膿毒癥兒童重癥感染中的中心地位課件

樹(shù)立膿毒癥在兒童重癥感染中的

中心地位

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科（PICU）

2016.11.18劉銅林1樹(shù)立膿毒癥在兒童重癥感染中的

中心地位膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知層次第一層次：膿毒癥的基本概念，基礎(chǔ)問(wèn)題！1第二層次：膿毒癥的診治方法，技術(shù)問(wèn)題！略2第三層次：膿毒癥的指導(dǎo)意義，地位問(wèn)題！32膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知層次第一層次：膿毒癥的基本概念，基礎(chǔ)問(wèn)題！1膿毒癥的定義與相關(guān)概念1.發(fā)熱（Fever）2.感染（Infection）3.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）4.膿毒癥（Sepsis）5.敗血癥（Septicemia）在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和處理他們之間的脈絡(luò)關(guān)系？3膿毒癥的定義與相關(guān)概念1.發(fā)熱（Fever）在臨床工作中，發(fā)熱（Fever）1.發(fā)熱：太常見(jiàn)！2.發(fā)熱：太疑難！3.發(fā)熱：有風(fēng)險(xiǎn)！4發(fā)熱（Fever）1.發(fā)熱：太常見(jiàn)！4感染（Infection）1.感染的定義：微生物侵入體內(nèi)定植、繁殖并產(chǎn)生炎性病灶。2.感染的病原包括：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、

或其他病原微生物。3.感染的部位包括：局部感染、血流感染、全身性感染。4.感染的證據(jù)：存在任何病原體引起的已證實(shí)或可疑的感染；或存在與感染高度相關(guān)的臨床綜合征，不一定能找到病原或病灶。5感染（Infection）1.感染的定義：微生物侵入體內(nèi)定

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指不同的致病因子或嚴(yán)重?fù)p傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）激活了機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，導(dǎo)致了體內(nèi)過(guò)度的或失控的全身性炎癥反應(yīng)，而出現(xiàn)的一組臨床綜合征。失控的SIRS（無(wú)論是感染性損傷和非感染性損傷所致SIRS）進(jìn)一步可發(fā)展為多器官功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），或序貫性器官功能衰竭（sequentialorganfailure，SOF），最終可導(dǎo)致死亡。SIRS的定義機(jī)體對(duì)各種損傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，即為SIRS。6全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflam感染性SIRS:由各種病原微生物感染（無(wú)論病原、無(wú)論部位）引起的SIRS，即稱(chēng)之為膿毒癥（Sepsis），它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)臨床綜合征。SIRS非感染性SIRS:由非感染性因素所致的SIRS，如窒息、中毒、創(chuàng)傷、燒傷、急性溶血、橫紋肌溶解、休克、重癥胰腺炎、嚴(yán)重藥物過(guò)敏、免疫風(fēng)濕疾病、惡性腫瘤等SIRS的病因分類(lèi)7感染性SIRS:由各種病原微生物感染（無(wú)論病原、無(wú)論部位）引兒童SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年）符合以下4項(xiàng)中至少2項(xiàng)，其中1項(xiàng)必為體溫異?；虬准?xì)胞計(jì)數(shù)異常：2.心率加快或減慢3.呼吸加快4.白細(xì)胞升高或降低肛溫>38.5℃，或肛溫<36℃（2012年版改為<35℃)。平均心率>同年齡組正常值2SD（無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.5～4h；或<l歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率<同年齡組值Pl0（無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激和先天性心臟病、亦未使用β阻滯劑），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過(guò)0.5h。平均呼吸頻率>同年齡組正常值2SD，或因急性病程需進(jìn)行機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無(wú)關(guān)）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>12×109/L），或者降低（<4×109/L）(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少），或者未成熟中性粒細(xì)胞>l0％。8兒童SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年）符合以下4項(xiàng)中至少2項(xiàng)，成人膿毒癥定義的更新一、Sepsis1.0版

于1992年發(fā)表。

Sepsis1.0定義為：機(jī)體對(duì)感染（可疑或證實(shí)）所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：Sepsis1.0=感染+SIRS≥2條。二、Sepsis2.0版

于2001年發(fā)表。

是在Sepsis1.0的基礎(chǔ)上，再加上21條診斷指標(biāo)者。

可惜的是，Sepsis2.0過(guò)于復(fù)雜，故臨床上很少應(yīng)用。

9成人膿毒癥定義的更新一、Sepsis1.0版9成人膿毒癥定義的更新三、Sepsis3.0版

在2016年2月召開(kāi)的美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)第45屆危重病年會(huì)上，SEPSIS

國(guó)際工作小組公布了最新的膿毒癥和膿毒性休克定義的第三版國(guó)際共識(shí)，

并于2016年2月發(fā)表在JAMA雜志上。1.Sepsis3.0定義為：宿主對(duì)感染（可疑或證實(shí)）的失控反應(yīng)所導(dǎo)致的威及生命的器官功能障礙（organdysfunction，OD）。而對(duì)于符合2條及以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)，但未出現(xiàn)OD的感染者將不再被診斷為sepsis。

因此，Sepsis3.0是介于過(guò)去膿毒癥與嚴(yán)重膿毒癥之間的定義。2.序貫性器官衰竭評(píng)分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）（見(jiàn)下表）是確定機(jī)體有無(wú)OD更準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)SOFA急性增加≥2分時(shí)，確認(rèn)患者出現(xiàn)OD。3.Sepsis3.0=感染+OD=感染+SOFA急性增加≥2分，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是器官功能障礙這一綜合結(jié)果而不是既往炎癥反應(yīng)這一病理生理過(guò)程。4.SepticShock最新定義，是指在sepsis的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍持續(xù)低血壓（需要升壓藥物以維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），且血乳酸水平＞2mmol/L。10成人膿毒癥定義的更新三、Sepsis3.0版10成人膿毒癥定義的更新三、Sepsis3.0版的SOFA評(píng)分11成人膿毒癥定義的更新三、Sepsis3.0版的SOFA評(píng)分成人膿毒癥定義的更新四、SIRS、OD、SOFA、qSOFA在膿毒癥診斷中的意義1.SIRS：強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致機(jī)體損傷的病理生理過(guò)程是全身炎癥反應(yīng)。2.OD：強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致失控宿主反應(yīng)的綜合結(jié)果是器官功能障礙。3.SOFA：是確定OD相對(duì)準(zhǔn)確的指標(biāo)，但其既不方便、也不全面。4.qSOFA：是篩查有無(wú)sepsis的敏感指標(biāo)，但不是sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)。qSOFA（quicksepsis-relatedorganfailureassessment，快速全身性感染相關(guān)器官衰竭評(píng)分），旨在篩查那些可能出現(xiàn)全身性感染或膿毒癥并發(fā)癥的可疑的、非ICU感染患者。qSOFA要求至少具備以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的2項(xiàng)：呼吸頻率≥22次/分，收縮壓≤100mmHg，意識(shí)狀態(tài)改變（三項(xiàng)異常

