深靜脈血栓知識(shí)介紹和預(yù)防課件1

概況臨床表現(xiàn)及后果血液凝固過程影響血栓形成的因素預(yù)防及護(hù)理概況1靜脈血栓是人類“無聲的殺手”

據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無臨床表現(xiàn)的；70％以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1‰和0.5‰。在中國，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。靜脈血栓是人類“無聲的殺手”據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的深靜脈血栓是“2實(shí)際情況美國每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。患DVT后，3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生DVT。實(shí)際情況美國每年有600,000DVT病人，50,000到23相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)Brigham的重癥監(jiān)護(hù)病房入院后〉48小時(shí)的病人，用超聲檢查，發(fā)現(xiàn)有33%的病人有深靜脈血栓，其中50%的在下肢近端靜脈中，其余存在于小腿和上肢中。在入院后發(fā)生DVT（深靜脈血栓）和肺血栓的384名病人中發(fā)現(xiàn)，52%的病人有過無效的預(yù)防措施，而還有48%的未有任何的預(yù)防措施。在183名未有任何措施的病人中110（60%）人為內(nèi)科疾病，73（40%）名為外科疾病，因肺栓塞死亡的有三人，占3.4%.在北美，這種對(duì)靜脈血栓預(yù)防的忽視情況普遍存在。在美國183醫(yī)院的5451個(gè)DVT病人中研究發(fā)現(xiàn)，3894（71%）無預(yù)防措施，其中2295（59%）為非手術(shù)患者。入院后DVT發(fā)生比手術(shù)和創(chuàng)傷病人還要嚴(yán)重，因后者有很好的預(yù)防血栓栓塞的措施。相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)Brigham的重癥監(jiān)護(hù)病房入院后〉48小時(shí)的病人4概念深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。英文名為DVT。下肢深靜脈血栓（LDVT）最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。概念深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，5Company

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DVT的臨床癥狀DVT經(jīng)常是無癥狀的小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹與浮腫遠(yuǎn)端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴(kuò)張

DVT的臨床癥狀DVT經(jīng)常是無癥狀的7Company

LogoCompanyLogo8DVT的后果DVT解決永久性的栓子慢性靜脈功能不全PE肺栓塞CVI未作預(yù)防或預(yù)防措施不力DVT的后果DVT解決永久性的栓子慢性靜脈功能不全PE肺栓塞9Company

Logo因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產(chǎn)生的靜水壓力,使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。DVT的后果——慢性靜脈功能不全CompanyLogo因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受10Company

LogoCompanyLogo11一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀年齡分段分?jǐn)?shù)發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會(huì)扭折血管一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血流淤滯VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制胸1一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）關(guān)于預(yù)防靜脈血栓的指南（2007版）血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間.常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。評(píng)分()31-401典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；分?jǐn)?shù)〈6無危險(xiǎn)5cm，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能。急性疾病或病情急劇、生活方式選擇和治療干預(yù)為VTE危險(xiǎn)性控制提供更多機(jī)遇。要求:患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高于心臟水平在入院后發(fā)生DVT（深靜脈血栓）和肺血栓的384名病人中發(fā)現(xiàn)，52%的病人有過無效的預(yù)防措施，而還有48%的未有任何的預(yù)防措施。惡性腫瘤5DVT的后果——肺栓塞Company

Logo一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀DVT的后果——肺栓塞Co12深靜脈血栓知識(shí)介紹和預(yù)防課件113Company

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LogoCompanyLogo15為何形成血凝塊-Virchow’三聯(lián)征血流淤滯血液循環(huán)流速減慢.血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間..血管壁損傷發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會(huì)扭折血管靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷..凝血功能改變術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

為何形成血凝塊-Virchow’三聯(lián)征血流淤滯16VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血流淤滯血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變年齡>40歲慢性心力衰竭制動(dòng)腹腔鏡手術(shù)下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往發(fā)生DVT休克腹部/盆腔腫瘤靜脈曲張VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血流淤滯血流淤滯血管壁損傷凝血功17VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血管壁損傷血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變?中心靜脈血管通路?感染相關(guān)內(nèi)皮損傷?骨折?低氧?靜脈用藥?靜脈注射刺激性藥物?起搏器導(dǎo)線?手術(shù)?創(chuàng)傷?靜脈擴(kuò)張VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血管壁損傷血流郁滯血管壁損傷凝血18VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-凝血功能改變血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變?年齡>40歲?麻醉?脫水?DIC彌散性血管內(nèi)凝血?使用肝素?血小板減少?激素治療?高纖維蛋白原血癥?IBD炎癥性腸病?惡性腫瘤?真性紅細(xì)胞增多癥?妊娠或產(chǎn)后?遺傳性或獲得性疾病?高凝狀態(tài)VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-凝血功能改變血流郁滯血管壁損傷凝19VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制VTE危險(xiǎn)性鑒別和處理不僅著眼于冰山一角危險(xiǎn)因素：治療相關(guān)危險(xiǎn)因素：患者相關(guān)慢性危險(xiǎn)因素：遺傳性和獲得性VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制VTE危險(xiǎn)性鑒別和處理危險(xiǎn)因素：治療相20VTE的危險(xiǎn)因素-治療相關(guān)麻醉(全麻)化療雌激素治療或HRT肝素導(dǎo)致的血小板減少靜脈注射起搏器置入臥床休息(活動(dòng)減少)放療中心靜脈導(dǎo)管(CVC)入住ICU(長(zhǎng)期)經(jīng)靜脈內(nèi)治療手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))VTE的危險(xiǎn)因素-治療相關(guān)麻醉(全麻)臥床休息(活動(dòng)減少)21VTE的危險(xiǎn)因素-患者相關(guān)航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脫水彌散性血管內(nèi)凝血體溫過低制動(dòng)靜脈內(nèi)藥物濫用肥胖妊娠或產(chǎn)后休克吸煙全身感染/敗血癥創(chuàng)傷(*下肢、髖關(guān)節(jié)、盆腔骨折)VTE的危險(xiǎn)因素-患者相關(guān)航空旅行靜脈內(nèi)藥物濫用22評(píng)分()平均20-251手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流持續(xù)靜脈滴注不要超過48小時(shí)Populationatrisk常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。年齡與VTE發(fā)生率的關(guān)系在美國183醫(yī)院的5451個(gè)DVT病人中研究發(fā)現(xiàn)，3894（71%）無預(yù)防措施，其中2295（59%）為非手術(shù)患者。輪椅3這種壓力形式經(jīng)臨床證實(shí)，與基礎(chǔ)值相比血流增加了138%一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教評(píng)分()保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制VTE的慢性危險(xiǎn)因素-遺傳性和獲得性下肢4年齡與VTE發(fā)生率的關(guān)系VTE的慢性危險(xiǎn)因素-遺傳性和獲得性

