抗感染藥物與臨床合理使用

抗感染藥物與

臨床合理使用北京大學臨床藥理研究所抗感染藥物基本概念抗微生物藥物（antimicrobialagents）

來源:●抗生素（antibiotics）---由微生物生物合成，能產(chǎn)生抑制或殺滅其他微生物的化學物質(zhì)。如青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等?！癜牒铣煽股兀⊿emisyntheticantibiotics）---以抗生素為基礎(chǔ)對其結(jié)構(gòu)進行改造，如氨芐西林、頭孢唑啉、二甲胺四環(huán)素、利福平、阿米卡星等。●抗菌藥（antibacterialdrug）---完全由人工合成磺胺類，喹諾酮類抗生素與抗菌藥概念區(qū)別完全由微生物生物合成-----抗生素（antibiotics）半合成抗生素。源于自然的產(chǎn)物完全由人工合成的抗細菌藥物-----抗菌藥（antibacterialdrug）

源于人工的產(chǎn)物抗細菌藥物（

antibacterialagents）

抗微生物藥物（

antimicrobialagents）抗感染藥物分類按生物活性分類抗革蘭陽性細菌抗革蘭陰性細菌廣譜抗菌藥物抗真菌藥物抗結(jié)核分支桿菌抗厭氧菌抗病毒藥抗寄生蟲藥等抗菌藥物按化學結(jié)構(gòu)分類β--內(nèi)酰胺類氨基糖苷類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類四環(huán)素類林可霉素類利福霉素類磺胺、硝基咪唑類、呋喃類其它作用于細菌胞壁：β-內(nèi)酰胺類，萬古霉素作用于細菌胞膜：多肽類作用于細菌蛋白質(zhì)：氨基糖苷類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類作用于細菌核酸：磺胺類、喹諾酮類、利福霉素類作用于細菌葉酸代謝：磺胺類抗菌藥物抗菌機制抗菌作用機制β-內(nèi)酰胺類青霉素類(Penicillins)頭孢菌素類（Cephalosporins)一代~四代單環(huán)菌素類碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復方制劑青霉素類抗生素共同特點繁殖期殺菌劑對人類毒副作用小易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至過敏性休克，須作皮試易被β-內(nèi)酰胺酶水解、滅活。青霉素G

