阻塞性睡眠呼吸暫停與臨床麻醉藥理課件

1阻塞性睡眠呼吸暫停與臨床麻醉藥理整理課件1阻塞性睡眠呼吸暫停與臨床麻醉藥理整理課件2阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）表現(xiàn)為，呼吸過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)部分或全部的氣道阻塞，并伴有低氧。OSA累及相當(dāng)一部分成人及兒科手術(shù)患者，并對(duì)這些手術(shù)患者的術(shù)中和術(shù)后護(hù)理產(chǎn)生重大影響。OSA以上呼吸道間歇性塌陷為特征，其分為睡眠呼吸紊亂及伴有間歇性換氣衰竭的中樞性睡眠呼吸暫停兩類。OSA患者常合并有心血管、腦血管和代謝方面的疾病。OSA患者術(shù)后發(fā)生心臟和肺部并發(fā)癥的機(jī)率更大，重癥監(jiān)護(hù)病房的住院率更高。整理課件2阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）表現(xiàn)為，呼吸過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)部分3

臨床呼吸暫停的定義是口鼻氣流消失持續(xù)10s以上，而伴有呼吸動(dòng)作，則被認(rèn)為是OSA。對(duì)低通氣缺乏廣義的定義，在此處通常被認(rèn)為是為氣流強(qiáng)度降低30%以上，持續(xù)超過(guò)10秒，且氧飽和度下降大于等于4%。OSA分為輕度（AHI5～15）、中度（AHI16～30）和重度（AHI＞30）三個(gè)等級(jí)。AHI為低通氣指數(shù)，由多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)（PSG）輕或中度OSA在中老年男性發(fā)病率較女性高OSA更常見(jiàn)于肥胖人群中，大多數(shù)（60%～80%），但不是所有的OSA患者存在肥胖，超過(guò)70%的減肥手術(shù)患者都伴有OSA。整理課件3

臨床呼吸暫停的定義是口鼻氣流消失持續(xù)10s以上，而伴4

成人OSA最常見(jiàn)的氣道阻塞部位是上咽部（90%），尤以軟腭和舌根為多見(jiàn)。上舌根、咽、喉的阻塞部位主要為前側(cè)位，而在口咽部則為外側(cè)。與非OSA患者相比，OSA患者：①咽部氣道結(jié)構(gòu)更窄，更加折疊（肥胖患者伴頸部脂肪堆積，加重阻塞），②頦舌肌基線張力更大，以代償狹窄、折疊的氣道，③頦舌肌在睡眠（非快速動(dòng)眼睡眠期間，快速動(dòng)眼睡眠期間更是如此）中的活動(dòng)度大大減少。快速動(dòng)眼睡眠顯著降低舌下核和頦舌肌的活動(dòng)以及咽部肌肉的張力，導(dǎo)致氣道阻塞。因此，OSA可發(fā)生于非快速眼動(dòng)睡眠和快速眼動(dòng)睡眠，后者發(fā)生的更嚴(yán)重。整理課件4

成人OSA最常見(jiàn)的氣道阻塞部位是上咽部（90%），尤以軟5兒童的OSA與成人不同。兒童OSA發(fā)病率1%～6%，肥胖兒童中高達(dá)36%。小兒OSA具有不同于成人的病理生理和治療方案。兒童OSA的病因是由扁桃體和腺樣體增大引起的上氣道阻塞。3～6歲兒童扁桃體和腺樣體的體積相對(duì)于這一時(shí)期的上呼吸道，處于最大的狀態(tài)，因此兒童OSA的發(fā)病高峰就在3～6歲。OSA患兒的神經(jīng)調(diào)節(jié)氣道張力的能力可能存在缺陷。腺樣體扁桃體切除術(shù)是小兒OSA的主要治療方法。整理課件5兒童的OSA與成人不同。兒童OSA發(fā)病率1%～6%，肥胖兒6頦舌肌的張力非常依賴于神經(jīng)傳導(dǎo)的調(diào)控，神經(jīng)傳導(dǎo)減弱，神經(jīng)輸入減少，頦舌肌運(yùn)動(dòng)就會(huì)減少，進(jìn)而導(dǎo)致OSA患者在睡眠中發(fā)生氣道阻塞。因此，著重關(guān)注OSA對(duì)苯二氮卓類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛藥在內(nèi)的麻醉藥物藥理的影響；同時(shí)也探討了睡眠、疼痛、鎮(zhèn)痛和OSA之間的相互作用整理課件6頦舌肌的張力非常依賴于神經(jīng)傳導(dǎo)的調(diào)控，神經(jīng)傳導(dǎo)減弱，神經(jīng)輸7鎮(zhèn)靜催眠藥（乙醇、苯二氮卓類藥物）和全身麻醉藥（丙泊酚和吸入麻醉藥，即使在亞麻藥濃度下）都會(huì)劑量依賴性地降低中樞神經(jīng)調(diào)控咽部肌肉（頦舌肌，頦舌骨?。?，呼吸肌張力（與橫膈膜不成比例的下降），氣道通暢性以及喚醒反射的神經(jīng)沖動(dòng)。整理課件7鎮(zhèn)靜催眠藥（乙醇、苯二氮卓類藥物）和全身麻醉藥（丙泊酚和吸8在健康的人群中，丙泊酚可劑量依賴性抑制頦舌肌張力的中樞調(diào)控，并隨著麻醉深度加深，成比例地降低上氣道橫截面面積。梗阻在舌根處最為明顯，并且容易在前后方向上造成阻塞。與非OSA的習(xí)慣性打鼾者相比，OSA患者在丙泊酚鎮(zhèn)靜下氣道塌陷和阻塞更多，舌基部、軟腭或兩者都有的塌陷更頻繁。整理課件8在健康的人群中，丙泊酚可劑量依賴性抑制頦舌肌張力的中樞調(diào)控9