各記1分，總分0～3分,qSOFA≥2分為異常）。12成人膿毒癥定義的更新四、SIRS、OD、SOFA、qSOFA兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年）1.感染：可疑或已證實(shí)。2.一般指標(biāo)體溫變化：發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫<35℃）；心動(dòng)過(guò)速：超過(guò)同年齡正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，低體溫者可以無(wú)心動(dòng)過(guò)速；伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或水沖脈。3.炎性指標(biāo)白細(xì)胞增多（>12×109/L），或白細(xì)胞減少（<4×109/L），或白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但未成熟中性粒細(xì)胞>10%；

血漿C反應(yīng)蛋白水平（CRP）超過(guò)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原水平(PCT)超過(guò)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（或PCT>0.5ng/ml，排除其他

非感染因素所致的升高，考慮可疑膿毒癥）。4.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓：收縮壓低于同年齡正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（詳見(jiàn)相關(guān)表）。5.器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥：PaO2/FiO2<300mmHg；急性少尿：足量液體復(fù)蘇后，仍尿量<0.5ml/（kg·h），持續(xù)至少2h；

血肌酐增加：每日升高>0.5mg/dl或44.2μmol/L；凝血功能異常：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5，或APTT>60s；血小板減少：血小板<100×109/L；腸梗阻：腸鳴音消失；高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>4mg/dl或70μmol/L。6.組織低灌注表現(xiàn)高乳酸血癥（乳酸大于正常值上限，或＞2mmol/L）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)（≥3s或＞2s）或皮膚花斑紋。7.膿毒癥診斷：可疑或已證實(shí)的感染引起的SIRS，發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫<35℃）、心動(dòng)過(guò)速（低體溫者可以無(wú)心動(dòng)過(guò)速），伴有以下至少一個(gè)臟器功能異常：

意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或水沖脈。8.嚴(yán)重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的至少1個(gè)以上器官功能障礙（OD）。9.膿毒性休克診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和急性循環(huán)功能障礙。13兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年）1.感染：可疑或已證實(shí)。13敗血癥的定義

機(jī)體對(duì)病原微生物(無(wú)論病原、無(wú)論部位)感染所產(chǎn)生的全身性炎癥(SIRS)，即為膿毒（Sepsis）。

敗血癥(Septicemia)概念目前僅在新生兒科仍沿用！新的定義：微生物進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，引起的全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）。過(guò)去定義：致病菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，引起的全身性嚴(yán)重感染。14敗血癥的定義機(jī)體對(duì)病原微生物(無(wú)論病原、無(wú)論部位)感染所膿毒癥相關(guān)概念之間的關(guān)系在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和處理他們之間的內(nèi)在脈絡(luò)關(guān)系？膿毒癥=引起SIRS的感染=由感染引起的SIRS膿毒癥≠SIRS≠感染≠發(fā)熱膿毒癥≠局部感染≠血流感染膿毒癥=全身性感染=重癥感染膿毒癥≠敗血癥（僅新生兒仍沿用）15膿毒癥相關(guān)概念之間的關(guān)系在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和膿毒癥=膿毒癥是一個(gè)異質(zhì)性很大的臨床綜合征機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，即為Sepsis。它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，具有很大異質(zhì)性，但脈絡(luò)是SIRS。

1.感染病原差異大；2.感染部位差異大；3.病情輕重差異大；4.處理方法差異大；5.治療效果差異大；6.基本過(guò)程是SIRS。16膿毒癥是一個(gè)異質(zhì)性很大的臨床綜合征機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生急性感染性肺炎；皰疹性咽峽炎、咽結(jié)合膜熱等；咽扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、腸炎、泌尿道感染、蜂窩織炎等；重型手足口病、麻疹、幼兒急疹、水痘等發(fā)疹性病毒性傳染病；重型流感；流行性乙型腦炎；流行性腦脊髓膜炎；猩紅熱；中毒型細(xì)菌性痢疾；其他：EBV感染性疾病、侵襲性真菌病、播散性結(jié)核病、瘧疾等。

具有膿毒癥表現(xiàn)的急性感染性疾病舉例機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，即為Sepsis。它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，具有很大異質(zhì)性，但脈絡(luò)是SIRS。17急性感染性肺炎；具有膿毒癥表現(xiàn)的急性感染性疾病舉例機(jī)體對(duì)各Sepsis的前因原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Sepsis小結(jié)：膿毒癥的發(fā)病環(huán)節(jié)與疾病過(guò)程非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis的后果感染救活或死亡非感染++基礎(chǔ)疾?。?8Sepsis原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Seps膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知層次第一層次：膿毒癥的基本概念，基礎(chǔ)問(wèn)題！1第二層次：膿毒癥的診治方法，技術(shù)問(wèn)題！略2第三層次：膿毒癥的指導(dǎo)意義，地位問(wèn)題！319膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知層次第一層次：膿毒癥的基本概念，基礎(chǔ)問(wèn)題！1膿毒癥在兒童重癥感染中現(xiàn)狀的宏觀認(rèn)識(shí)

20膿毒癥在兒童重癥感染中現(xiàn)狀的宏觀認(rèn)識(shí)20關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……全球：每年新增嚴(yán)重膿毒癥病例超過(guò)1800萬(wàn)（占人口的0.3%）；

每年死于嚴(yán)重膿毒癥者超過(guò)360萬(wàn)（大約每天10000人）；

全球因膿毒癥而死亡的人數(shù)超過(guò)了前列腺癌、乳腺癌和艾滋病致死人數(shù)的總和。歐洲：每年死于嚴(yán)重膿毒癥者約15萬(wàn)。人均住院費(fèi)2.5～3.4萬(wàn)歐。美國(guó)：每年因膿毒癥住院超過(guò)200萬(wàn)；每年死于嚴(yán)重膿毒癥者超過(guò)

20萬(wàn)（近似于急性心梗）；嚴(yán)重膿毒癥是美國(guó)兒童的第4大住院病因，更是PICU的首位死因。2011年統(tǒng)計(jì)膿毒癥住院費(fèi)

占全美醫(yī)保費(fèi)用的5.2%（約200億美元）。中國(guó)：每年膿毒癥患者估計(jì)300萬(wàn)，死亡約100萬(wàn)，其中兒童死亡數(shù)

超過(guò)2.6萬(wàn)人。GSA:根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(globalsepsisalliance)的報(bào)道，膿毒癥

已成為世界上最為常見(jiàn)的疾病。21關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……全球：每年新增嚴(yán)重膿毒癥病關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……1.根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)的報(bào)道，過(guò)去十多年間，膿毒癥發(fā)病率以每年8%～13%的速率在增加；

美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病

率累計(jì)增加60%。2.嚴(yán)重膿毒癥病死率30%～50%不等。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家兒童膿毒癥

的病死率3%～10%，膿毒性休克病死率可達(dá)15%～30%；發(fā)展

中國(guó)家膿毒性休克病死率更高達(dá)50%。3.據(jù)世WHO統(tǒng)計(jì)：5歲以下兒童（新生兒和年幼兒童）死亡中，60%為嚴(yán)重感染所致，每年約600萬(wàn)兒童死于膿毒癥。22關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……1.根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(G存在問(wèn)題：對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度較低1.公眾及專(zhuān)業(yè)人員對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度不足。很容易被忽略，