6-氨基青霉烷酸（6-APA）青霉素素類抗抗生素素主要作作用于于革蘭蘭陽性性細菌菌的藥藥物：：如青青霉素素（G）、、普魯魯卡因因青霉霉素、、芐星星青霉霉素、、青霉霉素V。。特點窄譜：革蘭蘭陽性性菌：：溶血血性鏈鏈球菌菌、肺肺炎鏈鏈球菌菌、消消化鏈鏈球菌菌等，，對厭厭氧破破傷風風桿菌菌、白白喉棒棒狀桿桿菌、、炭疽疽桿菌菌、產(chǎn)產(chǎn)氣莢莢膜桿桿菌等等、嗜嗜血桿桿菌屬屬、致致病螺螺旋體體及放放線菌菌敏感感。不耐酸酸、不不耐酶酶、金黃黃色葡葡萄球球菌、、表皮皮葡萄萄球菌菌高度度耐藥藥臨床應(yīng)應(yīng)用：：上述述細菌菌引起起的感感染。。青霉素素類抗抗生素素耐青霉霉素酶酶青霉霉素：：甲氧氧西林林(methicillin)、、苯唑唑西林林(oxacillin)，，氯唑唑西林林(cloxacillin)、、雙氯氯西林林(dicloxacillin)、、氟氯氯西林林等。。特點耐酶、、耐酸酸窄譜限用于于產(chǎn)青青霉素素酶的的金黃黃色葡葡萄球球菌和和凝固固酶陰陰性葡葡萄球球菌感感染。。組織滲滲透性性好，，能透透過胎胎盤，，氟氯氯西林林能滲滲入骨骨組織織，難難透過過血腦腦屏障障。青霉素素類抗抗生素素廣譜青青霉素素氨基青青霉素素（氨芐芐西林林ampicillin、阿阿莫西西林amoxicillin）特點①不耐酶酶。②抗菌譜譜廣，，對陽陽性菌菌的活活性與與青霉霉素類類似，，對腸腸桿菌菌屬、、李斯斯特菌菌作用用優(yōu)于于青霉霉素臨床應(yīng)應(yīng)用：輕中中度感感染：：慢支支急性性發(fā)作作、鼻鼻竇炎炎、中中耳炎炎、肺肺炎、、腦膜膜炎、、菌血血癥、、心內(nèi)內(nèi)膜炎炎等青霉素素類抗抗生素素廣譜青青霉素素抗假單單胞菌菌青霉霉素類類羧基青青霉素素（羧羧芐西西林carbenicillin、替替卡西西林ticarcillin）酰脲類類青霉霉素（（哌拉拉西林林piperacillin，阿阿洛西西林azlocillin，，美洛洛西林林mezlocillin））特點①抗菌譜譜廣，，不耐耐酶、、對銅銅綠假假單胞胞菌有有效。。②抗菌菌活性性比較較：哌哌拉西西林>替卡卡西林林、美美洛西西林>羧芐芐西林林③哌拉拉西林林與氨氨基糖糖苷類類合用用可起起協(xié)同同作用用。臨床應(yīng)應(yīng)用：：治療療包括括銅綠綠假單單胞菌菌等各各種非非產(chǎn)酶酶菌引引起的的感染染。頭孢菌菌素類類7-氨氨基頭頭孢烯烯酸（7-ACA））一代頭孢菌菌素代表品品種:頭頭孢噻噻吩cephalothin，頭頭孢噻噻啶cephaloridine，頭頭孢唑唑啉cephazolin，，頭孢孢拉定定cephradine，頭頭孢替替唑cephazole口服：：頭孢孢氨芐芐cephalexin,頭頭孢孢羥氨氨芐cefadroxil，，頭孢孢拉定定特點青霉素素酶穩(wěn)穩(wěn)定廣譜，，對革革蘭陽陽性菌菌的作作用非非常強強。對對社區(qū)區(qū)獲得得的革革蘭陰陰性菌菌有活活性：：奇異異變形形桿菌菌、大大腸桿桿菌、、克雷雷白菌菌等。。對G－桿菌產(chǎn)產(chǎn)的ββ-內(nèi)內(nèi)酰胺胺酶不不穩(wěn)定定對腸球球菌、、MRSA、、銅綠綠假單單胞菌菌無效效，厭厭氧菌菌不敏敏感。。有腎損損害不能透透過血血腦屏屏障臨床應(yīng)應(yīng)用：用于肺肺炎鏈鏈球菌菌、溶溶血性性鏈球球菌、、產(chǎn)酶酶葡萄萄球菌菌、及及敏感感陰性性菌引引起的的輕中中度及及部分分重度度感染染。二代頭孢菌菌素代表品品種：：頭孢呋呋辛cefuroxime,頭頭孢孟孟多cefamandole,頭頭孢美美唑cefmetazole，頭頭孢西西丁cefoxitin,頭頭孢孢替坦坦cefotetan口服：：頭孢孢呋辛辛酯cefuroximeaxetil,頭頭孢孢克洛洛cefaclor,氯氯碳碳頭孢孢loracarbef，頭頭孢丙丙烯cefprozil等特點對部分分G－桿菌產(chǎn)產(chǎn)的ββ-內(nèi)內(nèi)酰胺胺酶穩(wěn)穩(wěn)定、、腎毒毒性小小。對G＋菌如金金葡菌菌保留留較好好的活活性，，但不不如一一代頭頭孢菌菌素。?？龟幮孕詶U菌菌↑↑↑，吲吲哚陽陽性變變形桿桿菌、、卡他他莫拉拉菌、、奈瑟瑟氏菌菌、產(chǎn)產(chǎn)酶嗜嗜血流流感桿桿菌等等。對厭氧氧菌有有效對銅綠綠假單單胞菌菌、腸腸球菌菌無效效可部分分透過過炎癥癥腦膜膜至血血腦屏屏障中中。臨床應(yīng)應(yīng)用：輕度度、中中度感感染，，包包括部部分產(chǎn)產(chǎn)酶耐耐藥菌菌感染染，有有厭氧氧菌的的混合合感染染。三代頭頭孢菌菌素代表品品種：：頭孢孢噻肟肟，頭頭孢他他啶，，頭孢孢曲松松，頭頭孢哌哌酮，，頭孢孢唑肟肟，頭頭孢磺磺啶，，頭孢孢匹胺胺，頭頭孢地地嗪，，頭孢孢甲肟肟口服：：頭孢孢克肟肟cefixime，頭頭孢布布坦ceftibuten，，頭孢孢泊肟肟酯cefpodoximeproxetil，，頭孢孢妥侖侖酯cefditoren，，頭孢孢他美美酯cefetamentpivoxil特點對多種種革蘭蘭陰性性桿菌菌產(chǎn)生生的ββ-內(nèi)內(nèi)酰胺胺酶高高度穩(wěn)穩(wěn)定強大的的抗陰陰性桿桿菌（（銅綠綠假單單胞菌菌、沙沙雷菌菌屬、、不動動桿菌菌屬））對銅銅綠假假單胞胞菌↑↑↑抗厭氧氧菌作作用↑↑（消消化鏈鏈球菌菌、部部分脆脆弱擬擬桿菌菌）對G＋＋菌作作用↓↓腸球菌菌無效效可部分分透過過炎癥癥腦膜膜至血血腦屏屏障中中。