膽囊和肝外膽管疾病1課件

診斷病理學(xué)的本質(zhì)是診斷與鑒別診斷，是什么疾病但不是什么疾病的問(wèn)題診斷病理學(xué)的本質(zhì)是診斷與鑒別診斷，是什么疾病但不是什么疾病的1基本問(wèn)題是炎癥性疾病還是腫瘤性疾?。浚ê畏N細(xì)胞增生，炎性修復(fù)性增生還是腫瘤性增生）炎癥性疾病中上皮是否存在或存在何種程度不典型增生？腫瘤性疾病是良性腫瘤還是惡性腫瘤？基本問(wèn)題是炎癥性疾病還是腫瘤性疾??？（何種細(xì)胞增生，炎性修復(fù)2正常組織的識(shí)別重要參考，判讀病變與正常組織的關(guān)系是炎癥性疾病還是腫瘤性疾病混雜增生病變時(shí)考慮炎癥性疾病單一增生病變時(shí)考慮腫瘤性疾病正常組織的識(shí)別3膽囊和肝外膽管疾病1課件4診斷病理中多見(jiàn)慢性炎癥性疾病混雜形態(tài)，下述三種成分不同程度的增生慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)成分增生實(shí)質(zhì)成分增生診斷病理中多見(jiàn)慢性炎癥性疾病5慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組織細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）散在（癌細(xì)胞？）成片（癌細(xì)胞？）成結(jié)節(jié)（肉芽腫）（癌細(xì)胞巢？）慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)6胞漿透明的組織細(xì)胞胞漿透明的組織細(xì)胞7間質(zhì)成分增生活化的纖維母細(xì)胞（癌細(xì)胞？）增生靜止的纖維母細(xì)胞和膠原血管內(nèi)皮細(xì)胞（癌細(xì)胞？）和血管增生間質(zhì)成分增生8實(shí)質(zhì)成分增生上皮組織（鱗狀上皮和腺上皮）上皮成分可從普通增生到不典型增生到原位癌（體現(xiàn)炎癥性疾病和腫瘤性疾病的關(guān)系）實(shí)質(zhì)成分增生9癌？癌？10不典型增生結(jié)構(gòu)異型（如增生程度，極性）細(xì)胞異型（細(xì)胞核大小、核漿比、核染色質(zhì)、核仁）不典型增生11膽囊和肝外膽管疾病1課件12腫瘤性疾病單一成分增生、缺乏炎癥相關(guān)成分克隆性增生腫瘤性疾病13膽囊和肝外膽管疾病1課件14良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別浸潤(rùn)性生長(zhǎng)浸潤(rùn)脈管、神經(jīng)浸潤(rùn)正常組織促結(jié)締組織增生（幼稚纖維母細(xì)胞、粘液間質(zhì)）異型結(jié)構(gòu)異型細(xì)胞異型原位癌與浸潤(rùn)癌是否突破基底膜？良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別15膽囊和肝外膽管疾病1課件16膽囊和肝外膽管疾病1課件17膽囊和肝外膽管疾病病理膽囊和肝外膽管疾病病理18膽囊和肝外膽管的形態(tài)與功能膽囊和肝外膽管疾病結(jié)石和炎癥良性上皮性腫瘤（腺瘤）不典型增生惡性上皮性腫瘤（癌）膽囊和肝外膽管的形態(tài)與功能19解剖學(xué)左、右肝管肝總管膽囊膽囊管膽總管（胰管）Vater壺腹十二指腸大乳頭解剖學(xué)20解剖學(xué)膽囊窩內(nèi)10cm×4cm40-60ml底、體、頸功能儲(chǔ)存膽汁濃縮膽汁解剖學(xué)21組織學(xué)粘膜層（上皮和固有層）肌層外膜層組織學(xué)22粘膜有折疊高柱狀上皮膽囊和肝外膽管疾病1課件23左右肝管（1cm）、肝總管（2cm）、膽囊管（2cm）、膽總管（5cm）、Vater壺腹，十二指腸乳頭解剖學(xué)和組織學(xué)特點(diǎn)粘膜層：柱狀上皮、杯狀細(xì)胞肌層：結(jié)締組織和平滑肌不同程度混雜，內(nèi)有腺體（誤診為癌）外膜層功能：膽汁通路左右肝管（1cm）、肝總管（2cm）、膽囊管（2cm）、24膽囊和肝外膽管疾病1課件25癌？無(wú)異型性癌？