或漏診誤診，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)，或?yàn)闀r(shí)已晚而出現(xiàn)死亡，進(jìn)而

導(dǎo)致醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛。2.雖然膿毒癥的診斷門(mén)檻并不高，但除重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）外，

其他醫(yī)護(hù)人員使用膿毒癥概念來(lái)進(jìn)行診療活動(dòng)與醫(yī)患溝通的

機(jī)會(huì)仍較低。3.尚缺乏大規(guī)模全面系統(tǒng)準(zhǔn)確可靠的膿毒癥流行病學(xué)資料。

4.膿毒癥與膿毒性休克資料多來(lái)自國(guó)外與成人。5.膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議。6.膿毒性休克液體復(fù)蘇尚存爭(zhēng)議。7.OD與MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。8.膿毒癥的定義也在不斷更新中，有用SOFA代替SIRS的趨勢(shì)。23存在問(wèn)題：對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度較低1.公眾及專(zhuān)業(yè)人員對(duì)膿毒癥的膿毒癥的嚴(yán)峻形勢(shì)

（四高一低）患病率高；1病死率高；2醫(yī)療糾紛高；

4醫(yī)療費(fèi)用高；33認(rèn)知程度低。

5膿毒癥已經(jīng)成為人類(lèi)健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)！24膿毒癥的嚴(yán)峻形勢(shì)患病率高；1病死率高；2醫(yī)療糾紛高；4醫(yī)療對(duì)待膿毒癥的當(dāng)務(wù)之急

1.膿毒癥既是急癥又是重癥，要從思想觀念上高度重視膿毒癥、

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。要使政府機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)人員及社會(huì)

公眾對(duì)膿毒癥的認(rèn)知水平與重視程度進(jìn)一步提升，要像對(duì)待

“敗血癥”一樣，不再陌生，并產(chǎn)生敬畏，讓膿毒癥成為一

個(gè)家喻戶(hù)曉的、需要緊急干預(yù)的名詞。2.早期識(shí)別膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，建立規(guī)范的膿

毒癥診療指南，提高膿毒癥診治水平，從而逐步降低因膿毒

癥而導(dǎo)致的死亡。3.讓膿毒癥成為專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)對(duì)嚴(yán)重感染臨床挑戰(zhàn)的重要武器和

醫(yī)患溝通的重要法寶，在臨床上更多地想到并用到膿毒癥。25對(duì)待膿毒癥的當(dāng)務(wù)之急1.膿毒癥既是急癥又是重癥，要從思膿毒癥對(duì)重癥感染診斷上的指導(dǎo)意義

26膿毒癥對(duì)重癥感染診斷上的指導(dǎo)意義26病例分析吳澤苒，女，2歲8月，住院號(hào)1003268689?；純褐髟V檢查發(fā)熱伴咳喘5天，加重伴反應(yīng)差1天入院。T39.3℃，HR163次/分，RR58次/分，BP78/51mmHg，SpO283%。反應(yīng)差，表情淡漠，嗜睡狀。面色蒼白唇周微紺。呼吸急促與呼吸困難，雙肺可聞及明顯哮鳴音與固定細(xì)濕羅音。心音有力，未聞及明顯雜音。腹平軟，肝右肋下3.0cm，質(zhì)中。四肢末梢發(fā)涼、皮膚未見(jiàn)花斑紋。CRT3s。尿量明顯減少。輔檢：Blood-Rt：WBC15.0*109/L，Hb113g/L，PLT450*109/L。血?dú)夥治觯簆H7.364，PaO252.5mmHg，PaCO245.7mmHg。血乳酸值：5.03mmol/L。

胸部平片：雙肺感染性病變。診斷1.膿毒癥；2.膿毒性休克；3.急性重癥肺炎；4.急性呼吸衰竭（Ⅰ型）

診斷很明確，但思路有不同；而思路有不同，處理方法不一樣。27病例分析吳澤苒，女，2歲8月，住院號(hào)10032686Sepsis的前因原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Sepsis膿毒癥的基本診斷思路與程序非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis的后果感染救活或死亡非感染++基礎(chǔ)疾??？28Sepsis原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Seps1.膿毒癥的確立（Sepsis1.0=感染+SIRS≥2）；2.膿毒癥的前因（感染的病原與感染的部位？）；3.膿毒癥的后果（各系統(tǒng)器官功能與重癥表現(xiàn)）；4.膿毒癥的分級(jí)（輕度、中度、嚴(yán)重膿毒癥？）；5.感染疾病診斷（急性感染性疾病的具體診斷）；6.膿毒癥的鑒別（與非感染性SIRS疾病相鑒別）；7.基礎(chǔ)疾病（先天缺陷、免疫低下、營(yíng)養(yǎng)不良）。

膿毒癥的診斷思路與程序291.膿毒癥的確立（Sepsis1.0=感染+SIRS≥2膿毒癥對(duì)重癥感染鑒別診斷上的指導(dǎo)意義30膿毒癥對(duì)重癥感染鑒別診斷上的指導(dǎo)意義30Sepsis的前因原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Sepsis膿毒癥的鑒別診斷思路（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis的后果感染救活或死亡非感染++基礎(chǔ)疾??？31Sepsis原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Seps膿毒癥的鑒別診斷思路

（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）一、感染性SIRS疾病：即各種膿毒癥。二、非感染性SIRS疾病：1.川崎?。ㄓ绕涫遣坏湫停?；2.全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；3.其他免疫風(fēng)濕?。ㄑ苎准膊?、自身炎癥病、自身免疫病、免疫缺陷?。?.嚴(yán)重的藥物過(guò)敏反應(yīng)；5.重癥多形滲出性紅斑；

6.淋巴增殖性疾?。ㄈ鏓BV感染）；7.惡性腫瘤（如白血病與淋巴瘤）；8.其他疾?。ㄈ缰舷?、中毒、溶血、橫紋肌溶解）。三、非SIRS發(fā)熱疾?。狠p癥感染與非感染性發(fā)熱病。

非感染性SIRS疾?。?/p>

由非感染性因素所致SIRS，如窒息、中毒、創(chuàng)傷、燒傷、急性溶血、橫紋肌溶解、休克、重癥胰腺炎、嚴(yán)重藥物過(guò)敏、免疫風(fēng)濕疾病、惡性腫瘤等32膿毒癥的鑒別診斷思路

（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）一、感染性SI膿毒癥對(duì)重癥感染治療上的指導(dǎo)意義

33膿毒癥對(duì)重癥感染治療上的指導(dǎo)意義33Sepsis的前因原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Sepsis兒童膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則與路徑

（兒童膿毒癥的發(fā)病過(guò)程與環(huán)節(jié)）非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis的后果感染救活或死亡非感染++基礎(chǔ)疾??？34Sepsis原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Seps1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）；2.呼吸系統(tǒng)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系統(tǒng)：膿毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性胃腸粘膜?。⊿RMD）、肝損傷、

