公司員工健康狀況調(diào)查表

在職員工身體健康狀況調(diào)查表（內(nèi)部資料）說明:為了更好的了解我院在職員工身體狀況，此次通過問卷調(diào)查方式,我們將為您提供健身、營養(yǎng)及生活方式的合理化建議，以此進(jìn)一步提高您的健康水平和生活質(zhì)量，愉快的投入到教科研工作中。請(qǐng)如實(shí)填寫。個(gè)人基本情況調(diào)查性別:⑴男口⑵女口屬別:⑴教科研一線口⑵行政崗人員（含后勤管理）口年齡:（1）21-30歲口（2）31-40歲口（3）41-50歲口（4）51-60歲口（二）職工既往慢性病患病情況調(diào)查您是否患有下列“三高”病癥？【多選】⑴高血壓口⑵糖尿病口⑶血脂異?？冖韧瑫r(shí)患2項(xiàng)以上口⑸否口您是否曾被診斷為下列心臟類疾病?⑴冠心病口⑵腦卒中（中風(fēng)）口⑶心律失?？冖蕊L(fēng)濕性心臟病口⑸同時(shí)患2項(xiàng)以上口⑹否口您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾?。俊径噙x】⑴頸椎病口⑵慢性骨關(guān)節(jié)病口⑶骨質(zhì)疏松口⑷慢性胃炎□⑸胃潰瘍口⑹病毒性肝炎□⑺白內(nèi)障口⑻青光眼口⑼外周血管病口(10)甲狀腺疾病口(11)慢性腎臟疾病口(12)肺結(jié)核口(13)哮喘口(14)痔瘡口(15)前列腺增生口(16)惡性腫瘤(請(qǐng)?jiān)斒?口(17)其它(請(qǐng)寫出)(18)無口您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它特殊疾病?請(qǐng)注明：過敏性疾病A您被醫(yī)生診斷過以下的疾病嗎?⑴支氣管哮喘□⑵眼部過敏癥口⑶藥物過敏口⑷過敏性皮炎口⑸慢性支氣管炎口⑹食物過敏口⑺過敏性鼻炎口⑻以上疾病均沒患過口B您對(duì)什么食物過敏嗎?⑴沒有口⑵有(請(qǐng)?jiān)斒?口C您有對(duì)什么藥物過敏嗎?⑴有口⑵有(請(qǐng)?jiān)斒?口D您知道自己對(duì)什么其他物質(zhì)過敏嗎？⑴有口⑵有(請(qǐng)?jiān)斒?口E您一年中什么時(shí)間過敏?⑴春口⑵夏口⑶秋口⑷冬口⑸不定季口⑹常年口⑺季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)口⑻無口F您的家族中過敏性疾病史嗎?⑴沒有口⑵有口婦科疾病【已婚女性填寫】A您是否患過婦科疾病？【多選】⑴無口⑵陰道炎口⑶宮頸炎口⑷宮外孕口⑸附件炎口⑹卵巢腫瘤□⑺子宮肌瘤口⑻其它(請(qǐng)?jiān)斒?□B您近兩年來是否接受過婦女病普查?⑴是口⑵否口C您是否患過乳腺疾??？【多選】⑴無口⑵乳腺增生口⑶乳腺纖維瘤口⑷乳腺囊腫口⑸乳腺癌口⑹其它（請(qǐng)?jiān)斒觯魿您多長時(shí)間做一次乳腺自查?（1）從不做口⑵不定期查口⑶每月定期查口D乳腺自查的方法從哪里學(xué)會(huì)的?⑴還不會(huì)自查口⑵大醫(yī)院醫(yī)生口⑶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生口⑷其它醫(yī)生口⑸宣傳材料口⑹電視、電臺(tái)口⑺其它（請(qǐng)?jiān)斒觯酰ㄈ┙】迪嚓P(guān)行為關(guān)于吸煙A您吸煙嗎?⑴經(jīng)常吸□⑵偶爾吸口⑶從不吸口（回答此項(xiàng)直接跳到第11題）B您一天可以吸多少煙?⑴每天半包口⑵每天一包口⑶每天兩包以上口⑷不一定口C您的吸煙原因？【多選】⑴工作應(yīng)酬口⑵周圍人都吸煙，習(xí)慣成自然口⑶吸煙有益健康口D未來幾年您的吸煙情況會(huì)怎樣？