頸部疾病患者的護(hù)理課件

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)患者的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。熟悉單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床變現(xiàn)、輔助檢查及治療要點(diǎn)。了解單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤的病因及發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)患者1

甲狀腺是人體在最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前正中，甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左、右兩葉和中央峽部構(gòu)成?？呻S吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。一般附有4個(gè)甲狀旁腺.分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝。成人甲狀腺重約20-25克。解剖甲狀腺是人體在最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前正中，甲2解剖甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上、下動(dòng)脈供應(yīng)。甲狀腺附近的神經(jīng)主要有舌上神經(jīng)和喉返神經(jīng)。聲帶運(yùn)動(dòng)單側(cè)：聲音嘶啞甚至失音舌上神經(jīng)雙側(cè)：呼吸困難或窒息內(nèi)支:感覺--飲水嗆咳喉返神經(jīng)外支：運(yùn)動(dòng)--聲帶松弛、聲調(diào)降低解剖甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上、下動(dòng)脈供3解剖圖片解剖圖片4第一節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，是甲狀腺激素分泌過多引起的以功能代謝亢進(jìn)和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要特征的內(nèi)分泌性疾病。多見與女性，男女比例為1:4-7,20-40歲多見。第一節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲5分類原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤臨床變現(xiàn)腺體彌漫性增大，兩側(cè)對(duì)稱伴有突眼癥，功能亢進(jìn)癥狀，又稱突眼性甲狀腺腫腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)多不對(duì)稱，無突眼癥，易造成心肌損害單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)，周圍甲狀腺組織萎縮性改變，無突眼癥好發(fā)年齡20-40歲多見多在40歲以上其他臨床上最常見較少見很少見分類原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤臨床變現(xiàn)腺體彌漫性增大，兩6病因和發(fā)病機(jī)制病因目前尚未明確，但近年來認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病?；颊哐褐杏袃深惔碳ぜ谞钕俚淖陨砜贵w與促甲狀腺激素受體結(jié)合，從而加強(qiáng)甲狀腺細(xì)胞功能，分泌大量T3、T4。病因和發(fā)病機(jī)制病因目前尚未明確，但近年來認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種7腔鏡甲狀腺切除術(shù)禁忌癥；氣管切開、吸氧;病情好轉(zhuǎn)再處理。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配合治療?；蚱蛰谅鍫?mg加人葡萄糖溶液100ml中靜脈滴熟悉單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)的臨頸前單發(fā)性腫物(良性特點(diǎn))（5）適當(dāng)休息與活動(dòng)為患者提供安靜的環(huán)境，避免患者精神過度刺激和過度興奮，病情重及合并心力衰竭的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，睡眠時(shí)墊高枕頭，頸部為屈曲，一減少腫大的甲狀腺對(duì)氣管的壓迫。4稠痰阻塞⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧占全身惡性腫瘤的1%，女性發(fā)病率高于男性。教會(huì)患者術(shù)后在保護(hù)頭頸部的同時(shí)早期下床活動(dòng)。②喉頭水腫④癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，加服維生素D3，腺體彌漫性增大，兩側(cè)對(duì)稱伴有突眼癥，功能亢進(jìn)癥狀，又稱突眼性甲狀腺腫③其他甲狀腺癌變④遺傳因素注，以降低周圍組織對(duì)腎上腺素的反應(yīng)。成人甲狀腺重約20-25克。病因不肯定，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：甲狀腺彌漫性對(duì)稱性腫大伴雜音和震顫為本病的一種特殊體征。（在診斷上有重要意義，但應(yīng)與靜脈音和頸動(dòng)脈雜音鑒別。）突眼征

①典型者雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬②個(gè)別突眼嚴(yán)重者，上下眼瞼難以閉合，甚至不能蓋住角膜③凝視時(shí)瞬目減少

腔鏡甲狀腺切除術(shù)禁忌癥；臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：甲狀腺彌漫性對(duì)稱性8臨床表現(xiàn)全身癥狀怕熱多汗食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降心悸、脈快有力，脈率常在100次／分鐘以上，休息和睡眠時(shí)仍快交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

多語，性情急躁，容易激動(dòng)，失眠，雙手常有細(xì)速顫動(dòng)，怕熱，多汗。

臨床表現(xiàn)全身癥狀9輔助檢查1.基礎(chǔ)代謝率測定基礎(chǔ)代謝率％＝（脈率＋脈壓）一111?！?0％為正常，+20%一+30%為輕度甲亢，+30%～+60%為中度甲亢，+60以上為重度甲亢。測定必須在清晨空腹靜臥時(shí)進(jìn)行。2.甲狀腺攝碘率測定正常24小時(shí)攝取30~40%,如果2小時(shí)＞25%,或24小時(shí)＞50%,而且吸碘高峰提前出現(xiàn),都表示有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴(yán)重程度。

輔助檢查10輔助檢查3.血清甲狀腺素測定甲亢患者的血清T3T4均升高。但T3上升早且快，，可高于正常4倍左右，t4上升慢，僅為正常的2.5倍，所以t3測定對(duì)于診斷甲亢具有較高敏感性。4B超科發(fā)現(xiàn)甲狀腺的腫大程度、性質(zhì)及單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。輔助檢查3.血清甲狀腺素測定11治療要點(diǎn)原則：甲狀腺大部切除術(shù)手術(shù)應(yīng)適證：１.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤２.中度以上的原發(fā)性甲亢３.腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢４.抗甲狀腺藥物或碘治療后復(fù)發(fā)者5.堅(jiān)持長期用藥有困難者6.妊娠早、中期甲亢治療要點(diǎn)12

手術(shù)禁忌證：１.青少年患者２.癥狀較輕者３.老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。

13護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與基礎(chǔ)代增高有關(guān)焦慮和恐懼與環(huán)境改變，手術(shù)治療和預(yù)后有關(guān)吞咽困難與頸部手術(shù)后吞咽引起疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥甲狀腺危象、手足抽搐、呼吸困難、或窒息

