結石，可通過竇道用膽道鏡取出結石，如果沒有結石或者已經取凈結石，則通過膽道鏡在膽囊管開口的粘膜進行微波治療（在3點、6點、9點、12點打一圈）。微波的目的是使膽囊管開口的粘膜充血水腫進而使膽囊管閉塞，這樣可防止打入的硬化劑防止從膽囊管進入膽總管引起膽管炎。6周以后做膽囊的化學滅活。首先做膽道造影明確有無殘余的56

下一步是用硬化劑進行膽囊的硬化治療。使用的硬化劑主要是無水酒精（95%的酒精），劑量是閉塞的造影的量減一毫升左右，硬化劑打入之后夾閉引流管，維持30分鐘左右之后放開。每隔4小時進行一次硬化劑的注射，共反反復復行8次這樣的治療，在這個過程中可看到有一些壞死的粘膜脫落從引流管排出。下一步是用硬化劑進行膽囊的硬化治療。使用的硬化劑主要是無57（三）治療結果最終結果表明，這是一個很好的微創(chuàng)治療高危人群的膽囊結石的好方法。（三）治療結果最終結果表明，這是一個很好的微創(chuàng)治療高危人群的58六.膽囊結石的藥物治療（一）常用藥物消炎利膽片【藥理作用及作用機制】中藥制劑成分為穿心蓮、溪黃草和苦木。作用機制為清熱，祛濕，利膽。【臨床應用】用于肝膽濕熱引起的口苦、脅痛；用于急性膽囊炎，膽道炎?？诜淮?片，一日3次。【不良反應】偶見藥疹、過敏性休克及全身抽搐、劇烈咳嗽等。【制劑及規(guī)格】薄膜衣片0.235g。膽酸鈉（SodiumTauroglycocholate）六.膽囊結石的藥物治療（一）常用藥物59

【藥理作用及作用機制】膽酸鈉系自?；蜇i膽中提取的膽汁酸鹽的混合物。主要成分為?；悄懰徕c和甘氨膽酸鈉。腸道吸收后能刺激肝細胞分泌膽汁。能降低油/水兩相之間的表面張力，是較強的乳化劑?！九R床應用】用于長期膽道外引流導致膽汁酸缺乏及膽囊炎等?？诜淮?.1～0.4g,每日3次?！静涣挤磻繜o明顯的毒副作用【注意事項】膽道完全性梗阻禁用?！局苿┘耙?guī)格】片劑0.1g,0.2g。膠囊0.2g。膽酸鈉可使膽汁酸鹽的成分增加，有助于溶石和利膽，是臨床上比較常用的藥物?！舅幚碜饔眉白饔脵C制】膽酸鈉系自?；蜇i膽中提取的膽汁60

去氫膽酸（DehydrocholicAcid，脫氫膽酸）【藥理作用】本品為膽酸的合成衍生物，可增加膽汁的分泌，使膽汁變稀。對肝細胞產生生理性刺激，使肝血流量增加，肝細胞新陳代謝旺盛，促進膽紅素的排泄?！九R床應用】臨床用于膽囊及膽道功能失調，慢性膽囊炎，膽道感染?？诜看?.2g～0.4g,每日三次。靜脈注射每日0.5g,以后根據(jù)病情逐漸增加至每日2g。與阿托品和硫酸鎂合用可試用于排出膽道小結石。【注意事項】對膽道完全梗阻及嚴重肝腎功能減退者禁用?！局苿┘耙?guī)格】片劑0.2g、0.25g。針劑0.5g/10ml、1g/5ml、2g/10ml。去氫膽酸（DehydrocholicAcid，脫氫膽酸61

柳胺酚（Oxophenamidum，利膽酚）【藥理作用及作用機制】本品的作用機制與去氫膽酸相似，能增加肝血流量，改善肝功能，可使膽汁中水分顯著增加。利膽作用較去氫膽酸強，能使Oddi括約肌松弛。此外尚有降低血膽固醇作用?！九R床應用】用于膽囊炎、膽道炎、膽石癥及膽道手術后綜合征?？诜看?.25g～0.5g，每日3次。兒童口服0.5mg/kg，每日3次。飯前服。靜脈點滴每日0.25g～0.5g加于5％葡萄糖中，不能與其它藥物混合注射?！静涣挤磻坑盟幒笈加惺n麻疹樣皮膚反應或惡心。靜脈注射可有一過性熱感?！局苿┘耙?guī)格】片劑0.25g。針劑0.25g/5ml、0.5g/10ml。柳胺酚（Oxophenamidum，利膽酚）62

羥甲煙胺（NicotinylMethylamide,利膽素）【藥理作用及作用機制】本品能促進膽汁分泌，增加膽汁中膽汁酸的濃度。是膽道系統(tǒng)特效殺菌劑。對膽道、腸道細菌（如腸球菌、大腸桿菌等均有抑制作用。它有保護肝臟，防止脂肪變性和損害的作用。在體內分解為煙酸胺和甲醛。前者利膽，護肝，后者起到抗菌作用?！疽?guī)格】片劑0.5g。針劑0.4g/10ml.羥甲煙胺（NicotinylMethylamide,利63

加諾(GalleDonau)【藥理作用及作用機制】托尼萘酸片為一復方制劑，所含的α萘乙酸和2，4二甲基苯甲醇煙酸酯以21相配伍，可起到協(xié)同泌膽抗炎及護肝作用。2，4二甲基苯甲醇是從姜黃科植物中提取的主要活性物質，可確切促進肝細胞生成和分泌含所有活性物質的生理性膽汁；與煙酸酯化可緩解伴有炎癥的膽道痙攣所致的疼痛。α萘乙酸為一有機弱酸，它除了能促進生理性膽汁分泌作用外，尚有極強的抗炎作用，能有效消除膽道的炎性水腫，保持膽道通暢。此外，2，4二甲基苯甲醇煙酸酯和α萘乙酸均有明確的護肝作用，能促進肝細胞再生，因而改善肝臟功能。托尼萘酸片可明顯增強膽囊造影的顯影效果，促進肝臟對造影劑的清除加諾(GalleDonau)64