臨床應(yīng)應(yīng)用：治療療重度度感染染，特特別是是產(chǎn)酶酶耐藥藥菌引引起的的感染染及以以革蘭蘭陰性性桿菌菌感染染為主主的混混合感感染。。四代頭孢菌菌素主要品品種：：頭孢孢吡肟肟cefepime，頭頭孢匹匹羅cefpirome，，頭孢孢唑蘭蘭cefozopran，頭頭孢瑟瑟利cefoselis特點抗菌譜譜更廣廣：對對革蘭蘭陽性性菌、、陰性性菌、、厭氧氧菌顯顯示廣廣譜抗抗菌活活性，，特別別對鏈鏈球菌菌、肺肺炎鏈鏈球菌菌、葡葡萄球球菌↑↑對銅綠綠假單單胞菌菌與頭頭孢他他啶似似頭孢匹匹羅、、頭孢孢唑蘭蘭對糞糞鏈球球菌較較強，，頭孢孢瑟利利對MRSA較較強。。β-內(nèi)內(nèi)酰胺胺酶穩(wěn)穩(wěn)定性性↑↑↑，對對由陰陰溝腸腸桿菌菌、枸枸櫞酸酸桿菌菌、沙沙雷菌菌、銅銅綠假假單胞胞菌產(chǎn)產(chǎn)生的的AmpC酶酶穩(wěn)定定。對超廣廣譜酶酶（ESBLs）不不穩(wěn)定定。臨床應(yīng)應(yīng)用：：用于于耐藥藥革蘭蘭陰性性桿菌菌尤其其是產(chǎn)產(chǎn)AmpC酶酶菌株株所致致醫(yī)院院內(nèi)感感染及及免疫疫缺陷陷者。。第一~四代代頭孢孢菌素素抗菌菌活性性和酶酶穩(wěn)定定性比比較頭孢菌素分類抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性陽性菌陰性菌金葡菌陰性菌第一代+++++++++第二代+++++++++第三代++++++++第四代+++++++++++?-內(nèi)內(nèi)酰胺胺類藥藥效學學特點點多數(shù)為為濃度度非依依賴性性抗生生素。。對革蘭蘭陽性性菌有有一定定PAE，，對革革蘭陰陰性菌菌沒有有PAE。。T>MIC對治治療效效果有有較好好預見見作用用.當藥物物濃度度低于于MIC時時,細細菌很很快恢恢復生生長.半衰期期普遍遍較短短，需需多次次給藥藥.持續(xù)靜靜脈滴滴注療療效可可能優(yōu)優(yōu)于間間歇多多次給給要.同同時藥藥品經(jīng)經(jīng)濟學學更優(yōu)優(yōu).不良反反應(yīng)不不一定定與恒恒定血血清或或組織織濃度度有關(guān)關(guān).合理使使用頭頭孢菌菌素類類藥物物注意意正確定定位，，合理理使用用防止過過敏反反應(yīng)：：與青青霉素素類有有交叉叉過敏敏現(xiàn)象象（10%）。。可能引引起二二重感感染：：如出出現(xiàn)腹腹瀉，，應(yīng)考考慮偽偽膜性性腸炎炎可能能。嚴格掌掌握適適應(yīng)證證，避避免引引起耐耐藥。?？咕罨钚耘c與血藥藥濃度度超過過病原原菌的的MIC的的時間間有關(guān)關(guān)。單環(huán)菌菌素類類(Monobactams)代表品品種：：氨曲曲南(Aztreonam)卡蘆莫莫南(Carumonm)特點對革蘭蘭陰性性需氧氧菌具具有強強大抗抗菌作作用，，但可可被ESBLs水解解。對厭氧氧菌作作用弱弱，對對革革蘭陽陽性菌菌無作作用對多種種β--內(nèi)內(nèi)酰胺胺酶穩(wěn)穩(wěn)定分子量量小，，抗原原性弱弱，較較少引引起變變態(tài)反反應(yīng)。。單環(huán)菌素素類抗生生素臨床應(yīng)用用：產(chǎn)酶耐藥藥革蘭陰陰性桿菌菌，包括括大腸桿桿菌、沙沙雷菌屬屬、克雷雷白菌屬屬、銅綠綠假單胞胞菌的各各種感染染。懷疑合并并厭氧菌菌或陽性性菌感染染者須與與其他類類藥物聯(lián)聯(lián)用。碳青霉烯烯類（Carbapenems））代表品種種：亞胺胺培南(Imipenem)、美羅羅培南(Meropenem)、帕帕尼培南南(Panipenem)、、比阿培培南(Biapenem)特點超廣譜（（G＋、G－、厭氧菌菌、多重重耐藥菌菌、產(chǎn)超超廣譜酶酶細菌））。抗菌作用用很強。。對β-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酶高度穩(wěn)穩(wěn)定。亞胺培南南、帕尼尼培南在在體內(nèi)易易受腎脫脫氫肽酶酶(DHP-1)降解解滅活，，故需與與西司他他汀(cilastatin)合合用。美美羅培南南對腎脫脫氫肽酶酶穩(wěn)定，，可單獨獨應(yīng)用。。半衰期較較短。較易引起起二重感感染。碳青霉烯烯類臨床應(yīng)用用腸桿菌科科多重耐耐藥菌感感染、不不動桿菌菌、銅綠綠假單胞胞菌及其其他假單單胞菌重重癥感染染。復數(shù)菌所所致嚴重重醫(yī)院內(nèi)內(nèi)感染。。需氧和厭厭氧菌混混合感染染。病原不明明的重癥癥感染，，特別是是醫(yī)院獲獲得性重重癥感染染中性粒細細胞減少少免疫缺缺陷者重重癥感染染。包括腹腔腔感染、、婦產(chǎn)科科深部感感染、敗敗血癥、、膿毒癥癥、醫(yī)院院獲得性性肺炎、、尿路感感染、術(shù)術(shù)后感染染等。泰泰能避免免用于中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)疾疾病，美美羅培南南用于中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)感感染。不宜作為為一線用用藥，更更不應(yīng)作作為預防防用藥。。β-內(nèi)酰酰胺酶抑抑制劑與與其復合合制劑細菌產(chǎn)生生β-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酶是細菌菌產(chǎn)生耐耐藥性的的重要機機制。