動脈血氣分析-課件

動脈血氣分析解讀

動脈血氣分析解讀一、動脈血氣分析作用

可以判斷

●呼吸功能

●酸堿失衡

一、動脈血氣分析作用

可以判斷

(一)判斷呼吸功能

動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。

標準為海平面平靜呼吸空氣條件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

(一)判斷呼吸功能

動脈血氣分析是判斷呼吸衰3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見

于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2<60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg

可計算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

FiO2（%）=21+氧流量（升/分鐘）*4

3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見

于以下兩種情況

舉例:鼻導管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

舉例:鼻導管吸O2流量2L/min

PaO280(二)判斷酸堿失衡

應用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。

由于預計代償公式、陰離子間隙和初始HCO3-在酸堿失衡領域中應用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。

(二)判斷酸堿失衡

應用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出1.單純性酸堿失衡

(SimpleAcidBaseDisorders)

常見有四型

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性堿中毒(呼堿)

●代謝性酸中毒(代酸)

●代謝性堿中毒(代堿)

1.單純性酸堿失衡

(SimpleAcid2.混合型酸堿失衡

(MixedAcidBaseDisorders)

(1)傳統(tǒng)認為有四型

●呼酸并代酸

●呼酸并代堿

●呼堿并代酸

●呼堿并代堿

2.混合型酸堿失衡

(MixedAcidBaseDis(2)新的混合性酸堿失衡類型

●混合性代酸(AG升高型代酸（血氯正常）＋高Cl-性代酸)

●代堿并代酸

包括代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸

●三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

包括呼酸型三重酸堿失衡

呼堿型三重酸堿失衡

(2)新的混合性酸堿失衡類型

●混合性代酸(AG升高型代酸（二、常用的考核酸堿失衡的指標

1.pH

指體液內氫離子濃度的反對數(shù)即

pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。

正常值：

動脈血pH7.35～7.45，平均值7.40

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時為酸血癥

pH＞7.45時為堿血癥

二、常用的考核酸堿失衡的指標

1.pH

指體液內氫離2.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產生

的壓力稱PCO2

正常值:

動脈血35～45mmHg

平均值40mmHg

靜脈血較動脈血高5～7mmHg

PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標

●PCO2＞45mmHg時,為呼酸

代堿的呼吸代償

●PCO2＜35mmHg時,為呼堿

代酸的呼吸代償

2.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產生

的壓3.HCO3-

即實際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

動、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標

HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償

HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償

3.HCO3-

即實際碳酸氫鹽(actualbica4.標準碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

在標準條件下（PCO240mmHg、

Hb完全飽和、溫度37℃）測得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償

4.標準碳酸氫鹽(standardbicarbonate,5.陰離子間隙（AG）

AG是按AG=Na+-（HCO3-+Cl-）計算所得。其反映了不可測定陰離子和不可測定陽離子之差。AG升高的最常見原因是體內存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些不可測定陰離子在體內堆積，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。換言之，AG增加的程度等于HCO3-減少的程度。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L5.陰離子間隙（AG）

6.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示血漿堿儲量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L

平均為0

BE正值時表示緩沖堿增加

BE負值時表示緩沖堿減少或缺失

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標

6.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示7.PO27.PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產生的壓力。

●PaO2（動脈血氧分壓）正常值80～100mmHg

其正常值隨著年齡增加而下降

預計PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡±10.0

●PvO2（靜脈血氧分壓）正常值40mmHg7.PO27.PO2PO2是指血漿中物理溶解的8.血氧飽和度（SO2）

是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結合的氧除得的百分率。

動脈血氧飽和度以SaO2表示

正常范圍為95％～99％。

SaO2與PaO2間的關系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。

8.血氧飽和度（SO2）是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量三、酸堿失衡的判斷方法

評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標，pH作為血液酸堿度的指標，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見。主張用HCO3-，或BE作為判斷標準

但不管使用哪幾項指標，其判斷的結果基本上是一致的。

三、酸堿失衡的判斷方法

評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標的判斷方法

1.首先要核實實驗結果是否有誤差

目前，臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分析儀，其各項參數(shù)值均是有儀器自動打印出來，一般不會出現(xiàn)誤差。

下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標的判斷2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化

酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律

(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)