年齡自身免疫性疾病CHFII-IV級(jí)終末期腎病種族家族史高纖維蛋白原血癥遺傳性高凝狀態(tài)炎性風(fēng)濕病惡性腫瘤骨髓增生性疾病癱瘓真性紅細(xì)胞增多癥既往發(fā)生VTE靜脈曲張靜脈機(jī)能不全評(píng)分(23VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制

在金字塔最底層，患者VTE危險(xiǎn)性相對(duì)穩(wěn)定。急性疾病或病情急劇、生活方式選擇和治療干預(yù)為VTE危險(xiǎn)性控制提供更多機(jī)遇。危險(xiǎn)因素具有累積性-例如，危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量越多，VTE發(fā)生危險(xiǎn)性越高DVT是遺傳性和獲得性危險(xiǎn)因素相互作用的結(jié)果。危險(xiǎn)因素整合后得出的總體危險(xiǎn)性高于獨(dú)立危險(xiǎn)因素的累加。與以前發(fā)表的大多數(shù)危險(xiǎn)因素研究患者人群相比，今天的住院患者人群

VTE危險(xiǎn)性升高可能與以下因素有關(guān)：年齡增大；共患病增多；起病更急；重癥監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間延長(zhǎng)；癌癥發(fā)病率升高，癌癥強(qiáng)化治療措施增多；手術(shù)范圍擴(kuò)大。大多數(shù)住院患者具有靜脈血栓栓塞形成的多種危險(xiǎn)因素

VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制在金字塔最底層，患者VTE危險(xiǎn)性相對(duì)24Populationatrisk住院病人中的19%具有至少3個(gè)VTE風(fēng)險(xiǎn)因素一些病區(qū)甚至高于70%一個(gè)數(shù)量龐大的人群處于其危險(xiǎn)中Populationatrisk住院病人中的19%具有一25SilversteinMD,etal.ArchInternMed.1998;158:585-593.年齡與VTE發(fā)生率的關(guān)系0–14年齡組(歲數(shù))60–6480–8420–2470–7430–3440–4450–5415–1965–698525–2975–7935–3945–4955–59800600040020010001200年發(fā)生率/100,000總VTEPE±DVTDVTSilversteinMD,etal.ArchIn26DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表姓名住院號(hào)科室年齡分組年齡分段分?jǐn)?shù)10-30031-40141-50251-60361以上4評(píng)分()創(chuàng)傷高危因素（僅術(shù)前及單個(gè)手術(shù)評(píng)分）因素分?jǐn)?shù)頭1胸1頭及胸2脊柱2骨盆3下肢4評(píng)分()外科手術(shù)干預(yù)小型手術(shù)〈30分1大手術(shù)2急診大手術(shù)3骨盆3腹部4骨科（腕關(guān)節(jié)以下）4脊柱4評(píng)分()高危范疇因素分?jǐn)?shù)避孕藥（20-35歲）1

（35歲以上）2妊娠/產(chǎn)褥期3評(píng)分()評(píng)估指引分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)〈6無危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)7-10低危（〈10%〉分?jǐn)?shù)11-14中危（11-40%）分?jǐn)?shù)大于15高危（大于41%）在下列預(yù)防方法中選擇：是否對(duì)抗凝劑禁忌？否—是---請(qǐng)說明-----抬高下肢（）抗血栓彈性襪（）氣體加壓儀器（）足部氣體加壓儀器（）不采取預(yù)防方法（）其它（）評(píng)分體重（BMI）指數(shù)體重（KG）/身高(Ｍ）2體重（BMI）分?jǐn)?shù)體重不足16-190平均20-251超重26-302肥胖31-403非常肥胖41以上4評(píng)分()行動(dòng)因素分?jǐn)?shù)步行0受限（自己用步行器）1非常受限（需幫助）2輪椅3臥床4評(píng)分（）高危疾病因素