臨床常用用β-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酶抑制劑劑克拉維酸酸（Clavulanicacid，棒棒酸）舒巴坦（（Sulbactam）他唑巴坦坦（Tazobactam））作用使某些對對β-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酶不穩(wěn)定定的β-內(nèi)酰胺胺類抗生生素（青青霉素類類、頭孢孢菌素類類）重新新敏感；；擴大了原原來的抗抗菌譜（（如脆弱弱擬桿菌菌等厭氧氧菌及金金黃色葡葡萄球菌菌等）。。β-內(nèi)酰酰胺酶抑抑制劑與與其復合合制劑阿莫西林林/克拉拉維酸（（安美汀汀，Augmentin）氨芐西林林/舒巴巴坦（優(yōu)優(yōu)力新，，Urysin）替卡西林林/克拉拉維酸（（特美汀汀，Timentin）主要用于于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺胺酶葡萄萄球菌和和腸桿菌菌科細菌菌、嗜血血流感桿桿菌、卡卡他莫拉拉菌、脆脆弱擬桿桿菌及腸腸球菌感感染，假假單胞菌菌無效。。口服用用于一般般感染。。β-內(nèi)酰酰胺酶抑抑制劑與與其制劑劑哌拉西林林/他唑唑巴坦（（特治星星，Tazocin））較上面增增強了對對革蘭陰陰性桿菌菌和厭氧氧菌的活活性，銅銅綠假單單胞菌有有效。頭孢哌酮酮/舒巴巴坦（舒舒普深，，Sulperazone））對葡萄球球菌、腸腸桿菌科科細菌、、大腸桿桿菌、克克雷白桿桿菌、銅銅綠假單單胞菌、、產(chǎn)堿桿桿菌等有有效。氨基糖苷苷類抗生生素(aminoglycosides)抗結(jié)核桿桿菌：鏈鏈霉素Streptomycin,卡那霉霉素kanamycin抗G—桿菌：慶大霉素素gentamycin，妥妥布霉素素tobromycin，小諾霉素素Mvicronomicin，西西索米星星Sisomicin，阿米卡星星amikacin，，異帕卡卡星Isepamicin，，奈替米星星netimicin，依替替米星itimicin抗G+菌、G-菌：核糖糖霉素，，福提米米星Fortimicin。。具有特定定用途：：淋球菌―――大觀觀霉素Spectinomycin局部用―――新霉霉素Neomycin腸道用―――巴龍龍霉素Paromomycin氨基糖苷苷類抗生生素特點點高度極性性化合物物，水溶溶性好，，不宜溶溶于脂肪肪，胃腸腸道很少少吸收，，組織濃濃度低于于血藥濃濃度，體體內(nèi)不代代謝，90%以以原型從從尿中排排出。對需氧革革蘭陰性性桿菌具具有強大大殺菌作作用。對葡萄球球菌具一一定抗菌菌活性，，包括部部分MRSA，，但對對鏈球菌菌、腸球球菌作用用差。氨基糖苷苷類抗生生素特點點為劑量依依賴性藥藥物：殺殺菌作用用與藥物物的峰濃濃度有關(guān)關(guān)。作用機制制：阻斷斷細菌蛋蛋白質(zhì)的的合成。。為靜止止期殺菌菌劑。耳、腎毒毒性，腎腎功能不不全時需需調(diào)整劑劑量。具有1~3小時時的抗生生素后效效應(yīng)（PAE））?？勺鳛楦锔锾m陰性性桿菌所所致嚴重重感染的的選用藥藥物，常常需與青青霉素類類、頭孢孢菌素類類聯(lián)合使使用，可可獲協(xié)協(xié)同作用用。氨基糖苷苷類抗生生素特點點耳毒性包括前庭庭功能損損害和聽聽神經(jīng)損損害卡那霉素素>鏈霉霉素>西西索米星星>慶大大霉素>妥布霉霉素>奈奈替米星星，依依替米星星腎毒性：：慶大霉霉素、卡卡那霉素素、阿米米卡星、、奈替米米星，3~10%臨床應(yīng)用用需氧革蘭蘭陰性桿桿菌（包包括銅綠綠假單胞胞菌）感感染、MSSA感染，，包括敗敗血癥、、腦膜炎炎、尿路路感染、、腹腔感感染、創(chuàng)創(chuàng)傷傷口口感染、、肺部感感染、皮皮膚軟組組織感染染、婦產(chǎn)產(chǎn)科感染染等，與與β-內(nèi)內(nèi)酰胺類類聯(lián)合治治療中重重度感染染。氨基甙類類具明確確PAE.屬濃度依依賴性抗抗生素.腎小管上上皮細胞胞與內(nèi)耳耳對氨基基甙類的的攝取在在較低藥藥物濃度度時便可可達到飽飽和,因因此,較高血血藥濃度度不一定定導致副副反應(yīng)增增加.體外實驗驗發(fā)現(xiàn),反復多多次給藥藥可使革革蘭陰性性需氧菌菌對藥物物攝取減減少,即即產(chǎn)生所所謂適應(yīng)應(yīng)性耐藥藥.氨基甙類類適于每每日一次次給藥氨基甙類類藥效學學濃度依賴賴性抗生生素Cmax/MIC確切的PAE反復給藥藥適應(yīng)性性耐藥毒性不增增加ONCE-DAILY1.提高高療效2.不增增加不良良反應(yīng)3.藥物物經(jīng)濟與與依從氨基糖苷苷類初期期應(yīng)用原原則避免過高高的血藥藥峰濃度度（毒副副反應(yīng)））維持一定定的血藥藥谷濃度度（療效效）峰濃度/谷濃度度之差較較小，臨臨床應(yīng)用用難于掌掌握CmaxefficacyCminToxicity大環(huán)內(nèi)酯酯類抗生生素macrolides十四元環(huán)環(huán)：紅霉素erythromycin，，克拉霉素素Clarithromycin，，地紅霉素素Dirithromycin，，羅紅霉素素roxithromycin氟紅霉素素Flurithromycin十五元環(huán)環(huán)：阿奇霉素素azithromycin十六元環(huán)環(huán)：柱晶白霉霉素Leucomycin，，螺旋霉霉素spiramycin，，麥迪霉素素medicamycin，，羅他霉霉素Rokitamycin，交沙霉素素Josamycin，乙酰酰螺旋霉霉素Acetyl-spiramycin，美美歐卡霉霉素miocamycin新大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類抗抗生素特點抗菌譜擴擴大，覆覆蓋G+/G-球球菌,嗜嗜血桿桿菌，厭厭氧菌，，部分G-桿菌菌，，非非細細菌菌微微生生物物對G+菌有有良良好好抗抗菌菌活活性性。。