急性胰腺炎、腹腔與腹膜病變（ACS）；5.血液系統(tǒng)：三系異常、凝血功能異常、噬血細(xì)胞綜合征；6.泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)異常、急性腎間質(zhì)損傷、急性腎衰竭；7.代謝系統(tǒng)：血糖異常、高乳酸血癥、低白蛋白血癥；8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下；9.免疫系統(tǒng)：特異性與非特異性的免疫功能低下；10.關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：腫脹、疼痛、積液、橫紋肌炎或溶解；11.體表水腫與體腔積液：心包積液、胸（腹）腔積液；12.體內(nèi)微環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡紊亂。膿毒癥的系統(tǒng)器官損傷的表現(xiàn)形式351.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦病（SAE）；膿毒癥的系統(tǒng)器

膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則與路徑1.針對(duì)發(fā)熱：退熱治療也是抗炎治療。應(yīng)與抗感染治療協(xié)同進(jìn)行。2.針對(duì)感染：針對(duì)不同病原選擇對(duì)應(yīng)的有效藥物治療，同時(shí)還應(yīng)努力清除感染病灶。應(yīng)與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行。3.針對(duì)SIRS：廣義的抗炎治療包括多種方式與方法，如糖皮質(zhì)激素、

非甾體抗炎藥、IVIG、高效免疫血漿、血液凈化等。

應(yīng)與抗感染治療協(xié)同進(jìn)行。4.針對(duì)膿毒癥的前因治療：包括病原治療與病灶處理。5.針對(duì)膿毒癥的后果治療：包括膿毒性休克治療，器官功能的治療。對(duì)有可能發(fā)生功能衰竭的器官，應(yīng)及早進(jìn)行臟器功能

支持，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣、血液凈化或ECMO治療等。6.針對(duì)原發(fā)病因與基礎(chǔ)疾病治療：原發(fā)病因治療，基礎(chǔ)疾病治療。7.基礎(chǔ)治療：氧療與呼吸支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，液體療法，營(yíng)養(yǎng)支持治療，免疫支持，胃腸道減壓治療等。8.一般護(hù)理：保證氣道通暢與氧供；維護(hù)病區(qū)環(huán)境，防止交叉感染。9.監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)整相統(tǒng)一：重癥監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情變化，調(diào)整治療方案。36膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則與路徑1.針對(duì)發(fā)熱：退熱治療也是抗炎治膿毒癥對(duì)重癥感染預(yù)后判斷上的指導(dǎo)意義37膿毒癥對(duì)重癥感染預(yù)后判斷上的指導(dǎo)意義37兒童膿毒癥的預(yù)后判斷患病率高；1病死率高；2醫(yī)療糾紛高；

4醫(yī)療費(fèi)用高；33認(rèn)知程度低。

5膿毒癥已經(jīng)成為人類(lèi)健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)！38兒童膿毒癥的預(yù)后判斷患病率高；1病死率高；2醫(yī)療糾紛高；4兒童膿毒癥的預(yù)后判斷1.膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆性的，因此，早期、

積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施，預(yù)后尚好。迅速開(kāi)始的及時(shí)有

效治療能夠使膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)降低一半，而且早期膿毒癥的治療成

本也較低。2.膿毒癥也是致死性疾病。膿毒癥的病死率與病情輕重程度以及臟器

受累數(shù)目呈正相關(guān)。一旦發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥，由于病理生理過(guò)程復(fù)雜，

各個(gè)臟器功能相互矛盾交錯(cuò)，治療難度極大，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅猛，

死亡率很高，預(yù)后極差。3.膿毒癥的病死率還與患兒基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。4.對(duì)診斷膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥患兒，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客觀嚴(yán)肅告知家屬疾病的發(fā)病過(guò)程與轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)，讓家屬有足夠的預(yù)后不良的思想準(zhǔn)備。39兒童膿毒癥的預(yù)后判斷1.膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、膿毒癥在重癥感染診治中

醫(yī)患溝通方面的指導(dǎo)意義40膿毒癥在重癥感染診治中

醫(yī)患溝通方面的指導(dǎo)意義40兒童危重癥診治中醫(yī)患溝通極為重要1.成功了：思路清晰，診療得當(dāng)，皆大歡喜；2.失敗了：給出說(shuō)法，醫(yī)療糾紛，兩敗俱傷；3.PICU內(nèi)：強(qiáng)調(diào)思路，保全證據(jù)，有效溝通。4.溝通法：始終堅(jiān)持:“一個(gè)中心，兩個(gè)基本點(diǎn)”：①中心：以病人為中心，改善患者就醫(yī)感受或體驗(yàn)；②對(duì)事：建章立制、優(yōu)化流程，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理；③對(duì)人：加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，注重人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通！41兒童危重癥診治中醫(yī)患溝通極為重要1.成功了：思路清晰，診療得1.心理震撼：像對(duì)待“敗血癥”一樣，不再陌生，并產(chǎn)生敬畏。2.解釋病情：能講清楚疾病的前因后果與患兒的各種臨床表現(xiàn)。3.落實(shí)診療：能提高醫(yī)與患對(duì)于各種檢查、診療措施的依從性。4.接受預(yù)后：一旦患兒不治死亡，能理解接受，不致矛盾糾紛。5.費(fèi)用高昂：膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥，PICU醫(yī)療費(fèi)用高昂。膿毒癥對(duì)重癥感染診治中醫(yī)患溝通的重要指導(dǎo)意義421.心理震撼：像對(duì)待“敗血癥”一樣，不再陌生，并產(chǎn)生敬畏。膿1.感染的病原：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、

以及其他病原。2.感染的病灶：局部感染、血流感染、其他部位感染。3.感染的來(lái)源：社區(qū)感染：原發(fā)性感染；院內(nèi)感染：繼發(fā)性感染。4.有無(wú)基礎(chǔ)疾?。合忍烊毕荨⒚庖叩拖?、營(yíng)養(yǎng)不良等。

有助于解釋膿毒癥的前因431.感染的病原：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、有助于解1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）；2.呼吸系統(tǒng)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系統(tǒng)：膿毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性胃腸粘膜?。⊿RMD）、肝損傷、

急性胰腺炎、腹腔與腹膜病變（ACS）；5.血液系統(tǒng)：三系異常、凝血功能異常、噬血細(xì)胞綜合征；6.泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)異常、急性腎間質(zhì)損傷、急性腎衰竭；7.代謝系統(tǒng)：血糖異常、高乳酸血癥、低白蛋白血癥；8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下；9.免疫系統(tǒng)：特異性與非特異性的免疫功能低下；10.關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：腫脹、疼痛、積液、橫紋肌炎或溶解；11.體表水腫與體腔積液：心包積液、胸（腹）腔積液；12.體內(nèi)微環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡紊亂。有助于解釋膿毒癥的各種不良后果441.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）；有助于解釋膿毒膿毒癥對(duì)化解重癥感染診治中

醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛的重要意義45膿毒癥對(duì)化解重癥感染診治中

醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛的重要意義4

1.2015年1月，江蘇蘇州。一名4月男孩，因“肺炎”住院，住院2月余后，

治療無(wú)效死亡?！懊芭萍议L(zhǎng)”在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)鬧，并在媒體上發(fā)帖，要求

討回公道，并索要高額賠償。2.2015年7月，浙江杭州。一名2歲7月男孩，因“咳嗽10余天，咳嗽加重

伴間斷發(fā)熱1周”住院，住院4天后，治療無(wú)效死亡。家長(zhǎng)在媒體上發(fā)帖

懷疑院方在診治、搶救等方面存在諸多問(wèn)題，并要求討回公道。3.2016年3月，廣東深圳。一名10月的男孩，因“肺炎”在某院診治無(wú)效，

隨后轉(zhuǎn)院治療，住院2天后，治療無(wú)效死亡。家屬在醫(yī)院進(jìn)行大肆醫(yī)鬧，

拉橫幅、燒紙錢(qián)，毆打醫(yī)生并逼迫醫(yī)生下跪。4.我科的醫(yī)療糾紛：2013～2015年，我科PICU有4例無(wú)效投訴，其中2例為

嚴(yán)重膿毒癥；有3例無(wú)效官司（均為第二被告），其中2例為嚴(yán)重膿毒癥，

總占比為57%，是我科PICU醫(yī)療糾紛第一原因。5.你們所經(jīng)歷過(guò)的醫(yī)療糾紛……醫(yī)療糾紛案例……461.2015年1月，江蘇蘇州。一名4月男孩，因“肺炎”問(wèn)題與思考

1.為什么患兒這么快就死亡了呢（類(lèi)似案例還很多）？

2.為什么這些病例易產(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛？

3.從眾多類(lèi)似糾紛案例中，我們應(yīng)汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？47問(wèn)題與思考1.為什么患兒這么快就死亡了呢（類(lèi)似案結(jié)論1.膿毒癥無(wú)論是對(duì)于兒童重癥感染現(xiàn)狀的宏觀認(rèn)識(shí)、還是

對(duì)于其診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后判斷、醫(yī)患溝通、

化解醫(yī)療糾紛等各個(gè)方面都具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。2.在兒童重癥感染的臨床診療實(shí)踐中，牢固樹(shù)立膿毒癥的

中心地位，更多地想到并用到膿毒癥，既是有力武器，

也是一大法寶！這將對(duì)PICU各項(xiàng)臨床工作的順利進(jìn)行，

大有幫助，對(duì)醫(yī)患雙方都有好處。3.在兒童重癥醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究中，也有相當(dāng)多的領(lǐng)域和

課題與膿毒癥密切相關(guān)。48結(jié)論1.膿毒癥無(wú)論是對(duì)于兒童重癥感染現(xiàn)狀的宏觀認(rèn)識(shí)、還有時(shí)，去治愈；Tocuresometimes，常常，去幫助；Torelieveoften，總是，去安慰！Tocomfortalways!

------特魯多（E.L.Trudeau）49有時(shí)，去治愈；Tocuresometimes，49

謝謝大家！

50謝謝大家！50樹(shù)立膿毒癥在兒童重癥感染中的

中心地位

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科（PICU）

2016.11.18劉銅林51樹(shù)立膿毒癥在兒童重癥感染中的

中心地位膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知層次第一層次：膿毒癥的基本概念，基礎(chǔ)問(wèn)題！1第二層次：膿毒癥的診治方法，技術(shù)問(wèn)題！略2第三層次：膿毒癥的指導(dǎo)意義，地位問(wèn)題！352膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知層次第一層次：膿毒癥的基本概念，基礎(chǔ)問(wèn)題！1膿毒癥的定義與相關(guān)概念1.發(fā)熱（Fever）2.感染（Infection）3.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）4.膿毒癥（Sepsis）5.敗血癥（Septicemia）在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和處理他們之間的脈絡(luò)關(guān)系？53膿毒癥的定義與相關(guān)概念1.發(fā)熱（Fever）在臨床工作中，發(fā)熱（Fever）1.發(fā)熱：太常見(jiàn)！2.發(fā)熱：太疑難！3.發(fā)熱：有風(fēng)險(xiǎn)！54發(fā)熱（Fever）1.發(fā)熱：太常見(jiàn)！4感染（Infection）1.感染的定義：微生物侵入體內(nèi)定植、繁殖并產(chǎn)生炎性病灶。2.感染的病原包括：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、

或其他病原微生物。3.感染的部位包括：局部感染、血流感染、全身性感染。4.感染的證據(jù)：存在任何病原體引起的已證實(shí)或可疑的感染；或存在與感染高度相關(guān)的臨床綜合征，不一定能找到病原或病灶。55感染（Infection）1.感染的定義：微生物侵入體內(nèi)定

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指不同的致病因子或嚴(yán)重?fù)p傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）激活了機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，導(dǎo)致了體內(nèi)過(guò)度的或失控的全身性炎癥反應(yīng)，而出現(xiàn)的一組臨床綜合征。失控的SIRS（無(wú)論是感染性損傷和非感染性損傷所致SIRS）進(jìn)一步可發(fā)展為多器官功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），或序貫性器官功能衰竭（sequentialorganfailure，SOF），最終可導(dǎo)致死亡。SIRS的定義機(jī)體對(duì)各種損傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，即為SIRS。56全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflam感染性SIRS:由各種病原微生物感染（無(wú)論病原、無(wú)論部位）引起的SIRS，即稱(chēng)之為膿毒癥（Sepsis），它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)臨床綜合征。SIRS非感染性SIRS:由非感染性因素所致的SIRS，如窒息、中毒、創(chuàng)傷、燒傷、急性溶血、橫紋肌溶解、休克、重癥胰腺炎、嚴(yán)重藥物過(guò)敏、免疫風(fēng)濕疾病、惡性腫瘤等SIRS的病因分類(lèi)57感染性SIRS:由各種病原微生物感染（無(wú)論病原、無(wú)論部位）引兒童SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年）符合以下4項(xiàng)中至少2項(xiàng)，其中1項(xiàng)必為體溫異?；虬准?xì)胞計(jì)數(shù)異常：2.心率加快或減慢3.呼吸加快4.白細(xì)胞升高或降低肛溫>38.5℃，或肛溫<36℃（2012年版改為<35℃)。平均心率>同年齡組正常值2SD（無(wú)外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過(guò)0.5～4h；或<l歲出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，平均心率<同年齡組值Pl0（無(wú)外部迷走神經(jīng)刺激和先天性心臟病、亦未使用β阻滯劑），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過(guò)0.5h。平均呼吸頻率>同年齡組正常值2SD，或因急性病程需進(jìn)行機(jī)械通氣（無(wú)神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無(wú)關(guān)）。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>12×109/L），或者降低（<4×109/L）(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少），或者未成熟中性粒細(xì)胞>l0％。58兒童SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005年）符合以下4項(xiàng)中至少2項(xiàng)，成人膿毒癥定義的更新一、Sepsis1.0版

于1992年發(fā)表。

Sepsis1.0定義為：機(jī)體對(duì)感染（可疑或證實(shí)）所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：Sepsis1.0=感染+SIRS≥2條。二、Sepsis2.0版