評(píng)分潰瘍性結(jié)腸炎1鐮刀性貧血病2紅細(xì)胞增多癥2溶血性貧血2慢性心臟疾病3心肌炎4惡性腫瘤5靜脈曲張6曾患過DVT或CVA7評(píng)分()DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表姓名年齡分組創(chuàng)傷高危因素（僅術(shù)前及單個(gè)手術(shù)評(píng)27DVT危險(xiǎn)度分級(jí)

低危年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。中度有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)，40-60歲;無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);<40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。高危>60歲，或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);40-60歲，有危險(xiǎn)因素，即既往有靜脈血栓栓塞征(venousthromboembolism,VTE)、腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術(shù)。極高危>40歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術(shù);髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù);髖部骨折手術(shù)、重度創(chuàng)傷、骨髓損傷。DVT危險(xiǎn)度分級(jí)低危年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(3028防微杜漸下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

防微杜漸29下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理一般護(hù)理措施重點(diǎn)觀察和宣教環(huán)境飲食嚴(yán)密觀察早期癥狀

針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理促進(jìn)血液回流避免血管內(nèi)膜的損傷防止血液的高凝狀態(tài)下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理一般護(hù)理措施30一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教

針對(duì)DVT的危險(xiǎn)度分級(jí)，加強(qiáng)對(duì)具有高危和極高危發(fā)生DVT病人的觀察和護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教針對(duì)DVT的危險(xiǎn)度分級(jí)，加31一般護(hù)理措施--環(huán)境

創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流；保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；創(chuàng)造無煙環(huán)境，關(guān)注吸煙患者，勸其戒煙，長(zhǎng)期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制了血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT。一般護(hù)理措施--環(huán)境創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜32一般護(hù)理措施--飲食

低脂、高纖維素、易消化的食物鼓勵(lì)患者多飲水，低脂飲食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯而加重血栓的形成。高纖維易消化飲食可保持大便通暢，避免便秘導(dǎo)致腹壓增高而影響下肢靜脈回流

一般護(hù)理措施--飲食低脂、高纖維素、易消化的食物33一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀

典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；早期診斷，早期治療DVT的關(guān)鍵：加強(qiáng)觀察，認(rèn)真聽取患者的主訴，對(duì)比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運(yùn)動(dòng)情況；為早期診斷提供臨床依據(jù)：測(cè)量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血和靜脈曲張，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差>0.5cm，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能。一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫34針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流

體位和活動(dòng)梯度加壓彈力襪間斷充氣加壓肌體肌肉電刺激足底泵等機(jī)械方法針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流體位和活動(dòng)35體位和活動(dòng)抬高下肢踝泵運(yùn)動(dòng)早期活動(dòng)：主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉行走練習(xí)、踮腳運(yùn)動(dòng)體位和活動(dòng)抬高下肢36下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會(huì)扭折血管平均20-251評(píng)分()避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；分?jǐn)?shù)〈6無危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素整合后得出的總體危險(xiǎn)性高于獨(dú)立危險(xiǎn)因素的累加。VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制患DVT后，3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。CompanyLogo低危年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。妊娠/產(chǎn)褥期3針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流70％以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。在入院后發(fā)生DVT（深靜脈血栓）和肺血栓的384名病人中發(fā)現(xiàn)，52%的病人有過無效的預(yù)防措施，而還有48%的未有任何的預(yù)防措施。創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流；小型手術(shù)〈30分1VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制ArchInternMed.抬高下肢抬高下肢20一30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5度目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和利于患肢血液回流，預(yù)防水腫。要求:患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高于心臟水平下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理抬高下肢抬高下肢20一30度，膝關(guān)37踝泵：主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)（見上圖）。躺著或者坐在床上不用動(dòng)，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖（“背伸”向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（“跖屈”讓腳尖向下），注意要在最大位置保持5-10秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)至少練習(xí)10次。踝泵：主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)（見上圖）。躺著或者坐在床上不用動(dòng)，大腿38踝泵訓(xùn)練背伸—將腳指向上朝腿部彎曲跖屈---將腳趾向下朝足底屈曲踝泵訓(xùn)練背伸—將腳指向上朝腿部彎曲跖屈---將腳趾向下朝足39深靜脈血栓知識(shí)介紹和預(yù)防課件140梯度加壓彈力襪(GCS)安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，一線方案有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉梯度壓力形式為18、14、8、10、8mmHg，對(duì)增加血流最有效。這種壓力形式經(jīng)臨床證實(shí)，與基礎(chǔ)值相比血流增加了138%梯度加壓彈力襪(GCS)安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，一線方案41彈力襪Company

Logo彈力襪CompanyLogo42間斷充氣加壓最佳的壓力梯度是踝部45mmHg小腿30mmHg大腿20mmHg使血流速度增加240%可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機(jī)械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原所致間斷充氣加壓最佳的壓力梯度是踝部45mmHg小腿30m43氣壓治療Company

Logo氣壓治療CompanyLogo44禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：進(jìn)展性的末梢閉塞性動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的神經(jīng)病變（糖尿病，….）充血性心力衰竭膿毒性靜脈炎血栓性靜脈炎相對(duì)禁忌癥滲出性皮炎壓力襪或壓力帶材料不適應(yīng)腿部皮膚敏感性異常周圍神經(jīng)病變?cè)缙诘穆远嚓P(guān)節(jié)炎禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：45針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--避免血管內(nèi)膜的損傷