對厭厭氧氧球球菌菌，，支支原原體體，，衣衣原原體體，，彎彎曲曲菌菌，，軍軍團團菌菌，，幽幽門門羅羅旋旋桿桿菌菌，，鳥鳥結(jié)結(jié)核核桿桿菌菌具具有有抗抗菌菌作作用用.對酶酶穩(wěn)穩(wěn)定定性性低低阿奇奇霉霉素素、、克克拉拉霉霉素素對對流流感感嗜嗜血血桿桿菌菌、、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、、奈奈瑟瑟氏氏淋淋球球菌菌有有良良好好活活性性。。新大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類特特性性對胃胃酸酸更更穩(wěn)穩(wěn)定定，，生生物物利利用用度度高高:羅羅紅紅霉霉素素，，克克拉拉霉霉素素藥代代動動力力學學特特征征明明顯顯改改善善：：半半衰衰期期延延長長，，阿阿奇奇霉霉素素,地地紅紅霉霉素素,羅羅紅紅霉霉素素組織織濃濃度度>血血濃濃度度，，阿阿奇奇霉霉素素前前列列腺腺濃濃度度為為血血清清濃濃度度10倍倍。。對細細胞胞滲滲透透性性很很強強，，各各種種吞吞噬噬細細胞胞內(nèi)內(nèi)藥藥物物濃濃度度高高于于血血濃濃度度——對對細細胞胞內(nèi)內(nèi)病病原原菌菌療療效效顯顯著著。。PAE長長，，約約4小小時時。。其他他效效應(yīng)應(yīng)：：anti-biofilms不良良反反應(yīng)應(yīng)少少。。大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類抗抗生生素素臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用可作作為為青青霉霉素素過過敏敏的的替替代代產(chǎn)產(chǎn)品品，，用用于于溶溶血血性性鏈鏈球球菌菌、、肺肺炎炎鏈鏈球球菌菌感感染染、、白白喉喉和和白白喉喉帶帶菌菌者者。。用于于肺肺炎炎支支原原體體、、肺肺炎炎衣衣原原體體和和其其他他非非典典型型病病原原體體所所致致鸚鸚鵡鵡熱熱、、回回歸歸熱熱、、軍軍團團病病、、百百日日咳咳等等。。新大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類尚尚可可獲獲得得性性呼呼吸吸道道感感染染（（嗜嗜血血流流感感桿桿菌菌））、、沙沙眼眼衣衣原原體體、、脲脲原原體體所所致致泌泌尿尿生生殖殖系系感感染染、、單單純純性性淋淋病病。?？死姑顾嘏c與阿莫莫西林林、奧奧美拉拉唑用用于治治療幽幽門螺螺桿菌菌感染染。第一代:nalidixicacid第二代:pipemidicacid第三代:ofloxacin(第一組)norfloxacinciprofloxacin第三代:grepafloxacin(第二組)levofloxacinsparfloxacin第四代:moxifloxacingatifloxacinSitafloxacingemifloxacin厭氧菌陽性菌非典型菌銅綠假單胞菌腸桿菌喹諾酮酮類分分類泌尿尿道道感感染染全身身感感染染喹諾酮酮類抗抗菌藥藥(Quinolongs)一代：：萘啶啶酸，，nalidixicacid窄譜，，僅對對大腸腸桿菌菌、變變形桿桿菌屬屬、沙沙門菌菌屬、、志賀賀菌屬屬的部部分菌菌株具具有抗抗菌作作用。。組織織濃度度低，，中樞樞毒性性大，，易代代謝，，半衰衰期短短二代：：吡吡哌哌酸，，pipemidicacid70年年代，，比較較穩(wěn)定定，毒毒性↓↓，尿尿中濃濃度高高，對對沙門門菌屬屬、志志賀菌菌屬部部分菌菌株較較萘定定酸增增強。。喹諾酮酮類抗抗菌藥藥(Quinolongs)三代：：70年年代后后期，，在6位上上加了了一個個氟原原子后后--氟喹喹諾酮酮類諾氟沙沙星norfloxacin、、培氟氟沙星星peflofloxacin、、環(huán)丙沙沙星ciprofloxacin、、依諾諾沙星星enofloxacin、、氧氟沙沙星ofloxacin、、左氧沙沙星levofloxacin、、洛美沙沙星lomefloxacin、、司帕帕沙星星Sparfloxacin三代喹喹諾酮酮類抗抗菌藥藥特點點明顯提提高抗抗G－作用，，如腸腸桿菌菌科細細菌、、不動動桿菌菌屬、、銅綠綠假單單胞菌菌有抗抗菌活活性。。擴大抗抗菌譜譜，對對革蘭蘭陽性性菌如如金葡葡菌、、鏈球球菌等等有活活性。。對軍團團菌，，分枝枝桿菌菌，支支原體體、衣衣原體體有活活性。?？诜樟剂己?，，血藥藥濃度度相對對較高高，半半衰期期長，，3~7小小時。。組織織分布布廣，，組織織穿透透力強強。喹諾酮酮類抗抗菌藥藥第四代代：90年年代加替沙沙星gatifloxacin、莫莫西沙沙星moxifloxacin、、吉米沙沙星gemifloxacin特點擴大抗抗菌譜譜，對對革蘭蘭陽性性球菌菌如金金葡菌菌、鏈鏈球菌菌抗菌菌活性性↑對軍團團菌，，分枝枝桿菌菌，衣衣原體體，對對不動動桿菌菌屬、、銅綠綠假單單胞菌菌有較較強抗抗菌活活性。。對厭氧氧菌活活性增增強，，如脆脆弱擬擬桿菌菌藥代動動力學學進一一步改改善，，半衰衰期↑↑莫西西沙星星12小時時、加加替沙沙星、、吉米米沙星星6~8小小時。。組織織分布布廣，，組織織穿透透力強強。