26Vater壺腹，十二指腸乳頭Vater壺腹，十二指腸乳頭27膽囊和肝外膽管疾病1課件28膽石癥膽固醇性（混合性）膽固醇過(guò)飽和中年，女性多見(jiàn)于男性，肥胖黃白色（隨碳酸鈣、膽紅素鈣增加而變色）膽石癥膽固醇性（混合性）29膽囊和肝外膽管疾病1課件30膽色素性膽道感染膽紅素鈣鹽黑色或棕色膽色素性31臨床特征相當(dāng)部分無(wú)癥狀右上腹疼痛（伴膽囊炎）結(jié)石并發(fā)癥（積膿、積水、穿孔、瘺管）膽管內(nèi)結(jié)石（膽管炎，胰腺炎）臨床特征32膽固醇沉積癥黃白色條紋（草莓膽囊）膽固醇沉積癥黃白色條紋（草莓膽囊）33泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞34膽固醇性息肉單發(fā)或多發(fā)，有蒂，＜1cm膽固醇性息肉單發(fā)或多發(fā)，有蒂，＜1cm35血管結(jié)締組織蒂，絨毛，泡沫細(xì)胞血管結(jié)締組織蒂，絨毛，泡沫細(xì)胞36急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎少見(jiàn)，與敗血癥等有關(guān)急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎37發(fā)病機(jī)制結(jié)石梗阻，溶血卵磷脂的產(chǎn)生可以合并細(xì)菌感染臨床特征發(fā)作性右上腹痛（膽絞痛）膽囊切除（標(biāo)本10%左右）發(fā)病機(jī)制38壁厚（充血，水腫）壁厚（充血，水腫）39明顯的滲出為特征漿膜滲出粘膜壞死脫落，出血壁厚，充血水腫，可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞壁壞死（壞疽）（穿孔、膽囊周圍膿腫、膽囊腸瘺）明顯的滲出為特征40膽囊和肝外膽管疾病1課件41膽囊和肝外膽管疾病1課件42壞疽壞疽43慢性膽囊炎發(fā)病機(jī)制結(jié)石的慢性刺激臨床特征反復(fù)右上腹痛，可急性發(fā)作膽囊切除（大部分標(biāo)本）慢性膽囊炎發(fā)病機(jī)制44膽囊壁厚（纖維化）和膽囊縮小膽囊壁厚（纖維化）和膽囊縮小45瓷器膽囊瓷器膽囊46纖維化和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)47膽囊和肝外膽管疾病1課件48上皮增生與幽門腺化生或腸上皮化生（杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞）R-A竇（誤認(rèn)為癌）、腺肌瘤、黃色瘤樣膽囊炎上皮增生至不典型增生至原位癌上皮增生與幽門腺化生或腸上皮化生（杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞）49膽囊和肝外膽管疾病1課件50膽囊和肝外膽管疾病1課件51膽囊和肝外膽管疾病1課件52黃色肉芽腫性膽囊炎，大量慢性炎細(xì)胞、泡沫狀組織細(xì)胞和纖維母細(xì)胞黃色肉芽腫性膽囊炎，大量慢性炎細(xì)胞、泡沫狀組織細(xì)胞和纖維母細(xì)53其他類型的膽囊炎濾泡性膽囊炎彌漫淋巴漿細(xì)胞性膽囊炎嗜酸性膽囊炎軟斑（組織細(xì)胞胞漿內(nèi)可見(jiàn)M-G小體）其他類型的膽囊炎54膽囊和肝外膽管非腫瘤性息肉炎癥相關(guān)性息肉（腺體和纖維組織增生）增生/化生性息肉（實(shí)質(zhì)腺體增生）肉芽組織性息肉（間質(zhì)增生）纖維性息肉（間質(zhì)增生且老化）淋巴性息肉（明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）混合性息肉腺體無(wú)或低級(jí)別不典型增生膽囊和肝外膽管非腫瘤性息肉炎癥相關(guān)性息肉（腺體和纖維組織增生55膽囊和肝外膽管良性上皮性腫瘤腺瘤（管狀、乳頭狀或管狀乳頭狀）幽門腺型（多見(jiàn)，膽囊）腸型（膽管）膽囊型（罕見(jiàn)）息肉狀，有蒂或無(wú)蒂按定義，至少存在低級(jí)別不典型增生部分視為癌前病變（可惡變）（高級(jí)別不典型增生）膽囊和肝外膽管良性上皮性腫瘤腺瘤（管狀、乳頭狀或管狀乳頭狀）56膽囊和肝外膽管疾病1課件57膽囊和肝外膽管疾病1課件58囊腺瘤肝內(nèi)和膽囊或肝外膽管內(nèi)發(fā)生（與胰腺黏液性囊腺瘤相似）多囊，