變化均可引起另一個變量的同向

代償變化，即：

●原發(fā)HCO3-升高，

必有代償?shù)腜CO2升高；

●原發(fā)HCO3-下降，

必有代償PCO2下降

●反之亦相同

2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化

酸堿失衡代償必須遵循下(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化

根據上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結論：

①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或

偏酸

②HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混

合性酸堿失衡存在

③PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正

常，應考慮有混合性酸堿失衡存在

(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化

根據上述代償規(guī)律，可以得出牢記上述代償規(guī)律和結論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。

根據上述的代償規(guī)律和結論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：

●pH＜7.40

提示原發(fā)失衡可能為酸中毒

●pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒

牢記上述代償規(guī)律和結論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。3.分析單純性和混合性酸堿失衡

根據上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。

3.分析單純性和混合性酸堿失衡

根據上述代償規(guī)律，一(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降，

肯定為呼酸合并代酸

(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降，

肯定為呼酸(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高，

肯定為呼堿并代堿

(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高，

肯定為呼堿⑶PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡的可能。

⑶PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要

用單純性酸堿失衡預計代償公式

在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時升高或者同時下降。此時要正確認識混合性酸堿失衡的關鍵是要正確地應用酸堿失衡預計代償公式、AG和初始HCO3-。

(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要

用單純性酸堿失衡預

原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應預計代償公式代償極限呼酸PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=0.1△PaCO2±1.530mmol/L（△HCO3—不能>3-4mmol/L）慢性△HCO3—=0.35△PaCO2±3

45mmol/L呼堿PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=0.2△PaCO2±2.518mmol/L慢性△HCO3—=0.5△PaCO2±2.512-15mmol/L代酸HCO3—↓PaCO2↓

△PaCO2=1.2△HCO3—±2

10mmHg代堿HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=0.7△HCO3—±555mmHg

常用酸堿失衡預計代償預計公式

定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，初始HCO3-=實測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時，體內應有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在

初始HCO3-定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，4.用單純性酸堿失衡預計代償公式來判斷

正確使用公式必須要遵從以下步驟：

①必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結合臨床確定原發(fā)失衡；

②根據原發(fā)失衡選用合適公式；

③將公式計算所得結果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；

④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預計HCO3-相比。

4.用單純性酸堿失衡預計代償公式來判斷

正確使用公式5.結合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。

5.結合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動脈血氣分析雖對酸堿四、酸堿失衡舉例分析四、酸堿失衡舉例分析

舉例一：pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L、K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L舉例一：判斷方法PaCO275mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.28＜7.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。結合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖pH7.28偏酸性，但HCO3-34mmol/L＞30mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算，預計HCO3-在33.25-39.25mmol/L，實測的HCO3-34mmol/L在此代償范圍內，結論為單純慢性呼酸。判斷方法PaCO275mmHg＞40呼酸臨床注意點對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。補充堿性藥物的原則：原則上不需要補充堿性藥物，但pH值＜7.20時，可適當補充NaHCO3，只要將pH升至7.20以上即可。盡快糾正低氧血癥。注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。嚴防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。注意高血鉀對心臟的損害。呼酸臨床注意點對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留

舉例二：pH7.45、PaCO230mmHg、HCO3-20mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L舉例二：判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.45＞7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。結合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計算，預計HCO3-在19.5-24.5mmol/L，HCO3-20mmol/L在此代償范圍內，結論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計算，預計HCO3-在17.38-20.82mmol/L，實測的HCO3-20mmol/L在此代償范圍內，結論慢性呼堿。判斷方法PaCO230mmHg＜4呼堿臨床注意點處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時若將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當?shù)难a充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎上再合并代堿。若HCO3-下降同時伴有血K+下降，應想到呼堿的可能，不應再補充堿性藥物牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。呼堿臨床注意點處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不

舉例三：pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.8mmol/LNa+140mmol/LCl-112mmol/L舉例三：判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.29＜7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預計代償公式計算，預計PaCO2

在27-31mmHg，實測的PaCO230mmHg在此代償范圍內，結論為單純代酸。判斷方法PaCO230mmHg＜4代酸臨床注意點糾正原發(fā)病適當適速補堿：pH＜

7.20，可補少量5%NaHCO3，盡快將pH達到7.20的速度應盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負荷、心律失常，高滲對腦細胞造成損害，低鉀低鈣。因此要加強動脈血氣監(jiān)測，酌情處理，切勿補堿過量CRRT代酸臨床注意點糾正原發(fā)病

