ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療-課件

ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療天津市第三中心醫(yī)院ICU秦英智教授ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療天津市第三中心醫(yī)院ICU1鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分

重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分重癥醫(yī)學的發(fā)生與2ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中，需要鎮(zhèn)靜治療的常見原因包括1．自身嚴重疾病的影響--病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時間臥床4．對未來命運的憂慮--對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心……ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中，需要鎮(zhèn)靜治療的常見原3推薦意見1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分(B級)

推薦意見1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分(B4ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體5推薦意見2：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)推薦意見3：對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級)推薦意見2：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛6ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別

接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術時間罕有超過24小時者，且全麻手術時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術麻醉病人在短時間內(nèi)所達到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別接受麻醉的7ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別ICU病人則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間遠遠長于手術麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術麻醉不同。ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別ICU病人則8鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位

重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能，恢復機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護器官功能。機體器官功能的維護有賴于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當重癥病人的病理損傷來勢迅猛時，致病因素一時難以立即祛除，器官功能若強行代償則有可能因為增加代謝氧耗做功而進一步受到損害。因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個整體，任何一個環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認真重視并掌握，趨利除弊，合理應用，以達到更好地挽救重癥病人生命的目的。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位重癥病人救治的目的在于9ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動。譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感10推薦意見4：對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療(D級)。推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級）推薦意見6：為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級)推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級)推薦意見8:ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應及時處理。（B級推薦）推薦意見9：應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級）推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。(E級)推薦意見4：對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療(D11ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價12一、疼痛評估：語言評分法(Verbalratingscale,VRS)

視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)

面部表情評分法

術后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)一、疼痛評估：語言評分法(Verbalratingsca13推薦意見：

11.應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應并記錄。(C級)。12．病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。(B級)。13.觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級)。推薦意見：

11.應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆?4

鎮(zhèn)靜評估

鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估鎮(zhèn)靜的客觀評估鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估15鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

Ramsay評分分數(shù) 狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

Ramsay評分分數(shù) 狀態(tài)描述1病人16鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS

)分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedati17鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

肌肉活動評分法

分值定義描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應惡性刺激時無運動鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

肌肉活動評分法分值定義描述7危18ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚19鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）心率變異系數(shù)食道下段收縮性等。鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分20推薦意見：14. 應個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標，及時評估鎮(zhèn)靜效果(C級)。15. 應選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估(B級)。16. 在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。(E級)。推薦意見：14. 應個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標，及時評估21譫妄評估

譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降譫妄評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“I22睡眠評估

病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動地詢問與觀察）。如果病人沒有自訴能力，由護士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質(zhì)量。睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視23ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇24鎮(zhèn)痛治療阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

局麻藥物鎮(zhèn)痛治療阿片類鎮(zhèn)痛藥25鎮(zhèn)靜治療

苯二氮卓類藥物

丙泊酚

α2受體激動劑

鎮(zhèn)靜治療苯二氮卓類藥物26苯二氮卓類藥物咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快[32]，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用[31]。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯[33,34]；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率[30,31,35]。苯二氮卓類藥物咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其27苯二氮卓類藥物氯羥安定是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死[36，37]、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)[38]。苯二氮卓類藥物氯羥安定是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由28苯二氮卓類藥物安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點[32]，可用于急性躁動病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長[39]。苯二氮卓類藥物安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依29丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制[40]。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用[41,42]。丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作30丙泊酚丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人[43]。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導耐藥[42，44]。丙泊酚丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過31丙泊酚肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥[45，46]；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率[47]，因此更適宜于ICU病人應用。老年人丙泊酚用量應減少。丙泊酚肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數(shù)影響不明顯。丙泊酚32丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高[48]。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代33α2受體激動劑

α2受體激動劑有很強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導致心動過緩和/或低血壓。右美托咪定（dexmedetomidine）[62,63,64]由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于價格昂貴，目前在ICU中尚未得到普遍應用。α2受體激動劑α2受體激動劑有很強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同34鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護35鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護

呼吸功能

循環(huán)功能

神經(jīng)肌肉功能

消化功能

代謝功能

腎功能

凝血功能

免疫功能

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護呼吸功能36ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療天津市第三中心醫(yī)院ICU秦英智教授ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療天津市第三中心醫(yī)院ICU37鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分

重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分重癥醫(yī)學的發(fā)生與38ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中，需要鎮(zhèn)靜治療的常見原因包括1．自身嚴重疾病的影響--病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時間臥床4．對未來命運的憂慮--對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心……ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中，需要鎮(zhèn)靜治療的常見原39推薦意見1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分(B級)

推薦意見1:鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應作為ICU治療的重要組成部分(B40ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體41推薦意見2：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)推薦意見3：對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級)推薦意見2：實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛42ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別

接受麻醉的病人多數(shù)為擇期手術，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術時間罕有超過24小時者，且全麻手術時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術麻醉病人在短時間內(nèi)所達到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別接受麻醉的43ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別ICU病人則不然，一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間遠遠長于手術麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術麻醉不同。ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術中麻醉的區(qū)別ICU病人則44鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位

重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能，恢復機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護器官功能。機體器官功能的維護有賴于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當重癥病人的病理損傷來勢迅猛時，致病因素一時難以立即祛除，器官功能若強行代償則有可能因為增加代謝氧耗做功而進一步受到損害。因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個整體，任何一個環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認真重視并掌握，趨利除弊，合理應用，以達到更好地挽救重癥病人生命的目的。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位重癥病人救治的目的在于45ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動。譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感46推薦意見4：對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療(D級)。推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級）推薦意見6：為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級)推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級)推薦意見8:ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應及時處理。（B級推薦）推薦意見9：應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級）推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。(E級)推薦意見4：對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療(D47ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價48一、疼痛評估：語言評分法(Verbalratingscale,VRS)

視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)

面部表情評分法

術后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)一、疼痛評估：語言評分法(Verbalratingsca49推薦意見：

11.應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應并記錄。(C級)。12．病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。(B級)。13.觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級)。推薦意見：

11.應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆?0

鎮(zhèn)靜評估

鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估鎮(zhèn)靜的客觀評估鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估51鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

Ramsay評分分數(shù) 狀態(tài)描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

Ramsay評分分數(shù) 狀態(tài)描述1病人52鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS

)分值描述定義7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(Sedati53鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

肌肉活動評分法

分值定義描述7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令 4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應惡性刺激時無運動鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估

肌肉活動評分法分值定義描述7危54ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。ICU病人理想的的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚55鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex,BIS）心率變異系數(shù)食道下段收縮性等。鎮(zhèn)靜的客觀評估客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分56推薦意見：14. 應個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標，及時評估鎮(zhèn)靜效果(C級)。15. 應選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估(B級)。16. 在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。(E級)。推薦意見：14. 應個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標，及時評估57譫妄評估

譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降譫妄評估譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“I58睡眠評估

病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視對病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動地詢問與觀察）。如果病人沒有自訴能力，由護士系統(tǒng)觀察病人睡眠時間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評估睡眠質(zhì)量。睡眠評估病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標，應重視59ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇60鎮(zhèn)痛治療阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

局麻藥物鎮(zhèn)痛治療阿片類鎮(zhèn)痛藥61鎮(zhèn)靜治療

苯二氮卓類藥物

丙泊酚

α2受體激動劑

鎮(zhèn)靜治療苯二氮卓類藥物62苯二氮卓類藥物咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快[32]，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用[31]。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯[33,34]；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率[30,31,35]。苯二氮卓類藥物咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其63苯二氮卓類藥物氯羥安定是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死[36，37]、