高級人工氣道管理課件

人工氣道管理1人工氣道管理1人工氣道管理范疇人工氣道的建立人工氣道的維護人工氣道的撤離2人工氣道管理范疇人工氣道的建立23ICU為什么要建立人工氣道？3ICU中的機械通氣機械通氣的適應癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%4ICU中的機械通氣機械通氣的適應癥4人工氣道的建立

咽部氣道、喉罩導氣管（LMA)、聯(lián)合氣管插管（combitube)氣管插管、氣管切開、環(huán)甲膜穿刺困難氣管插管5人工氣道的建立

5建立人工氣道的工具1

喉罩導氣管（LMA)聯(lián)合氣管插管（combitube)咽部氣道（PharyngealAirway)6建立人工氣道的工具1

6咽部氣道1

口咽氣道（OPA)作用防止舌后墜阻塞呼吸道；預防病人咬傷舌頭使用方法并發(fā)癥:

過大:氣道阻塞,惡心過小:不能有效打開氣道7咽部氣道1

口咽氣道（OPA)7咽部氣道2鼻咽氣道（NPA）作用保護上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞，適用于清醒病人。位置合并癥呼吸道阻塞、鼻出血、感染、潰瘍等，即插管時可能會損傷到鼻粘膜。8咽部氣道2鼻咽氣道（NPA）8氣管插管的臨時替代方式9口咽通氣道（Oropharyngealairways)鼻咽通氣道(Nasopharyngealairways)氣管插管的臨時替代方式9口咽通氣道鼻咽通氣道緊急人工氣道建立的工具喉罩導氣管（LMA)緊急氣道處理的輔助工具不需喉鏡快損傷小不能防止胃內(nèi)容物誤吸，亦不適用于長期進行機械通氣的患者。清醒或躁動的病人很難耐受10緊急人工氣道建立的工具喉罩導氣管（LMA)10其他侵入性人工氣道11喉罩(Laryngealmaskairway)食道-氣管聯(lián)合導氣管(Esophageal-trachealcombitube)其他侵入性人工氣道11喉罩食道-氣管聯(lián)合導氣管人工氣道建立方式的選擇“臨時替代方式”的有效性遜于氣管插管，但其建立更為迅速通過“臨時替代方式”，可為插管創(chuàng)造條件患者只可能死于通氣不良，不允許患者死于插管失?。行c迅速的對立統(tǒng)一12人工氣道建立方式的選擇“臨時替代方式”的有效性遜于氣管插管，簡易呼吸器通氣：

未行氣管插管面罩緊貼患者面部潮氣量10-15ml/Kg送氣時間不少于2秒按壓/通氣比例=15:2人工呼吸時暫停胸外按壓氧流量10L/min13簡易呼吸器通氣：

未行氣管插管面罩緊貼患者面部13簡易呼吸器通氣：

氣管插管、喉罩、聯(lián)合導氣管潮氣量10-15ml/Kg通氣頻率10-12次/分每5-6秒通氣1次，每次通氣持續(xù)2秒人工呼吸時無須停止胸外按壓胸外按壓仍為100次/分氧流量10L/min14簡易呼吸器通氣：

氣管插管、喉罩、聯(lián)合導氣管潮氣量10-15建立人工氣道的工具(2)長期人工氣道的建立氣管插管氣管切開管15建立人工氣道的工具(2)長期人工氣道的建立15經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對比

經(jīng)口插管優(yōu)點插入容易，適于急救場合。相對管腔大，吸痰容易。缺點容易移位、脫出。不易長期耐受?？僧a(chǎn)生牙齒、口咽損傷。不易進行口腔護理。16經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對比

經(jīng)口插管16經(jīng)鼻插管

優(yōu)點

易耐受，留置時間較長。易于固定。便于口腔護理。

缺點管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不適于急救場合。易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折?？捎斜歉]炎、中耳炎等合并癥。17經(jīng)鼻插管

優(yōu)點17氣管插管---用物的準備

喉鏡（Macintosh、Miller）開口器插管鉗（經(jīng)口）氣管插管管芯牙墊10ml注射器1%的卡因麻黃堿（經(jīng)鼻）潤滑劑無菌手套、紗布固定帶吸引器、吸痰管、生理鹽水氧氣、簡易呼吸器及面罩呼吸機、監(jiān)護儀、搶救藥物喉鏡葉片18氣管插管---用物的準備