對(duì)OSA患者苯二氮卓類藥物的療效進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估的研究很少，一項(xiàng)研究比較了正常體重的成人OSA患者和健康志愿者在夜間睡眠和使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜期間進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖總體上對(duì)OSA（AHI或最低氧飽和度）沒(méi)有影響。相反，與輕度或無(wú)OSA（AHI＜15）患者比較，中重度OSA患者（AHI≥15）鎮(zhèn)靜所需咪達(dá)唑侖的劑量顯著降低（0.06±0.05mg/kgvs0.09±0.05mg/kg），OSA是低劑量咪達(dá)唑侖的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且不依賴于BMI。整理課件9

對(duì)OSA患者苯二氮卓類藥物的療效進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估的研究很少，10現(xiàn)有的證據(jù)表明，OSA患者較非OSA患者對(duì)咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用更敏感。然而，與非OSA患者相比，OSA患者使用咪達(dá)唑侖并不會(huì)引起氣道張力的巨大變化，增加咽部塌陷或加重OSA的嚴(yán)重程度。整理課件10現(xiàn)有的證據(jù)表明，OSA患者較非OSA患者對(duì)咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜11右美托咪定對(duì)上氣道直徑的影響小于鎮(zhèn)靜催眠藥和苯二氮卓類藥物。與丙泊酚相比，右美托咪定組血氧飽和度下降出現(xiàn)較少且程度較輕。吸入性麻醉藥被認(rèn)為可以降低氣道直徑，導(dǎo)致上氣道塌陷，整理課件11右美托咪定對(duì)上氣道直徑的影響小于鎮(zhèn)靜催眠藥和苯二氮卓類藥12阿片類藥物對(duì)OSA患者的臨床效應(yīng)一直是人們特別關(guān)注、討論和研究的主題。正常情況下，阿片類藥物確實(shí)會(huì)增加呼吸暫停的閾值，降低高碳酸血癥和低氧反射，降低患者通氣的驅(qū)動(dòng)力。關(guān)鍵問(wèn)題是，這些影響在OSA患者中是否更顯著。嗎啡對(duì)睡眠時(shí)的呼吸也沒(méi)有影響。對(duì)于術(shù)后有發(fā)生OSA風(fēng)險(xiǎn)的患者（但不包括確診的OSA患者），嗎啡對(duì)其阻塞性呼吸暫停、中樞性呼吸暫停、低通氣或低氧飽和的發(fā)生都沒(méi)有影響。整理課件12阿片類藥物對(duì)OSA患者的臨床效應(yīng)一直是人們特別關(guān)注、討論13被多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)確診的中度OSA患者，在睡眠狀態(tài)下給予瑞芬太尼（0.075μg/kg/h），發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼對(duì)該類OSA患者呼吸暫?；虻屯獾膰?yán)重程度沒(méi)有影響，瑞芬太尼實(shí)際上減少了阻塞性呼吸暫停的發(fā)生次數(shù)，增加了中樞性呼吸暫停的發(fā)生。與傳統(tǒng)的預(yù)期相反，瑞芬太尼并沒(méi)有增加OSA患者氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，而是改善了OSA患者發(fā)生氣道阻塞的情況。這種改善被歸因于其減少了患者的快速眼動(dòng)睡眠。整理課件13被多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)確診的中度OSA患者，在睡眠狀態(tài)下給予瑞14