舉例四：pH7.48、PaCO242mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L舉例四：判斷方法PaCO242mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-30mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.48＞7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。若按代堿預計代償公式計算，預計PaCO2在40.4-50.4mmHg

，實測的PaCO2

42mmol/L在此代償范圍內，結論為單純代堿。判斷方法PaCO242mmHg＞40代堿臨床注意點糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應該是在進行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。代堿臨床注意點糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-代堿臨床注意點鹽水反應性堿中毒：只要口服或靜脈應用等張或半張鹽水即可。嚴重代堿直接給予酸性藥物進行治療。臨床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對游離鈣離子減少的病人可補充氯化鈣，總之，補即Cl-可排出HCO3-。乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對HCO3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2的副作用，在嚴重通氣功能嚴重障礙或PaCO2較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。）治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說明治療有效。代堿臨床注意點鹽水反應性堿中毒：只要口服或靜脈應用等張或半代堿臨床注意點

鹽水抵抗性堿中毒：對全身性水腫病人，應盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預防堿中毒。乙酰唑胺，可達到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對伴有缺鉀病人，應補充鉀，注意補鉀的原則。治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果。代堿臨床注意點鹽水抵抗性堿中毒：對全身性水腫病人，應盡量少代堿臨床注意點低血Cl-的處理：輕度者可口服NH4Cl，補充KCl。低血Na+的處理：對合并代堿的低Na+血癥的治療，原則上應補充KCl，這樣既可補充機體的缺K+及缺Cl-，又可通過細胞內外離子交換，提高了Na+水平，而使K+進入細胞內。但對長期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當補充NaCl是必需的。低血Mg2+的治療：需補充Mg2+。代謝性堿中毒的治療：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的濃度；CVVH（CAVH）以NaCl作為置換液。腎上腺皮質激素使用過多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補充K+以去除代堿的因素代堿臨床注意點低血Cl-的處理：輕度者可口服NH4Cl，補

舉例五：pH7.22、PaCO250mmHg、HCO3-20mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L舉例五：判斷方法PaCO250mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；根據代償規(guī)律:PaCO2升高同時伴有HCO3-下降，結論：呼酸并代酸。此例中AG=Na+-（HCO3-+Cl-）=10mmol/L＜16mmol/L屬于高Cl-代酸判斷方法PaCO250mmHg＞40

舉例六：pH7.20、PaCO280mmHg、HCO3-30mmol/L、K+5.6mmol/LNa+139mmol/LCl-100mmol/L舉例六：判斷方法PaCO280mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-30mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.20＜7.40，提示：可能為呼酸。若結合病史，呼酸發(fā)生時間在3天以上，可用慢性呼酸預計代償公式計算：預計HCO3-在32.42-43.58mmol/L；而實測HCO3-30mmol/L＜32.42mmol/L，提示代酸，結論：慢性呼酸合并相對代酸。若結合病史，此例呼酸時間不足3天，尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足。判斷方法PaCO280mmHg＞40

舉例七：pH7.26、PaCO237mmHg、HCO3-16mmol/L、K+5.0mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L舉例七：判斷方法PaCO237mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-16mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.26＜7.40，提示：可能為代酸。若按代酸預計代償公式計算：預計PaCO2在30-34mmHg；而實測PaCO237mmHg＞34mmHg，提示呼酸存在。結論：代酸基礎上合并相對呼酸。判斷方法PaCO237mmHg＜4

舉例八（急性起?。簆H7.28、PaCO280mmHg、HCO3-36mmol/L、K+5.3mmol/LNa+140mmol/LCl-94mmol/L舉例八（急性起?。号袛喾椒≒aCO280mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-36mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.28＜7.40，提示：可能為呼酸。若結合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時HCO3-36mmol/L＞30mmol/L提示代堿。結論：急性呼酸并代堿。急性呼酸時，只要HCO3-＞30mmol/L，即可診斷急性呼酸并代堿。判斷方法PaCO280mmHg＞4

舉例九（慢性起病）：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L、K+4.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L舉例九（慢性起?。号袛喾椒≒aCO270mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-41mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.39＜7.40，提示：可能為呼酸。若結合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預計代償公式計算：預計HCO3-在28.92-40.08mmol/L，實測HCO3-41mmol/L＞40.08mmol/L，提示代堿。結論：慢性呼酸并代堿。判斷方法PaCO270mmHg＞4