護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與基礎(chǔ)代增高有關(guān)14護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理（1）完善術(shù)前各項(xiàng)檢查除全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，還包括①頸部透視或攝片②心臟、心電圖檢查③喉鏡檢查④測定基礎(chǔ)代謝率護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理15（2）甲亢病人的藥物準(zhǔn)備①用碘劑，2一3周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率+20%以下），便可進(jìn)行手術(shù)。常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，口服，第1日每次3滴，逐日每次增加1滴至每次16滴維持。②先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥,再單獨(dú)服用碘劑1一2周，再行手術(shù)。③對(duì)常規(guī)服用碘劑或何用抗甲狀腺藥物效果不佳或無效者，科改用普萘洛爾，或與碘劑合用。此法一般4-7天即可達(dá)到手術(shù)要求。（2）甲亢病人的藥物準(zhǔn)備16護(hù)理措施(3)心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，消除其緊張和顧慮，使患者情緒穩(wěn)定，對(duì)精神過度緊張或失眠者，科給予鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。（4）飲食護(hù)理高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，足夠的液體攝入，少量多餐,禁用濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒.（5）適當(dāng)休息與活動(dòng)為患者提供安靜的環(huán)境，避免患者精神過度刺激和過度興奮，病情重及合并心力衰竭的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，睡眠時(shí)墊高枕頭，頸部為屈曲，一減少腫大的甲狀腺對(duì)氣管的壓迫。

護(hù)理措施(3)心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，消除其緊張和顧慮17護(hù)理措施（6）其他措施練習(xí)體位、深呼吸咳嗽、突眼保護(hù)眼睛涂眼膏戴眼罩、常規(guī)準(zhǔn)備如氣管切開包。護(hù)理措施（6）其他措施練習(xí)體位、深呼吸咳嗽、18基礎(chǔ)代謝率％＝（脈率＋脈壓）一111。內(nèi)支:感覺--飲水嗆咳①外支損傷：環(huán)甲肌癱瘓、聲帶松弛、聲調(diào)降低。熟悉單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)的臨知識(shí)缺乏缺乏對(duì)本疾病術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的了解。內(nèi)支:感覺--飲水嗆咳難以糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等有關(guān)。分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝。合劑Ⅱ號(hào)半量肌肉注射;6一8小時(shí)1次。病因目前尚未明確，但近年來認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病。中期：腫塊增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低.常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀短暫，僅有面部、唇或手足部的針刺、麻木或出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難；支受侵時(shí)可有耳、枕、肩等部位的疼痛。高低不平、隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊。吞咽困難與頸部手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫①手術(shù)操作時(shí)損傷中期：腫塊增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低.護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1）體位：患者回病房后取平臥位，清醒后取半臥位，活動(dòng)時(shí)注意保持頭部的固定，以免傷口出血。2）嚴(yán)密觀察病情：定時(shí)測生命體征，直至平穩(wěn)，鼓勵(lì)患者說話，有效咳嗽，保持呼吸道通暢，床邊備氣管切開包，呼吸機(jī)等以備急需。基礎(chǔ)代謝率％＝（脈率＋脈壓）一111。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理193)引流管護(hù)理注意觀察引流液量，顏色。性質(zhì)，及時(shí)更換敷料，保持引流通暢，一般術(shù)后24-48小時(shí)拔除。4）飲食護(hù)理術(shù)后6h即可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予半流質(zhì)飲食，但不可過熱，以免加重創(chuàng)口滲血。鼓勵(lì)病人少量多餐,加強(qiáng)營養(yǎng)，一般術(shù)后3-4天即可恢復(fù)正常飲食，避免刺激粗糙食物。3)引流管護(hù)理注意觀察引流液量，顏色。性質(zhì)，及時(shí)更換敷料20護(hù)理措施5）特殊藥物的應(yīng)用甲亢病人術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，以每次16滴開始，逐日每次減少1滴，直至每次3d，術(shù)前用普萘洛爾準(zhǔn)備者，術(shù)后急需服用4-7天。護(hù)理措施5）特殊藥物的應(yīng)用21（6）術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理1.呼吸困難和窒息最危急并發(fā)癥。發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。(1)表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息；可有頸部腫脹、切口滲鮮血。(2)原因①切口內(nèi)出血壓迫氣管②喉頭水腫③氣管塌陷4稠痰阻塞（6）術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理22（3）處理

血腫壓迫、氣管塌陷：剪開縫線、敞開傷口、除去血腫、結(jié)扎血管；氣管切開、吸氧;病情好轉(zhuǎn)再處理。

喉頭水腫：大劑量激素；環(huán)甲膜穿刺或氣管切開稠痰阻塞：吸痰或霧化吸入2.喉返神經(jīng)損傷（1）表現(xiàn)一側(cè)損傷：聲音嘶啞雙側(cè)損傷：失音、呼吸困難甚至窒息（3）處理23（2）原因①手術(shù)操作時(shí)損傷②血腫壓迫或瘢痕組織牽拉（3）處理暫時(shí)性：理療單側(cè)：代償雙側(cè)：氣管切開

3.喉上神經(jīng)損傷（1）原因：結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)損傷（2）原因24（2）表現(xiàn)①外支損傷：環(huán)甲肌癱瘓、聲帶松弛、聲調(diào)降低。②內(nèi)支損傷：喉部黏膜感覺喪失、反射性咳嗽喪失、進(jìn)食飲水時(shí)易嗆咳誤咽。（3）處理術(shù)后數(shù)日恢復(fù)正常，患者宜取半臥位進(jìn)半流質(zhì)飲食，以防誤咽，4.手足抽搐（1）原因甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供受累。（2）表現(xiàn)25（2）表現(xiàn)①術(shù)后1-3日出現(xiàn)，多數(shù)病人癥狀輕且短暫，僅有面部、唇或手足部的針刺、麻木或強(qiáng)直感；②2一3周后，未受損傷的甲狀旁腺增生、代償，癥狀消失。③嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足有疼痛感覺的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10一20分鐘或更長，④發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡（2）表現(xiàn)26（3）預(yù)防切除甲狀腺時(shí)，保留腺體背面的甲狀旁腺（4）處理①限制肉類、乳品和蛋類等食品，因其含磷較高,影響鈣的吸收。②給予鎮(zhèn)靜劑；③口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2-4克,每日3次；④癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，加服維生素D3，每日5萬U一10萬U,促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收。