喉鏡（Macintosh、Mill對危重癥患者建立人工氣道危重癥患者在建立人工氣道前常見的狀態(tài)SpO2↓↓和/或PaCO2↑↑在經(jīng)喉插管過程中患者即可能死于低氧建立人工氣道的策略“迅速”與“有效”的對立統(tǒng)一19對危重癥患者建立人工氣道危重癥患者在建立人工氣道前常見的狀態(tài)氣管插管的操作配合要點

向病人做好解釋工作。開放靜脈通路，并留一路準備隨時給藥。擺好病人體位，患者取仰臥位，頭向后仰，頭下墊一小枕。檢查氣囊是否漏氣。將氣管插管前半部潤滑，以備使用。根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜麻醉或肌松劑。注：術(shù)者站于患者頭部上方位置。20氣管插管的操作配合要點

向病人做好解釋工作。20氣管插管（1）復習:

識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。保證通氣，準確控制潮氣量保證吸入高濃度氧便于吸痰防止誤吸提供一種給藥途徑21要求很高的技能與經(jīng)驗可能會產(chǎn)生致命的并發(fā)癥在CPR中，氣管插管的失敗率高達50%氣管插管（1）復習:

識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角氣管插管（2）氣管插管的指征非侵入性措施無法保證昏迷病人的通氣病人缺少保護性反射（如昏迷、心臟驟停等）操作要求預充氧3分鐘插管操作時人工呼吸停止時間＜30秒插入后確認導管位置22氣管插管（2）氣管插管的指征22氣管插管（3）氣管內(nèi)導管位置的確認插管后勿直接連接呼吸機首先連接簡易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，若聽到氣過水聲，則導管位于食道內(nèi)，立即拔出氣管導管若未聞氣過水聲，且可見胸廓擴張，則繼續(xù)簡易呼吸器人工通氣，將聽診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認有無呼吸音如果對導管位置仍有疑問，通過喉鏡觀察導管是否通過聲門23氣管插管（3）氣管內(nèi)導管位置的確認23氣管內(nèi)導管的固定合適的深度隆突上2-4cm通過胸片或纖支鏡確認可靠的固定不易脫出便于護理減少不適24氣管內(nèi)導管的固定合適的深度24氣管導管的深度導管尖端距離隆突2-3cm經(jīng)口插管：門齒（22±2）cm經(jīng)鼻插管：鼻孔（27±2）cm兒童(>2歲）：雙唇(12+年齡/2)cm經(jīng)口插管過長?適當剪掉25氣管導管的深度導管尖端距離隆突2-3cm25氣囊的管理

氣囊的種類及區(qū)別低容量高壓力氣囊 高容量低壓力氣囊等壓氣囊(Bivona充泡沫套囊）26氣囊的管理

26氣囊的充氣方法

為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）最小閉合容量技術(shù)（MOV）不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范圍。27氣囊的充氣方法

為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣氣囊的壓力要求

有研究顯示：氣管的毛細血管壓力在20～30mmHg,

達22mmHg時可見對氣管血流具有損傷作用，在37mmHg時可完全阻斷血流。28氣囊的壓力要求

有研究顯示：28最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。步驟將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。29最小閉合容量技術(shù)（MOV）29最小漏氣技術(shù)（MLT)

定義－氣囊充氣后,在吸氣時有少量氣體漏出步驟同MOV然后抽出氣體,從0.1ml開始,直到吸氣時聽到少量漏氣為止30最小漏氣技術(shù)（MLT)

定義30MOV和MLT的優(yōu)缺點比較

優(yōu)點MLT優(yōu)點MOV

減少潛在的氣道損傷不易發(fā)生誤吸不影響潮氣量有助于氣道內(nèi)導管的固定

缺點缺點易發(fā)生誤吸對潮氣量有影響導管移位比MLT易發(fā)生氣道損傷氣囊上氣管粘膜干燥

31MOV和MLT的優(yōu)缺點比較

優(yōu)點MLT氣囊測壓表

定時檢測氣囊壓力充血性心衰、糖尿病、長期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、中風、感染等放氣囊指征評價氣囊的漏氣情況廓清上氣道的分泌物評價氣管擴張情況允許病人發(fā)聲32氣囊測壓表