【臨床應用】膽管系統(tǒng)的急性、亞急性、慢性炎癥性疾病，以及各種阻斷了肝臟膽汁分泌的疾病，如肝炎、膽囊炎、膽管炎、膽石癥、膽絞痛、膽汁阻滯及黃疸等。因膽汁分泌不良，進食脂肪或飽食后引起消化不良性疼痛的預防性治療膽道膽囊造影的X光顯影增強劑。用法用量:口服，每次12片，每日3次，飯前30分鐘服用。用于膽道靜脈造影時，注射造影劑前服5片，注射20分鐘后再服5片，注射50分鐘后再服5片。用于口服造影時，按每次服用造影劑的間隔時間，同時服用2片，即總量為1214片。【臨床應用】膽管系統(tǒng)的急性、亞急性、慢性炎癥性疾病，以及各65（二）解痙藥，以及膽道平滑肌和Oddi括約肌松弛藥常規(guī)的用藥有654—2(Anisodamine,山茛菪堿)、硫酸阿托品（AtropineSulfate）、解痙靈（ScopolamineButylbromide，丁溴東莨菪堿），對癥止痛時可以應用，但青光眼病人不能使用。曲匹布通（Trepibutone，舒膽通）（二）解痙藥，以及膽道平滑肌和Oddi括約肌松弛藥常規(guī)的66

【藥理作用及作用機制】為膽堿能作用的膽道擴張劑，它對膽道平滑肌具有強烈的選擇性松弛作用，直接抑制Oddi括約肌收縮,有明顯的解痙止痛作用,本品對Oddi括約肌按劑量的大小產生大小不同的松弛作用，因而降低了膽囊內壓。該作用具有選擇性和器官特異性，對嗎啡引起的Oddi括約肌痙攣具有強烈而持久的抑制作用。還能促進膽汁和胰液的分泌?？梢愿纳剖秤?，消除腹脹。無阿托品和山莨菪堿引起的口干、發(fā)熱和心悸等。【藥理作用及作用機制】為膽堿能作用的膽道擴張劑，它對膽道平67

【臨床應用】可以作為解痙劑和利膽劑，用于治療膽囊炎、膽管炎、膽囊功能障礙和膽囊切除術后綜合癥?？诜?0mg/次，3次/日，飯后立即服用。2～4周為一療程?！静涣挤磻坑袝r有惡心、嘔吐、腹部不適、腹脹、腹瀉及便秘、頭暈等。過敏反應有搔癢、皮疹?！咀⒁馐马棥吭袐D禁用；完全性膽管梗阻及急性胰腺炎慎用?！九R床應用】可以作為解痙劑和利膽劑，用于治療膽囊炎、膽管炎68

硫酸鎂（MagnesiumSulfate）【藥理作用及作用機制】本品為典型的排膽促進藥。其作用機制并非刺激肝細胞增加膽汁的分泌，而是刺激十二指腸粘膜反射性引起膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，故能使膽道的小結石排出?！九R床應用】膽道小結石?？诜?0％溶液，每次30～40ml,每日3次?！咀⒁馐马棥吭袐D、經期婦女、無尿者、急腹癥及腸道出血病人禁用。腎功能不全、低血壓、呼吸衰竭者慎用。【制劑及規(guī)格】50％溶液100ml/瓶。硫酸鎂（MagnesiumSulfate）69

舒膽靈（Febuprol非布丙醇，本丁氧丙醇）【藥理作用及作用機制】本品具有明顯的利膽作用。同時還能松弛膽管平滑肌和Oddi括約肌，促進膽汁排入腸道，還可以降低血中膽固醇的濃度?！九R床應用】可以用于膽囊炎、膽石癥及其術后高脂血癥、脂肪性消化不良、肝炎等，也用于膽石癥術后以促使膽汁和膽沙的排出，并能促進炎癥消失。對急性黃疸肝炎和慢性肝炎也有一定療效。成人每次100～2mg，1日3次，飯后服?！静涣挤磻總€別有一過性胃部不適?！局苿┘耙?guī)格】片劑50mg;膠囊50mg。舒膽靈（Febuprol非布丙醇，本丁氧丙醇）70

羥甲香豆素（Hymecromoml，膽通）【藥理作用及作用機制】利膽作用明顯，對Oddi括約肌有舒張作用，并有較強的解除平滑肌痙攣和鎮(zhèn)痛作用，因膽囊和膽管都為平滑肌，對膽絞痛有很好的止痛效果?！九R床應用】適用于治療膽囊炎、膽道感染、膽石癥、膽囊術后綜合征。在治療過程中，不需要加用其他利膽藥和解痙鎮(zhèn)痛藥，如果炎癥明顯，可加用抗生素。觀察證明，除利膽作用明顯外，鎮(zhèn)痛作用也強于阿托品，并能解除膽道口括約肌痙攣，增加膽汁分泌，加強膽囊收縮和抑制細菌等作用，有利于結石的排出，對總膽管結石有一定的排石效果?？诜看蜲.4克，每天3次，飯前服。一般3周為1個療程，好轉后減量?！静涣挤磻總€別人服藥后有頭暈、腹脹、胸悶、皮膚出現(xiàn)斑疹，腹瀉等不良反應，不需特別處理，停藥后可自行消失。對梗阻性或傳染性肝炎黃疸病人要慎用。【制劑及規(guī)格】片劑0.25g；膠囊0.2g。復方片劑或膠囊含本品和穿心蓮、茵陳、大黃等。羥甲香豆素（Hymecromoml，膽通）71