⑤抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10一20ml。（3）預(yù)防275.甲狀腺危象是嚴(yán)重并發(fā)癥（1）原因①手術(shù)應(yīng)激②術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制者。（2）表現(xiàn)術(shù)后12-36小時(shí)內(nèi)高熱（>39℃）、脈快而弱（＞120次／分）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。處理不及時(shí)或不當(dāng)，常很快死亡。5.甲狀腺危象是嚴(yán)重并發(fā)癥28術(shù)后數(shù)日恢復(fù)正常，患者宜取半臥位進(jìn)半流質(zhì)飲食，以防誤咽，1）體位：患者回病房后取平臥位，清醒后取半臥位，活動(dòng)時(shí)注意保持頭部的固定，以免傷口出血。甲狀腺是人體在最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前正中，甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左、右兩葉和中央峽部構(gòu)成。分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝。繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤掌握單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)患者氣管切開、吸氧;病情好轉(zhuǎn)再處理。吞咽困難與頸部手術(shù)后吞咽引起疼痛有關(guān)④癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，加服維生素D3，外支：運(yùn)動(dòng)--聲帶松弛、聲調(diào)降低腔鏡甲狀腺切除術(shù)禁忌癥；成人甲狀腺重約20-25克。（在診斷上有重要意義，但應(yīng)與靜脈音和頸動(dòng)脈雜音鑒別。②個(gè)別突眼嚴(yán)重者，上下眼瞼難以閉合，狀腺腫瘤的病因及發(fā)病機(jī)制⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等2）嚴(yán)密觀察病情：定時(shí)測生命體征，直至平穩(wěn)，鼓勵(lì)患者說話，有效咳嗽，保持呼吸道通暢，床邊備氣管切開包，呼吸機(jī)等以備急需。休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者自我控制情緒，保持愉悅心情，避免過多或劇烈活動(dòng)。（6）其他措施練習(xí)體位、深呼吸咳嗽、合劑Ⅱ號(hào)半量肌肉注射;6一8小時(shí)1次。成人甲狀腺重約20-25克。2）全身：有無：①壓迫癥狀：如聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征等；甲狀腺癌是高發(fā)的頸部惡性腫瘤。初期：頸部發(fā)現(xiàn)單個(gè)、固定、質(zhì)硬、表面可有頸部腫脹、切口滲鮮血。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配合治療。⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等3）輔助檢查：包括基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺攝131I率、血清T4、T3含量、核素掃描和B型超聲等檢查。成人甲狀腺重約20-25克。維生素的食物，足夠的液體攝入，少量多餐,(3)心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，消除其緊張和顧慮，使患者情緒穩(wěn)定，對(duì)精神過度緊張或失眠者，科給予鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。中期：腫塊增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低.③口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2-4克,每日3次；教會(huì)患者術(shù)后在保護(hù)頭頸部的同時(shí)早期下床活動(dòng)。創(chuàng)口的觀察和護(hù)理：注意觀察滲出液的顏色，通常為淡黃色，24-48小時(shí)基本消失，掌握單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)患者中期：腫塊增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低.吞咽困難與頸部手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧③氣管塌陷一般護(hù)理：防止患者嘔吐，注意觀察患者的吞咽和發(fā)音，囑患者少講話，避免劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，防止誘發(fā)傷口出血。B超：囊性/實(shí)質(zhì)性（3）處理：術(shù)后早期加強(qiáng)巡視，觀察病情，一旦發(fā)生危象，立即予以處理。①碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液3一5ml，緊急時(shí)將10%碘化鈉5一loml加人10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平.②氫化可的松：每日200--400mg,分次靜脈滴注，以拮抗應(yīng)激反應(yīng)。③腎上腺素能阻滯劑：利血平l-2mg肌肉注射;或普萘洛爾5mg加人葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，以降低周圍組織對(duì)腎上腺素的反應(yīng)。術(shù)后數(shù)日恢復(fù)正常，患者宜取半臥位進(jìn)半流質(zhì)飲食，以防誤咽，2）29

④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量肌肉注射;6一8小時(shí)1次。⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持病人體溫在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧⑦心力衰竭者，加用洋地黃制劑。④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠30健康指導(dǎo)向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配合治療。飲食：囑患者戒煙，戒酒，保證足夠的營養(yǎng)，清淡飲食，避免刺激。休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者自我控制情緒，保持愉悅心情，避免過多或劇烈活動(dòng)。教會(huì)患者術(shù)后在保護(hù)頭頸部的同時(shí)早期下床活動(dòng)。練習(xí)頸部活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)，指導(dǎo)聲音嘶啞患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后正確服藥，告知服藥的必要性。健康指導(dǎo)向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配31第二節(jié)甲狀腺腫瘤一、甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是最常見的良性腫瘤。約占甲狀腺疾病的60%，按病理形態(tài)科分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤，其中濾泡狀腺瘤多見。第二節(jié)甲狀腺腫瘤一、甲狀腺腺瘤32臨床表現(xiàn)多發(fā)生于女性（20~40歲）頸前單發(fā)性腫物(良性特點(diǎn))20％并發(fā)甲亢、10％癌變表面光滑，邊界清楚，包膜完整，質(zhì)軟，無壓痛。臨床表現(xiàn)多發(fā)生于女性（20~40歲）表面光滑，邊界33輔助檢查同位素131I：溫結(jié)節(jié)，囊性變—冷結(jié)節(jié)B超：囊性/實(shí)質(zhì)性輔助檢查34治療要點(diǎn)患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，標(biāo)本病理檢查目前多采用腔鏡甲狀腺切除術(shù)。腔鏡甲狀腺切除術(shù)禁忌癥；甲狀腺惡性腫瘤；難以糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙；甲亢；胸骨后巨大甲狀腺腫；有頸前手術(shù)史；高齡患者不能耐受全麻者。治療要點(diǎn)患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，標(biāo)本病理檢查35護(hù)理問題吞咽困難與頸部手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫有關(guān)。焦慮，恐懼擔(dān)心疾病惡變手術(shù)治療及預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏對(duì)本疾病術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的了解。潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、呼吸困難或窒息等。護(hù)理問題吞咽困難與頸部手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫36護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理協(xié)助患者做好術(shù)前常規(guī)檢查心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，使患者積極接受治療。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理37術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：防止患者嘔吐，注意觀察患者的吞咽和發(fā)音，囑患者少講話，避免劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，防止誘發(fā)傷口出血。創(chuàng)口的觀察和護(hù)理：注意觀察滲出液的顏色，通常為淡黃色，24-48小時(shí)基本消失，保持敷料清潔干燥；防止傷口出血多采用局部加壓法；觀察患者胸前及頸前皮膚有無皮下瘀點(diǎn)、瘀斑及氣腫，一般會(huì)自行消失。術(shù)后護(hù)理38二、甲狀腺癌甲狀腺癌是高發(fā)的頸部惡性腫瘤。占全身惡性腫瘤的1%，女性發(fā)病率高于男性。病因不肯定，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)①放射性損傷②碘過量或缺碘③其他甲狀腺癌變④遺傳因素二、甲狀腺癌甲狀腺癌是高發(fā)的頸部惡性腫瘤。占全身惡性腫瘤的139頸部疾病患者的護(hù)理課件40占甲癌比例年齡惡性程度生長速度轉(zhuǎn)移部位預(yù)后乳頭狀腺癌60%年輕人低度較緩慢頸部淋巴結(jié)較好濾泡狀腺癌20%中年人中度較迅速肺、骨＜乳頭狀未分化癌15%老年人高度迅速淋巴結(jié)、肺、骨很差髓樣癌7%家族史中度淋巴結(jié)、肺、骨＞未分化＜乳頭狀占甲癌比例年齡惡性程度生長速度轉(zhuǎn)移部位預(yù)后乳頭狀腺癌60%年41臨床表現(xiàn)

初期：頸部發(fā)現(xiàn)單個(gè)、固定、質(zhì)硬、表面高低不平、隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊。中期：腫塊增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低.