與成年人相反，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為OSA患兒對(duì)阿片類藥物更為敏感，這與慢性缺氧有關(guān)。。這一觀點(diǎn)最初來(lái)自于對(duì)一些疑似OSA的兒童進(jìn)行扁桃體切除術(shù)或非腺樣體切除手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，確診OSA并行氣管插管的患兒，其芬太尼對(duì)通氣反應(yīng)的影響的敏感性增高，更容易引起中樞性睡眠呼吸暫停。2017年FDA將可待因和曲馬多藥品說(shuō)明書(shū)中的警告升級(jí)為了了禁忌，指出12歲以下兒童中，可待因禁用于治療疼痛或咳嗽，以及曲馬多禁用于鎮(zhèn)痛，同時(shí)增加了關(guān)于曲馬多禁止用于小于18歲兒童治療扁桃體和/或腺樣體切除手術(shù)后疼痛的條款。以及可待因和曲馬多禁止用于肥胖或患有OSA或嚴(yán)重的肺部疾病的12歲～18歲青少年的警告。整理課件14

與成年人相反，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為OSA患兒對(duì)阿片類藥物更為敏152017年FDA將可待因和曲馬多藥品說(shuō)明書(shū)中的警告升級(jí)為了了禁忌，指出12歲以下兒童中，可待因禁用于治療疼痛或咳嗽，以及曲馬多禁用于鎮(zhèn)痛，同時(shí)增加了關(guān)于曲馬多禁止用于小于18歲兒童治療扁桃體和/或腺樣體切除手術(shù)后疼痛的條款。以及可待因和曲馬多禁止用于肥胖或患有OSA或嚴(yán)重的肺部疾病的12歲～18歲青少年的警告。整理課件152017年FDA將可待因和曲馬多藥品說(shuō)明書(shū)中的警告升級(jí)為16術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛和睡眠呼吸暫停術(shù)后疼痛、睡眠改變和阿片類藥物之間存在很大的相互作用。術(shù)后，往往由于疼痛，在術(shù)后第一或第二個(gè)夜晚總體睡眠時(shí)間普遍縮短，出現(xiàn)碎片化睡眠，頻繁的激醒和醒來(lái)，術(shù)后慢波睡眠的數(shù)量減少持續(xù)至術(shù)后第4天，術(shù)后前兩個(gè)夜晚通常不會(huì)出現(xiàn)快速眼動(dòng)睡眠，隨后的夜晚出現(xiàn)快速眼動(dòng)睡眠的“反彈”。睡眠不足又會(huì)加重OSA。鎮(zhèn)痛不充分的情況下，雖然可以避免阿片類藥物與OSA的相互作用，但可能會(huì)在無(wú)意中增加疼痛，加重呼吸紊亂。整理課件16術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛和睡眠呼吸暫停術(shù)后疼痛、睡眠改變和阿片類藥17目前行腺扁桃體切除術(shù)的兒童禁止使用可待因和曲馬多。整理課件17目前行腺扁桃體切除術(shù)的兒童禁止使用可待因和曲馬多。整理課18謝謝聆聽(tīng)！整理課件18謝謝聆聽(tīng)！整理課件19阻塞性睡眠呼吸暫停與臨床麻醉藥理整理課件1阻塞性睡眠呼吸暫停與臨床麻醉藥理整理課件20阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）表現(xiàn)為，呼吸過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)部分或全部的氣道阻塞，并伴有低氧。OSA累及相當(dāng)一部分成人及兒科手術(shù)患者，并對(duì)這些手術(shù)患者的術(shù)中和術(shù)后護(hù)理產(chǎn)生重大影響。OSA以上呼吸道間歇性塌陷為特征，其分為睡眠呼吸紊亂及伴有間歇性換氣衰竭的中樞性睡眠呼吸暫停兩類。OSA患者常合并有心血管、腦血管和代謝方面的疾病。OSA患者術(shù)后發(fā)生心臟和肺部并發(fā)癥的機(jī)率更大，重癥監(jiān)護(hù)病房的住院率更高。整理課件2阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）表現(xiàn)為，呼吸過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)部分21