于2001年發(fā)表。

是在Sepsis1.0的基礎(chǔ)上，再加上21條診斷指標(biāo)者。

可惜的是，Sepsis2.0過(guò)于復(fù)雜，故臨床上很少應(yīng)用。

59成人膿毒癥定義的更新一、Sepsis1.0版9成人膿毒癥定義的更新三、Sepsis3.0版

在2016年2月召開(kāi)的美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)第45屆危重病年會(huì)上，SEPSIS

國(guó)際工作小組公布了最新的膿毒癥和膿毒性休克定義的第三版國(guó)際共識(shí)，

并于2016年2月發(fā)表在JAMA雜志上。1.Sepsis3.0定義為：宿主對(duì)感染（可疑或證實(shí)）的失控反應(yīng)所導(dǎo)致的威及生命的器官功能障礙（organdysfunction，OD）。而對(duì)于符合2條及以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)，但未出現(xiàn)OD的感染者將不再被診斷為sepsis。

因此，Sepsis3.0是介于過(guò)去膿毒癥與嚴(yán)重膿毒癥之間的定義。2.序貫性器官衰竭評(píng)分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）（見(jiàn)下表）是確定機(jī)體有無(wú)OD更準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)SOFA急性增加≥2分時(shí)，確認(rèn)患者出現(xiàn)OD。3.Sepsis3.0=感染+OD=感染+SOFA急性增加≥2分，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是器官功能障礙這一綜合結(jié)果而不是既往炎癥反應(yīng)這一病理生理過(guò)程。4.SepticShock最新定義，是指在sepsis的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，仍持續(xù)低血壓（需要升壓藥物以維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg），且血乳酸水平＞2mmol/L。60成人膿毒癥定義的更新三、Sepsis3.0版10成人膿毒癥定義的更新三、Sepsis3.0版的SOFA評(píng)分61成人膿毒癥定義的更新三、Sepsis3.0版的SOFA評(píng)分成人膿毒癥定義的更新四、SIRS、OD、SOFA、qSOFA在膿毒癥診斷中的意義1.SIRS：強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致機(jī)體損傷的病理生理過(guò)程是全身炎癥反應(yīng)。2.OD：強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致失控宿主反應(yīng)的綜合結(jié)果是器官功能障礙。3.SOFA：是確定OD相對(duì)準(zhǔn)確的指標(biāo)，但其既不方便、也不全面。4.qSOFA：是篩查有無(wú)sepsis的敏感指標(biāo)，但不是sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)。qSOFA（quicksepsis-relatedorganfailureassessment，快速全身性感染相關(guān)器官衰竭評(píng)分），旨在篩查那些可能出現(xiàn)全身性感染或膿毒癥并發(fā)癥的可疑的、非ICU感染患者。qSOFA要求至少具備以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的2項(xiàng)：呼吸頻率≥22次/分，收縮壓≤100mmHg，意識(shí)狀態(tài)改變（三項(xiàng)異常

各記1分，總分0～3分,qSOFA≥2分為異常）。62成人膿毒癥定義的更新四、SIRS、OD、SOFA、qSOFA兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年）1.感染：可疑或已證實(shí)。2.一般指標(biāo)體溫變化：發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫<35℃）；心動(dòng)過(guò)速：超過(guò)同年齡正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，低體溫者可以無(wú)心動(dòng)過(guò)速；伴以下至少一個(gè)臟器功能異常：意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或水沖脈。3.炎性指標(biāo)白細(xì)胞增多（>12×109/L），或白細(xì)胞減少（<4×109/L），或白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但未成熟中性粒細(xì)胞>10%；

血漿C反應(yīng)蛋白水平（CRP）超過(guò)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原水平(PCT)超過(guò)正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（或PCT>0.5ng/ml，排除其他

非感染因素所致的升高，考慮可疑膿毒癥）。4.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓：收縮壓低于同年齡正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（詳見(jiàn)相關(guān)表）。5.器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥：PaO2/FiO2<300mmHg；急性少尿：足量液體復(fù)蘇后，仍尿量<0.5ml/（kg·h），持續(xù)至少2h；

血肌酐增加：每日升高>0.5mg/dl或44.2μmol/L；凝血功能異常：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5，或APTT>60s；血小板減少：血小板<100×109/L；腸梗阻：腸鳴音消失；高膽紅素血癥：血漿總膽紅素>4mg/dl或70μmol/L。6.組織低灌注表現(xiàn)高乳酸血癥（乳酸大于正常值上限，或＞2mmol/L）；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)（≥3s或＞2s）或皮膚花斑紋。7.膿毒癥診斷：可疑或已證實(shí)的感染引起的SIRS，發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫<35℃）、心動(dòng)過(guò)速（低體溫者可以無(wú)心動(dòng)過(guò)速），伴有以下至少一個(gè)臟器功能異常：

意識(shí)改變、低氧血癥、血清乳酸增高或水沖脈。8.嚴(yán)重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的至少1個(gè)以上器官功能障礙（OD）。9.膿毒性休克診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和急性循環(huán)功能障礙。63兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012年）1.感染：可疑或已證實(shí)。13敗血癥的定義

機(jī)體對(duì)病原微生物(無(wú)論病原、無(wú)論部位)感染所產(chǎn)生的全身性炎癥(SIRS)，即為膿毒（Sepsis）。

敗血癥(Septicemia)概念目前僅在新生兒科仍沿用！新的定義：微生物進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，引起的全身性炎癥反應(yīng)（SIRS）。過(guò)去定義：致病菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，引起的全身性嚴(yán)重感染。64敗血癥的定義機(jī)體對(duì)病原微生物(無(wú)論病原、無(wú)論部位)感染所膿毒癥相關(guān)概念之間的關(guān)系在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和處理他們之間的內(nèi)在脈絡(luò)關(guān)系？膿毒癥=引起SIRS的感染=由感染引起的SIRS膿毒癥≠SIRS≠感染≠發(fā)熱膿毒癥≠局部感染≠血流感染膿毒癥=全身性感染=重癥感染膿毒癥≠敗血癥（僅新生兒仍沿用）65膿毒癥相關(guān)概念之間的關(guān)系在臨床工作中，如何正確認(rèn)識(shí)和膿毒癥=膿毒癥是一個(gè)異質(zhì)性很大的臨床綜合征機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，即為Sepsis。它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，具有很大異質(zhì)性，但脈絡(luò)是SIRS。

1.感染病原差異大；2.感染部位差異大；3.病情輕重差異大；4.處理方法差異大；5.治療效果差異大；6.基本過(guò)程是SIRS。66膿毒癥是一個(gè)異質(zhì)性很大的臨床綜合征機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生急性感染性肺炎；皰疹性咽峽炎、咽結(jié)合膜熱等；咽扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、腸炎、泌尿道感染、蜂窩織炎等；重型手足口病、麻疹、幼兒急疹、水痘等發(fā)疹性病毒性傳染??；重型流感；流行性乙型腦炎；流行性腦脊髓膜炎；猩紅熱；中毒型細(xì)菌性痢疾；其他：EBV感染性疾病、侵襲性真菌病、播散性結(jié)核病、瘧疾等。