不良反反應(yīng)↓↓喹諾酮酮類不不良反反應(yīng)中樞神神經(jīng)系系統(tǒng)：：GAGB受體體拮抗抗劑光敏反反應(yīng)：：fleroxacin,sparfloxacin,lemofloxacin(C8鹵素素元素素有關(guān)關(guān))關(guān)節(jié)損損害與與跟腱腱炎心臟毒毒性:QT間間期期延長長(grepafloxacin)肝毒性性:ALT/AST升升高(travofloxacin)溶血反反應(yīng):temafloxacin綜綜合征征喹諾酮酮類發(fā)發(fā)展趨趨勢增加抗抗陽性性菌活活性增加抗抗厭氧氧菌活活性擴大抗抗菌譜譜改善藥藥代動動力學學特征征減少副副反應(yīng)應(yīng)抗腫瘤瘤喹諾諾酮糖肽類類抗生生素（（Glycopeptides））主要品品種：：萬古古霉素素Vancomycin，去甲萬萬古霉霉素Norvancomycin，替考拉拉寧Teicoplanin糖肽類類抗生生素特特點對各種種革蘭蘭陽性性菌包包括球球菌和和桿菌菌均具具有強強大的的抗菌菌作用用，耐耐甲氧氧西林林金葡葡菌（（MRSA）、、耐甲甲氧西西林表表皮葡葡萄球球菌（（MRSE）、、鏈球球菌和和腸球球菌對對糖肽肽類非非常敏敏感。。大多數(shù)數(shù)革蘭蘭陰性性菌耐耐藥。。去甲萬萬古霉霉素化化學結(jié)結(jié)構(gòu)與與萬古古霉素素相似似，抗抗菌作作用略略強于于萬古古霉素素。糖肽類類抗生生素屬快速速殺菌菌劑，，抑制制細菌菌細胞胞壁的的蛋白白合成成?？诜徊晃帐?，分分布廣廣泛，，迅速速分布布到各各組織織和體體液中中，腦腦膜炎炎時，，可部部分透透過血血腦屏屏障，，腦脊脊液中中濃度度為血血濃度度的7~20%。主主要要以原原型經(jīng)經(jīng)腎臟臟排泄泄。半衰期期長，，萬古古霉素素6小小時，，替考考拉寧寧77小小時，，可每每日一一次單單獨靜靜脈給給藥。。糖肽類類抗生生素萬古霉霉素有有耳腎腎毒性性，一一般不不與氨氨基糖糖苷類類合用用。替考拉拉寧耐耐受性性較萬萬古霉霉素更更好。。替考拉拉寧結(jié)結(jié)構(gòu)與與萬古古霉素素有關(guān)關(guān)，它它對革革蘭陽陽性菌菌如葡葡萄球球菌抗抗菌作作用與與萬古古霉素素相似似。對對腸球球菌略略強，，鏈球球菌弱弱些。。替考拉寧對難難辨梭狀芽孢孢桿菌、產(chǎn)氣氣莢膜桿菌、、消化鏈球菌菌、JK棒狀狀桿菌痤瘡丙丙酸桿菌敏感感。糖肽類抗生素素臨床應(yīng)用用于嚴重的革革蘭陽性菌感感染：耐甲氧西林金金葡菌（MRSA）、耐耐甲氧西林表表皮葡萄球菌菌（MRSE）和腸球菌菌感染多種嚴嚴重感染?？诜o藥可用用于治療難辨辨梭菌引起的的偽膜性腸炎炎。替考拉寧可用用于JK棒狀狀桿菌、消化化鏈球菌等感感染?？拐婢惪股乜股畈空婢懈腥境Ｓ闷贩N種兩性霉素BamphotericinB咪唑類：酮康康唑ketoconazole三唑類：氟康康唑Fluconazole伊曲康唑Itraconazole伏立康唑Voriconazole其他：科賽斯斯(Concidas，，卡泊芬凈)，氟胞嘧啶啶5-Fc種類不多，真真正高效、安安全的抗真菌菌藥更少?？拐婢惪股貎尚悦顾谺迄今仍是抗真真菌作用最強強的藥物。對對深部真菌如如念珠菌、新新生隱球菌、、暗色真菌、、曲霉菌、毛毛霉菌等均有有較好療效。。缺點：毒性大大，發(fā)冷、發(fā)發(fā)熱、發(fā)抖；；腎損害、低低鉀血癥和低低鎂血癥；血血栓性靜脈炎炎等。近年來兩性霉霉素B脂質(zhì)體體明顯降低了了毒性。氟胞嘧啶抗菌譜窄，念念珠菌、隱球球菌、著色芽芽生菌有效。。易耐藥，常需需與兩性霉素素B等合用。。毒性低?？拐婢惪股胤颠?qū)δ钪榫?、隱隱球菌、球孢孢子菌、副球球孢子菌、組組織胞漿菌、、著色芽生菌菌等有效?？丝巳崮钪榫?、、光滑念珠菌菌耐藥。血濃度高，組組織分布廣，，血漿蛋白結(jié)結(jié)合率低，11%。易易透過血腦屏屏障，半衰期期30小時時。耐受性良好，，不良反應(yīng)較較少，胃腸道道反應(yīng)為主。。臨床應(yīng)用：隱球菌性腦膜膜炎可選。各種淺部和深深部真菌感染染，如念珠菌菌病、隱球菌菌病、球孢子子菌病、副球球孢子菌病、、組織胞漿菌菌病、著色芽芽生菌病等有有效。預防腫瘤、艾艾滋病的繼發(fā)發(fā)性真菌感染染?？拐婢惪股匾燎颠蚩咕V比氟康康唑更廣，對對白色念珠菌菌、新型隱球球菌、球孢子子菌、組織胞胞漿菌、曲霉霉菌、著色芽芽生菌等有效效?？巳崮钪橹榫?、光滑念念珠菌耐藥。。口服吸收好，，不易透過血血腦屏障，主主要在肝臟代代謝，半衰期期30小時時。耐受性良好，，不良反應(yīng)較較少。臨床應(yīng)用各種淺部和深深部真菌感染染，如念珠菌菌病、隱球菌菌病、球孢子子菌病、副球球孢子菌病、、組織胞漿菌菌病、著色芽芽生菌病等有有效。用于艾滋病人人的隱球菌性性深部真菌感感染的治療預防中性粒細細胞減少病人人合并真菌感感染。目前抗感染藥藥物應(yīng)用狀況況應(yīng)用范圍應(yīng)應(yīng)用類類型存存在問題應(yīng)用用人類用50%醫(yī)醫(yī)院20%20~50%不需要社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用50%治治療用20%40~80%不適合合預防或促生長長80%抗生素濫用后后果耐藥性與耐藥藥基因的傳播播不良反應(yīng)發(fā)生生機會增加真菌感染機會會增加，治療療難度加大病人醫(yī)療花費費增加經(jīng)濟損失---大量產(chǎn)品品退回抗

