不穩(wěn)定型心絞痛合并甲減1例課件

病例分享1.病例分享1.病例特點患者關XX、女性、50歲，住院號：192739入院時間：2015年6月24日12時主訴：發(fā)作性胸悶1年，再發(fā)1天。現(xiàn)病史：患者入院前1年開始反復出現(xiàn)胸悶不適，呈壓榨樣，活動后及飯后誘發(fā)，時有汗出，每次發(fā)作時間數(shù)分鐘至半小時，休息后可緩解，倦怠乏力，無惡心嘔吐，無心悸，無氣促，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無腹痛，患者未系統(tǒng)診治，1天前上述癥狀再發(fā)，性質同前，為進一步診治，收入我科住院治療。2.病例特點患者關XX、女性、50歲，住院號：1927392.

既往史：否認高血壓、糖尿病、甲亢病史，否認結核、肝炎等傳染病史。個人史：否認嗜煙、酗酒史。月經史：既往月經規(guī)則，現(xiàn)已絕經，子女配偶體健。家族史：否認家族成員心腦血管病史。3.既往史：否認高血壓、糖尿病、甲亢病史，否認結核、肝炎等傳染體格檢查

T:36.5°CP：83次/分R:20次/分BP:160/80mmHg精神倦，面色萎黃，顏面部輕度浮腫，呼吸平順，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心濁音界正常，心率88次/分，第一心音強弱不等，心律不齊，脈搏短絀，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫。4.體格檢查T:36.5°CP：83次/分R輔助檢查血常規(guī)：正常凝血四項：正常腎功能、電解質：正常超敏C反應蛋白：2.1ug/ml5.輔助檢查血常規(guī)：正常5.輔助檢查心肌酶：CK8000U/L(30-170)CKMB205U/L(0-24)LDH3746U/L(313-638)肌鈣蛋白：<0.5ng/ml（0-0.5ng/ml）NT-proBNP：<100ng/l6.輔助檢查心肌酶：CK8000U/L(3輔助檢查7.輔助檢查7.輔助檢查8.輔助檢查8.胸痛的鑒別診斷急性非ST段抬高性心肌梗死

支持點：1、患者有入院時血壓增高，2、有胸悶的癥狀，3、心電圖提示ST-T改變，4、心肌酶明顯增高。

不支持點：1、患者為圍絕經婦女2、胸悶非持續(xù)性3、心電圖無動態(tài)改變4、CTnI陰性。

9.胸痛的鑒別診斷急性非ST段抬高性心肌梗死9.胸痛的鑒別診斷主動脈夾層特點：表現(xiàn)為急起、劇烈、持續(xù)、不能耐受撕裂樣胸痛，常合并面色蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促，兩側血壓、脈搏不對稱，血壓高，心率快。支持點：有胸悶痛的表現(xiàn)不支持電：非持續(xù)性、非劇烈撕裂樣，血壓對稱。10.胸痛的鑒別診斷主動脈夾層10.胸痛的鑒別診斷肺動脈栓塞特點：有下肢血管血栓、手術、長期臥床等病史，伴有嚴重呼吸困難、胸痛、咯血，汗出、心電圖（SIQIIITIII）、D-二聚體、肺部CT等有改變。不支持點：無呼吸困難，無咯血，心電圖無改變，無下肢靜脈血栓等。11.胸痛的鑒別診斷肺動脈栓塞11.入院初步診斷1、胸悶查因：非ST段抬高型急性冠脈綜合征2、2級高血壓?。ê芨呶Ｗ瑁?、心房纖顫12.入院初步診斷1、胸悶查因：非ST段抬高型急性冠脈綜合征初步治療措施阿司匹林腸溶片0.1gqd，首次0.3g,氫氯吡格雷片75mgqd-雙抗血小板阿托伐他汀鈣20mgqd-調脂美托洛爾片25mgbid-控制心率、降低心肌耗氧量坎地沙坦酯片4mgqd-降壓單硝酸異山梨酯針40mg-擴冠低分子肝素4100Ubid-抗凝其他護胃、對癥支持治療13.初步治療措施阿司匹林腸溶片0.1gqd，首次0.3g,氫14.14.15.15.輔助檢查6小時后復查心肌酶：CK7414U/L(30-170)CKMB195U/L(0-24)LDH3432U/L(313-638)肌鈣蛋白：<0.5ng/ml16.輔助檢查6小時后復查16.9小時后復查心肌酶：CK7014U/L(30-170)CKMB155U/L(0-24)LDH3342U/L(313-638)肌鈣蛋白：<0.5ng/ml17.9小時后復查17.患者有胸悶的癥狀，心電圖提示心肌缺血，高血壓高，3次查心肌酶均明顯增高，但無動態(tài)增高，3次查肌鈣蛋白均陰性，不支持急性心肌梗死診斷，那么肌酶增高的病因是什么呢？肌炎？皮肌炎？其它免疫相關性疾??？………..18.患者有胸悶的癥狀，心電圖提示心肌缺血，高血壓肝功能：ALT65U/L,AST55U/L膽紅素：正常血脂：總膽固醇8.64mmol/l,甘油三酯4.89mmol/l低密度膽固醇3.66mmol/l19.肝功能：ALT65U/L,AST55U/L19.輔助檢查抗核抗體（ANA）:陰性抗雙鏈DNA：陰性抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：陰性風濕七項：陰性抗中性粒細胞胞漿抗體二項（ANCA-PR3、ANCA-MPO）:陰性20.輔助檢查抗核抗體（ANA）:陰性20.輔助檢查心臟彩超：心內結構未見明顯異常，左室收縮功能正常EF:53%。胸片：心肺隔未見明細異常。21.輔助檢查心臟彩超：心內結構未見明顯異常，左室收縮功能正常肌酶增高的鑒別診斷1、炎性肌病（多發(fā)性肌炎、皮肌炎）表現(xiàn)為：1、肌無力2、特異性皮疹3、合并肺間質性改變4、自身抗體陽性（——不支持）2、急性心肌梗死（——不支持）3、急性肌損傷（過度運動、肌肉損——不支持）4、內分泌性肌?。卓?、甲減——予查甲功）5、其他：感染相關、電解質紊亂、藥物性（他汀類、秋水仙堿）、酒精性等——不支持22.肌酶增高的鑒別診斷1、炎性肌?。ǘ喟l(fā)性肌炎、皮肌炎）22.完善甲功三項TSH>150.000μIU/mL（0.35～5.5）FT30.82pg/ml（2.3～4.2）FT40.15ng/dl（0.89～1.76）23.完善甲功三項TSH>150.000μIU/mL（0.最后診斷1、冠心病不穩(wěn)定性心絞痛2、心房纖顫3、甲狀腺功能減退癥4、混合性高脂血癥5、2級高血壓病（很高危組）24.最后診斷1、冠心病不穩(wěn)定性心絞痛24.經完善甲功三項后，考慮肌酶增高由甲狀腺功能減退導致，由于患者有冠心病，予補充甲狀腺素片從低劑量開始治療給予左甲狀腺素鈉片25ugqm