利膽醇(Phenylpropanol，苯丙醇)【藥理作用及作用機制】促進膽汁分泌，能增加肝臟的血流，使膽汁中水分及膽酸、膽固醇、膽紅素等固體成分增加，降低膽固醇等作用。同時又是一種溫和的解痙藥?？伤沙贠ddi括約肌促進膽汁和膽道小結石的排出。并有促進消化，增加食欲等作用?！九R床應用】用于膽囊炎、膽道感染、膽石癥、膽道手術后綜合征和高膽固醇血癥、脂肪肝、消化不良、慢性肝炎等，并可用于與肝膽疾病有關的消化不良綜合征。服后可減輕腹脹、腹痛、惡心、厭油等癥狀。。用量用法:口服,每次0.1～0.2g，1日3次，飯后服。如治療超過3周，每日劑量不宜超過0.1～0.2g。利膽醇(Phenylpropanol，苯丙醇)72

利膽酸（CinameticAcid,桂美酸）【藥理作用及作用機制】本品能促進膽汁排出，利膽作用顯著而持久，并能松馳膽道括約肌，有較好的解痙止痛作用；還可促進膽固醇分解成膽酸，故有降低血膽固醇作用。【臨床應用】用于治療慢性膽囊炎、膽石癥、高膽固醇血癥。也可用作膽道感染的輔助治療。用量用法口服，每次0.2g，每日3次。【不良反應】少數(shù)患者可有輕度腹瀉等?！局苿┘耙?guī)格】片劑0.2g.金錢草【藥理作用及作用機制】本品為中藥中有效且常用的利膽藥。實驗證明有利膽、排石、利尿。作用機理可能是促進肝細胞分泌膽汁，松弛Oddi括約肌，對多種細菌有抑制作用。【臨床應用】適用于膽石癥、膽道感染、腎結石和黃疸性肝炎。常用15g～60g,水煎服。利膽酸（CinameticAcid,桂美酸）73七、溶石治療（一）溶石治療的適應癥①全身情況不好，老年，有其他嚴重疾病，不適宜或不愿意做膽囊切除的病人；②結石中膽固醇含量高，且直徑小于1.5cm的結石。③能透過X線的結石，即所謂陰性結石(不透光結石無效)。④膽囊管通暢，膽囊功能良好的病人(口服膽囊造影劑不顯影的膽囊結石無效)。七、溶石治療（一）溶石治療的適應癥①全身情況不好，老年，有74

本節(jié)課首先簡要介紹了膽囊結石的成因、病理生理、病理、治療對策，

之后詳細闡述了急性結石性膽囊炎、Mirrizzi綜合癥、繼發(fā)性膽管結石的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療方法，并對膽囊化學切除法單獨加以講解，最后闡述了膽囊結石常用藥物及溶石治療的具體內容。通過這些詳細講解，幫助學員準確掌握與膽囊結石相關疾病的診斷與治療，造?；颊摺１竟?jié)課首先簡要介紹了膽囊結石的成因、病理生理、病理、治療75膽囊結石的分型和課件膽囊結石的分型和課件76你能對多少人當眾講話，你的事業(yè)就有多大！

——溫斯頓·邱吉爾

你能對多少人當眾講話，你的事業(yè)就有多大！

——溫斯頓·邱吉77

膽囊結石是臨床上非常常見的疾病，常可繼發(fā)膽道感染，病情嚴重時可危及患者的生命，備受患者及醫(yī)護人員矚目。本課件圍繞膽囊結石，闡述了急性結石性膽囊炎、繼發(fā)性膽道結石等病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等，為減少膽囊結石的不良預后提供了有力幫助。膽囊結石是臨床上非常常見的疾病，?？衫^發(fā)膽道感染，病情78膽囊結石是臨床上非常常見的疾病，成分是糖蛋白基質將大量的膽固醇結晶微粒和很少量的膽紅素鈣微粒團聚在一起組成的高聚物。一、膽囊結石的概況膽囊結石是臨床上非常常見的疾病，成分是糖蛋白基質將大量的膽固79人體內有成石因素和防石因素，成石因素包括膽汁中膽固醇超飽和、膽紅素鈣微粒以及糖蛋白；防石因素是膽汁酸鹽和磷脂，當成石和防石因素發(fā)生了失衡時，即成石的因素多余防石因素時，就會形成膽囊結石。（一）膽囊結石的成因：人體內有成石因素和防石因素，成石因素包括膽汁中膽固醇超飽和、80

此外前列腺素直接參與膽囊結石的形成，因為它可促使糖蛋白的合成增加，故臨床上可利用阿司匹林抑制前列腺素的合成從而防石。此外前列腺素直接參與膽囊結石的形成，因為它可促使糖蛋白81多數(shù)膽囊結石致病是通過膽囊管梗阻，如膽囊結石在膽囊收縮時或者病人在夜間平臥位時移行到膽囊管，造成膽囊管的梗阻，膽囊內部的壓力升高，進一步形成了膽囊的擴張和水腫。膽囊的擴張和水腫可造成膽囊壁的靜脈和淋巴回流的障礙，加上炎癥細胞的浸潤，就形成了膽囊炎。（二）病理生理多數(shù)膽囊結石致病是通過膽囊管梗阻，如膽囊結石在膽囊收縮時或者82