定時檢測氣囊壓力32預防人工氣道的意外拔管

意外拔管的原因（1）插管固定不當（2）病人煩躁或意識不清而自主拔管（3）呼吸機管路牽拉（4）氣管切開導管過短等33預防人工氣道的意外拔管

意外拔管的原因332、預防措施

（1）正確的固定氣管插管和氣管切開導管，每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶。氣管插管固定的方法：蝶形膠布；氣管切開導管的固定方法：固定帶應系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，固定帶切忌用繃帶。（2）每班檢查氣管插管深度，交接班并詳細記錄。（3）對于煩躁或意識不清的病人應用約束帶適當約束病人雙手，防止病人自主技管，約束帶不宜過緊。（4）向病人家屬解釋插管的重要性，加強心理護理。（5）呼吸機管道不宜固定過緊，應防止病人頭部活動范圍，為病人翻身時應將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出。（6）意外拔管的處理：一但發(fā)生意外拔管應立即監(jiān)測病人生命體征的情況特別是SpO2，必要時應立即重建人工氣道，氣管切開五—七天形成竇道，未形成時一經(jīng)口氣管內(nèi)插管。342、預防措施

（1）正確的固定氣管插管和氣管切開導管，每日檢氣管內(nèi)吸痰：如何正確地施行？

35氣管內(nèi)吸痰：如何正確地施行？35氣管內(nèi)吸痰

目的

保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物獲得化驗標本36氣管內(nèi)吸痰

目的

保持氣道通暢36氣管內(nèi)吸痰時機？常規(guī)性

vs需要性患者評估

37氣管內(nèi)吸痰時機？37Coarsebreathsoundsbyauscultationor'noisy'breathingIncreasedpeakinspiratorypressuresduringvolume-controlledmechanicalventilationordecreasedtidalvolumeduringpressure-controlledventilation.Patient'sinabilitytogenerateaneffectivespontaneouscough.VisiblesecretionsintheairwayChangesinmonitoredflowandpressuregraphicsClinicallyapparentincreasedworkofbreathingDeteriorationofarterialbloodgasvaluesRadiologicchangesconsistentwithretentionofpulmonarysecretions38Coarsebreathsoundsbyauscul選擇合適型號的吸痰管7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR39選擇合適型號的吸痰管39吸痰過程中的監(jiān)測項目生命體征：血壓、SpO2（膚色）、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)?-?-吸痰次數(shù)、痰量及性狀患者的主觀感受有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)40吸痰過程中的監(jiān)測項目40吸痰程序（1）評估病人調(diào)節(jié)合適的負壓吸引壓力成人：－100-120mmHg兒童：－80-100mmHg幼兒：－60-80mmHg向患者充分解釋!!!!!!!!!!吸痰前給純氧41吸痰程序（1）評估病人41吸痰程序（2）

打開無菌鹽水打開吸痰包，戴手套潤滑吸痰管（NTsuctiononly）輕輕地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分旋轉(zhuǎn)上提吸痰時再給負壓（10-15secondsonly）42吸痰程序（2）

打開無菌鹽水42吸痰程序（3）吸痰后給純氧監(jiān)測并評估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時可以重復吸痰過程43吸痰程序（3）43痰液粘稠度的判別標準

Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。44痰液粘稠度的判別標準

Ⅰ度（稀痰）44吸痰合并癥

低氧血癥肺不張氣道損傷感染進入右支氣管吸引顱內(nèi)壓增高咳嗽、支氣管痙攣人工氣道堵塞45吸痰合并癥

低氧血癥45如何清除氣囊上滯留物？清除氣囊上滯留物的方法使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初，用力擠壓呼吸器。同時助手放氣囊。充氣囊。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復操作2-3次?a?a吸凈氣囊上的分泌物46如何清除氣囊上滯留物？46氣道管理中為什么要重視氣道濕化?

47氣道管理中為什么要重視氣道濕化?