菌

藥物物

應(yīng)用用

現(xiàn)

狀1．抗菌藥物物應(yīng)用指針太太松2．過度應(yīng)用用重復使用過大劑量使用用過長時間使用用過多聯(lián)合使用用3．對抗菌藥藥物了解不足足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征征毒副反應(yīng)4．受不良社社會風氣影響響個別細菌耐藥xx耐藥菌為主抗生素暴露

xxxxxxxxxx抗生素對耐藥藥菌的選擇大腸埃希菌耐耐藥監(jiān)測結(jié)果果細菌耐藥與抗抗菌藥物選擇擇細菌耐藥腸桿菌科細菌菌銅綠假單胞菌菌肺炎鏈球菌葡萄球菌抗菌藥物不敏敏感大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類青霉素類細菌耐藥的生生化基礎(chǔ)1.抗生素素被代謝為無無活性物質(zhì)?-內(nèi)酰胺酶、乙乙?；傅?.抗生素素靶位改變MRSA3.細菌對對抗生素通透透性改變4.主動外外排5.細菌代代謝途徑改變變特殊耐藥細菌菌產(chǎn)ESBL腸腸道桿菌MRSAVREPRSP多重耐藥菌（（Mar）超廣譜?-內(nèi)內(nèi)酰胺酶（ExtentedSpectrumBeta-Lactamases）ESBL定義義主要由腸道桿桿菌產(chǎn)生，對對廣譜?-內(nèi)酰胺抗生素素具水解作用用的?-內(nèi)酰胺酶，如如第三代頭孢孢菌素、單酰酰胺菌素；但但對頭霉素無無水解作用，，可被克拉維維酸抑制。。1983年德德國首先發(fā)現(xiàn)現(xiàn)常見菌：肺炎炎克雷伯菌ESBLepidemiology

-INTERNATIONALAdaptedfromMYSTICreportESBLepidemiology

-CHINAPrevalenceofESBL%產(chǎn)ESBLs菌感染治療療選擇藥物碳青霉烯類:亞胺培南、、美洛培南、、帕尼培南加酶抑制劑藥藥物：哌拉西西林/他唑巴巴坦、頭孢哌哌酮/舒巴坦坦、替卡西林林/克拉維酸酸氨基糖苷類：：阿米卡星、、妥布霉素、、奈替米星喹諾酮類：莫莫西沙星、左左氧沙星等？？四代頭孢、頭頭霉素類：產(chǎn)產(chǎn)AmpC酶酶感染耐甲氧西林林金黃色葡葡萄球菌(MRSA)院內(nèi)血源感感染菌構(gòu)成成比青霉素甲甲氧氧西林1960年年代耐耐青霉素1980年代甲甲氧西林耐耐藥金黃色葡萄萄球菌金金黃色葡葡萄球菌金金黃色色葡萄球菌菌（MRSA）1997年年萬萬古霉素素1990年年代萬古霉素耐耐藥腸球菌（VRE）萬古霉素中中介/耐藥藥金黃色葡萄萄球菌陽性菌耐藥藥發(fā)展情況況2002，，VRSAMRSA耐耐藥機制mecA基基因PBP2aMRSAepidemiology-internationalMRSAisolatedrates（（%）MRSA感感染發(fā)生率率中國細菌耐耐藥監(jiān)測2000年年MRSA監(jiān)測結(jié)果果41.67%81.82%住院病人中院內(nèi)感染P<0.01