如果病情進一步發(fā)展，膽囊壁的張力進一步增高，可促使動脈閉塞，從而導致膽囊壁的缺血、壞死，甚至是穿孔。若在梗阻的基礎上發(fā)生細菌感染，如大腸桿菌或者腸球菌，或者是幽門螺旋桿菌感染，則會進一步加重炎癥的產生。此外，胰液返流入膽囊，或者是胃液或者是濃縮的膽汁都可刺激引起膽囊炎。如果病情進一步發(fā)展，膽囊壁的張力進一步增高，可促使動脈83腸道吸收后能刺激肝細胞分泌膽汁。還能促進膽汁和胰液的分泌。Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；完全性膽管梗阻及急性胰腺炎慎用。分析因為這個病人膽囊的位置很深、很高，距離肋弓有56cm，故沒有Murrphy癥陽性，也不沒有肝區(qū)叩擊痛陽性。B超提示膽管寬，也是一個探查的指征。防石因素是膽汁酸鹽和磷脂，當成石和防石因素發(fā)生了失衡時，即成石的因素多余防石因素時，就會形成膽囊結石。膽酸鈉可使膽汁酸鹽的成分增加，有助于溶石和利膽，是臨床上比較常用的藥物。此外，胰液返流入膽囊，或者是胃液或者是濃縮的膽汁都可刺激引起膽囊炎。術中的變異是比較大，特別是容易發(fā)生膽管的損傷；有急性單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性的膽囊炎三種。手術治療目前大多數(shù)采用膽囊切除術，包括傳統(tǒng)的開腹手術或者腹腔鏡下膽囊切除?！舅幚碜饔谩勘酒窞槟懰岬暮铣裳苌?，可增加膽汁的分泌，使膽汁變稀。Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；與煙酸酯化可緩解伴有炎癥的膽道痙攣所致的疼痛。腹痛的特點是突發(fā)的右上腹陣發(fā)性的疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，繼而疼痛由由陣發(fā)性疼痛轉變成持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，此時要高度懷疑病人有穿孔的可能性。靜脈注射可有一過性熱感。膽道造影包括ERCP，PTCD和術中膽道造影，均可顯示出Mirizzi綜合征的特點。（三）病理膽囊炎有單純性的膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性的膽囊炎三種。若炎癥波及到膽囊周圍，則形成膽囊周圍炎，如Mirizzi綜合癥，它是由于結石梗阻在膽囊管，進一步壓迫肝總管形成梗阻性黃疸或者膽管炎。膽囊的結石通過膽囊管掉至膽總管里可引起膽管炎、急性膽管炎和梗阻性黃疸。化膿的膽囊穿孔破潰到附近的肝組織則形成肝膿腫。腸道吸收后能刺激肝細胞分泌膽汁。（三）病理膽囊炎有單純性的84

此外，它還可以造成對消化道的侵蝕，形成胃竇、十二指腸和結腸的內瘺。膽囊的結石移行到膽總管后若進一步移行到膽道下段，則可引起膽源性胰腺炎。有的膽囊結石長期存在，尤其是結石>2cm的膽囊炎容易誘發(fā)膽囊癌。此外，它還可以造成對消化道的侵蝕，形成胃竇、十二指腸和85

在臨床上如果病人同時合并心腦血管疾病或者是心肺疾病，如心衰、糖尿病、心梗等，則這些病人處理起來相對比較困難。在臨床上如果病人同時合并心腦血管疾病或者是心肺疾病，如86（四）膽囊結石的治療對策膽囊結石主要是以手術治療為主，非手術治療是手術治療的術前準備，如禁食、使用抗生素、維持水，電解質及酸堿平衡、解痙止痛藥物等對癥處理。對于部分無癥狀的膽囊結石，可試用溶石治療或嚴密觀察病情。（四）膽囊結石的治療對策膽囊結石主要是以手術治療為主，非手87二、急性結石性膽囊炎（AcuteCalculousCholecystitis）（一）種類

有急性單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性的膽囊炎三種。二、急性結石性膽囊炎（AcuteCalculousCho88