晚期：常因壓迫喉返神經(jīng)、氣管或食管而出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難；若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；頸叢淺支受侵時(shí)可有耳、枕、肩等部位的疼痛。臨床表現(xiàn)42輔助檢查

放射性同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，邊緣一般較模糊。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查據(jù)此診斷的正確率可高達(dá)80%以上。B型超聲檢查血清降鈣素測定值增高值有助于髓樣癌的診斷。輔助檢查43（6）其他措施練習(xí)體位、深呼吸咳嗽、晚期：常因壓迫喉返神經(jīng)、氣管或食管而暫時(shí)性：理療合劑Ⅱ號(hào)半量肌肉注射;6一8小時(shí)1次。（l）健康史和相關(guān)因素：除評(píng)估病人的一般資料，如年齡、性別等外；或窒息潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、呼吸困難或窒息等。還應(yīng)詢問其是否曾患有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴有其他自身免疫性疾??；②術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控了解其既往健康狀況及有無手術(shù)史和相關(guān)疾病的家族史。食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降雙側(cè)損傷：失音、呼吸困難甚至甲亢病人術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，以每次16滴開始，逐日每次減少1滴，直至每次3d，術(shù)前用普萘洛爾準(zhǔn)備者，術(shù)后急需服用4-7天。⑦心力衰竭者，加用洋地黃制劑。(3)心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，消除其緊張和顧慮，使患者情緒穩(wěn)定，對(duì)精神過度緊張或失眠者，科給予鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降掌握單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)患者支受侵時(shí)可有耳、枕、肩等部位的疼痛。l）局部：①腫塊與吞咽運(yùn)動(dòng)的關(guān)系；(1)表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息；潛在并發(fā)癥呼吸困難和窒息，出血，手足抽搐等。治療要點(diǎn)以手術(shù)為主，患側(cè)腺體連同峽部全切除，對(duì)側(cè)腺體大部分切除，必要時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或放射性碘治療等，未分化癌通常采用外放射治療。內(nèi)分泌治療。（6）其他措施練習(xí)體位、深呼吸咳嗽、治療要點(diǎn)以手術(shù)為主，44護(hù)理問題焦慮與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)疼痛有手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫有關(guān)呼吸道清理無效與咽喉部及氣管受刺激等有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏對(duì)本病術(shù)后功能鍛煉的知識(shí)。潛在并發(fā)癥呼吸困難和窒息，出血，手足抽搐等。護(hù)理問題焦慮與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)45健康指導(dǎo)心理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，積極面對(duì)疾病，接受治療。頸部功能鍛煉：向患者說明術(shù)后早期活動(dòng)的必要性和活動(dòng)方法。術(shù)后囑患者做吞咽動(dòng)作，5-6次/天，每分10次，術(shù)后一周開始增加側(cè)頸功能鍛煉，第三周加大頸部活動(dòng)范圍，切口愈合后逐漸進(jìn)行頸部活動(dòng)直至出院后3月，切口愈合后可開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，并隨時(shí)保持患側(cè)上肢高于健側(cè)的體位，以防肩下垂。健康指導(dǎo)心理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，積極面對(duì)疾病，接受治療。46定期復(fù)診：教會(huì)患者自我檢查頸部的方法。藥物指導(dǎo)：指導(dǎo)患者服藥方法及注意事項(xiàng)。定期復(fù)診：教會(huì)患者自我檢查頸部的方法。47七、護(hù)理評(píng)估

1．術(shù)前評(píng)估（l）健康史和相關(guān)因素：除評(píng)估病人的一般資料，如年齡、性別等外；還應(yīng)詢問其是否曾患有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴有其他自身免疫性疾?。涣私馄浼韧】禒顩r及有無手術(shù)史和相關(guān)疾病的家族史。七、護(hù)理評(píng)估48（2）身體狀況：

l）局部：①腫塊與吞咽運(yùn)動(dòng)的關(guān)系；②腫塊的大小、形狀、質(zhì)地和活動(dòng)度；③腫塊的生長速度；④頸部有無腫大淋巴結(jié)。

2）全身：有無：①壓迫癥狀：如聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征等；②骨和肺轉(zhuǎn)移征象；③腹瀉、心悸、臉面潮紅和血清鈣降低等癥狀；④伴有其他內(nèi)分泌腺體的增生。

3）輔助檢查：包括基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺攝131I率、血清T4、T3含量、核素掃描和B型超聲等檢查。（2）身體狀況：49（3）心理和社會(huì)支持狀況：

1）心理狀態(tài)：了解和評(píng)估病人的情緒、心情和心理變化狀況。

2）認(rèn)知程度：（3）心理和社會(huì)支持狀況：50

甲狀腺是人體在最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前正中，甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左、右兩葉和中央峽部構(gòu)成。可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。一般附有4個(gè)甲狀旁腺.分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝。成人甲狀腺重約20-25克。解剖甲狀腺是人體在最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前正中，甲51（2）表現(xiàn)①外支損傷：環(huán)甲肌癱瘓、聲帶松弛、聲調(diào)降低。②內(nèi)支損傷：喉部黏膜感覺喪失、反射性咳嗽喪失、進(jìn)食飲水時(shí)易嗆咳誤咽。（3）處理術(shù)后數(shù)日恢復(fù)正常，患者宜取半臥位進(jìn)半流質(zhì)飲食，以防誤咽，4.手足抽搐（1）原因甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供受累。（2）表現(xiàn)52