47氣體濕化不足可以引起：

1.破壞氣道纖毛和粘液腺

2.假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化

3.基膜破壞

4.氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性

5.細胞脫落

6.粘膜潰瘍

7.氣道損傷后反應性充血

最終導致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。48氣體濕化不足可以引起：

48過度濕化則可以造成：濕化器溫度過高，可以引起氣道粘膜溫度過高或燒傷，導致肺水腫和氣道狹窄。如果吸入的氣體沒有加熱，但呼吸道給予大量水分，會由于需要蒸發(fā)消耗熱量導致體溫下降、體液負荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除，超過粘膜纖毛的清除能力。

49過度濕化則可以造成：49濕化的基本原理

正常的上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。氣道濕化機體可以耐受的濕化程度很難確定。健康人正常情況下，等溫飽和分界線（即吸入氣體達到37℃和100%飽和的位置）剛好在氣管隆突以下。對吸氧、機械通氣等病人而言，理想的濕化是在同樣的位置重新建立等溫飽和分界線。維持正常粘膜纖毛功能可能需要的絕對濕度為>33mg/l。吸入氣溫度32-37度 相對濕度100%24小時濕化液量至少250ml50濕化的基本原理

正常的上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣體的氣道濕化方法

濾器大口徑吸濕性濾器與防水性濾器（Pall,Filtra-therm等）兩種。吸濕性濾器與防水性濾器相比，濾過細菌的能力相對較差，但濕化性卻更有效。有些防水性濾器（HMEs）的濾篩可以濾過約99.9977%的細菌微生物，

51氣道濕化方法

濾器51非常大或非常小潮氣量的患者小潮氣量(<0.15L)時,人工鼻的死腔可損害通氣,導致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔為10~90ml。大潮氣量(＞1.0L)時，人工鼻對吸入氣的濕化能力降低。呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%的患者如氣管食管瘺或氣管插管套囊封閉不嚴的患者因沒有足夠的呼出氣量通過人工鼻。52非常大或非常小潮氣量的患者52判斷濕化效果的標準

濕化滿意分泌物較稀薄，可順利通過吸引管，沒有結(jié)痂。病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。病人煩躁不安，紫紺加重。53判斷濕化效果的標準

濕化滿意53氣管插管的護理

氣管插管的護理1.固定氣管插管病人口中應放入防咬墊或防咬器，防止患者咬破氣管內(nèi)導管和舌頭2.做好氣囊管理工作3.記錄插管外露長度在翻身、扣背等護理操作時防止插管脫出或進入一側(cè)支氣管4.觀察有無漏氣現(xiàn)象5.做好口腔護理6.氣囊放氣或拔管前,需清除氣囊上滯留物54氣管插管的護理

氣管插管的護理54氣管切開的時機55急性咽喉部阻塞經(jīng)喉插管＞2周，并充分考慮病情的可逆性對患者生活質(zhì)量的影響重視氣管切開后氣道狹窄不利于行序貫撤機策略氣管切開的時機55急性咽喉部阻塞氣管切開

配合1)解釋工作。2)臥位:取仰臥位,頭正中后仰,肩部墊高,頸部伸直,使氣管居中。3)做好術(shù)中配合。4)固定好氣管切開管。56氣管切開

配合56氣管切開的護理

傷口的護理套管固定內(nèi)套管清洗防止并發(fā)癥未接呼吸機的患者，可予氣切人工鼻通氣，氣囊可暫不充氣對長期帶管的患者,需做好出院指導57氣管切開的護理

傷口的護理57氣管切開的常見并發(fā)癥

創(chuàng)口感染切開部位出血（氣管無名動脈瘺）氣胸、皮下或縱膈氣腫氣道狹窄（聲門下、切口、氣囊水平）氣管食管瘺＊窒息心臟停搏58氣管切開的常見并發(fā)癥

創(chuàng)口感染58TheLowerAirway＊

呼吸窘迫病人的處理患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時的處理初始時檢查呼出潮氣量，觀察通氣回路有無明顯脫節(jié)查看床旁監(jiān)護，看有無心律失常、血壓和氧飽和度的改變檢查有無氣道分泌物，必要時增加氧合后吸痰如果不能馬上找到原因脫開呼吸機，簡易呼吸器通氣胸部聽診、x-ray、纖維氣管鏡等檢查人工氣道錯位情況檢查血流動力學檢查有無氣胸59TheLowerAirway＊