⑴增加吸煙頻次和數(shù)量口⑵維持現(xiàn)狀□⑶視身體狀況而定口⑷適當(dāng)控制,減少吸煙頻次口⑸打算戒煙口關(guān)于飲酒A您飲酒嗎?⑴飲酒口⑵偶爾口⑶滴酒不沾□B您通常的飲酒頻次?⑴每天2-3次⑵每天1次口⑶每周3-5次口⑷每周1-2次口⑸每月1次口C您的飲酒原因？【多選】⑴工作應(yīng)酬多，不得不喝口⑵朋友聚會(huì)多，聯(lián)絡(luò)感情口⑶小酒怡情口⑷喝酒有益健康口D未來幾年您的飲酒情況會(huì)怎樣?⑴增加飲酒頻次和飲用量口⑵維持現(xiàn)狀□⑶視身體狀況而定□⑷適當(dāng)控制，減少飲酒量口⑸打算戒酒口E您喜歡飲酒類型?⑴白酒⑵紅酒口⑶啤酒口關(guān)于睡眠A您每天晚上幾點(diǎn)就寢?⑴9點(diǎn)之前□⑵10點(diǎn)左右口⑶11點(diǎn)左右口⑷12點(diǎn)后口B睡眠狀況:⑴良好口⑵一般口⑶差口⑷很差口C熬夜的原因？【多選】⑴工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班口⑵習(xí)慣晚上處理工作或?qū)W習(xí)口⑶上網(wǎng)聊天或打游戲口⑷家庭生活習(xí)慣口⑸天生“夜貓子”，晚上有精神口⑹從不熬夜口D您是否服用過安眠類藥物?⑴從未服用過口⑵累計(jì)服用過3次以下安眠類藥物口⑶累計(jì)服用過3次以上，每月服用少于等于3次口⑷每月服用4次以上，且尚未達(dá)到每日服用口⑸每日服用口E每日睡眠時(shí)間共有:⑴少于6小時(shí)口⑵6-8小時(shí)口⑶8-10小時(shí)口⑷超過10小時(shí)口關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐?⑴基本不吃口⑵1-2天□⑶3-4天口⑷5-6天口⑸每天都吃口B您每日的食鹽習(xí)慣?⑴喜清淡口⑵口味適中口⑶口味偏重口⑷口味很重口以您日常使用油脂的習(xí)慣??⑴喜清淡少油食物口⑵食油量適中口⑶喜油量偏大的食物口⑷食油量較大口D您經(jīng)常吃下列哪種食品？(經(jīng)常指每月4次及以上)⑴油炸口⑵紅燒口⑶腌制口⑷甜食口⑸動(dòng)物內(nèi)臟口⑹都基本不吃口體育鍛煉您的身高是(cm):您的體重是(kg):您認(rèn)為體育鍛煉重要嗎？()重要無所謂沒有用你是否參加體育鍛煉嗎？（若選擇否，直接跳到第15題）（）經(jīng)常偶爾基本不請(qǐng)問你參加體育鍛煉的目的是什么？（多選）（）增強(qiáng)體質(zhì)減壓時(shí)做的放松活動(dòng)愛好減肥被別人逼的其他是否給自己制定了鍛煉計(jì)劃？（）有2.有，但很少遵守C.沒有參加體育鍛煉所持續(xù)的時(shí)間長度？（）A:0~1小時(shí)B:1~2小時(shí)C:2小時(shí)以上你喜歡在什么時(shí)間參加體育鍛煉？（）早上下午傍晚晚上不固定你通常參加什么體育鍛煉？（多選）（）籃球羽毛球足球游泳登山跑步G.跳舞H.太極拳I.散步J.乒乓K.做操L.騎自行車M.其他你經(jīng)常在什么地方進(jìn)行體育鍛煉？（）學(xué)校操場公園家里戶外球場不固定運(yùn)動(dòng)時(shí)你通常？（）獨(dú)自一個(gè)人與朋友一起喜歡人多，但不一定是朋友體育鍛煉的效果怎么樣？（）效果很好效果一般沒什么效果你不經(jīng)常參加體育鍛煉的原因是什么？（多選）第6題不是選C的不用答（）沒時(shí)間沒興趣體育鍛煉太累身體某處缺陷工作太忙沒有適合運(yùn)動(dòng)的場所其他您對(duì)自己的身體健康狀況滿意嗎？()滿意一般不滿意您對(duì)自己目前體育鍛煉的狀況滿意嗎？滿意缺乏鍛煉很不滿意您