④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量肌肉注射;6一8小時(shí)1次。⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持病人體溫在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧⑦心力衰竭者，加用洋地黃制劑。④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠53輔助檢查同位素131I：溫結(jié)節(jié)，囊性變—冷結(jié)節(jié)B超：囊性/實(shí)質(zhì)性輔助檢查54治療要點(diǎn)患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，標(biāo)本病理檢查目前多采用腔鏡甲狀腺切除術(shù)。腔鏡甲狀腺切除術(shù)禁忌癥；甲狀腺惡性腫瘤；難以糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙；甲亢；胸骨后巨大甲狀腺腫；有頸前手術(shù)史；高齡患者不能耐受全麻者。治療要點(diǎn)患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，標(biāo)本病理檢查55護(hù)理問題吞咽困難與頸部手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫有關(guān)。焦慮，恐懼擔(dān)心疾病惡變手術(shù)治療及預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏對(duì)本疾病術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的了解。潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、呼吸困難或窒息等。護(hù)理問題吞咽困難與頸部手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫56護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理協(xié)助患者做好術(shù)前常規(guī)檢查心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，使患者積極接受治療。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理575倍，所以t3測定對(duì)于診斷甲亢具有較高敏感性。腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢此法一般4-7天即可達(dá)到手術(shù)要求。①手術(shù)操作時(shí)損傷頸前單發(fā)性腫物(良性特點(diǎn))①頸部透視或攝片②心臟、心電圖檢查③喉鏡檢查④測定基礎(chǔ)代謝率雙側(cè)損傷：失音、呼吸困難甚至雙側(cè)損傷：失音、呼吸困難甚至③口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2-4克,每日3次；焦慮，恐懼擔(dān)心疾病惡變手術(shù)治療及預(yù)后有關(guān)。2）嚴(yán)密觀察病情：定時(shí)測生命體征，直至平穩(wěn)，鼓勵(lì)患者說話，有效咳嗽，保持呼吸道通暢，床邊備氣管切開包，呼吸機(jī)等以備急需。放射性同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，邊緣一般較模糊。高低不平、隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊。外支：運(yùn)動(dòng)--聲帶松弛、聲調(diào)降低正常24小時(shí)攝取30~40%,如果2小時(shí)＞25%,或24小時(shí)＞50%,而且吸碘高峰提前出現(xiàn),都表示有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴(yán)重程度。多發(fā)生于女性（20~40歲）腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢熟悉單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)的臨分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝。防止傷口出血多采用局部加壓法；①限制肉類、乳品和蛋類等食品，因其含磷較高,占甲癌比例年齡惡性程度生長速度轉(zhuǎn)移部位預(yù)后乳頭狀腺癌60%年輕人低度較緩慢頸部淋巴結(jié)較好濾泡狀腺癌20%中年人中度較迅速肺、骨＜乳頭狀未分化癌15%老年人高度迅速淋巴結(jié)、肺、骨很差髓樣癌7%家族史中度淋巴結(jié)、肺、骨＞未分化＜乳頭狀5倍，所以t3測定對(duì)于診斷甲亢具有較高敏感性。占甲癌比例年齡58學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)患者的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。熟悉單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床變現(xiàn)、輔助檢查及治療要點(diǎn)。了解單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤的病因及發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)患者59

甲狀腺是人體在最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前正中，甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左、右兩葉和中央峽部構(gòu)成?？呻S吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。一般附有4個(gè)甲狀旁腺.分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝。成人甲狀腺重約20-25克。解剖甲狀腺是人體在最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前正中，甲60解剖甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上、下動(dòng)脈供應(yīng)。甲狀腺附近的神經(jīng)主要有舌上神經(jīng)和喉返神經(jīng)。聲帶運(yùn)動(dòng)單側(cè)：聲音嘶啞甚至失音舌上神經(jīng)雙側(cè)：呼吸困難或窒息內(nèi)支:感覺--飲水嗆咳喉返神經(jīng)外支：運(yùn)動(dòng)--聲帶松弛、聲調(diào)降低解剖甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上、下動(dòng)脈供61解剖圖片解剖圖片62第一節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，是甲狀腺激素分泌過多引起的以功能代謝亢進(jìn)和神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要特征的內(nèi)分泌性疾病。多見與女性，男女比例為1:4-7,20-40歲多見。第一節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲63分類原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤臨床變現(xiàn)腺體彌漫性增大，兩側(cè)對(duì)稱伴有突眼癥，功能亢進(jìn)癥狀，又稱突眼性甲狀腺腫腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)多不對(duì)稱，無突眼癥，易造成心肌損害單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)，周圍甲狀腺組織萎縮性改變，無突眼癥好發(fā)年齡20-40歲多見多在40歲以上其他臨床上最常見較少見很少見分類原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤臨床變現(xiàn)腺體彌漫性增大，兩64病因和發(fā)病機(jī)制病因目前尚未明確，但近年來認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病?；颊哐褐杏袃深惔碳ぜ谞钕俚淖陨砜贵w與促甲狀腺激素受體結(jié)合，從而加強(qiáng)甲狀腺細(xì)胞功能，分泌大量T3、T4。病因和發(fā)病機(jī)制病因目前尚未明確，但近年來認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種65腔鏡甲狀腺切除術(shù)禁忌癥；氣管切開、吸氧;病情好轉(zhuǎn)再處理。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配合治療。或普萘洛爾5mg加人葡萄糖溶液100ml中靜脈滴熟悉單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)的臨頸前單發(fā)性腫物(良性特點(diǎn))（5）適當(dāng)休息與活動(dòng)為患者提供安靜的環(huán)境，避免患者精神過度刺激和過度興奮，病情重及合并心力衰竭的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，睡眠時(shí)墊高枕頭，頸部為屈曲，一減少腫大的甲狀腺對(duì)氣管的壓迫。4稠痰阻塞⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧占全身惡性腫瘤的1%，女性發(fā)病率高于男性。教會(huì)患者術(shù)后在保護(hù)頭頸部的同時(shí)早期下床活動(dòng)。②喉頭水腫④癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，加服維生素D3，腺體彌漫性增大，兩側(cè)對(duì)稱伴有突眼癥，功能亢進(jìn)癥狀，又稱突眼性甲狀腺腫③其他甲狀腺癌變④遺傳因素注，以降低周圍組織對(duì)腎上腺素的反應(yīng)。成人甲狀腺重約20-25克。病因不肯定，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：甲狀腺彌漫性對(duì)稱性腫大伴雜音和震顫為本病的一種特殊體征。（在診斷上有重要意義，但應(yīng)與靜脈音和頸動(dòng)脈雜音鑒別。）突眼征

①典型者雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬②個(gè)別突眼嚴(yán)重者，上下眼瞼難以閉合，甚至不能蓋住角膜③凝視時(shí)瞬目減少