25.經完善甲功三項后，考慮肌酶增高由甲狀腺功能減退導致房顫患者CHADS2-VASc評分高血壓病1分女性1分血管性疾病（冠心病不穩(wěn)定性心絞痛）1分充血性心力衰竭0分年齡0分糖尿病0分卒中或TIA史0分

總分3分，有使用華法林抗凝的指征，但該患者拒絕抗凝治療,暫未給予華法林抗凝治療，繼續(xù)使用低分子肝素鈣。26.房顫患者CHADS2-VASc評分高血壓病1分26.治療效果1、無胸悶胸痛2、復查心肌酶較前明顯下降患者癥狀好轉出院，建議上級醫(yī)院行冠脈造影檢查。27.治療效果1、無胸悶胸痛患者癥狀好轉出院，建議上級醫(yī)院行冠脈造討論該患者入院診斷考慮不穩(wěn)定性心絞痛，心肌酶明顯增高，但不支持急性心肌梗死診斷，原因未明，當時該不該應用他汀類藥物？應用的時機在何時？如何使用他汀類藥物？若患者同意華法林抗凝治療，與抗血板藥物聯(lián)用會增加出血風險，請問專家對此有何看法？28.討論該患者入院診斷考慮不穩(wěn)定性心絞痛，心肌酶明顯謝謝29.謝謝29.病例分享30.病例分享1.病例特點患者關XX、女性、50歲，住院號：192739入院時間：2015年6月24日12時主訴：發(fā)作性胸悶1年，再發(fā)1天?，F(xiàn)病史：患者入院前1年開始反復出現(xiàn)胸悶不適，呈壓榨樣，活動后及飯后誘發(fā)，時有汗出，每次發(fā)作時間數(shù)分鐘至半小時，休息后可緩解，倦怠乏力，無惡心嘔吐，無心悸，無氣促，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無腹痛，患者未系統(tǒng)診治，1天前上述癥狀再發(fā)，性質同前，為進一步診治，收入我科住院治療。31.病例特點患者關XX、女性、50歲，住院號：1927392.

既往史：否認高血壓、糖尿病、甲亢病史，否認結核、肝炎等傳染病史。個人史：否認嗜煙、酗酒史。月經史：既往月經規(guī)則，現(xiàn)已絕經，子女配偶體健。家族史：否認家族成員心腦血管病史。32.既往史：否認高血壓、糖尿病、甲亢病史，否認結核、肝炎等傳染體格檢查