粘液上皮和卵巢型間質(zhì)乳頭狀瘤病膽管內(nèi)多發(fā)（肝內(nèi)，肝外，膽囊，膽道）常伴不典型增生，可合并原位癌復(fù)發(fā)，惡變常見(jiàn)囊腺瘤59上皮內(nèi)瘤變多數(shù)膽囊癌歷經(jīng)腸化生、不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌的過(guò)程顯微鏡下診斷扁平（多見(jiàn)）和乳頭狀（軸心短）核改變包括假?gòu)?fù)層、缺乏極性、大、高染色可延伸至R-A竇（可誤認(rèn)為浸潤(rùn)癌）區(qū)分炎性修復(fù)性增生（多形）上皮內(nèi)瘤變多數(shù)膽囊癌歷經(jīng)腸化生、不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌的60膽囊和肝外膽管疾病1課件61膽囊癌發(fā)病學(xué)膽石慢性膽囊炎尤其瓷器膽囊臨床特征女性多見(jiàn)>50歲右上腹痛（與膽囊炎相似）和厭食膽囊癌發(fā)病學(xué)62大體底>體>頸息肉狀彌漫浸潤(rùn)（有時(shí)與膽囊炎難于區(qū)別，易遺漏）大體63膽囊和肝外膽管疾病1課件64高分化腺癌腺管形成良好、腺體內(nèi)細(xì)胞異型性大小不一（同一腺管內(nèi)核相差四倍大小）促結(jié)締組織反應(yīng)（細(xì)胞性間質(zhì)同心圓圍繞腫瘤性腺體）和神經(jīng)侵犯常見(jiàn)中低分化腺癌高分化腺癌65注意異型性注意異型性66注意間質(zhì)反應(yīng)注意間質(zhì)反應(yīng)67注意間質(zhì)反應(yīng)注意間質(zhì)反應(yīng)68神經(jīng)侵犯神經(jīng)侵犯69其它類型乳頭狀腺癌腸型腺癌黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌鱗癌腺鱗癌囊腺癌未分化癌（梭形和巨細(xì)胞、含破骨巨細(xì)胞、小細(xì)胞、結(jié)節(jié)）小細(xì)胞癌淋巴上皮樣癌癌肉瘤混合性癌其它類型70肝外膽管癌發(fā)病學(xué)潰瘍性結(jié)腸炎和硬化性膽管炎華枝睪吸蟲感染先天畸形（胰膽管連接異常）臨床特征男女發(fā)生率相當(dāng)60歲以上90%出現(xiàn)黃疸上1/3（肝門部）最多見(jiàn)，遠(yuǎn)端次之肝外膽管癌發(fā)病學(xué)71大體結(jié)節(jié)狀或硬化多見(jiàn)，伴壁內(nèi)浸潤(rùn)也可為息肉狀或表淺生長(zhǎng)鏡下膽囊癌相似神經(jīng)侵犯多見(jiàn)大體72膽囊和肝外膽管疾病1課件73膽囊和肝外膽管疾病1課件74膽囊和肝外膽管疾病1課件75壺腹部癌膽總管和主胰管匯合十二指腸之處壺腹內(nèi)型、壺腹周型、混合型組織學(xué)與肝外膽管發(fā)生相似壺腹部癌膽總管和主胰管匯合十二指腸之處76膽囊和肝外膽管疾病1課件77膽囊和肝外膽管疾病1課件78膽囊和肝外膽管疾病1課件79膽囊和肝外膽管疾病1課件80膽囊和肝外膽管疾病1課件81診斷病理學(xué)的本質(zhì)是診斷與鑒別診斷，是什么疾病但不是什么疾病的問(wèn)題診斷病理學(xué)的本質(zhì)是診斷與鑒別診斷，是什么疾病但不是什么疾病的82基本問(wèn)題是炎癥性疾病還是腫瘤性疾??？（何種細(xì)胞增生，炎性修復(fù)性增生還是腫瘤性增生）炎癥性疾病中上皮是否存在或存在何種程度不典型增生？腫瘤性疾病是良性腫瘤還是惡性腫瘤？基本問(wèn)題是炎癥性疾病還是腫瘤性疾病？（何種細(xì)胞增生，炎性修復(fù)83正常組織的識(shí)別重要參考，判讀病變與正常組織的關(guān)系是炎癥性疾病還是腫瘤性疾病混雜增生病變時(shí)考慮炎癥性疾病單一增生病變時(shí)考慮腫瘤性疾病正常組織的識(shí)別84膽囊和肝外膽管疾病1課件85診斷病理中多見(jiàn)慢性炎癥性疾病混雜形態(tài)，下述三種成分不同程度的增生慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)成分增生實(shí)質(zhì)成分增生診斷病理中多見(jiàn)慢性炎癥性疾病86慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組織細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）散在（癌細(xì)胞？）