提高靜脈穿刺技能減少和避免下肢靜脈的穿刺減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物持續(xù)靜脈滴注不要超過48小時(shí)造影劑使用注意事項(xiàng)針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--避免血管內(nèi)膜的損傷提高靜脈穿46CompanyLogo血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間.常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。重癥監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間延長(zhǎng)；減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。年發(fā)生率/100,000使血流速度增加240%因素分?jǐn)?shù)常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。評(píng)分()VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制癌癥發(fā)病率升高，癌癥強(qiáng)化治療措施增1998;158:585-593.CompanyLogo靜脈曲張6脊柱4早期活動(dòng)：主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教低脂、高纖維素、易消化的食物平均20-251VTE危險(xiǎn)性鑒別和處理平均20-251針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--防止血液的高凝狀態(tài)化驗(yàn)檢查靜脈補(bǔ)液平衡膳食藥物預(yù)防CompanyLogo針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--防止血47防止血液的高凝狀態(tài)有高凝狀態(tài)的傾向者:應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。常用檢查：出凝血時(shí)間，D-二聚體防止血液的高凝狀態(tài)有高凝狀態(tài)的傾向者:應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。48防止血液的高凝狀態(tài)靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。防止血液的高凝狀態(tài)靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水49防止血液的高凝狀態(tài)平衡膳食選擇清淡低脂食品，低脂和新鮮蔬菜和水果均含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀釋血液，促進(jìn)血液循環(huán)，改變血粘稠度；每日飲水量>1500mL,保證足夠的液體量，防止血液濃縮。防止血液的高凝狀態(tài)平衡膳食50防止血液的高凝狀態(tài)藥物預(yù)防:目前證明對(duì)于高危手術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)不增加術(shù)中出血傾向；常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。防止血液的高凝狀態(tài)藥物預(yù)防:目前證明對(duì)于高危手術(shù)患者應(yīng)用低分51國內(nèi)外相關(guān)預(yù)防指南美國全國醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說明手冊(cè)（SpecificationsManualforNationalHospitalInpatientQualityMeasures）（最新版，適用于2008年10月1日-2009年3月31日），關(guān)于手術(shù)護(hù)理優(yōu)化項(xiàng)目（SurgicalCareImprovementProject(SCIP)）中靜脈血栓（VTE）預(yù)防的說明。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）關(guān)于預(yù)防靜脈血栓的指南（2007版）英國國家健康與臨床優(yōu)化研究院（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)）靜脈血栓栓塞預(yù)防指南（2007版）歐洲靜脈論壇靜脈血栓栓塞的治療和預(yù)防的國際共識(shí)申明（2006版）澳大利亞國家工作組靜脈血栓預(yù)防指南（2006版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)：骨科大手術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的指南（2007版）國內(nèi)外相關(guān)預(yù)防指南美國全國醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說明手冊(cè)（52謝謝謝謝53Company

LogoCompanyLogo54為何形成血凝塊-Virchow’三聯(lián)征血流淤滯血液循環(huán)流速減慢.血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間..血管壁損傷發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會(huì)扭折血管靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷..凝血功能改變術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

為何形成血凝塊-Virchow’三聯(lián)征血流淤滯55VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制VTE危險(xiǎn)性鑒別和處理不僅著眼于冰山一角危險(xiǎn)因素：治療相關(guān)危險(xiǎn)因素：患者相關(guān)慢性危險(xiǎn)因素：遺傳性和獲得性VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制VTE危險(xiǎn)性鑒別和處理危險(xiǎn)因素：治療相56減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。70％以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。DVT的后果——肺栓塞?DIC彌散性血管內(nèi)凝血避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物骨科（腕關(guān)節(jié)以下）4小型手術(shù)〈30分1保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；DVT的后果——慢性靜脈功能不全一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))5cm，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能。典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；評(píng)分()VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制減少和避免下肢靜脈的穿刺是---請(qǐng)說明-----常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理一般護(hù)理措施重點(diǎn)觀察和宣教環(huán)境飲食嚴(yán)密觀察早期癥狀

針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理促進(jìn)血液回流避免血管內(nèi)膜的損傷防止血液的高凝狀態(tài)減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理57一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教

針對(duì)DVT的危險(xiǎn)度分級(jí)，加強(qiáng)對(duì)具有高危和極高危發(fā)生DVT病人的觀察和護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教針對(duì)DVT的危險(xiǎn)度分級(jí)，加58一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀

典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；早期診斷，早期治療DVT的關(guān)鍵：加強(qiáng)觀察，認(rèn)真聽取患者的主訴，對(duì)比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運(yùn)動(dòng)情況；為早期診斷提供臨床依據(jù)：測(cè)量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血和靜脈曲張，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差>0.5cm，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能。一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫59彈力襪Company