具有膿毒癥表現(xiàn)的急性感染性疾病舉例機(jī)體對(duì)各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，即為Sepsis。它不是獨(dú)立的疾病概念，而是一個(gè)復(fù)雜臨床綜合征，具有很大異質(zhì)性，但脈絡(luò)是SIRS。67急性感染性肺炎；具有膿毒癥表現(xiàn)的急性感染性疾病舉例機(jī)體對(duì)各Sepsis的前因原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Sepsis小結(jié)：膿毒癥的發(fā)病環(huán)節(jié)與疾病過(guò)程非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis的后果感染救活或死亡非感染++基礎(chǔ)疾?。?8Sepsis原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Seps膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知層次第一層次：膿毒癥的基本概念，基礎(chǔ)問(wèn)題！1第二層次：膿毒癥的診治方法，技術(shù)問(wèn)題！略2第三層次：膿毒癥的指導(dǎo)意義，地位問(wèn)題！369膿毒癥的三個(gè)認(rèn)知層次第一層次：膿毒癥的基本概念，基礎(chǔ)問(wèn)題！1膿毒癥在兒童重癥感染中現(xiàn)狀的宏觀認(rèn)識(shí)

70膿毒癥在兒童重癥感染中現(xiàn)狀的宏觀認(rèn)識(shí)20關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……全球：每年新增嚴(yán)重膿毒癥病例超過(guò)1800萬(wàn)（占人口的0.3%）；

每年死于嚴(yán)重膿毒癥者超過(guò)360萬(wàn)（大約每天10000人）；

全球因膿毒癥而死亡的人數(shù)超過(guò)了前列腺癌、乳腺癌和艾滋病致死人數(shù)的總和。歐洲：每年死于嚴(yán)重膿毒癥者約15萬(wàn)。人均住院費(fèi)2.5～3.4萬(wàn)歐。美國(guó)：每年因膿毒癥住院超過(guò)200萬(wàn)；每年死于嚴(yán)重膿毒癥者超過(guò)

20萬(wàn)（近似于急性心梗）；嚴(yán)重膿毒癥是美國(guó)兒童的第4大住院病因，更是PICU的首位死因。2011年統(tǒng)計(jì)膿毒癥住院費(fèi)

占全美醫(yī)保費(fèi)用的5.2%（約200億美元）。中國(guó)：每年膿毒癥患者估計(jì)300萬(wàn)，死亡約100萬(wàn)，其中兒童死亡數(shù)

超過(guò)2.6萬(wàn)人。GSA:根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(globalsepsisalliance)的報(bào)道，膿毒癥

已成為世界上最為常見(jiàn)的疾病。71關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……全球：每年新增嚴(yán)重膿毒癥病關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……1.根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)的報(bào)道，過(guò)去十多年間，膿毒癥發(fā)病率以每年8%～13%的速率在增加；

美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病

率累計(jì)增加60%。2.嚴(yán)重膿毒癥病死率30%～50%不等。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家兒童膿毒癥

的病死率3%～10%，膿毒性休克病死率可達(dá)15%～30%；發(fā)展

中國(guó)家膿毒性休克病死率更高達(dá)50%。3.據(jù)世WHO統(tǒng)計(jì)：5歲以下兒童（新生兒和年幼兒童）死亡中，60%為嚴(yán)重感染所致，每年約600萬(wàn)兒童死于膿毒癥。72關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……1.根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(G存在問(wèn)題：對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度較低1.公眾及專(zhuān)業(yè)人員對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度不足。很容易被忽略，

或漏診誤診，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)，或?yàn)闀r(shí)已晚而出現(xiàn)死亡，進(jìn)而

導(dǎo)致醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛。2.雖然膿毒癥的診斷門(mén)檻并不高，但除重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）外，

其他醫(yī)護(hù)人員使用膿毒癥概念來(lái)進(jìn)行診療活動(dòng)與醫(yī)患溝通的

機(jī)會(huì)仍較低。3.尚缺乏大規(guī)模全面系統(tǒng)準(zhǔn)確可靠的膿毒癥流行病學(xué)資料。

4.膿毒癥與膿毒性休克資料多來(lái)自國(guó)外與成人。5.膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議。6.膿毒性休克液體復(fù)蘇尚存爭(zhēng)議。7.OD與MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。8.膿毒癥的定義也在不斷更新中，有用SOFA代替SIRS的趨勢(shì)。73存在問(wèn)題：對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度較低1.公眾及專(zhuān)業(yè)人員對(duì)膿毒癥的膿毒癥的嚴(yán)峻形勢(shì)

（四高一低）患病率高；1病死率高；2醫(yī)療糾紛高；

4醫(yī)療費(fèi)用高；33認(rèn)知程度低。

5膿毒癥已經(jīng)成為人類(lèi)健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)！74膿毒癥的嚴(yán)峻形勢(shì)患病率高；1病死率高；2醫(yī)療糾紛高；4醫(yī)療對(duì)待膿毒癥的當(dāng)務(wù)之急

1.膿毒癥既是急癥又是重癥，要從思想觀念上高度重視膿毒癥、

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。要使政府機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)人員及社會(huì)

公眾對(duì)膿毒癥的認(rèn)知水平與重視程度進(jìn)一步提升，要像對(duì)待

“敗血癥”一樣，不再陌生，并產(chǎn)生敬畏，讓膿毒癥成為一

個(gè)家喻戶(hù)曉的、需要緊急干預(yù)的名詞。2.早期識(shí)別膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克，建立規(guī)范的膿

毒癥診療指南，提高膿毒癥診治水平，從而逐步降低因膿毒

癥而導(dǎo)致的死亡。3.讓膿毒癥成為專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)對(duì)嚴(yán)重感染臨床挑戰(zhàn)的重要武器和

醫(yī)患溝通的重要法寶，在臨床上更多地想到并用到膿毒癥。75對(duì)待膿毒癥的當(dāng)務(wù)之急1.膿毒癥既是急癥又是重癥，要從思膿毒癥對(duì)重癥感染診斷上的指導(dǎo)意義

76膿毒癥對(duì)重癥感染診斷上的指導(dǎo)意義26病例分析吳澤苒，女，2歲8月，住院號(hào)1003268689?；純褐髟V檢查發(fā)熱伴咳喘5天，加重伴反應(yīng)差1天入院。T39.3℃，HR163次/分，RR58次/分，BP78/51mmHg，SpO283%。反應(yīng)差，表情淡漠，嗜睡狀。面色蒼白唇周微紺。呼吸急促與呼吸困難，雙肺可聞及明顯哮鳴音與固定細(xì)濕羅音。心音有力，未聞及明顯雜音。腹平軟，肝右肋下3.0cm，質(zhì)中。四肢末梢發(fā)涼、皮膚未見(jiàn)花斑紋。CRT3s。尿量明顯減少。輔檢：Blood-Rt：WBC15.0*109/L，Hb113g/L，PLT450*109/L。血?dú)夥治觯簆H7.364，PaO252.5mmHg，PaCO245.7mmHg。血乳酸值：5.03mmol/L。