舉例十：pH7.41、PaCO255mmHg、HCO3-34mmol/L、K+3.5mmol/LNa+136mmol/LCl-86mmol/L舉例十：判斷方法PaCO255mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.41＜7.40，提示：可能為代堿。若按代堿預計代償公式計算：預計PaCO2在44-54mmHg，實測PaCO255mmHg＞54mmHg，提示呼酸。結論：代堿并呼酸。判斷方法PaCO255mmHg＞4

舉例十一：pH7.50、PaCO213mmHg、HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-107mmol/L舉例十一：判斷方法PaCO213mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-11mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.50＞7.40，提示：可能為呼堿。結合病史，若按急性呼堿考慮，HCO3-11mmol/L小于急性呼堿代償極限（18mmol/L），提示代酸存在。結論：急性呼堿并代酸。結合病史，若按慢性呼堿考慮，HCO3-11mmol/L也小于慢性呼堿代償極限（12-15mmol/L），提示代酸存在。結論：慢性呼堿并代酸。判斷方法PaCO213mmHg＜4

舉例十二：pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L、K+4.5mmol/LNa+140mmol/LCl-106mmol/L舉例十二：判斷方法PaCO224mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.39＜7.40，提示：可能為代酸。若按代酸預計代償公式計算：預計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO224mmHg＜27mmHg，提示呼堿存在。結論：雖然pH7.39在正常范圍，仍可診斷代酸并呼堿。AG20mmol/L＞16mmol/L判斷方法PaCO224mmHg＜4

舉例十三：pH7.62、PaCO230mmHg、HCO3-30mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L舉例十三：判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,HCO3-30mmol/L＞24mmol/L，符合PaCO2下降同時HCO3-伴有升高，結論：呼堿并代堿。判斷方法PaCO230mmHg＜4

舉例十四：pH7.58、PaCO220mmHg、HCO3-18mmol/L、K+3.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L舉例十四：判斷方法PaCO220mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-18mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.58＞7.40，提示：可能為呼堿。結合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼堿預計代償公式計算：預計HCO3-在17.5-22.5mmol/L，實測HCO3-18mmol/L在此上述代償范圍內，結論：急性呼堿。結合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼堿預計代償公式計算：預計HCO3-在12.48-15.92mmol/L，實測HCO3-18mmol/L＞15.92mmol/L，可考慮代堿。結論：雖然此時HCO3-18mmol/L＜24mmol/L，仍可診斷慢性呼堿并相對代堿。判斷方法PaCO220mmHg＜4

舉例十五：pH7.54、PaCO244mmHg、HCO3-36mmol/L、K+3.1mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L舉例十五：判斷方法PaCO244mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-36mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.54＞7.40，提示：可能為代堿。按代堿預計代償公式計算：預計PaCO2在45.8-55.8mmHg；而實測PaCO244mmHg＜45.8mmHg，提示呼堿存在。結論：雖然此時PaCO244mmHg＞40mmHg，仍可診斷慢性代堿并相對呼堿。判斷方法PaCO244mmHg＞4

舉例十六：pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L舉例十六：判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.29＜7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預計代償公式計算：預計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO230mmHg落在此代償范圍內，結論為代酸；△HCO3-=14-24=-10mmol/L，Cl-108mmol/L升高，示高Cl-性代酸，而△Cl-=108-100=8mmol/L，△HCO3-降低不等于△Cl-升高；AG=140-（14+108）=18mmol/L，示高AG代酸，△AG=18-16=2mmol/L，△HCO3-=△Cl-+△AG=8+2=10mmol/L。結論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）判斷方法PaCO230mmHg＜4混合性代酸臨床注意點此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、腎功能不全時，腎小管功能不全時可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。牢記：計算AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟?；旌闲源崤R床注意點此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：