Logo彈力襪CompanyLogo60?DIC彌散性血管內(nèi)凝血（35歲以上）2中心靜脈導(dǎo)管(CVC)減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。ArchInternMed.針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流骨科（腕關(guān)節(jié)以下）4DVT的后果——慢性靜脈功能不全不采取預(yù)防方法（）因素評(píng)分有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉惡性腫瘤5常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。?DIC彌散性血管內(nèi)凝血VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血流淤滯小型手術(shù)〈30分1DVT的后果——肺栓塞因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產(chǎn)生的靜水壓力,使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。頭1常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。評(píng)分()歐洲靜脈論壇靜脈血栓栓塞的治療和預(yù)防的國際共識(shí)申明（2006版）體重（BMI）分?jǐn)?shù)CompanyLogo在入院后發(fā)生DVT（深靜脈血栓）和肺血栓的384名病人中發(fā)現(xiàn)，52%的病人有過無效的預(yù)防措施，而還有48%的未有任何的預(yù)防措施。有高凝狀態(tài)的傾向者:應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流小型手術(shù)〈30分1歐洲靜脈論壇靜脈血栓栓塞的治療和預(yù)防的國際共識(shí)申明（2006版）潰瘍性結(jié)腸炎1慢性心臟疾病3血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間.藥物預(yù)防:目前證明對(duì)于高危手術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)不增加術(shù)中出血傾向；常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。遠(yuǎn)端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝VTE危險(xiǎn)性鑒別和處理美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）關(guān)于預(yù)防靜脈血栓的指南（2007版）有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉美國全國醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說明手冊(cè)（SpecificationsManualforNationalHospitalInpatientQualityMeasures）（最新版，適用于2008年10月1日-2009年3月31日），關(guān)于手術(shù)護(hù)理優(yōu)化項(xiàng)目（SurgicalCareImprovementProject(SCIP)）中靜脈血栓（VTE）預(yù)防的說明。針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--避免血管內(nèi)膜的損傷

提高靜脈穿刺技能減少和避免下肢靜脈的穿刺減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物持續(xù)靜脈滴注不要超過48小時(shí)造影劑使用注意事項(xiàng)?DIC彌散性血管內(nèi)凝血常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物61概況臨床表現(xiàn)及后果血液凝固過程影響血栓形成的因素預(yù)防及護(hù)理概況62靜脈血栓是人類“無聲的殺手”

據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無臨床表現(xiàn)的；70％以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1‰和0.5‰。在中國，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。靜脈血栓是人類“無聲的殺手”據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的深靜脈血栓是“63實(shí)際情況美國每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE?；糄VT后，3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生DVT。實(shí)際情況美國每年有600,000DVT病人，50,000到264相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)Brigham的重癥監(jiān)護(hù)病房入院后〉48小時(shí)的病人，用超聲檢查，發(fā)現(xiàn)有33%的病人有深靜脈血栓，其中50%的在下肢近端靜脈中，其余存在于小腿和上肢中。在入院后發(fā)生DVT（深靜脈血栓）和肺血栓的384名病人中發(fā)現(xiàn)，52%的病人有過無效的預(yù)防措施，而還有48%的未有任何的預(yù)防措施。在183名未有任何措施的病人中110（60%）人為內(nèi)科疾病，73（40%）名為外科疾病，因肺栓塞死亡的有三人，占3.4%.在北美，這種對(duì)靜脈血栓預(yù)防的忽視情況普遍存在。在美國183醫(yī)院的5451個(gè)DVT病人中研究發(fā)現(xiàn)，3894（71%）無預(yù)防措施，其中2295（59%）為非手術(shù)患者。入院后DVT發(fā)生比手術(shù)和創(chuàng)傷病人還要嚴(yán)重，因后者有很好的預(yù)防血栓栓塞的措施。相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)Brigham的重癥監(jiān)護(hù)病房入院后〉48小時(shí)的病人65概念深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。英文名為DVT。下肢深靜脈血栓（LDVT）最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。概念深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，66Company

LogoCompanyLogo67

DVT的臨床癥狀DVT經(jīng)常是無癥狀的小腿痛或觸痛，或者兩者兼具腫脹與浮腫遠(yuǎn)端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝皮膚溫度升高淺靜脈擴(kuò)張

DVT的臨床癥狀DVT經(jīng)常是無癥狀的68Company

LogoCompanyLogo69DVT的后果DVT解決永久性的栓子慢性靜脈功能不全PE肺栓塞CVI未作預(yù)防或預(yù)防措施不力DVT的后果DVT解決永久性的栓子慢性靜脈功能不全PE肺栓塞70Company

Logo因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受到破壞，即使血流再通,重力作用產(chǎn)生的靜水壓力,使組織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度的病廢。DVT的后果——慢性靜脈功能不全CompanyLogo因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中受71Company

LogoCompanyLogo72一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀年齡分段分?jǐn)?shù)發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會(huì)扭折血管一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血流淤滯VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制胸1一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）關(guān)于預(yù)防靜脈血栓的指南（2007版）血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間.常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。評(píng)分()31-401典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；分?jǐn)?shù)〈6無危險(xiǎn)5cm，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能。急性疾病或病情急劇、生活方式選擇和治療干預(yù)為VTE危險(xiǎn)性控制提供更多機(jī)遇。要求:患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高于心臟水平在入院后發(fā)生DVT（深靜脈血栓）和肺血栓的384名病人中發(fā)現(xiàn)，52%的病人有過無效的預(yù)防措施，而還有48%的未有任何的預(yù)防措施。惡性腫瘤5DVT的后果——肺栓塞Company

Logo一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀DVT的后果——肺栓塞Co73深靜脈血栓知識(shí)介紹和預(yù)防課件174Company

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LogoCompanyLogo76為何形成血凝塊-Virchow’三聯(lián)征血流淤滯血液循環(huán)流速減慢.血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間..血管壁損傷發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會(huì)扭折血管靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷..凝血功能改變術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。