急性單純性膽囊炎局限于粘膜的充血水腫和淋巴細胞及急性炎癥細胞的浸潤，其他各層結構完好。急性化膿性膽囊炎膽囊的各層都是蜂窩組織炎，有大量炎癥細胞浸潤。急性化膿性膽囊炎膽囊的各層都是蜂窩組織炎，有大量炎癥細胞浸潤。急性單純性膽囊炎局限于粘膜的充血水腫和淋巴細胞及急性炎89女性病人多見，患者既往多有發(fā)作史，誘因是飽餐或者是進食油膩食物以后，多為夜間發(fā)作。腹痛的特點是突發(fā)的右上腹陣發(fā)性的疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，繼而疼痛由由陣發(fā)性疼痛轉變成持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，此時要高度懷疑病人有穿孔的可能性。（二）臨床表現(xiàn)女性病人多見，患者既往多有發(fā)作史，誘因是飽餐或者是進食油膩食90查體的特征為肝濁音界消失、腸鳴音消失、板狀腹。腹腔鏡切開膽囊管（這類病人膽囊結石移行到膽總管里，故膽囊管的足夠寬），膽道鏡從膽囊管插進去，深入到膽總管，張開網籃進行取石。在臨床上病人反復出現(xiàn)膽管炎和急性膽囊炎。此外，病人的橫結腸位于肝膈之間的原因是在急性炎癥的時候，大網膜可對腹腔的炎癥進行包裹，而大網膜附著在橫結腸上，這就提示炎癥部位應該在右上腹，故應考慮到炎癥是右上腹的臟器產生。B超提示膽管寬，也是一個探查的指征。利膽酸（CinameticAcid,桂美酸）查體有右下腹麥氏點壓痛、反跳痛、肌緊張；與煙酸酯化可緩解伴有炎癥的膽道痙攣所致的疼痛。2g，1日3次，飯后服。【藥理作用及作用機制】利膽作用明顯，對Oddi括約肌有舒張作用，并有較強的解除平滑肌痙攣和鎮(zhèn)痛作用，因膽囊和膽管都為平滑肌，對膽絞痛有很好的止痛效果。心肌酶即CK、CKMB、LDH、cTNI異常。Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；輔助檢查WBC19600/ul,N:89%；若在梗阻的基礎上發(fā)生細菌感染，如大腸桿菌或者腸球菌，或者是幽門螺旋桿菌感染，則會進一步加重炎癥的產生。主要以手術治療為主，它的治療原則是切除膽囊、取凈結石、解除梗阻，甚至要修補膽管的缺損，通暢膽道引流，避免膽道的損傷?！舅幚碜饔眉白饔脵C制】膽酸鈉系自?；蜇i膽中提取的膽汁酸鹽的混合物。微波的目的是使膽囊管開口的粘膜充血水腫進而使膽囊管閉塞，這樣可防止打入的硬化劑防止從膽囊管進入膽總管引起膽管炎。一般3周為1個療程，好轉后減量?！咀⒁馐马棥吭袐D、經期婦女、無尿者、急腹癥及腸道出血病人禁用。腹痛的特點是突發(fā)的右上腹陣發(fā)性的疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，繼而疼痛由由陣發(fā)性疼痛轉變成持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，此時要高度懷疑病人有穿孔的可能性。在體格檢查上，病人可有腹部壓痛、反跳痛，若病人有化膿性或者壞疽性的表現(xiàn)，波及到腹膜，可有腹肌緊張。Murphy征可為陽性。若合并Mirizzi綜合癥或者膽管炎，可有梗阻性黃疸。如果病人出現(xiàn)彌漫性的腹膜炎則要高度懷疑有膽囊穿孔。（三）體格檢查查體的特征為肝濁音界消失、腸鳴音消失、板狀腹。在體格檢查上，91（四）實驗室檢查可有白細胞升高，轉氨酶升高，約有1/3的病人可合并淀粉酶的升高。一半的病人可有膽紅素水平、堿性磷酸酶的升高。若有上述肝功能的異常，要高度懷疑病人有膽總管內結石、Mirizzi綜合癥、膽源性胰腺炎。（四）實驗室檢查可有白細胞升高，轉氨酶升高，約有1/3的病92（五）影像學檢查膽囊結石最常用的影像學檢查是B超檢查。（五）影像學檢查膽囊結石最常用的影像學檢查是B超檢查。93有很多疾病需要與膽囊結石相鑒別，如消化性潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性心?；蛘咝慕g痛、大葉性肺炎、泌尿系結石等。（六）鑒別診斷有很多疾病需要與膽囊結石相鑒別，如消化性潰瘍穿孔、急性闌尾炎94病人往往既往有潰瘍病史或者穿孔以前數(shù)日癥狀突然加重，特點為疼痛突然加重，劍下和上腹部劇烈的疼痛，呈撕裂樣、刀割樣，病人疼痛難忍，面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐，疼痛迅速波及全腹，全腹有一種緊縮感。查體的特征為肝濁音界消失、腸鳴音消失、板狀腹。輔助檢查上可看到膈下游離氣體，但沒有膈下游離氣體也不能除外消化道穿孔的存在。1.消化性潰瘍穿孔病人往往既往有潰瘍病史或者穿孔以前數(shù)日癥狀突然加重，特點為疼952.急性闌尾炎臨床上一般表現(xiàn)為轉移性右下腹痛，伴惡心嘔吐、發(fā)熱；查體有右下腹麥氏點壓痛、反跳痛、肌緊張；化驗檢查有白細胞的升高。高位闌尾表現(xiàn)為右上腹痛，需要和膽囊結石進行鑒別。2.急性闌尾炎臨床上一般表現(xiàn)為轉移性右下腹痛，伴惡心嘔吐、963.急性心肌梗死病人往往都有既往冠心病史，臨床表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨樣疼痛，硝酸甘油治療無效，疼痛向左側肩膀和肩背部放射，持續(xù)時間長，可大于30分鐘。心電圖有動態(tài)變化。心肌酶即CK、CKMB、LDH、cTNI異常。金指標是冠脈造影。有些病人臨床上表現(xiàn)為心前區(qū)或劍下不適，伴有心肌酶的升高，甚至伴有心電圖的變化，但冠脈造影示冠狀動脈正常，B超有膽囊結石，病情發(fā)作時膽囊亦有增大，這稱為膽心綜合征。3.急性心肌梗死病人往往都有既往冠心病史，臨床表現(xiàn)為心前區(qū)974.肺炎大葉性肺炎主要的癥狀是咳嗽、咳痰、呼吸困難，伴有發(fā)熱，聽診可聞及干濕羅音和管狀呼吸音。4.肺炎大葉性肺炎主要的癥狀是咳嗽、咳痰、呼吸困難，伴有發(fā)985.泌尿系結石右側泌尿系結石表現(xiàn)為活動后中腹部或者腰部劇烈的疼痛，疼痛為陣發(fā)性，患者輾轉不安、大汗淋漓，伴惡心嘔吐等消化道癥狀，疼痛向會陰部、大腿內側放射。輔助檢查可見肉眼或者鏡下血尿，這是和膽囊結石一個很明顯的差別。有些病人合并膀胱炎，有尿路刺激癥，并可伴發(fā)熱。5.泌尿系結石右側泌尿系結石表現(xiàn)為活動后中腹部或者腰部劇烈的99（七）治療1.非手術治療措施用于手術前準備以及拒絕手術的病人。主要措施有①禁食；②抗感染治療，主要針對桿菌和厭氧菌，可用頭孢2代或者3代、甲硝唑等藥物；③補液，防治水電酸堿平衡失調；④解痙止痛，可用6542、VitK1；⑤利膽，常用50%的硫酸鎂；⑥密切觀察患者病情，若有病情加重則隨時做好手術的準備。（七）治療1.非手術治療措施用于手術前準備以及拒絕手術的病100

2.手術治療目前大多數(shù)采用膽囊切除術，包括傳統(tǒng)的開腹手術或者腹腔鏡下膽囊切除。在某些情況下，如膽囊的炎癥較重，病人的心肺功能差，還可采用膽囊造瘺術。2.手術治療目前大多數(shù)采用膽囊切除術，包括傳統(tǒng)的開腹手術101（八）病例分析1.病例一患者女性，24歲,主因“右上腹痛2天伴發(fā)熱”入院。腹痛的特點為持續(xù)性、進行性加重，并向背部和右肩部放射，伴惡心嘔吐、發(fā)熱（38.60C），無黃疸。查體生命體征無異常，鞏膜無黃染，劍下和右上腹壓痛，無反跳痛和肌緊張。Murrphy征（＋），肝區(qū)叩擊痛（＋）；輔助檢查WBC12400/ul,Neut86.2％，ALT395U/L，TBil:19.9umol/L,ALP:112U/L，AMY:30U/L，尿膽紅素（－）；（八）病例分析1.病例一患者女性，24歲,主因“右上腹痛2102