舉例十七：pH7.40、PaCO240mmHg、HCO3-25mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-95mmol/L舉例十七：判斷方法AG=140-（25+95）=20mmol/L，提示高AG代酸。若按代酸預計代償公式計算：預計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO230mmHg落在此代償范圍內，結論為代酸；潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=25+（20-16）=29mmol/L，29mmol/L＞27mmol/L，提示代堿。結論：高AG代酸并代堿。判斷方法AG=140-（25+95）=20代堿并代酸臨床注意點此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型。AG升高型：此型臨床上常見于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸，而不適當補堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復合為高AG代酸并代堿。計算AG和潛在HCO3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時pH、PaCO2和HCO3-雖然均大致正常，但不能認為此時的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因為堿性藥物只能糾正pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。AG正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識別，在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。代堿并代酸臨床注意點此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型。

舉例十八：pH7.33、PaCO270mmHg、HCO3-36mmol/L、K+5.1mmol/LNa+140mmol/LCl-80mmol/L舉例十八：判斷方法PaCO270mmHg＞40mmHg,HCO3-36mmol/L＞24mmol/L,pH7.33＜7.40，示呼酸。按呼酸預計代償公式計算：預計HCO3-在28.92-40.08mmol/L，AG=140-（36+80）=24mmol/L＞16mmol/L，示高AG代酸。潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=36+（24-16）=44mmol/L，44mmol/L＞40.08mmol/L，提示代堿。結論：呼酸+代堿+高AG代酸（呼酸型TABD）判斷方法PaCO270mmHg＞4

舉例十九：pH7.61、PaCO230mmHg、HCO3-29mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L舉例十九：判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,而HCO3-29mmol/L＞24mmol/L,符合PaCO2伴有HCO3-升高，提示呼堿并代堿。AG=140-（29+90）=21mmol/L，示高AG代酸。結論：呼堿+代堿+高AG代酸（呼堿型TABD）判斷方法PaCO230mmHg＜4