T:36.5°CP：83次/分R:20次/分BP:160/80mmHg精神倦，面色萎黃，顏面部輕度浮腫，呼吸平順，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心濁音界正常，心率88次/分，第一心音強弱不等，心律不齊，脈搏短絀，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫。33.體格檢查T:36.5°CP：83次/分R輔助檢查血常規(guī)：正常凝血四項：正常腎功能、電解質：正常超敏C反應蛋白：2.1ug/ml34.輔助檢查血常規(guī)：正常5.輔助檢查心肌酶：CK8000U/L(30-170)CKMB205U/L(0-24)LDH3746U/L(313-638)肌鈣蛋白：<0.5ng/ml（0-0.5ng/ml）NT-proBNP：<100ng/l35.輔助檢查心肌酶：CK8000U/L(3輔助檢查36.輔助檢查7.輔助檢查37.輔助檢查8.胸痛的鑒別診斷急性非ST段抬高性心肌梗死

支持點：1、患者有入院時血壓增高，2、有胸悶的癥狀，3、心電圖提示ST-T改變，4、心肌酶明顯增高。

不支持點：1、患者為圍絕經婦女2、胸悶非持續(xù)性3、心電圖無動態(tài)改變4、CTnI陰性。

38.胸痛的鑒別診斷急性非ST段抬高性心肌梗死9.胸痛的鑒別診斷主動脈夾層特點：表現(xiàn)為急起、劇烈、持續(xù)、不能耐受撕裂樣胸痛，常合并面色蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促，兩側血壓、脈搏不對稱，血壓高，心率快。支持點：有胸悶痛的表現(xiàn)不支持電：非持續(xù)性、非劇烈撕裂樣，血壓對稱。39.胸痛的鑒別診斷主動脈夾層10.胸痛的鑒別診斷肺動脈栓塞特點：有下肢血管血栓、手術、長期臥床等病史，伴有嚴重呼吸困難、胸痛、咯血，汗出、心電圖（SIQIIITIII）、D-二聚體、肺部CT等有改變。不支持點：無呼吸困難，無咯血，心電圖無改變，無下肢靜脈血栓等。40.胸痛的鑒別診斷肺動脈栓塞11.入院初步診斷1、胸悶查因：非ST段抬高型急性冠脈綜合征2、2級高血壓?。ê芨呶Ｗ瑁?、心房纖顫41.入院初步診斷1、胸悶查因：非ST段抬高型急性冠脈綜合征初步治療措施阿司匹林腸溶片0.1gqd，首次0.3g,氫氯吡格雷片75mgqd-雙抗血小板阿托伐他汀鈣20mgqd-調脂美托洛爾片25mgbid-控制心率、降低心肌耗氧量坎地沙坦酯片4mgqd-降壓單硝酸異山梨酯針40mg-擴冠低分子肝素4100Ubid-抗凝其他護胃、對癥支持治療42.初步治療措施阿司匹林腸溶片0.1gqd，首次0.3g,氫43.14.44.15.輔助檢查6小時后復查心肌酶：CK7414U/L(30-170)CKMB195U/L(0-24)LDH3432U/L(313-638)肌鈣蛋白：<0.5ng/ml45.輔助檢查6小時后復查16.9小時后復查心肌酶：CK7014U/L(30-170)CKMB155U/L(0-24)LDH3342U/L(313-638)肌鈣蛋白：<0.5ng/ml46.9小時后復查17.患者有胸悶的癥狀，心電圖提示心肌缺血，高血壓高，3次查心肌酶均明顯增高，但無動態(tài)增高，3次查肌鈣蛋白均陰性，不支持急性心肌梗死診斷，那么肌酶增高的病因是什么呢？肌炎？皮肌炎？其它免疫相關性疾病？………..47.患者有胸悶的癥狀，心電圖提示心肌缺血，高血壓肝功能：ALT65U/L,AST55U/L膽紅素：正常血脂：總膽固醇8.64mmol/l,甘油三酯4.89mmol/l低密度膽固醇3.66mmol/l48.肝功能：ALT65U/L,AST55U/L19.輔助檢查抗核抗體（ANA）:陰性抗雙鏈DNA：陰性抗環(huán)瓜氨酸肽抗體：陰性風濕七項：陰性抗中性粒細胞胞漿抗體二項（ANCA-PR3、ANCA-MPO）:陰性49.輔助檢查抗核抗體（ANA）:陰性20.輔助檢查心臟彩超：心內結構未見明顯異常，左室收縮功能正常EF:53%。胸片：心肺隔未見明細異常。50.輔助檢查心臟彩超：心內結構未見明顯異常，左室收縮功能正常肌酶增高的鑒別診斷1、炎性肌?。ǘ喟l(fā)性肌炎、皮肌炎）表現(xiàn)為：1、肌無力2、特異性皮疹3、合并肺間質性改變4、自身抗體陽性（——不支持）2、急性心肌梗死（——不支持）3、急性肌損傷（過度運動、肌肉損——不支持）4、內分泌性肌?。卓骸⒓诇p——予查甲功）5、其他：感染相關、電解質紊亂、藥物性（他汀類、秋水仙堿）、酒精性等——不支持51.肌酶增高的鑒別診斷1、炎性肌?。ǘ喟l(fā)性肌炎、皮肌炎）22.完善甲功三項TSH>150.000μIU/mL（0.35～5.5）FT30.82pg/ml（2.3～4.2）FT40.15ng/dl