超聲示膽囊進行性增大，壁欠光滑，略增厚，腔內可見多個強回聲伴聲影，最大的位于膽囊頸部，直徑1.9厘米，不隨體位改變而移動，肝內外膽管無擴張，膽總管0.6厘米。

該病人臨床表現(xiàn)為典型膽囊炎急性發(fā)作的過程，而手術結果也證實，這一例膽囊結石的頸部嵌頓，手術后取出嵌頓的結石直徑接近3cm。超聲示膽囊進行性增大，壁欠光滑，略增厚，腔內可見多個強回103【藥理作用】本品為膽酸的合成衍生物，可增加膽汁的分泌，使膽汁變稀。三、Mirrizzi綜合癥手術治療目前大多數(shù)采用膽囊切除術，包括傳統(tǒng)的開腹手術或者腹腔鏡下膽囊切除。利膽作用較去氫膽酸強，能使Oddi括約肌松弛?！咀⒁馐马棥吭袐D、經期婦女、無尿者、急腹癥及腸道出血病人禁用。【臨床應用】用于肝膽濕熱引起的口苦、脅痛；Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；5g/10ml、1g/5ml、2g/10ml。9umol/L,ALP:112U/L，AMY:30U/L，尿膽紅素（－）；本課件圍繞膽囊結石，闡述了急性結石性膽囊炎、繼發(fā)性膽道結石等病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療等，為減少膽囊結石的不良預后提供了有力幫助。膽囊的擴張和水腫可造成膽囊壁的靜脈和淋巴回流的障礙，加上炎癥細胞的浸潤，就形成了膽囊炎。在治療過程中，不需要加用其他利膽藥和解痙鎮(zhèn)痛藥，如果炎癥明顯，可加用抗生素。Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；常用15g～60g,水煎服。2g，1日3次，飯后服。還可促進膽固醇分解成膽酸，故有降低血膽固醇作用。腸道吸收后能刺激肝細胞分泌膽汁。第三型膽囊的結石已經突破了膽囊管，掉入肝總管。6周以后做膽囊的化學滅活。與煙酸酯化可緩解伴有炎癥的膽道痙攣所致的疼痛。第三型膽囊的結石已經突破了膽囊管，掉入肝總管。

2.病例二患者男性，48歲，主因“右側腹痛2天”入院?；颊唛_始為持續(xù)性上腹痛，疼痛無放射，伴惡心，未嘔吐。1天后疼痛轉為右中腹痛，上腹無腹痛。大小便正常。38.8。C。查體右側腹平臍及臍上有壓痛，麥氏點無壓痛。右上腹無壓痛，Murrphy’sSign（－），肝區(qū)無叩擊痛。輔助檢查WBC19600/ul,N:89%；第一次B超餐后膽囊，未見異常。橫結腸位于肝膈之間。第二次B超腹腔氣體干擾，膽囊顯示不清，右側髂窩游離積液，右上腹局部腸壁輕度增厚。腹平片可示橫結腸位于肝膈之間。CT、MRI均示有肝膿腫?！舅幚碜饔谩勘酒窞槟懰岬暮铣裳苌铮稍黾幽懼姆置?，使膽汁104

診治經過此病人為腹痛待查，首先懷疑有無高位闌尾炎可能，手術從右中腹的探查口進入，發(fā)現(xiàn)闌尾未見異常，用手探及右上腹有一個包塊，故被迫延長切口到右上腹，可見膽囊已經壞疽穿孔，大網膜很嚴密地將膽囊包裹起來，故行膽囊切除術。因合并有肝膿腫，手術要行膿腫引流。診治經過此病人為腹痛待查，首先懷疑有無高位闌尾炎可能，105

分析因為這個病人膽囊的位置很深、很高，距離肋弓有56cm，故沒有Murrphy癥陽性，也不沒有肝區(qū)叩擊痛陽性。大網膜將膽囊緊緊包裹，故右上腹體征不多。由此得出結論，對于疾病的診斷不能完全依賴于某一項檢查，要全盤的分析病情。此外，病人的橫結腸位于肝膈之間的原因是在急性炎癥的時候，大網膜可對腹腔的炎癥進行包裹，而大網膜附著在橫結腸上，這就提示炎癥部位應該在右上腹，故應考慮到炎癥是右上腹的臟器產生。再結合腹平片中我們可看到盲腸仍位于右髂窩內，于是可排除高位闌尾。分析因為這個病人膽囊的位置很深、很高，距離肋弓有56c106三、Mirrizzi綜合癥1948年，阿根廷醫(yī)生Mirizzi提出，膽囊結石病例因結石位于膽囊管或膽囊頸部結石嵌頓外壓肝總管引起黃疸，稱之為MirizziSyndrome。三、Mirrizzi綜合癥1948年，阿根廷醫(yī)生Miri107（一）病理特征病理特點是膽囊管和膽總管平行；膽囊管和膽囊頸部有膽囊結石的嵌頓；肝總管梗阻，或者是膽囊膽總管瘺；在臨床上病人反復出現(xiàn)膽管炎和急性膽囊炎。（一）病理特征病理特點是膽囊管和膽總管平行；膽囊管和膽囊頸108（二）特點Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；術中的變異是比較大，特別是容易發(fā)生膽管的損傷；Mirizzi綜合征和膽囊癌密切相關，它是膽囊癌的高危因素，因為膽囊結石長期在頸部嵌頓可刺激膽囊頸部惡變，需得以警惕。（二）特點Mirizzi綜合征的術前診斷往往比較困難；術中109（三）Mcsherry分型第一型膽囊頸部的結石，膽囊管很長并和肝總管并行，沒有對肝總管進行壓迫；第二型膽囊管對肝總管已經有了壓迫；第三型膽囊的結石已經突破了膽囊管，掉入肝總管。（三）Mcsherry分型第一型膽囊頸部的結石，膽囊管很110（四）臨床特點病人往往年齡較大，反反復復發(fā)作急性膽囊炎、急性膽管炎、梗阻性黃疸，腹痛不是劇痛，而是以隱痛為主。部分病人CA199的水平可升高，但低于腫瘤的水平。（四）臨床特點病人往往年齡較大，反反復復發(fā)作急性膽囊炎、急111（五）影像學檢查特點一般膽囊萎縮；膽囊頸部以上的肝膽管擴張；膽管偏位，偏側性充盈缺損，但邊緣光滑，和腫瘤不同。擴張的膽管迅速變成結石，以下有正常的膽管結構。（五）影像學檢查特點一般膽囊萎縮；膽囊頸部以上的肝膽管擴張112