成片（癌細(xì)胞？）成結(jié)節(jié)（肉芽腫）（癌細(xì)胞巢？）慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)87胞漿透明的組織細(xì)胞胞漿透明的組織細(xì)胞88間質(zhì)成分增生活化的纖維母細(xì)胞（癌細(xì)胞？）增生靜止的纖維母細(xì)胞和膠原血管內(nèi)皮細(xì)胞（癌細(xì)胞？）和血管增生間質(zhì)成分增生89實(shí)質(zhì)成分增生上皮組織（鱗狀上皮和腺上皮）上皮成分可從普通增生到不典型增生到原位癌（體現(xiàn)炎癥性疾病和腫瘤性疾病的關(guān)系）實(shí)質(zhì)成分增生90癌？癌？91不典型增生結(jié)構(gòu)異型（如增生程度，極性）細(xì)胞異型（細(xì)胞核大小、核漿比、核染色質(zhì)、核仁）不典型增生92膽囊和肝外膽管疾病1課件93腫瘤性疾病單一成分增生、缺乏炎癥相關(guān)成分克隆性增生腫瘤性疾病94膽囊和肝外膽管疾病1課件95良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別浸潤(rùn)性生長(zhǎng)浸潤(rùn)脈管、神經(jīng)浸潤(rùn)正常組織促結(jié)締組織增生（幼稚纖維母細(xì)胞、粘液間質(zhì)）異型結(jié)構(gòu)異型細(xì)胞異型原位癌與浸潤(rùn)癌是否突破基底膜？良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別96膽囊和肝外膽管疾病1課件97膽囊和肝外膽管疾病1課件98膽囊和肝外膽管疾病病理膽囊和肝外膽管疾病病理99膽囊和肝外膽管的形態(tài)與功能膽囊和肝外膽管疾病結(jié)石和炎癥良性上皮性腫瘤（腺瘤）不典型增生惡性上皮性腫瘤（癌）膽囊和肝外膽管的形態(tài)與功能100解剖學(xué)左、右肝管肝總管膽囊膽囊管膽總管（胰管）Vater壺腹十二指腸大乳頭解剖學(xué)101解剖學(xué)膽囊窩內(nèi)10cm×4cm40-60ml底、體、頸功能儲(chǔ)存膽汁濃縮膽汁解剖學(xué)102組織學(xué)粘膜層（上皮和固有層）肌層外膜層組織學(xué)103粘膜有折疊高柱狀上皮膽囊和肝外膽管疾病1課件104左右肝管（1cm）、肝總管（2cm）、膽囊管（2cm）、膽總管（5cm）、Vater壺腹，十二指腸乳頭解剖學(xué)和組織學(xué)特點(diǎn)粘膜層：柱狀上皮、杯狀細(xì)胞肌層：結(jié)締組織和平滑肌不同程度混雜，內(nèi)有腺體（誤診為癌）外膜層功能：膽汁通路左右肝管（1cm）、肝總管（2cm）、膽囊管（2cm）、105膽囊和肝外膽管疾病1課件106癌？無(wú)異型性癌？107Vater壺腹，十二指腸乳頭Vater壺腹，十二指腸乳頭108膽囊和肝外膽管疾病1課件109膽石癥膽固醇性（混合性）膽固醇過(guò)飽和中年，女性多見(jiàn)于男性，肥胖黃白色（隨碳酸鈣、膽紅素鈣增加而變色）膽石癥膽固醇性（混合性）110膽囊和肝外膽管疾病1課件111膽色素性膽道感染膽紅素鈣鹽黑色或棕色膽色素性112臨床特征相當(dāng)部分無(wú)癥狀右上腹疼痛（伴膽囊炎）結(jié)石并發(fā)癥（積膿、積水、穿孔、瘺管）膽管內(nèi)結(jié)石（膽管炎，胰腺炎）臨床特征113膽固醇沉積癥黃白色條紋（草莓膽囊）膽固醇沉積癥黃白色條紋（草莓膽囊）114泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞115膽固醇性息肉單發(fā)或多發(fā)，有蒂，＜1cm膽固醇性息肉單發(fā)或多發(fā)，有蒂，＜1cm116血管結(jié)締組織蒂，絨毛，泡沫細(xì)胞血管結(jié)締組織蒂，絨毛，泡沫細(xì)胞117急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性無(wú)結(jié)石性膽囊炎少見(jiàn)，與敗血癥等有關(guān)急