呼吸窘迫病人的處理59呼吸及相關(guān)性肺炎請洗手60呼吸及相關(guān)性肺炎請洗手60人工氣道管理61人工氣道管理1人工氣道管理范疇人工氣道的建立人工氣道的維護人工氣道的撤離62人工氣道管理范疇人工氣道的建立263ICU為什么要建立人工氣道？3ICU中的機械通氣機械通氣的適應癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%64ICU中的機械通氣機械通氣的適應癥4人工氣道的建立

咽部氣道、喉罩導氣管（LMA)、聯(lián)合氣管插管（combitube)氣管插管、氣管切開、環(huán)甲膜穿刺困難氣管插管65人工氣道的建立

5建立人工氣道的工具1

喉罩導氣管（LMA)聯(lián)合氣管插管（combitube)咽部氣道（PharyngealAirway)66建立人工氣道的工具1

6咽部氣道1

口咽氣道（OPA)作用防止舌后墜阻塞呼吸道；預防病人咬傷舌頭使用方法并發(fā)癥:

過大:氣道阻塞,惡心過小:不能有效打開氣道67咽部氣道1

口咽氣道（OPA)7咽部氣道2鼻咽氣道（NPA）作用保護上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞，適用于清醒病人。位置合并癥呼吸道阻塞、鼻出血、感染、潰瘍等，即插管時可能會損傷到鼻粘膜。68咽部氣道2鼻咽氣道（NPA）8氣管插管的臨時替代方式69口咽通氣道（Oropharyngealairways)鼻咽通氣道(Nasopharyngealairways)氣管插管的臨時替代方式9口咽通氣道鼻咽通氣道緊急人工氣道建立的工具喉罩導氣管（LMA)緊急氣道處理的輔助工具不需喉鏡快損傷小不能防止胃內(nèi)容物誤吸，亦不適用于長期進行機械通氣的患者。清醒或躁動的病人很難耐受70緊急人工氣道建立的工具喉罩導氣管（LMA)10其他侵入性人工氣道71喉罩(Laryngealmaskairway)食道-氣管聯(lián)合導氣管(Esophageal-trachealcombitube)其他侵入性人工氣道11喉罩食道-氣管聯(lián)合導氣管人工氣道建立方式的選擇“臨時替代方式”的有效性遜于氣管插管，但其建立更為迅速通過“臨時替代方式”，可為插管創(chuàng)造條件患者只可能死于通氣不良，不允許患者死于插管失?。行c迅速的對立統(tǒng)一72人工氣道建立方式的選擇“臨時替代方式”的有效性遜于氣管插管，簡易呼吸器通氣：

未行氣管插管面罩緊貼患者面部潮氣量10-15ml/Kg送氣時間不少于2秒按壓/通氣比例=15:2人工呼吸時暫停胸外按壓氧流量10L/min73簡易呼吸器通氣：

未行氣管插管面罩緊貼患者面部13簡易呼吸器通氣：

氣管插管、喉罩、聯(lián)合導氣管潮氣量10-15ml/Kg通氣頻率10-12次/分每5-6秒通氣1次，每次通氣持續(xù)2秒人工呼吸時無須停止胸外按壓胸外按壓仍為100次/分氧流量10L/min74簡易呼吸器通氣：

氣管插管、喉罩、聯(lián)合導氣管潮氣量10-15建立人工氣道的工具(2)長期人工氣道的建立氣管插管氣管切開管75建立人工氣道的工具(2)長期人工氣道的建立15經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對比

經(jīng)口插管優(yōu)點插入容易，適于急救場合。相對管腔大，吸痰容易。缺點容易移位、脫出。不易長期耐受?？僧a(chǎn)生牙齒、口咽損傷。不易進行口腔護理。76經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對比

經(jīng)口插管16經(jīng)鼻插管

優(yōu)點

易耐受，留置時間較長。易于固定。便于口腔護理。

缺點管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不適于急救場合。易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折?？捎斜歉]炎、中耳炎等合并癥。77經(jīng)鼻插管

優(yōu)點17氣管插管---用物的準備

喉鏡（Macintosh、Miller）開口器插管鉗（經(jīng)口）氣管插管管芯牙墊10ml注射器1%的卡因麻黃堿（經(jīng)鼻）潤滑劑無菌手套、紗布固定帶吸引器、吸痰管、生理鹽水氧氣、簡易呼吸器及面罩呼吸機、監(jiān)護儀、搶救藥物喉鏡葉片78氣管插管---用物的準備