1.B超B超是本病的首選檢查方法，表現(xiàn)為膽囊管或膽囊頸結石嵌頓與肝總管擴張、肝內膽管擴張，可為本病的篩選提供診斷線索。如發(fā)現(xiàn)膽囊管、肝總管和門靜脈呈現(xiàn)所謂的“三管征”應考慮本綜合征。但此種情況臨床上出現(xiàn)的概率較少。1.B超B超是本病的首選檢查方法，表現(xiàn)為膽囊管或膽囊頸結113

2.CTCT也可表現(xiàn)為膽囊管以上膽管（包括肝總管）擴張；膽囊頸結石嵌頓；從擴張的肝總管突變至結石以下正常的膽總管。2.CT114與阿托品和硫酸鎂合用可試用于排出膽道小結石。若膽囊結石病人同時合并急性心梗、急性心衰、肺心病、嚴重的糖尿病、或高血壓危象等危重疾病，可采用膽囊造口，膽囊造瘺以后進行膽囊化學切除、膽囊滅活術，這是微創(chuàng)治療膽囊結石高危病人的手段。最終結果表明，這是一個很好的微創(chuàng)治療高危人群的膽囊結石的好方法。靜脈注射可有一過性熱感。腸道吸收后能刺激肝細胞分泌膽汁。【臨床應用】可以作為解痙劑和利膽劑，用于治療膽囊炎、膽管炎、膽囊功能障礙和膽囊切除術后綜合癥。但此種情況臨床上出現(xiàn)的概率較少。B超B超是本病的首選檢查方法，表現(xiàn)為膽囊管或膽囊頸結石嵌頓與肝總管擴張、肝內膽管擴張，可為本病的篩選提供診斷線索。用法用量:口服，每次12片，每日3次，飯前30分鐘服用?；灆z查上如果有轉氨酶、膽紅素、淀粉酶、堿性磷酸酶的升高，則要注意可能膽總管里有繼發(fā)結石；輔助檢查可見肉眼或者鏡下血尿，這是和膽囊結石一個很明顯的差別。腹痛的特點是突發(fā)的右上腹陣發(fā)性的疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，疼痛可放射到右肩、背部和肩胛，繼而疼痛由由陣發(fā)性疼痛轉變成持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，此時要高度懷疑病人有穿孔的可能性。實驗證明有利膽、排石、利尿。同時又是一種溫和的解痙藥。在影像上，膽囊癌、膽管癌有狹窄的范圍較長，狹窄的特點是不規(guī)則的狹窄，邊緣不光滑，可行術中冰凍檢查確診。從擴張的肝總管突變至結石以下正常的膽總管。對膽總管無損傷、并發(fā)癥率低；心肌酶即CK、CKMB、LDH、cTNI異常。

3.膽道造影包括ERCP，PTCD和術中膽道造影，均可顯示出Mirizzi綜合征的特點。與阿托品和硫酸鎂合用可試用于排出膽道小結石。3.膽道造影115

4.MRCP此項檢查是無創(chuàng)檢查，也可發(fā)現(xiàn)類似上述的結果，它也有很好的膽道成像條件。4.MRCP此項檢查是無創(chuàng)檢查，也可發(fā)現(xiàn)類似上述的結果，116（六）鑒別診斷注意與膽囊癌和膽管癌相鑒別。在影像上，膽囊癌、膽管癌有狹窄的范圍較長，狹窄的特點是不規(guī)則的狹窄，邊緣不光滑，可行術中冰凍檢查確診。而Mirizzi綜合征肝總管狹窄，膽管偏位、偏心性充盈缺損，邊緣光滑。應注意有無Mirizzi綜合征同時合并有膽囊癌、膽管癌的可能。（六）鑒別診斷注意與膽囊癌和膽管癌相鑒別。在影像上，膽囊癌117（七）治療主要以手術治療為主，它的治療原則是切除膽囊、取凈結石、解除梗阻，甚至要修補膽管的缺損，通暢膽道引流，避免膽道的損傷。主要有以下幾種手術方式（七）治療主要以手術治療為主，它的治療原則是切除膽囊、取凈118

1.膽囊切開取石造瘺術，適用于各型急性膽管炎情況；2.單純膽囊切除術，大部分應該做一個膽道的造影，單純膽囊切除不足以完全了解膽管的情況；3.膽囊切除膽管修補T管引流術；4.膽囊切除，膽管空腸RouxY吻合術，適用于Ⅱ型膽管缺損比較大，單純膽管修補較困難者；5.腹腔鏡手術，外科醫(yī)師Kok做了6例，只有1例開腹手術。1.膽囊切開取石造瘺術，適用于各型急性膽管炎情況；2.單119四、繼發(fā)性膽總管結石四、繼發(fā)性膽總管結石120（一）概念膽囊結石移行到膽總管里去，便造成了膽總管的繼發(fā)結石。這些病人往往都有上腹部膽絞痛的病史。病人的疼痛特點是對穿痛。若有病人主訴有前心貼后背這種疼痛，則提示膽總管可能有繼發(fā)的結石。若引起了梗阻性黃疸、急性膽管炎或急性膽源性胰腺炎，診斷則比較明確。（一）概念膽囊結石移行到膽總管里去，便造成了膽總管的繼發(fā)結121（二）診斷注意事項癥狀上若有對穿痛即前心貼后背種疼痛時，則要探查膽道；化驗檢查上如果有轉氨酶、膽紅素、淀粉酶、堿性磷酸酶的升高，則要注意可能膽總管里有繼發(fā)結石；B超提示膽管寬，也是一個探查的指征。（二）診斷注意事項癥狀上若有對穿痛即前心貼后背種疼痛時，則122