舉例二十：pH7.52、PaCO228mmHg、HCO3-22mmol/L、K+4.0mmol/LNa+140mmol/LCl-96mmol/L舉例二十：判斷方法PaCO228mmHg＜40mmHg，可能為呼堿，而HCO3-22mmol/L＜24mmol/L，可能為代酸，但pH7.52＞7.40，提示可能為呼堿。AG=140-（22+96）=22mmol/L＞16mmol/L，示高AG代酸。潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG=22+（22-16）=28mmol/L，28mmol/L＞27mmol/L，提示代堿。結論：呼堿+高AG代酸+代堿（呼酸型TABD）判斷方法PaCO228mmHg＜4TABD臨床注意點TABD的判斷必須聯(lián)合使用預計代償公式、AG和潛在HCO3-。其判斷步驟可分為以下三步。1、首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預計代償公式，計算HCO3-代償范圍；2、計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸；3、應用潛在HCO3-判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預計代償公式計算所得HCO3-代償范圍相比。TABD臨床注意點混合性酸堿失衡的處理1、積極地治療原發(fā)疾?。涸谖Ｖ夭∪司戎沃幸欢ㄒe極治療原發(fā)疾病同時兼顧混合性酸堿失衡的處理，特別是要注意維護肺臟、腎臟等重要的酸堿調節(jié)臟器的功能。2、同時糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡：混合性酸堿失衡是同時存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時應同時兼顧，針對不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應注意盡快通暢氣道，將潴留的二氧化碳排出，只要PaCO2下降了，pH值隨之趨向正常?；旌闲运釅A失衡的處理1、積極地治療原發(fā)疾?。涸谖Ｖ夭∪司戎沃谢旌闲运釅A失衡的處理3、維持pH值在相對正常范圍，不宜補過多的酸性或堿性藥物：混合性酸堿失衡病人只要pH在相對正常范圍，僅需積極治療原發(fā)病，不必補充堿性或酸性藥物。只有以下兩種情況，可適當補充堿性或酸性藥物?；旌闲运釅A失衡的處理3、維持pH值在相對正常范圍，不宜補過多混合性酸堿失衡的處理補充堿性藥物的原則：當pH＜7.20時，可在積極治療原發(fā)病同時適當補一些堿性藥物，特別是混合性代酸時，高AG代酸和高氯性代酸復合，補堿量可適當多一些，每次宜補5%碳酸氫鈉150-250ml；而呼酸并代酸時，補堿量可酌情少一些，每次補5%碳酸氫鈉80-100ml為宜。最好在動脈血氣監(jiān)測下，酌情調整補堿量?；旌闲运釅A失衡的處理補充堿性藥物的原則：當pH＜7.20混合性酸堿失衡的處理補充酸性藥物的原則：一般情況下，混合性酸堿失衡不必補充酸性藥物，即使是pH升高較為明顯的呼堿合并代堿。但應注意以下三點。①對合并呼堿的混合性酸堿失衡中的呼堿不須特殊處理，只要原發(fā)病糾正，呼堿自然好轉。②對混合性酸堿失衡中代堿處理應以預防為主，因為代堿絕大部分為醫(yī)源性的，包括慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、腎上腺糖皮質激素，注意補鉀。③對于嚴重堿血癥的混合性酸堿失衡，常見于呼堿并代堿，應盡快將堿性pH降下來，可適當補充鹽酸精氨酸。因為嚴重堿血癥可引起病人直接致死。每10g鹽酸精氨酸可補充Cl-及H+各1mmol/L。混合性酸堿失衡的處理補充酸性藥物的原則：一般情況下，混合性酸混合性酸堿失衡的處理4、同時兼顧糾正電解質紊亂：混合性酸堿失衡常同時存在嚴重電解質紊亂，其中HCO3-和Cl-變化與二氧化碳變化有關，不需特殊處理。臨床上要重視對低鉀、低鈉的糾正。對于低鈉血癥，關鍵是注意預防。要牢記低鉀堿中毒和堿中毒并低鉀。每日尿量在500ml以上，可常規(guī)補鉀，每日尿量在500ml以下，要停止補鉀。牢記，見尿補鉀，多尿多補，少尿少補，無尿不補的原則?；旌闲运釅A失衡的處理4、同時兼顧糾正電解質紊亂：混合性酸堿失混合性酸堿失衡的處理5、注意糾正低氧血癥：危重病人并發(fā)混合性酸堿失衡時，常存在低氧血癥，特別是伴有呼吸性酸堿失衡的病人，?？纱嬖趪乐氐牡脱跹Y。缺氧不僅可引起乳酸性酸中毒，更為重要的是加重腎臟、心臟、肝臟、肺臟等重要臟器的損害。因此對于伴有低氧血癥的混合性酸堿失衡救治中常規(guī)氧療，糾正其低氧血癥。混合性酸堿失衡的處理5、注意糾正低氧血癥：危重病人并發(fā)混合性Q：敗血癥并發(fā)感染中毒性休克病人的血氣指標為：pH7.32,PaO280mmHg，PaCO220mmHg,HCO3-10mmol/L。肺心病合并心衰者，其血氣為：pH7.52,PaCO258.3mmHg,HCO3-46mmol/L。過度換氣8天者，不能進食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：pH7.59,PaCO220mmHg,HCO3-23mmol/L。某慢性肺心病合并腹瀉病人，血氣電解質為：pH7.12,PaCO284.6mmHg,HCO3-26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl-85mmol/L。pH7.40，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-90mmol/L。某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血氣電解質為：pH7.43,PaCO261mmHg,HCO3-38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-74mmol/L，K+3.5mmol/L。某冠心病左心衰病人合并肺部感染、呼吸困難3天而住院，血氣電解質為：pH7.70,PaCO216.6mmHg,HCO3-20mmol/L，Na+120mmol/L，Cl-70mmol/L。pH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+

140mmol/L，Cl-80mmol/L。Q：敗血癥并發(fā)感染中毒性休克病人的血氣指標為：pH7.32A：代酸合并呼堿呼酸合并代堿呼堿合并代堿慢性呼酸并代酸高AG代酸合并代堿呼酸型（呼酸、代酸和并代堿）呼堿型（呼堿、代酸和并代堿）呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡A：代酸合并呼堿謝謝謝謝動脈血氣分析解讀

動脈血氣分析解讀一、動脈血氣分析作用

可以判斷

●呼吸功能

●酸堿失衡

一、動脈血氣分析作用

可以判斷

(一)判斷呼吸功能

動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。

標準為海平面平靜呼吸空氣條件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正常或下降

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

(一)判斷呼吸功能

動脈血氣分析是判斷呼吸衰3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見

于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2<60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg

可計算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

FiO2（%）=21+氧流量（升/分鐘）*4

3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見

于以下兩種情況

舉例:鼻導管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

舉例:鼻導管吸O2流量2L/min

PaO280(二)判斷酸堿失衡

應用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。

由于預計代償公式、陰離子間隙和初始HCO3-在酸堿失衡領域中應用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。