臨床呼吸暫停的定義是口鼻氣流消失持續(xù)10s以上，而伴有呼吸動(dòng)作，則被認(rèn)為是OSA。對(duì)低通氣缺乏廣義的定義，在此處通常被認(rèn)為是為氣流強(qiáng)度降低30%以上，持續(xù)超過(guò)10秒，且氧飽和度下降大于等于4%。OSA分為輕度（AHI5～15）、中度（AHI16～30）和重度（AHI＞30）三個(gè)等級(jí)。AHI為低通氣指數(shù)，由多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)（PSG）輕或中度OSA在中老年男性發(fā)病率較女性高OSA更常見(jiàn)于肥胖人群中，大多數(shù)（60%～80%），但不是所有的OSA患者存在肥胖，超過(guò)70%的減肥手術(shù)患者都伴有OSA。整理課件3

臨床呼吸暫停的定義是口鼻氣流消失持續(xù)10s以上，而伴22

成人OSA最常見(jiàn)的氣道阻塞部位是上咽部（90%），尤以軟腭和舌根為多見(jiàn)。上舌根、咽、喉的阻塞部位主要為前側(cè)位，而在口咽部則為外側(cè)。與非OSA患者相比，OSA患者：①咽部氣道結(jié)構(gòu)更窄，更加折疊（肥胖患者伴頸部脂肪堆積，加重阻塞），②頦舌肌基線張力更大，以代償狹窄、折疊的氣道，③頦舌肌在睡眠（非快速動(dòng)眼睡眠期間，快速動(dòng)眼睡眠期間更是如此）中的活動(dòng)度大大減少?？焖賱?dòng)眼睡眠顯著降低舌下核和頦舌肌的活動(dòng)以及咽部肌肉的張力，導(dǎo)致氣道阻塞。因此，OSA可發(fā)生于非快速眼動(dòng)睡眠和快速眼動(dòng)睡眠，后者發(fā)生的更嚴(yán)重。整理課件4

成人OSA最常見(jiàn)的氣道阻塞部位是上咽部（90%），尤以軟23兒童的OSA與成人不同。兒童OSA發(fā)病率1%～6%，肥胖兒童中高達(dá)36%。小兒OSA具有不同于成人的病理生理和治療方案。兒童OSA的病因是由扁桃體和腺樣體增大引起的上氣道阻塞。3～6歲兒童扁桃體和腺樣體的體積相對(duì)于這一時(shí)期的上呼吸道，處于最大的狀態(tài)，因此兒童OSA的發(fā)病高峰就在3～6歲。OSA患兒的神經(jīng)調(diào)節(jié)氣道張力的能力可能存在缺陷。腺樣體扁桃體切除術(shù)是小兒OSA的主要治療方法。整理課件5兒童的OSA與成人不同。兒童OSA發(fā)病率1%～6%，肥胖兒24頦舌肌的張力非常依賴于神經(jīng)傳導(dǎo)的調(diào)控，神經(jīng)傳導(dǎo)減弱，神經(jīng)輸入減少，頦舌肌運(yùn)動(dòng)就會(huì)減少，進(jìn)而導(dǎo)致OSA患者在睡眠中發(fā)生氣道阻塞。因此，著重關(guān)注OSA對(duì)苯二氮卓類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類藥物以及其他鎮(zhèn)痛藥在內(nèi)的麻醉藥物藥理的影響；同時(shí)也探討了睡眠、疼痛、鎮(zhèn)痛和OSA之間的相互作用整理課件6頦舌肌的張力非常依賴于神經(jīng)傳導(dǎo)的調(diào)控，神經(jīng)傳導(dǎo)減弱，神經(jīng)輸25鎮(zhèn)靜催眠藥（乙醇、苯二氮卓類藥物）和全身麻醉藥（丙泊酚和吸入麻醉藥，即使在亞麻藥濃度下）都會(huì)劑量依賴性地降低中樞神經(jīng)調(diào)控咽部肌肉（頦舌肌，頦舌骨?。粑埩Γㄅc橫膈膜不成比例的下降），氣道通暢性以及喚醒反射的神經(jīng)沖動(dòng)。整理課件7鎮(zhèn)靜催眠藥（乙醇、苯二氮卓類藥物）和全身麻醉藥（丙泊酚和吸26在健康的人群中，丙泊酚可劑量依賴性抑制頦舌肌張力的中樞調(diào)控，并隨著麻醉深度加深，成比例地降低上氣道橫截面面積。梗阻在舌根處最為明顯，并且容易在前后方向上造成阻塞。與非OSA的習(xí)慣性打鼾者相比，OSA患者在丙泊酚鎮(zhèn)靜下氣道塌陷和阻塞更多，舌基部、軟腭或兩者都有的塌陷更頻繁。整理課件8在健康的人群中，丙泊酚可劑量依賴性抑制頦舌肌張力的中樞調(diào)控27