喉鏡（Macintosh、Mill對危重癥患者建立人工氣道危重癥患者在建立人工氣道前常見的狀態(tài)SpO2↓↓和/或PaCO2↑↑在經(jīng)喉插管過程中患者即可能死于低氧建立人工氣道的策略“迅速”與“有效”的對立統(tǒng)一79對危重癥患者建立人工氣道危重癥患者在建立人工氣道前常見的狀態(tài)氣管插管的操作配合要點

向病人做好解釋工作。開放靜脈通路，并留一路準備隨時給藥。擺好病人體位，患者取仰臥位，頭向后仰，頭下墊一小枕。檢查氣囊是否漏氣。將氣管插管前半部潤滑，以備使用。根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜麻醉或肌松劑。注：術(shù)者站于患者頭部上方位置。80氣管插管的操作配合要點

向病人做好解釋工作。20氣管插管（1）復習:

識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。保證通氣，準確控制潮氣量保證吸入高濃度氧便于吸痰防止誤吸提供一種給藥途徑81要求很高的技能與經(jīng)驗可能會產(chǎn)生致命的并發(fā)癥在CPR中，氣管插管的失敗率高達50%氣管插管（1）復習:

識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角氣管插管（2）氣管插管的指征非侵入性措施無法保證昏迷病人的通氣病人缺少保護性反射（如昏迷、心臟驟停等）操作要求預充氧3分鐘插管操作時人工呼吸停止時間＜30秒插入后確認導管位置82氣管插管（2）氣管插管的指征22氣管插管（3）氣管內(nèi)導管位置的確認插管后勿直接連接呼吸機首先連接簡易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，若聽到氣過水聲，則導管位于食道內(nèi)，立即拔出氣管導管若未聞氣過水聲，且可見胸廓擴張，則繼續(xù)簡易呼吸器人工通氣，將聽診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認有無呼吸音如果對導管位置仍有疑問，通過喉鏡觀察導管是否通過聲門83氣管插管（3）氣管內(nèi)導管位置的確認23氣管內(nèi)導管的固定合適的深度隆突上2-4cm通過胸片或纖支鏡確認可靠的固定不易脫出便于護理減少不適84氣管內(nèi)導管的固定合適的深度24氣管導管的深度導管尖端距離隆突2-3cm經(jīng)口插管：門齒（22±2）cm經(jīng)鼻插管：鼻孔（27±2）cm兒童(>2歲）：雙唇(12+年齡/2)cm經(jīng)口插管過長?適當剪掉85氣管導管的深度導管尖端距離隆突2-3cm25氣囊的管理

氣囊的種類及區(qū)別低容量高壓力氣囊 高容量低壓力氣囊等壓氣囊(Bivona充泡沫套囊）86氣囊的管理

26氣囊的充氣方法

為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）最小閉合容量技術(shù)（MOV）不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范圍。87氣囊的充氣方法

為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣氣囊的壓力要求

有研究顯示：氣管的毛細血管壓力在20～30mmHg,

達22mmHg時可見對氣管血流具有損傷作用，在37mmHg時可完全阻斷血流。88氣囊的壓力要求

有研究顯示：28最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。步驟將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。89最小閉合容量技術(shù)（MOV）29最小漏氣技術(shù)（MLT)

定義－氣囊充氣后,在吸氣時有少量氣體漏出步驟同MOV然后抽出氣體,從0.1ml開始,直到吸氣時聽到少量漏氣為止90最小漏氣技術(shù)（MLT)

定義30MOV和MLT的優(yōu)缺點比較

優(yōu)點MLT優(yōu)點MOV

減少潛在的氣道損傷不易發(fā)生誤吸不影響潮氣量有助于氣道內(nèi)導管的固定

缺點缺點易發(fā)生誤吸對潮氣量有影響導管移位比MLT易發(fā)生氣道損傷氣囊上氣管粘膜干燥

91MOV和MLT的優(yōu)缺點比較

優(yōu)點MLT氣囊測壓表

定時檢測氣囊壓力充血性心衰、糖尿病、長期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、中風、感染等放氣囊指征評價氣囊的漏氣情況廓清上氣道的分泌物評價氣管擴張情況允許病人發(fā)聲92氣囊測壓表