(二)判斷酸堿失衡

應用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出1.單純性酸堿失衡

(SimpleAcidBaseDisorders)

常見有四型

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性堿中毒(呼堿)

●代謝性酸中毒(代酸)

●代謝性堿中毒(代堿)

1.單純性酸堿失衡

(SimpleAcid2.混合型酸堿失衡

(MixedAcidBaseDisorders)

(1)傳統(tǒng)認為有四型

●呼酸并代酸

●呼酸并代堿

●呼堿并代酸

●呼堿并代堿

2.混合型酸堿失衡

(MixedAcidBaseDis(2)新的混合性酸堿失衡類型

●混合性代酸(AG升高型代酸（血氯正常）＋高Cl-性代酸)

●代堿并代酸

包括代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸

●三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

包括呼酸型三重酸堿失衡

呼堿型三重酸堿失衡

(2)新的混合性酸堿失衡類型

●混合性代酸(AG升高型代酸（二、常用的考核酸堿失衡的指標

1.pH

指體液內氫離子濃度的反對數(shù)即

pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。

正常值：

動脈血pH7.35～7.45，平均值7.40

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時為酸血癥

pH＞7.45時為堿血癥

二、常用的考核酸堿失衡的指標

1.pH

指體液內氫離2.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產生

的壓力稱PCO2

正常值:

動脈血35～45mmHg

平均值40mmHg

靜脈血較動脈血高5～7mmHg

PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標

●PCO2＞45mmHg時,為呼酸

代堿的呼吸代償

●PCO2＜35mmHg時,為呼堿

代酸的呼吸代償

2.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產生

的壓3.HCO3-

即實際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

動、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標

HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償

HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償

3.HCO3-

即實際碳酸氫鹽(actualbica4.標準碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

在標準條件下（PCO240mmHg、

Hb完全飽和、溫度37℃）測得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償

4.標準碳酸氫鹽(standardbicarbonate,5.陰離子間隙（AG）

AG是按AG=Na+-（HCO3-+Cl-）計算所得。其反映了不可測定陰離子和不可測定陽離子之差。AG升高的最常見原因是體內存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些不可測定陰離子在體內堆積，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。換言之，AG增加的程度等于HCO3-減少的程度。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L5.陰離子間隙（AG）

6.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示血漿堿儲量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L

平均為0

BE正值時表示緩沖堿增加

BE負值時表示緩沖堿減少或缺失

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標

6.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示7.PO27.PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產生的壓力。

●PaO2（動脈血氧分壓）正常值80～100mmHg

其正常值隨著年齡增加而下降

預計PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡±10.0

●PvO2（靜脈血氧分壓）正常值40mmHg7.PO27.PO2PO2是指血漿中物理溶解的8.血氧飽和度（SO2）

是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結合的氧除得的百分率。

動脈血氧飽和度以SaO2表示

正常范圍為95％～99％。

SaO2與PaO2間的關系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。

8.血氧飽和度（SO2）是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量三、酸堿失衡的判斷方法

評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標，pH作為血液酸堿度的指標，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見。主張用HCO3-，或BE作為判斷標準

但不管使用哪幾項指標，其判斷的結果基本上是一致的。

三、酸堿失衡的判斷方法

評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標的判斷方法

1.首先要核實實驗結果是否有誤差

目前，臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分析儀，其各項參數(shù)值均是有儀器自動打印出來，一般不會出現(xiàn)誤差。

下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標的判斷2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化

酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律

(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)

變化均可引起另一個變量的同向

代償變化，即：

●原發(fā)HCO3-升高，

必有代償?shù)腜CO2升高；

●原發(fā)HCO3-下降，

必有代償PCO2下降

●反之亦相同

2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化

酸堿失衡代償必須遵循下(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化

根據上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結論：

①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或

偏酸

②HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混

合性酸堿失衡存在

③PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正

常，應考慮有混合性酸堿失衡存在

(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化

根據上述代償規(guī)律，可以得出牢記上述代償規(guī)律和結論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。

根據上述的代償規(guī)律和結論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：

●pH＜7.40

提示原發(fā)失衡可能為酸中毒

●pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒

牢記上述代償規(guī)律和結論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。3.分析單純性和混合性