15.57%MRSE發(fā)生率P<0.0121.84%MRSA發(fā)生率

住院病人中社區(qū)感染（去甲）萬萬古霉素（（vancomycin）替考拉寧（（teicoplanin））利奈唑烷（（linezolid）鏈陽霉素（（streptogramins）達托霉素（（daptomycin）其他：氨基基糖苷類、、米諾環(huán)素素、夫西地地酸、喹諾諾酮類等耐甲氧西林林葡萄球菌菌感染治療療藥物青霉素耐藥藥肺炎鏈球球菌（PRSP）2002-2003年全國肺肺炎球菌監(jiān)監(jiān)測結(jié)果地區(qū)總總數(shù)耐耐藥/中介(%)北京協(xié)和818.6/18.5浙醫(yī)附一6822.1/44.1中國醫(yī)大附附二6513.8/21.5上海中山7231.9/20.8武漢同濟附附一6127.9/26.2廣州中山附附一425.0/0北京幼兒園園6334.9/12.7合計41422.7/23.7PRSP耐耐藥機制制青霉素作用用靶位（PBPs））改變。肺炎鏈球菌菌有6種PBPs（（1a,1b,2a,2b,2x,和3.）1a,2x,與2b變異致致青霉素MIC上上升.PBPs變變異源于其其他鏈球菌菌耐藥基因因與肺炎鏈鏈球菌基因因重組。肺炎鏈球菌菌感染的治治療PRSP重癥PRSP感染應(yīng)應(yīng)根據(jù)敏感感試驗結(jié)果果選用頭孢曲松或或頭孢噻肟肟靜脈滴注注治療；可聯(lián)合新喹喹諾酮類(對革蘭陽陽性球菌作作用提高的的新品種如如：左氧沙沙星、莫西西沙星)或聯(lián)合新型型抗生素，，如Telithromycin、、(HMR3647)、Streptogramin、鏈陽霉霉素等。多重耐藥（（multipleantibioticresistance）Mar—細菌同時對對多種結(jié)構(gòu)構(gòu)無關(guān)的抗抗生素耐藥藥多重耐藥（（multipleantibioticresistance，Mar）細菌同時對對多種結(jié)構(gòu)構(gòu)無關(guān)的抗抗生素耐藥藥多重耐藥：：包括碳青青霉烯類的的幾乎所有有β-內(nèi)酰酰胺類、喹喹諾酮類、、氨基糖苷苷類、氯霉霉素等耐藥機制：：產(chǎn)β-內(nèi)內(nèi)酰胺酶，，水解β-內(nèi)酰胺類類抗生素、、細菌外膜膜低通透性性、主動外外排機制、、滅活酶或或鈍化酶的的產(chǎn)生等嗜麥芽窄食食單胞菌逐年上升，，重要的院院內(nèi)感染致致病菌多侵犯存在在免疫缺陷陷的危重患患者常見感染部部位肺部感染、、尿路感染染、燒傷創(chuàng)創(chuàng)面感染、、手術(shù)切口口感染、敗敗血癥、心心內(nèi)膜炎、、膽道感染染、腹腔內(nèi)內(nèi)感染、胸胸膜炎、腦腦膜炎等。。感染較難控控制、復發(fā)發(fā)率高死亡率高達達40%以以上、預后后差注意病人隔隔離、醫(yī)護護人員注意意無菌操作作嗜麥芽窄食食單孢菌感感染治療多重耐藥機機制常需聯(lián)聯(lián)合用藥根據(jù)藥敏結(jié)結(jié)果選擇用用藥復方新諾明明替卡西林/克拉維酸酸、哌拉西西林/他唑唑巴坦、頭頭孢哌酮/舒巴坦強力霉素新氟喹諾酮酮類：左氧氧沙星、加加替沙星、、莫西沙星星等。細菌生物被被膜

（Bacterialbiofilm,BBF）BBF是指細菌吸吸附于惰性性物體如生生物醫(yī)學材材料或機體體粘膜表面面后，分泌泌多糖基質(zhì)質(zhì)、脂蛋白白等多糖蛋蛋白復合物物，使細菌菌相互粘連連并將其自自身克隆聚聚集纏繞其其中形成的的膜樣物。。BBF感染染主要包括生生物醫(yī)學材材料相關(guān)感感染和某些些慢性感染染。細菌生物被被膜（BBF）相相關(guān)感染特特點常有相互轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化的靜止止期和發(fā)作作期抗菌藥物初初始可能有有效，以后后常常失敗敗。致病菌主要要來自皮膚膚和周圍環(huán)環(huán)境，包括括金黃色葡葡萄球菌、、大腸埃希希菌、假單單胞菌屬、、表皮葡萄萄球菌等。。形成后具有有強大的耐耐藥屏蔽作作用細菌生物被被膜（BBF）相相關(guān)感染防防治抑制BBF的形成對形成穩(wěn)態(tài)態(tài)的BBF用能通過過的殺菌劑劑來治療。。BBF形成成初期（72小時）），使用大大劑量、滲滲透性強的的敏感抗生生素治療，，如氟喹諾諾酮類。。大環(huán)內(nèi)酯類類（紅霉素素、阿奇霉霉素、克拉拉霉素等））可抑制多多糖蛋白復復合物合成成酶，破壞壞BBF結(jié)結(jié)構(gòu)，促進進其他藥物物滲透，如如與氟喹諾諾酮類聯(lián)合合使用可抑抑制BBF的形成，，提高對BBF下細細菌的殺菌菌活性。面對細菌耐耐藥了解耐藥情情況、正確確選用藥物物針對耐藥菌菌、研發(fā)新新型藥物合理用藥、、延長藥物物使用壽命命探討用藥策策略、治療療耐藥菌感感染、避免免耐藥菌出出現(xiàn)如何合理使使用抗菌藥藥物？Howtodo?抗菌藥物合合理應(yīng)用基基本原則細菌性感染染才需要用用抗菌藥物物抗菌藥物使使用同時必必須進行病病原學檢查查選擇藥物應(yīng)應(yīng)熟悉藥物物特性根據(jù)患者病病理生理狀狀態(tài)選擇調(diào)調(diào)整藥物適當?shù)慕o藥藥方式：療療程、用藥藥途徑等避免不必要要聯(lián)合用藥藥預防用藥不不宜泛濫抗菌藥物選選擇時需考考慮的因素素藥物感染部位濃濃度對細菌MIC結(jié)果微生物學抗菌機制抗菌譜耐藥性藥代動力