定時檢測氣囊壓力32預防人工氣道的意外拔管

意外拔管的原因（1）插管固定不當（2）病人煩躁或意識不清而自主拔管（3）呼吸機管路牽拉（4）氣管切開導管過短等93預防人工氣道的意外拔管

意外拔管的原因332、預防措施

（1）正確的固定氣管插管和氣管切開導管，每日檢查并及時更換固定用膠布和固定帶。氣管插管固定的方法：蝶形膠布；氣管切開導管的固定方法：固定帶應系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，固定帶切忌用繃帶。（2）每班檢查氣管插管深度，交接班并詳細記錄。（3）對于煩躁或意識不清的病人應用約束帶適當約束病人雙手，防止病人自主技管，約束帶不宜過緊。（4）向病人家屬解釋插管的重要性，加強心理護理。（5）呼吸機管道不宜固定過緊，應防止病人頭部活動范圍，為病人翻身時應將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出。（6）意外拔管的處理：一但發(fā)生意外拔管應立即監(jiān)測病人生命體征的情況特別是SpO2，必要時應立即重建人工氣道，氣管切開五—七天形成竇道，未形成時一經(jīng)口氣管內(nèi)插管。942、預防措施

（1）正確的固定氣管插管和氣管切開導管，每日檢氣管內(nèi)吸痰：如何正確地施行？

95氣管內(nèi)吸痰：如何正確地施行？35氣管內(nèi)吸痰

目的

保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物獲得化驗標本96氣管內(nèi)吸痰

目的

保持氣道通暢36氣管內(nèi)吸痰時機？常規(guī)性

vs需要性患者評估

97氣管內(nèi)吸痰時機？37Coarsebreathsoundsbyauscultationor'noisy'breathingIncreasedpeakinspiratorypressuresduringvolume-controlledmechanicalventilationordecreasedtidalvolumeduringpressure-controlledventilation.Patient'sinabilitytogenerateaneffectivespontaneouscough.VisiblesecretionsintheairwayChangesinmonitoredflowandpressuregraphicsClinicallyapparentincreasedworkofbreathingDeteriorationofarterialbloodgasvaluesRadiologicchangesconsistentwithretentionofpulmonarysecretions98Coarsebreathsoundsbyauscul選擇合適型號的吸痰管7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR99選擇合適型號的吸痰管39吸痰過程中的監(jiān)測項目生命體征：血壓、SpO2（膚色）、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)?-?-吸痰次數(shù)、痰量及性狀患者的主觀感受有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)100吸痰過程中的監(jiān)測項目40吸痰程序（1）評估病人調(diào)節(jié)合適的負壓吸引壓力成人：－100-120mmHg兒童：－80-100mmHg幼兒：－60-80mmHg向患者充分解釋!!!!!!!!!!吸痰前給純氧101吸痰程序（1）評估病人41吸痰程序（2）

打開無菌鹽水打開吸痰包，戴手套潤滑吸痰管（NTsuctiononly）輕輕地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分旋轉(zhuǎn)上提吸痰時再給負壓（10-15secondsonly）102吸痰程序（2）

打開無菌鹽水42吸痰程序（3）吸痰后給純氧監(jiān)測并評估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時可以重復吸痰過程103吸痰程序（3）43痰液粘稠度的判別標準

Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。104痰液粘稠度的判別標準

Ⅰ度（稀痰）44吸痰合并癥

低氧血癥肺不張氣道損傷感染進入右支氣管吸引顱內(nèi)壓增高咳嗽、支氣管痙攣人工氣道堵塞105吸痰合并癥

低氧血癥45如何清除氣囊上滯留物？清除氣囊上滯留物的方法使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初，用力擠壓呼吸器。同時助手放氣囊。充氣囊。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復操作2-3次?a?a吸凈氣囊上的分泌物106如何清除氣囊上滯留物？46氣道管理中為什么要重視氣道濕化?

107氣道管理中為什么要重視氣道濕化?

47氣體濕化不足可以引起：

1.破壞氣道纖毛和粘液腺

2.假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化

3.基膜破壞

4.氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性

5.細胞脫落

6.粘膜潰瘍

7.氣道損傷后反應性充血

最終導致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。108氣體濕化不足可以引起：

48過度濕化則可以造成：濕化器溫度過高，可以引起氣道粘膜溫度過高或