腔鏡甲狀腺切除術(shù)禁忌癥；臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：甲狀腺彌漫性對(duì)稱性66臨床表現(xiàn)全身癥狀怕熱多汗食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降心悸、脈快有力，脈率常在100次／分鐘以上，休息和睡眠時(shí)仍快交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

多語，性情急躁，容易激動(dòng)，失眠，雙手常有細(xì)速顫動(dòng)，怕熱，多汗。

臨床表現(xiàn)全身癥狀67輔助檢查1.基礎(chǔ)代謝率測定基礎(chǔ)代謝率％＝（脈率＋脈壓）一111。±10％為正常，+20%一+30%為輕度甲亢，+30%～+60%為中度甲亢，+60以上為重度甲亢。測定必須在清晨空腹靜臥時(shí)進(jìn)行。2.甲狀腺攝碘率測定正常24小時(shí)攝取30~40%,如果2小時(shí)＞25%,或24小時(shí)＞50%,而且吸碘高峰提前出現(xiàn),都表示有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴(yán)重程度。

輔助檢查68輔助檢查3.血清甲狀腺素測定甲亢患者的血清T3T4均升高。但T3上升早且快，，可高于正常4倍左右，t4上升慢，僅為正常的2.5倍，所以t3測定對(duì)于診斷甲亢具有較高敏感性。4B超科發(fā)現(xiàn)甲狀腺的腫大程度、性質(zhì)及單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。輔助檢查3.血清甲狀腺素測定69治療要點(diǎn)原則：甲狀腺大部切除術(shù)手術(shù)應(yīng)適證：１.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤２.中度以上的原發(fā)性甲亢３.腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢４.抗甲狀腺藥物或碘治療后復(fù)發(fā)者5.堅(jiān)持長期用藥有困難者6.妊娠早、中期甲亢治療要點(diǎn)70

手術(shù)禁忌證：１.青少年患者２.癥狀較輕者３.老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。

71護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與基礎(chǔ)代增高有關(guān)焦慮和恐懼與環(huán)境改變，手術(shù)治療和預(yù)后有關(guān)吞咽困難與頸部手術(shù)后吞咽引起疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥甲狀腺危象、手足抽搐、呼吸困難、或窒息

護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與基礎(chǔ)代增高有關(guān)72護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理（1）完善術(shù)前各項(xiàng)檢查除全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，還包括①頸部透視或攝片②心臟、心電圖檢查③喉鏡檢查④測定基礎(chǔ)代謝率護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理73（2）甲亢病人的藥物準(zhǔn)備①用碘劑，2一3周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率+20%以下），便可進(jìn)行手術(shù)。常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，口服，第1日每次3滴，逐日每次增加1滴至每次16滴維持。②先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥,再單獨(dú)服用碘劑1一2周，再行手術(shù)。③對(duì)常規(guī)服用碘劑或何用抗甲狀腺藥物效果不佳或無效者，科改用普萘洛爾，或與碘劑合用。此法一般4-7天即可達(dá)到手術(shù)要求。（2）甲亢病人的藥物準(zhǔn)備74護(hù)理措施(3)心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，消除其緊張和顧慮，使患者情緒穩(wěn)定，對(duì)精神過度緊張或失眠者，科給予鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。（4）飲食護(hù)理高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，足夠的液體攝入，少量多餐,禁用濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒.（5）適當(dāng)休息與活動(dòng)為患者提供安靜的環(huán)境，避免患者精神過度刺激和過度興奮，病情重及合并心力衰竭的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，睡眠時(shí)墊高枕頭，頸部為屈曲，一減少腫大的甲狀腺對(duì)氣管的壓迫。

護(hù)理措施(3)心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，消除其緊張和顧慮75護(hù)理措施（6）其他措施練習(xí)體位、深呼吸咳嗽、突眼保護(hù)眼睛涂眼膏戴眼罩、常規(guī)準(zhǔn)備如氣管切開包。護(hù)理措施（6）其他措施練習(xí)體位、深呼吸咳嗽、76基礎(chǔ)代謝率％＝（脈率＋脈壓）一111。內(nèi)支:感覺--飲水嗆咳①外支損傷：環(huán)甲肌癱瘓、聲帶松弛、聲調(diào)降低。熟悉單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)的臨知識(shí)缺乏缺乏對(duì)本疾病術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的了解。內(nèi)支:感覺--飲水嗆咳難以糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等有關(guān)。分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝。合劑Ⅱ號(hào)半量肌肉注射;6一8小時(shí)1次。病因目前尚未明確，但近年來認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病。中期：腫塊增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低.常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀短暫，僅有面部、唇或手足部的針刺、麻木或出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難；支受侵時(shí)可有耳、枕、肩等部位的疼痛。高低不平、隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊。吞咽困難與頸部手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫①手術(shù)操作時(shí)損傷中期：腫塊增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低.護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1）體位：患者回病房后取平臥位，清醒后取半臥位，活動(dòng)時(shí)注意保持頭部的固定，以免傷口出血。2）嚴(yán)密觀察病情：定時(shí)測生命體征，直至平穩(wěn)，鼓勵(lì)患者說話，有效咳嗽，保持呼吸道通暢，床邊備氣管切開包，呼吸機(jī)等以備急需。基礎(chǔ)代謝率％＝（脈率＋脈壓）一111。護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理773)引流管護(hù)理注意觀察引流液量，顏色。性質(zhì)，及時(shí)更換敷料，保持引流通暢，一般術(shù)后24-48小時(shí)拔除。4）飲食護(hù)理術(shù)后6h即可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予半流質(zhì)飲食，但不可過熱，以免加重創(chuàng)口滲血。鼓勵(lì)病人少量多餐,加強(qiáng)營養(yǎng)，一般術(shù)后3-4天即可恢復(fù)正常飲食，避免刺激粗糙食物。3)引流管護(hù)理注意觀察引流液量，顏色。性質(zhì)，及時(shí)更換敷料78護(hù)理措施5）特殊藥物的應(yīng)用甲亢病人術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，以每次16滴開始，逐日每次減少1滴，直至每次3d，術(shù)前用普萘洛爾準(zhǔn)備者，術(shù)后急需服用4-7天。護(hù)理措施5）特殊藥物的應(yīng)用79（6）術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理1.呼吸困難和窒息最危急并發(fā)癥。發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。(1)表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息；可有頸部腫脹、切口滲鮮血。(2)原因①切口內(nèi)出血壓迫氣管②喉頭水腫③氣管塌陷4稠痰阻塞（6）術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理80（3）處理