對(duì)OSA患者苯二氮卓類藥物的療效進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估的研究很少，一項(xiàng)研究比較了正常體重的成人OSA患者和健康志愿者在夜間睡眠和使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜期間進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖總體上對(duì)OSA（AHI或最低氧飽和度）沒(méi)有影響。相反，與輕度或無(wú)OSA（AHI＜15）患者比較，中重度OSA患者（AHI≥15）鎮(zhèn)靜所需咪達(dá)唑侖的劑量顯著降低（0.06±0.05mg/kgvs0.09±0.05mg/kg），OSA是低劑量咪達(dá)唑侖的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且不依賴于BMI。整理課件9

對(duì)OSA患者苯二氮卓類藥物的療效進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估的研究很少，28現(xiàn)有的證據(jù)表明，OSA患者較非OSA患者對(duì)咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用更敏感。然而，與非OSA患者相比，OSA患者使用咪達(dá)唑侖并不會(huì)引起氣道張力的巨大變化，增加咽部塌陷或加重OSA的嚴(yán)重程度。整理課件10現(xiàn)有的證據(jù)表明，OSA患者較非OSA患者對(duì)咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜29右美托咪定對(duì)上氣道直徑的影響小于鎮(zhèn)靜催眠藥和苯二氮卓類藥物。與丙泊酚相比，右美托咪定組血氧飽和度下降出現(xiàn)較少且程度較輕。吸入性麻醉藥被認(rèn)為可以降低氣道直徑，導(dǎo)致上氣道塌陷，整理課件11右美托咪定對(duì)上氣道直徑的影響小于鎮(zhèn)靜催眠藥和苯二氮卓類藥30阿片類藥物對(duì)OSA患者的臨床效應(yīng)一直是人們特別關(guān)注、討論和研究的主題。正常情況下，阿片類藥物確實(shí)會(huì)增加呼吸暫停的閾值，降低高碳酸血癥和低氧反射，降低患者通氣的驅(qū)動(dòng)力。關(guān)鍵問(wèn)題是，這些影響在OSA患者中是否更顯著。嗎啡對(duì)睡眠時(shí)的呼吸也沒(méi)有影響。對(duì)于術(shù)后有發(fā)生OSA風(fēng)險(xiǎn)的患者（但不包括確診的OSA患者），嗎啡對(duì)其阻塞性呼吸暫停、中樞性呼吸暫停、低通氣或低氧飽和的發(fā)生都沒(méi)有影響。整理課件12阿片類藥物對(duì)OSA患者的臨床效應(yīng)一直是人們特別關(guān)注、討論31被多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)確診的中度OSA患者，在睡眠狀態(tài)下給予瑞芬太尼（0.075μg/kg/h），發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼對(duì)該類OSA患者呼吸暫?；虻屯獾膰?yán)重程度沒(méi)有影響，瑞芬太尼實(shí)際上減少了阻塞性呼吸暫停的發(fā)生次數(shù)，增加了中樞性呼吸暫停的發(fā)生。與傳統(tǒng)的預(yù)期相反，瑞芬太尼并沒(méi)有增加OSA患者氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)，而是改善了OSA患者發(fā)生氣道阻塞的情況。這種改善被歸因于其減少了患者的快速眼動(dòng)睡眠。整理課件13被多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)確診的中度OSA患者，在睡眠狀態(tài)下給予瑞32

與成年人相反，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為OSA患兒對(duì)阿片類藥物更為敏感，這與慢性缺氧有關(guān)。。這一觀點(diǎn)最初來(lái)自于對(duì)一些疑似OSA的兒童進(jìn)行扁桃體切除術(shù)或非腺樣體切除手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，確診OSA并行氣管插管的患兒，其芬太尼對(duì)通氣反應(yīng)的影響的敏感性增高，更容易引起中樞性睡眠呼吸暫停。2017年FDA將可待因和曲馬多藥品說(shuō)明書(shū)中的警告升級(jí)為了了禁忌，指出