為何形成血凝塊-Virchow’三聯(lián)征血流淤滯77VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血流淤滯血流淤滯血管壁損傷凝血功能改變年齡>40歲慢性心力衰竭制動(dòng)腹腔鏡手術(shù)下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往發(fā)生DVT休克腹部/盆腔腫瘤靜脈曲張VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血流淤滯血流淤滯血管壁損傷凝血功78VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血管壁損傷血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變?中心靜脈血管通路?感染相關(guān)內(nèi)皮損傷?骨折?低氧?靜脈用藥?靜脈注射刺激性藥物?起搏器導(dǎo)線?手術(shù)?創(chuàng)傷?靜脈擴(kuò)張VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-血管壁損傷血流郁滯血管壁損傷凝血79VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-凝血功能改變血流郁滯血管壁損傷凝血功能改變?年齡>40歲?麻醉?脫水?DIC彌散性血管內(nèi)凝血?使用肝素?血小板減少?激素治療?高纖維蛋白原血癥?IBD炎癥性腸病?惡性腫瘤?真性紅細(xì)胞增多癥?妊娠或產(chǎn)后?遺傳性或獲得性疾病?高凝狀態(tài)VTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素-凝血功能改變血流郁滯血管壁損傷凝80VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制VTE危險(xiǎn)性鑒別和處理不僅著眼于冰山一角危險(xiǎn)因素：治療相關(guān)危險(xiǎn)因素：患者相關(guān)慢性危險(xiǎn)因素：遺傳性和獲得性VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制VTE危險(xiǎn)性鑒別和處理危險(xiǎn)因素：治療相81VTE的危險(xiǎn)因素-治療相關(guān)麻醉(全麻)化療雌激素治療或HRT肝素導(dǎo)致的血小板減少靜脈注射起搏器置入臥床休息(活動(dòng)減少)放療中心靜脈導(dǎo)管(CVC)入住ICU(長(zhǎng)期)經(jīng)靜脈內(nèi)治療手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))VTE的危險(xiǎn)因素-治療相關(guān)麻醉(全麻)臥床休息(活動(dòng)減少)82VTE的危險(xiǎn)因素-患者相關(guān)航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脫水彌散性血管內(nèi)凝血體溫過低制動(dòng)靜脈內(nèi)藥物濫用肥胖妊娠或產(chǎn)后休克吸煙全身感染/敗血癥創(chuàng)傷(*下肢、髖關(guān)節(jié)、盆腔骨折)VTE的危險(xiǎn)因素-患者相關(guān)航空旅行靜脈內(nèi)藥物濫用83評(píng)分()平均20-251手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流持續(xù)靜脈滴注不要超過48小時(shí)Populationatrisk常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。年齡與VTE發(fā)生率的關(guān)系在美國183醫(yī)院的5451個(gè)DVT病人中研究發(fā)現(xiàn)，3894（71%）無預(yù)防措施，其中2295（59%）為非手術(shù)患者。輪椅3這種壓力形式經(jīng)臨床證實(shí)，與基礎(chǔ)值相比血流增加了138%一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教評(píng)分()保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制VTE的慢性危險(xiǎn)因素-遺傳性和獲得性下肢4年齡與VTE發(fā)生率的關(guān)系VTE的慢性危險(xiǎn)因素-遺傳性和獲得性

年齡自身免疫性疾病CHFII-IV級(jí)終末期腎病種族家族史高纖維蛋白原血癥遺傳性高凝狀態(tài)炎性風(fēng)濕病惡性腫瘤骨髓增生性疾病癱瘓真性紅細(xì)胞增多癥既往發(fā)生VTE靜脈曲張靜脈機(jī)能不全評(píng)分(84VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制

在金字塔最底層，患者VTE危險(xiǎn)性相對(duì)穩(wěn)定。急性疾病或病情急劇、生活方式選擇和治療干預(yù)為VTE危險(xiǎn)性控制提供更多機(jī)遇。危險(xiǎn)因素具有累積性-例如，危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量越多，VTE發(fā)生危險(xiǎn)性越高DVT是遺傳性和獲得性危險(xiǎn)因素相互作用的結(jié)果。危險(xiǎn)因素整合后得出的總體危險(xiǎn)性高于獨(dú)立危險(xiǎn)因素的累加。與以前發(fā)表的大多數(shù)危險(xiǎn)因素研究患者人群相比，今天的住院患者人群

VTE危險(xiǎn)性升高可能與以下因素有關(guān)：年齡增大；共患病增多；起病更急；重癥監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間延長(zhǎng)；癌癥發(fā)病率升高，癌癥強(qiáng)化治療措施增多；手術(shù)范圍擴(kuò)大。大多數(shù)住院患者具有靜脈血栓栓塞形成的多種危險(xiǎn)因素

VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制在金字塔最底層，患者VTE危險(xiǎn)性相對(duì)85Populationatrisk住院病人中的19%具有至少3個(gè)VTE風(fēng)險(xiǎn)因素一些病區(qū)甚至高于70%一個(gè)數(shù)量龐大的人群處于其危險(xiǎn)中Populationatrisk住院病人中的19%具有一86SilversteinMD,etal.ArchInternMed.1998;158:585-593.年齡與VTE發(fā)生率的關(guān)系0–14年齡組(歲數(shù))60–6480–8420–2470–7430–3440–4450–5415–1965–698525–2975–7935–3945–4955–59800600040020010001200年發(fā)生率/100,000總VTEPE±DVTDVTSilversteinMD,etal.ArchIn87DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表姓名住院號(hào)科室年齡分組年齡分段分?jǐn)?shù)10-30031-40141-50251-60361以上4評(píng)分()創(chuàng)傷高危因素（僅術(shù)前及單個(gè)手術(shù)評(píng)分）因素分?jǐn)?shù)頭1胸1頭及胸2脊柱2骨盆3下肢4評(píng)分()外科手術(shù)干預(yù)小型手術(shù)〈30分1大手術(shù)2急診大手術(shù)3骨盆3腹部4骨科（腕關(guān)節(jié)以下）4脊柱4評(píng)分()高危范疇因素分?jǐn)?shù)避孕藥（20-35歲）1