血腫壓迫、氣管塌陷：剪開縫線、敞開傷口、除去血腫、結(jié)扎血管；氣管切開、吸氧;病情好轉(zhuǎn)再處理。

喉頭水腫：大劑量激素；環(huán)甲膜穿刺或氣管切開稠痰阻塞：吸痰或霧化吸入2.喉返神經(jīng)損傷（1）表現(xiàn)一側(cè)損傷：聲音嘶啞雙側(cè)損傷：失音、呼吸困難甚至窒息（3）處理81（2）原因①手術(shù)操作時(shí)損傷②血腫壓迫或瘢痕組織牽拉（3）處理暫時(shí)性：理療單側(cè)：代償雙側(cè)：氣管切開

3.喉上神經(jīng)損傷（1）原因：結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)損傷（2）原因82（2）表現(xiàn)①外支損傷：環(huán)甲肌癱瘓、聲帶松弛、聲調(diào)降低。②內(nèi)支損傷：喉部黏膜感覺喪失、反射性咳嗽喪失、進(jìn)食飲水時(shí)易嗆咳誤咽。（3）處理術(shù)后數(shù)日恢復(fù)正常，患者宜取半臥位進(jìn)半流質(zhì)飲食，以防誤咽，4.手足抽搐（1）原因甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供受累。（2）表現(xiàn)83（2）表現(xiàn)①術(shù)后1-3日出現(xiàn)，多數(shù)病人癥狀輕且短暫，僅有面部、唇或手足部的針刺、麻木或強(qiáng)直感；②2一3周后，未受損傷的甲狀旁腺增生、代償，癥狀消失。③嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌和手足有疼痛感覺的持續(xù)性痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10一20分鐘或更長，④發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡（2）表現(xiàn)84（3）預(yù)防切除甲狀腺時(shí)，保留腺體背面的甲狀旁腺（4）處理①限制肉類、乳品和蛋類等食品，因其含磷較高,影響鈣的吸收。②給予鎮(zhèn)靜劑；③口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2-4克,每日3次；④癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，加服維生素D3，每日5萬U一10萬U,促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收。

⑤抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10一20ml。（3）預(yù)防855.甲狀腺危象是嚴(yán)重并發(fā)癥（1）原因①手術(shù)應(yīng)激②術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制者。（2）表現(xiàn)術(shù)后12-36小時(shí)內(nèi)高熱（>39℃）、脈快而弱（＞120次／分）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。處理不及時(shí)或不當(dāng)，常很快死亡。5.甲狀腺危象是嚴(yán)重并發(fā)癥86術(shù)后數(shù)日恢復(fù)正常，患者宜取半臥位進(jìn)半流質(zhì)飲食，以防誤咽，1）體位：患者回病房后取平臥位，清醒后取半臥位，活動(dòng)時(shí)注意保持頭部的固定，以免傷口出血。甲狀腺是人體在最大的內(nèi)分泌腺，位于頸前正中，甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左、右兩葉和中央峽部構(gòu)成。分泌甲狀旁腺激素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝。繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤掌握單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)患者氣管切開、吸氧;病情好轉(zhuǎn)再處理。吞咽困難與頸部手術(shù)后吞咽引起疼痛有關(guān)④癥狀較重或長期不能恢復(fù)者，加服維生素D3，外支：運(yùn)動(dòng)--聲帶松弛、聲調(diào)降低腔鏡甲狀腺切除術(shù)禁忌癥；成人甲狀腺重約20-25克。（在診斷上有重要意義，但應(yīng)與靜脈音和頸動(dòng)脈雜音鑒別。②個(gè)別突眼嚴(yán)重者，上下眼瞼難以閉合，狀腺腫瘤的病因及發(fā)病機(jī)制⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等2）嚴(yán)密觀察病情：定時(shí)測生命體征，直至平穩(wěn)，鼓勵(lì)患者說話，有效咳嗽，保持呼吸道通暢，床邊備氣管切開包，呼吸機(jī)等以備急需。休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者自我控制情緒，保持愉悅心情，避免過多或劇烈活動(dòng)。（6）其他措施練習(xí)體位、深呼吸咳嗽、合劑Ⅱ號(hào)半量肌肉注射;6一8小時(shí)1次。成人甲狀腺重約20-25克。2）全身：有無：①壓迫癥狀：如聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征等；甲狀腺癌是高發(fā)的頸部惡性腫瘤。初期：頸部發(fā)現(xiàn)單個(gè)、固定、質(zhì)硬、表面可有頸部腫脹、切口滲鮮血。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配合治療。⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等3）輔助檢查：包括基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺攝131I率、血清T4、T3含量、核素掃描和B型超聲等檢查。成人甲狀腺重約20-25克。維生素的食物，足夠的液體攝入，少量多餐,(3)心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，消除其緊張和顧慮，使患者情緒穩(wěn)定，對(duì)精神過度緊張或失眠者，科給予鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。中期：腫塊增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低.③口服葡萄糖酸鈣或乳酸鈣2-4克,每日3次；教會(huì)患者術(shù)后在保護(hù)頭頸部的同時(shí)早期下床活動(dòng)。創(chuàng)口的觀察和護(hù)理：注意觀察滲出液的顏色，通常為淡黃色，24-48小時(shí)基本消失，掌握單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)患者中期：腫塊增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低.吞咽困難與頸部手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧③氣管塌陷一般護(hù)理：防止患者嘔吐，注意觀察患者的吞咽和發(fā)音，囑患者少講話，避免劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，防止誘發(fā)傷口出血。B超：囊性/實(shí)質(zhì)性（3）處理：術(shù)后早期加強(qiáng)巡視，觀察病情，一旦發(fā)生危象，立即予以處理。①碘劑：口服復(fù)方碘化鉀溶液3一5ml，緊急時(shí)將10%碘化鈉5一loml加人10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平.②氫化可的松：每日200--400mg,分次靜脈滴注，以拮抗應(yīng)激反應(yīng)。③腎上腺素能阻滯劑：利血平l-2mg肌肉注射;或普萘洛爾5mg加人葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，以降低周圍組織對(duì)腎上腺素的反應(yīng)。術(shù)后數(shù)日恢復(fù)正常，患者宜取半臥位進(jìn)半流質(zhì)飲食，以防誤咽，2）87