但臨床上也有膽總管不寬的病例，故膽總管不寬并不代表膽總管內沒有結石，此時如果要明確診斷不能僅僅依靠B超，可行ERCP，ERCP在診斷膽總管繼發(fā)結石的同時可以進行乳頭括約肌的切開把結石取出來，可見有治療的作用。MRCP是比較敏感、無創(chuàng)的方法，可確認有無結石。但臨床上也有膽總管不寬的病例，故膽總管不寬并不代表膽總123三）膽總管結石微創(chuàng)治療選擇目前膽囊結石合并膽總管結石都是采用微創(chuàng)的方法。可以做腹腔鏡下膽囊切除（LC）和乳頭括約肌切開取石（EST）。順序上，很多國外的中心采用LC的同時在手術室里做EST，這是最好的方法。但如果條件不允許的話，也可以先做EST，然后再做LC，或者是先做LC，再做EST。三）膽總管結石微創(chuàng)治療選擇目前膽囊結石合并膽總管結石都是采124

但是，它們都有一些優(yōu)缺點，要根據(jù)具體的情況具體的對待。此外，也可以在腹腔鏡下做膽囊切除、膽道探查取石、1期縫合、做T管引流，或者經過膽囊管探查取石，用不著T管引流，僅夾閉膽囊管或縫閉膽囊管即可。但是，它們都有一些優(yōu)缺點，要根據(jù)具體的情況具體的對待。此1251.經內鏡乳頭括約肌切開（EST）經內窺鏡的乳頭括約肌切開技術EST，在1973年由Kawai首先報導，即經過內鏡達到胃、十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，然后做括約肌切開，之后把膽總管內的結石取凈。1.經內鏡乳頭括約肌切開（EST）經內窺鏡的乳頭括約肌切開1262.腹腔鏡下經膽囊管ＬCBDE腹腔鏡切開膽囊管（這類病人膽囊結石移行到膽總管里，故膽囊管的足夠寬），膽道鏡從膽囊管插進去，深入到膽總管，張開網籃進行取石。經膽囊管ＬCBDE優(yōu)點術后恢復過程與單純LC相同；操作簡單、不需要縫合膽總管；對膽總管無損傷、并發(fā)癥率低；經膽囊管CBDE是所有LCBDE的首選方法。2.腹腔鏡下經膽囊管ＬCBDE腹腔鏡切開膽囊管（這類病人膽127五、膽囊的化學切除法在臨床的應用及長期觀察若膽囊結石病人同時合并急性心梗、急性心衰、肺心病、嚴重的糖尿病、或高血壓危象等危重疾病，可采用膽囊造口，膽囊造瘺以后進行膽囊化學切除、膽囊滅活術，這是微創(chuàng)治療膽囊結石高危病人的手段。五、膽囊的化學切除法在臨床的應用及長期觀察若膽囊結石病人同128

膽囊化學切除法的基本思路在病人很危重的情況下，在局麻下行膽囊造瘺術，解除了膽囊腔內的梗阻，引流出感染的積液。病人順利恢復以后，再通過造瘺管打硬化劑，使病人的膽囊粘膜壞死、脫落，粘膜下和肌層顯露，結締組織增生形成斑痕，最后達到了化學切除膽囊的目的。膽囊化學切除法的基本思路在病人很危重的情況下，在局麻下行129具體方法首先用B超在體表定位膽囊底部。之后30例采用硬膜外麻醉，4例采用了局麻。在膽囊底部的體表位置做4公分左右的開口，開腹打開膽囊底部，吸出感染的液體，然后放入24號的導管引流，然后固定，固定好之后手術便結束了。這種微創(chuàng)手術不會對病人身體造成很大的應激。具體方法首先用B超在體表定位膽囊底部。之后30例采用硬膜外130

6周以后做膽囊的化學滅活。首先做膽道造影明確有無殘余的結石，如果有殘余結石，可通過竇道用膽道鏡取出結石，如果沒有結石或者已經取凈結石，則通過膽道鏡在膽囊管開口的粘膜進行微波治療（在3點、6點、9點、12點打一圈）。微波的目的是使膽囊管開口的粘膜充血水腫進而使膽囊管閉塞，這樣可防止打入的硬化劑防止從膽囊管進入膽總管引起膽管炎。6周以后做膽囊的化學滅活。首先做膽道造影明確有無殘余的131

下一步是用硬化劑進行膽囊的硬化治療。使用的硬化劑主要是無水酒精（95%的酒精），劑量是閉塞的造影的量減一毫升左右，硬化劑打入之后夾閉引流管，維持30分鐘左右之后放開。每隔4小時進行一次硬化劑的注射，共反反復復行8次這樣的治療，在這個過程中可看到有一些壞死的粘膜脫落從引流管排出。下一步是用硬化劑進行膽囊的硬化治療。使用的硬化劑主要是無132（三）治療結果最終結果表明，這是一個很好的微創(chuàng)治療高危人群的膽囊結石的好方法。（三）治療結果最終結果表明，這是一個很好的微創(chuàng)治療高危人群的133六.膽囊結石的藥物治療（一）常用藥物消炎利膽片【藥理作用及作用機制】中藥制劑成分為穿心蓮、溪黃草和苦木。作用機制為清熱，祛濕，利膽?！九R床應用】用于肝膽濕熱引起的口苦、脅痛；用于急性膽囊炎，膽道炎?？诜?，一次6片，一日3次?！静涣挤磻颗家娝幷睢⑦^敏性休克及全身抽搐、劇烈咳嗽等?！局苿┘耙?guī)格】薄膜衣片0.235g。膽酸鈉（SodiumTauroglycocholate）六.膽囊結石的藥物治療（一）常用藥物134

【藥理作用及作用機制】膽酸鈉系自?；蜇i膽中提取的膽汁酸鹽的混合物。主要成分為牛磺膽酸鈉和甘氨膽酸鈉。腸道吸收后能刺激肝細胞分泌膽汁。能降低油/水兩相之間的表面張力，是較強的乳化劑?！九R床應用】用于長期膽道外引流導致膽汁酸缺乏及膽囊炎等?？诜?，一次0.1～0.4g,每日