（35歲以上）2妊娠/產(chǎn)褥期3評(píng)分()評(píng)估指引分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)〈6無危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)7-10低危（〈10%〉分?jǐn)?shù)11-14中危（11-40%）分?jǐn)?shù)大于15高危（大于41%）在下列預(yù)防方法中選擇：是否對(duì)抗凝劑禁忌？否—是---請(qǐng)說明-----抬高下肢（）抗血栓彈性襪（）氣體加壓儀器（）足部氣體加壓儀器（）不采取預(yù)防方法（）其它（）評(píng)分體重（BMI）指數(shù)體重（KG）/身高(Ｍ）2體重（BMI）分?jǐn)?shù)體重不足16-190平均20-251超重26-302肥胖31-403非常肥胖41以上4評(píng)分()行動(dòng)因素分?jǐn)?shù)步行0受限（自己用步行器）1非常受限（需幫助）2輪椅3臥床4評(píng)分（）高危疾病因素

評(píng)分潰瘍性結(jié)腸炎1鐮刀性貧血病2紅細(xì)胞增多癥2溶血性貧血2慢性心臟疾病3心肌炎4惡性腫瘤5靜脈曲張6曾患過DVT或CVA7評(píng)分()DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表姓名年齡分組創(chuàng)傷高危因素（僅術(shù)前及單個(gè)手術(shù)評(píng)88DVT危險(xiǎn)度分級(jí)

低危年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。中度有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)，40-60歲;無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);<40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)。高危>60歲，或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);40-60歲，有危險(xiǎn)因素，即既往有靜脈血栓栓塞征(venousthromboembolism,VTE)、腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術(shù)。極高危>40歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術(shù);髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù);髖部骨折手術(shù)、重度創(chuàng)傷、骨髓損傷。DVT危險(xiǎn)度分級(jí)低危年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(3089防微杜漸下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

防微杜漸90下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理一般護(hù)理措施重點(diǎn)觀察和宣教環(huán)境飲食嚴(yán)密觀察早期癥狀

針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理促進(jìn)血液回流避免血管內(nèi)膜的損傷防止血液的高凝狀態(tài)下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理一般護(hù)理措施91一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教

針對(duì)DVT的危險(xiǎn)度分級(jí)，加強(qiáng)對(duì)具有高危和極高危發(fā)生DVT病人的觀察和護(hù)理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，提高患者的警惕性;講解下肢DVT常見的癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教針對(duì)DVT的危險(xiǎn)度分級(jí)，加92一般護(hù)理措施--環(huán)境

創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流；保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；創(chuàng)造無煙環(huán)境，關(guān)注吸煙患者，勸其戒煙，長(zhǎng)期吸煙患者血液中所含的有毒物質(zhì)抑制了血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌血管活性物質(zhì)，周圍血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的內(nèi)源性舒張因子減少，使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)DVT。一般護(hù)理措施--環(huán)境創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜93一般護(hù)理措施--飲食

低脂、高纖維素、易消化的食物鼓勵(lì)患者多飲水，低脂飲食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滯而加重血栓的形成。高纖維易消化飲食可保持大便通暢，避免便秘導(dǎo)致腹壓增高而影響下肢靜脈回流

一般護(hù)理措施--飲食低脂、高纖維素、易消化的食物94一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀

典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫高和膚色加深；早期診斷，早期治療DVT的關(guān)鍵：加強(qiáng)觀察，認(rèn)真聽取患者的主訴，對(duì)比觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺運(yùn)動(dòng)情況；為早期診斷提供臨床依據(jù)：測(cè)量肢體周徑，因腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血和靜脈曲張，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差>0.5cm，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能。一般護(hù)理措施--嚴(yán)密觀察早期癥狀典型臨床表現(xiàn)：下肢突發(fā)腫95針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流