④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量肌肉注射;6一8小時(shí)1次。⑤降溫：用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持病人體溫在37℃左右。⑥靜脈輸入大量葡萄糖溶液、吸氧，減輕組織缺氧⑦心力衰竭者，加用洋地黃制劑。④鎮(zhèn)靜劑：常用苯巴比妥鈉100mg,或冬眠88健康指導(dǎo)向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配合治療。飲食：囑患者戒煙，戒酒，保證足夠的營養(yǎng)，清淡飲食，避免刺激。休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者自我控制情緒，保持愉悅心情，避免過多或劇烈活動(dòng)。教會(huì)患者術(shù)后在保護(hù)頭頸部的同時(shí)早期下床活動(dòng)。練習(xí)頸部活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)，指導(dǎo)聲音嘶啞患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后正確服藥，告知服藥的必要性。健康指導(dǎo)向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，穩(wěn)定患者的情緒，使其積極配89第二節(jié)甲狀腺腫瘤一、甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是最常見的良性腫瘤。約占甲狀腺疾病的60%，按病理形態(tài)科分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤，其中濾泡狀腺瘤多見。第二節(jié)甲狀腺腫瘤一、甲狀腺腺瘤90臨床表現(xiàn)多發(fā)生于女性（20~40歲）頸前單發(fā)性腫物(良性特點(diǎn))20％并發(fā)甲亢、10％癌變表面光滑，邊界清楚，包膜完整，質(zhì)軟，無壓痛。臨床表現(xiàn)多發(fā)生于女性（20~40歲）表面光滑，邊界91輔助檢查同位素131I：溫結(jié)節(jié)，囊性變—冷結(jié)節(jié)B超：囊性/實(shí)質(zhì)性輔助檢查92治療要點(diǎn)患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，標(biāo)本病理檢查目前多采用腔鏡甲狀腺切除術(shù)。腔鏡甲狀腺切除術(shù)禁忌癥；甲狀腺惡性腫瘤；難以糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙；甲亢；胸骨后巨大甲狀腺腫；有頸前手術(shù)史；高齡患者不能耐受全麻者。治療要點(diǎn)患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，標(biāo)本病理檢查93護(hù)理問題吞咽困難與頸部手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫有關(guān)。焦慮，恐懼擔(dān)心疾病惡變手術(shù)治療及預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏對(duì)本疾病術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的了解。潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、呼吸困難或窒息等。護(hù)理問題吞咽困難與頸部手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫94護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理協(xié)助患者做好術(shù)前常規(guī)檢查心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，使患者積極接受治療。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理95術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：防止患者嘔吐，注意觀察患者的吞咽和發(fā)音，囑患者少講話，避免劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，防止誘發(fā)傷口出血。創(chuàng)口的觀察和護(hù)理：注意觀察滲出液的顏色，通常為淡黃色，24-48小時(shí)基本消失，保持敷料清潔干燥；防止傷口出血多采用局部加壓法；觀察患者胸前及頸前皮膚有無皮下瘀點(diǎn)、瘀斑及氣腫，一般會(huì)自行消失。術(shù)后護(hù)理96二、甲狀腺癌甲狀腺癌是高發(fā)的頸部惡性腫瘤。占全身惡性腫瘤的1%，女性發(fā)病率高于男性。病因不肯定，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)①放射性損傷②碘過量或缺碘③其他甲狀腺癌變④遺傳因素二、甲狀腺癌甲狀腺癌是高發(fā)的頸部惡性腫瘤。占全身惡性腫瘤的197頸部疾病患者的護(hù)理課件98占甲癌比例年齡惡性程度生長速度轉(zhuǎn)移部位預(yù)后乳頭狀腺癌60%年輕人低度較緩慢頸部淋巴結(jié)較好濾泡狀腺癌20%中年人中度較迅速肺、骨＜乳頭狀未分化癌15%老年人高度迅速淋巴結(jié)、肺、骨很差髓樣癌7%家族史中度淋巴結(jié)、肺、骨＞未分化＜乳頭狀占甲癌比例年齡惡性程度生長速度轉(zhuǎn)移部位預(yù)后乳頭狀腺癌60%年99臨床表現(xiàn)

初期：頸部發(fā)現(xiàn)單個(gè)、固定、質(zhì)硬、表面高低不平、隨吞咽上下移動(dòng)的腫塊。中期：腫塊增大，吞咽時(shí)上下移動(dòng)度減低.

晚期：常因壓迫喉返神經(jīng)、氣管或食管而出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難；若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；頸叢淺支受侵時(shí)可有耳、枕、肩等部位的疼痛。臨床表現(xiàn)100輔助檢查

放射性同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，邊緣一般較模糊。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查據(jù)此診斷的正確率可高達(dá)80%以上。B型超聲檢查血清降鈣素測定值增高值有助于髓樣癌的診斷。輔助檢查101（6）其他措施練習(xí)體位、深呼吸咳嗽、晚期：常因壓迫喉返神經(jīng)、氣管或食管而暫時(shí)性：理療合劑Ⅱ號(hào)半量肌肉注射;6一8小時(shí)1次。（l）健康史和相關(guān)因素：除評(píng)估病人的一般資料，如年齡、性別等外；或窒息潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、呼吸困難或窒息等。還應(yīng)詢問其是否曾患有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴有其他自身免疫性疾??；②術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控了解其既往健康狀況及有無手術(shù)史和相關(guān)疾病的家族史。食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降雙側(cè)損傷：失音、呼吸困難甚至甲亢病人術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，以每次16滴開始，逐日每次減少1滴，直至每次3d，術(shù)前用普萘洛爾準(zhǔn)備者，術(shù)后急需服用4-7天。⑦心力衰竭者，加用洋地黃制劑。(3)心理護(hù)理：向患者做好解釋工作，消除其緊張和顧慮，使患者情緒穩(wěn)定，對(duì)精神過度緊張或失眠者，科給予鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢食欲亢進(jìn)、消瘦、體重下降掌握單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)患者支受侵時(shí)可有耳、枕、肩等部位的疼痛。l）局部：①腫塊與吞咽運(yùn)動(dòng)的關(guān)系；(1)表現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息；潛在并發(fā)癥呼吸困難和窒息，出血，手足抽搐等。治療要點(diǎn)以手術(shù)為主，患側(cè)腺體連同峽部全切除，對(duì)側(cè)腺體大部分切除，必要時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或放射性碘治療等，未分化癌通常采用外放射治療。內(nèi)分泌治療。（6）其他措施練習(xí)體位、深呼吸咳嗽、治療要點(diǎn)以手術(shù)為主，102護(hù)理問題焦慮與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)疼痛有手術(shù)創(chuàng)傷及局部腫塊壓迫有關(guān)呼吸道清理無效與咽喉部及氣管受刺激等有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏對(duì)本病術(shù)后功能鍛煉的知識(shí)。潛在并發(fā)癥呼吸困難和窒息，出血，手足抽搐等。護(hù)理問題焦慮與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)103健康指