胸部平片：雙肺感染性病變。診斷1.膿毒癥；2.膿毒性休克；3.急性重癥肺炎；4.急性呼吸衰竭（Ⅰ型）

診斷很明確，但思路有不同；而思路有不同，處理方法不一樣。77病例分析吳澤苒，女，2歲8月，住院號(hào)10032686Sepsis的前因原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Sepsis膿毒癥的基本診斷思路與程序非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis的后果感染救活或死亡非感染++基礎(chǔ)疾??？78Sepsis原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Seps1.膿毒癥的確立（Sepsis1.0=感染+SIRS≥2）；2.膿毒癥的前因（感染的病原與感染的部位？）；3.膿毒癥的后果（各系統(tǒng)器官功能與重癥表現(xiàn)）；4.膿毒癥的分級(jí)（輕度、中度、嚴(yán)重膿毒癥？）；5.感染疾病診斷（急性感染性疾病的具體診斷）；6.膿毒癥的鑒別（與非感染性SIRS疾病相鑒別）；7.基礎(chǔ)疾病（先天缺陷、免疫低下、營(yíng)養(yǎng)不良）。

膿毒癥的診斷思路與程序791.膿毒癥的確立（Sepsis1.0=感染+SIRS≥2膿毒癥對(duì)重癥感染鑒別診斷上的指導(dǎo)意義80膿毒癥對(duì)重癥感染鑒別診斷上的指導(dǎo)意義30Sepsis的前因原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Sepsis膿毒癥的鑒別診斷思路（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis的后果感染救活或死亡非感染++基礎(chǔ)疾病？81Sepsis原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Seps膿毒癥的鑒別診斷思路

（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）一、感染性SIRS疾病：即各種膿毒癥。二、非感染性SIRS疾?。?.川崎?。ㄓ绕涫遣坏湫停?；2.全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；3.其他免疫風(fēng)濕?。ㄑ苎准膊　⒆陨硌装Y病、自身免疫病、免疫缺陷?。?；4.嚴(yán)重的藥物過(guò)敏反應(yīng)；5.重癥多形滲出性紅斑；

6.淋巴增殖性疾?。ㄈ鏓BV感染）；7.惡性腫瘤（如白血病與淋巴瘤）；8.其他疾?。ㄈ缰舷?、中毒、溶血、橫紋肌溶解）。三、非SIRS發(fā)熱疾?。狠p癥感染與非感染性發(fā)熱病。

非感染性SIRS疾?。?/p>

由非感染性因素所致SIRS，如窒息、中毒、創(chuàng)傷、燒傷、急性溶血、橫紋肌溶解、休克、重癥胰腺炎、嚴(yán)重藥物過(guò)敏、免疫風(fēng)濕疾病、惡性腫瘤等82膿毒癥的鑒別診斷思路

（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）一、感染性SI膿毒癥對(duì)重癥感染治療上的指導(dǎo)意義

83膿毒癥對(duì)重癥感染治療上的指導(dǎo)意義33Sepsis的前因原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Sepsis兒童膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則與路徑

（兒童膿毒癥的發(fā)病過(guò)程與環(huán)節(jié)）非SIRS非感染性SIRS感染病原？器官功能？病情分級(jí)？輕癥感染非感染病Sepsis的后果感染救活或死亡非感染++基礎(chǔ)疾??？84Sepsis原發(fā)感染疾病診斷發(fā)熱SIRS感染部位？Seps1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）；2.呼吸系統(tǒng)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系統(tǒng)：膿毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性胃腸粘膜?。⊿RMD）、肝損傷、

急性胰腺炎、腹腔與腹膜病變（ACS）；5.血液系統(tǒng)：三系異常、凝血功能異常、噬血細(xì)胞綜合征；6.泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)異常、急性腎間質(zhì)損傷、急性腎衰竭；7.代謝系統(tǒng)：血糖異常、高乳酸血癥、低白蛋白血癥；8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下；9.免疫系統(tǒng)：特異性與非特異性的免疫功能低下；10.關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：腫脹、疼痛、積液、橫紋肌炎或溶解；11.體表水腫與體腔積液：心包積液、胸（腹）腔積液；12.體內(nèi)微環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡紊亂。膿毒癥的系統(tǒng)器官損傷的表現(xiàn)形式851.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦病（SAE）；膿毒癥的系統(tǒng)器

膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則與路徑1.針對(duì)發(fā)熱：退熱治療也是抗炎治療。應(yīng)與抗感染治療協(xié)同進(jìn)行。2.針對(duì)感染：針對(duì)不同病原選擇對(duì)應(yīng)的有效藥物治療，同時(shí)還應(yīng)努力清除感染病灶。應(yīng)與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行。3.針對(duì)SIRS：廣義的抗炎治療包括多種方式與方法，如糖皮質(zhì)激素、

非甾體抗炎藥、IVIG、高效免疫血漿、血液凈化等。

應(yīng)與抗感染治療協(xié)同進(jìn)行。4.針對(duì)膿毒癥的前因治療：包括病原治療與病灶處理。5.針對(duì)膿毒癥的后果治療：包括膿毒性休克治療，器官功能的治療。對(duì)有可能發(fā)生功能衰竭的器官，應(yīng)及早進(jìn)行臟器功能

支持，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣、血液凈化或ECMO治療等。6.針對(duì)原發(fā)病因與基礎(chǔ)疾病治療：原發(fā)病因治療，基礎(chǔ)疾病治療。7.基礎(chǔ)治療：氧療與呼吸支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，液體療法，營(yíng)養(yǎng)支持治療，免疫支持，胃腸道減壓治療等。8.一般護(hù)理：保證氣道通暢與氧供；維護(hù)病區(qū)環(huán)境，防止交叉感染。9.監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)整相統(tǒng)一：重癥監(jiān)護(hù)，根據(jù)病情變化，調(diào)整治療方案。86膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則與路徑1.針對(duì)發(fā)熱：退熱治療也是抗炎治膿毒癥對(duì)重癥感染預(yù)后判斷上的指導(dǎo)意義87膿毒癥對(duì)重癥感染預(yù)后判斷上的指導(dǎo)意義37兒童膿毒癥的預(yù)后判斷患病率高；1病死率高；2醫(yī)療糾紛高；

4醫(yī)療費(fèi)用高；33認(rèn)知程度低。

5膿毒癥已經(jīng)成為人類(lèi)健康的嚴(yán)重威脅和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大負(fù)擔(dān)！88兒童膿毒癥的預(yù)后判斷患病率高；1病死率高；2醫(yī)療糾紛高；4兒童膿毒癥的預(yù)后判斷1.膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆性的，因此，早期、

積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施，預(yù)后尚好。迅速開(kāi)始的及時(shí)有

效治療能夠使膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)降低一半，而且早期膿毒癥的治療成

本也較低。2.膿毒癥也是致死性疾病。膿毒癥的病死率與病情輕重程度以及