體位和活動(dòng)梯度加壓彈力襪間斷充氣加壓肌體肌肉電刺激足底泵等機(jī)械方法針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流體位和活動(dòng)96體位和活動(dòng)抬高下肢踝泵運(yùn)動(dòng)早期活動(dòng)：主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉行走練習(xí)、踮腳運(yùn)動(dòng)體位和活動(dòng)抬高下肢97下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會(huì)扭折血管平均20-251評(píng)分()避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物保暖，室溫應(yīng)保持在25℃左右，室溫過低會(huì)導(dǎo)致血管痙攣；分?jǐn)?shù)〈6無危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素整合后得出的總體危險(xiǎn)性高于獨(dú)立危險(xiǎn)因素的累加。VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制患DVT后，3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。CompanyLogo低危年齡<40歲，較小的外科手術(shù)(30min以內(nèi))，無其他危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床。妊娠/產(chǎn)褥期3針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--促進(jìn)血液回流70％以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。在入院后發(fā)生DVT（深靜脈血栓）和肺血栓的384名病人中發(fā)現(xiàn)，52%的病人有過無效的預(yù)防措施，而還有48%的未有任何的預(yù)防措施。創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的濕溫度，以利于靜脈回流；小型手術(shù)〈30分1VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制ArchInternMed.抬高下肢抬高下肢20一30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5度目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和利于患肢血液回流，預(yù)防水腫。要求:患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高于心臟水平下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理抬高下肢抬高下肢20一30度，膝關(guān)98踝泵：主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)（見上圖）。躺著或者坐在床上不用動(dòng)，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖（“背伸”向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（“跖屈”讓腳尖向下），注意要在最大位置保持5-10秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)至少練習(xí)10次。踝泵：主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)（見上圖）。躺著或者坐在床上不用動(dòng)，大腿99踝泵訓(xùn)練背伸—將腳指向上朝腿部彎曲跖屈---將腳趾向下朝足底屈曲踝泵訓(xùn)練背伸—將腳指向上朝腿部彎曲跖屈---將腳趾向下朝足100深靜脈血栓知識(shí)介紹和預(yù)防課件1101梯度加壓彈力襪(GCS)安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，一線方案有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉梯度壓力形式為18、14、8、10、8mmHg，對(duì)增加血流最有效。這種壓力形式經(jīng)臨床證實(shí)，與基礎(chǔ)值相比血流增加了138%梯度加壓彈力襪(GCS)安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，一線方案102彈力襪Company

Logo彈力襪CompanyLogo103間斷充氣加壓最佳的壓力梯度是踝部45mmHg小腿30mmHg大腿20mmHg使血流速度增加240%可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機(jī)械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原所致間斷充氣加壓最佳的壓力梯度是踝部45mmHg小腿30m104氣壓治療Company

Logo氣壓治療CompanyLogo105禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：進(jìn)展性的末梢閉塞性動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的神經(jīng)病變（糖尿病，….）充血性心力衰竭膿毒性靜脈炎血栓性靜脈炎相對(duì)禁忌癥滲出性皮炎壓力襪或壓力帶材料不適應(yīng)腿部皮膚敏感性異常周圍神經(jīng)病變?cè)缙诘穆远嚓P(guān)節(jié)炎禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：106針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--避免血管內(nèi)膜的損傷

提高靜脈穿刺技能減少和避免下肢靜脈的穿刺減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物持續(xù)靜脈滴注不要超過48小時(shí)造影劑使用注意事項(xiàng)針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--避免血管內(nèi)膜的損傷提高靜脈穿107CompanyLogo血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間.常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。重癥監(jiān)護(hù)室觀察時(shí)間延長(zhǎng)；減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針。年發(fā)生率/100,000使血流速度增加240%因素分?jǐn)?shù)常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。評(píng)分()VTE危險(xiǎn)性鑒別和控制癌癥發(fā)病率升高，癌癥強(qiáng)化治療措施增1998;158:585-593.CompanyLogo靜脈曲張6脊柱4早期活動(dòng)：主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉一般護(hù)理措施--重點(diǎn)觀察和宣教低脂、高纖維素、易消化的食物平均20-251VTE危險(xiǎn)性鑒別和處理平均20-251針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--防止血液的高凝狀態(tài)化驗(yàn)檢查靜脈補(bǔ)液平衡膳食藥物預(yù)防CompanyLogo針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理--防止血108防止血液的高凝狀態(tài)有高凝狀態(tài)的傾向者:應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。常用檢查：出凝血時(shí)間，D-二聚體防止血液的高凝狀態(tài)有高凝狀態(tài)的傾向者:應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。109防止血液的高凝狀態(tài)靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮。防止血液的高凝狀態(tài)靜脈補(bǔ)液：補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水110防止血液的高凝狀態(tài)平衡膳食選擇清淡低脂食品，低脂和新鮮蔬菜和水果均含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀釋血液，促進(jìn)血液循環(huán)，改變血粘稠度；每日飲水量>1500mL,保證足夠的液體量，防止血液濃縮。防止血液的高凝狀態(tài)平衡膳食111防止血液的高凝狀態(tài)藥物預(yù)防:目前證明對(duì)于高危手術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)不增加術(shù)中出血傾向；常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。防止血液的高凝狀態(tài)藥物預(yù)防:目前證明對(duì)于高危手術(shù)患者應(yīng)用低分112國內(nèi)外相關(guān)預(yù)防指南美國全國醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說明手冊(cè)（SpecificationsManualforNationalHospitalInpatientQualityMeasures）（最新版，適用于2008年10月1日-2009年3月31日），關(guān)于手術(shù)護(hù)理優(yōu)化項(xiàng)目（SurgicalCareImprovementProject(SCIP)）中靜脈血栓（VTE）預(yù)防的說明。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）關(guān)于預(yù)防靜脈血栓的指南（2007版）英國國家健康與臨床優(yōu)化研究院（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)）靜脈血栓栓塞預(yù)防指南（2007版）歐洲靜脈論壇靜脈血栓栓塞的治療和預(yù)防的國際共識(shí)申明（2006版）澳大利亞國家工作組靜脈血栓預(yù)防指南（2006版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)：骨科大手術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的指南（2007版）國內(nèi)外相關(guān)預(yù)防指南美國全國醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說明手冊(cè)（113謝謝謝謝114Company

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