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎118發(fā)病機(jī)制結(jié)石梗阻，溶血卵磷脂的產(chǎn)生可以合并細(xì)菌感染臨床特征發(fā)作性右上腹痛（膽絞痛）膽囊切除（標(biāo)本10%左右）發(fā)病機(jī)制119壁厚（充血，水腫）壁厚（充血，水腫）120明顯的滲出為特征漿膜滲出粘膜壞死脫落，出血壁厚，充血水腫，可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞壁壞死（壞疽）（穿孔、膽囊周圍膿腫、膽囊腸瘺）明顯的滲出為特征121膽囊和肝外膽管疾病1課件122膽囊和肝外膽管疾病1課件123壞疽壞疽124慢性膽囊炎發(fā)病機(jī)制結(jié)石的慢性刺激臨床特征反復(fù)右上腹痛，可急性發(fā)作膽囊切除（大部分標(biāo)本）慢性膽囊炎發(fā)病機(jī)制125膽囊壁厚（纖維化）和膽囊縮小膽囊壁厚（纖維化）和膽囊縮小126瓷器膽囊瓷器膽囊127纖維化和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)纖維化和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)128膽囊和肝外膽管疾病1課件129上皮增生與幽門腺化生或腸上皮化生（杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞）R-A竇（誤認(rèn)為癌）、腺肌瘤、黃色瘤樣膽囊炎上皮增生至不典型增生至原位癌上皮增生與幽門腺化生或腸上皮化生（杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞）130膽囊和肝外膽管疾病1課件131膽囊和肝外膽管疾病1課件132膽囊和肝外膽管疾病1課件133黃色肉芽腫性膽囊炎，大量慢性炎細(xì)胞、泡沫狀組織細(xì)胞和纖維母細(xì)胞黃色肉芽腫性膽囊炎，大量慢性炎細(xì)胞、泡沫狀組織細(xì)胞和纖維母細(xì)134其他類型的膽囊炎濾泡性膽囊炎彌漫淋巴漿細(xì)胞性膽囊炎嗜酸性膽囊炎軟斑（組織細(xì)胞胞漿內(nèi)可見(jiàn)M-G小體）其他類型的膽囊炎135膽囊和肝外膽管非腫瘤性息肉炎癥相關(guān)性息肉（腺體和纖維組織增生）增生/化生性息肉（實(shí)質(zhì)腺體增生）肉芽組織性息肉（間質(zhì)增生）纖維性息肉（間質(zhì)增生且老化）淋巴性息肉（明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）混合性息肉腺體無(wú)或低級(jí)別不典型增生膽囊和肝外膽管非腫瘤性息肉炎癥相關(guān)性息肉（腺體和纖維組織增生136膽囊和肝外膽管良性上皮性腫瘤腺瘤（管狀、乳頭狀或管狀乳頭狀）幽門腺型（多見(jiàn)，膽囊）腸型（膽管）膽囊型（罕見(jiàn)）息肉狀，有蒂或無(wú)蒂按定義，至少存在低級(jí)別不典型增生部分視為癌前病變（可惡變）（高級(jí)別不典型增生）膽囊和肝外膽管良性上皮性腫瘤腺瘤（管狀、乳頭狀或管狀乳頭狀）137膽囊和肝外膽管疾病1課件138膽囊和肝外膽管疾病1課件139囊腺瘤肝內(nèi)和膽囊或肝外膽管內(nèi)發(fā)生（與胰腺黏液性囊腺瘤相似）多囊，粘液上皮和卵巢型間質(zhì)乳頭狀瘤病膽管內(nèi)多發(fā)（肝內(nèi)，肝外，膽囊，膽道）常伴不典型增生，可合并原位癌復(fù)發(fā)，惡變常見(jiàn)囊腺瘤140上皮內(nèi)瘤變多數(shù)膽囊癌歷經(jīng)腸化生、不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌的過(guò)程顯微鏡下診斷扁平（多見(jiàn)）和乳頭狀（軸心短）核改變包括假?gòu)?fù)層、缺乏極性、大、高染色可延伸至R-A竇（可誤認(rèn)為浸潤(rùn)癌）區(qū)分炎性修復(fù)性增生（多形）上皮內(nèi)瘤變多數(shù)膽囊癌歷經(jīng)腸化生、不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌的141膽囊和肝外膽管疾病1課件142膽囊癌發(fā)病學(xué)膽石