案例分享護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)-存在的問(wèn)題課件

案例分享_護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。案例分享_護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題案例分享_護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。案例案例1：

2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過(guò)多死亡。

案例分享_護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題56、死去何所道，托體同山1案例分享護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題課件2案例分享護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題課件3案例分享護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題課件4案例分享護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題課件5案例42000年4月9日8點(diǎn)45分神奈川縣東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。案例42000年4月9日8點(diǎn)45分神奈川縣東海6案例52000年4月9日，一位死于神戶市真星醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點(diǎn)一位76歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營(yíng)養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡。案例52000年4月9日，一位死于神戶市真星7案例62000年4月21日，大阪國(guó)立療養(yǎng)所松江醫(yī)院的一位護(hù)士被島根縣警察局和松江署疑有技術(shù)操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。原因是2019年5月20日2點(diǎn)10分，該護(hù)士在給一位使用人工呼吸的女患者添加加濕器蒸餾水時(shí)，由于操作失誤連結(jié)，導(dǎo)致空氣不能流動(dòng)，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。案例62000年4月21日，大阪國(guó)立療養(yǎng)所松8案例72000年4月22日7點(diǎn)30分，在島根縣有一個(gè)名叫“籮屋”的特別養(yǎng)護(hù)老人院，一名職員在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，誤將營(yíng)養(yǎng)液滴入了留置于患者氣管的管道，約1h后護(hù)士前來(lái)巡視病房，待發(fā)現(xiàn)有誤時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液已進(jìn)入患者肺內(nèi)200ml，當(dāng)時(shí)立即將患者轉(zhuǎn)往大阪松江市內(nèi)的醫(yī)院，截止4月25日患者生命垂危。案例72000年4月22日7點(diǎn)30分，在島根9案例82000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來(lái)是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。案例82000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)10案例92000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時(shí)一樣從早晨開(kāi)始接受血液透析治療。由于護(hù)士錯(cuò)誤連接了透析裝置，導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入患者體內(nèi)（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于17時(shí)死亡。案例92000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)11案例102000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在大阪府石切生喜醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死。5月25日17時(shí)30分，患者的長(zhǎng)女發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開(kāi)，隨即患者于1h后死亡。案例102000年5月25日，一位62歲的急12護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（一）

主觀臆造1、護(hù)士短缺，工作量大，加之有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；2、為應(yīng)付檢查而完善項(xiàng)目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如：①前夜班護(hù)士將后夜班護(hù)理記錄寫(xiě)好。②為準(zhǔn)備晨交班，6點(diǎn)鐘有7點(diǎn)鐘的記錄。③手術(shù)順利，麻醉滿意，安返病房。

把未親眼所見(jiàn)的情況隨意記錄在護(hù)理記錄單上，這難免使人對(duì)記錄的客觀性產(chǎn)生懷疑。護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（一）

主觀臆造13護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（二）

記錄不準(zhǔn)確護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：①護(hù)理記錄某種特殊藥物用量與實(shí)際按照囑執(zhí)行的藥量不符。

②病程記錄病人死亡時(shí)間與護(hù)理記錄病人死亡時(shí)間、體溫單記錄死亡時(shí)間不致。

③液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等。護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（二）

記錄不準(zhǔn)確14護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（三）

記錄涂改書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，有錯(cuò)別字（筆誤），有涂改或者修改過(guò)多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。如：①引流量500ml改為50ml②體溫曲線由38℃改為37℃無(wú)③“患者主訴腹痛”改為“患者主訴∧腹痛”字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)尤以簽名突出病歷因原始記錄真實(shí)性特征的降低而影響了可利用價(jià)值在舉證倒置中存在舉證不力的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（三）

記錄涂改15體溫單記錄中存在的問(wèn)題

病人外出，拒測(cè)體溫，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫。血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)，尤其是大便次數(shù)。體溫單記錄中存在的問(wèn)題

病人外出，拒測(cè)體溫，16醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（一）

醫(yī)囑處理不當(dāng)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤，與醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間不符。如：記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不符。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄。如：青霉素過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果，未在醫(yī)囑單、體溫單上標(biāo)記、簽名。漏執(zhí)行醫(yī)囑。

潛伏了一個(gè)延誤搶救與治療不及時(shí)的法律責(zé)任醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（一）17醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（二）

醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，處理醫(yī)囑護(hù)士全部代簽名。

例：某醫(yī)療糾紛中，病人認(rèn)為某貴重藥品沒(méi)有使用，從而影響療效。查醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均為主班護(hù)士一人簽名。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無(wú)法證實(shí)醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（二）

醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，處理醫(yī)18

盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記又不及時(shí)準(zhǔn)確。礙于情面，不講原則，對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。出現(xiàn)糾紛護(hù)士無(wú)法提供有效證據(jù)為自己辯護(hù)醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（三）醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（三）19

對(duì)主觀、客觀的判斷有混淆如：①病人辱罵護(hù)士，隨便丟、倒東西，護(hù)士書(shū)寫(xiě)為“患者精神異?！?。②“病人血壓偏高”為主觀判斷，應(yīng)當(dāng)描述病人血壓測(cè)量數(shù)值。③其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，都應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值。

患者的主觀感受，要注明“患者訴……”護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（一）對(duì)主觀、客觀的判斷有混淆護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（一）20抄襲醫(yī)師的病程記錄擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)師病程記錄不符會(huì)給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。如：護(hù)理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，

右下肺哮鳴音”。

對(duì)護(hù)理客觀記錄缺乏認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（二）護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（二）21病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性對(duì)動(dòng)態(tài)的病情變化不能及時(shí)、準(zhǔn)確描述。如：術(shù)后引流量總結(jié)時(shí)為100ml，護(hù)理記錄過(guò)程則只有30ml，其他70ml何時(shí)引流，什么性狀無(wú)記錄。記錄時(shí)間與病情變化時(shí)間不區(qū)分，病人病情變化的具體時(shí)間無(wú)從查證。如：19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時(shí)主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時(shí)間。記錄患者體溫39℃，但是否通知醫(yī)師，有無(wú)處理、恢復(fù)，沒(méi)有記錄。量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（三）病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在22記錄忽視整體評(píng)估

護(hù)理記錄只注意本?？频募膊?，忽視對(duì)患者的整體評(píng)估。如:

一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護(hù)理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，促進(jìn)睡眠”，4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護(hù)理記錄“現(xiàn)患者主訴雙眼視物不清1年，查視力為0.01”絕對(duì)臥床病人，護(hù)理記錄缺乏對(duì)病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)（四）記錄忽視整體評(píng)估護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)（四）23護(hù)理記錄的內(nèi)容過(guò)于局限護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測(cè)的情況，如病人對(duì)輸液體有異物的爭(zhēng)議、自殺、外出等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄，對(duì)可能發(fā)生爭(zhēng)議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)客觀真實(shí)記錄，不要加主觀評(píng)價(jià)。對(duì)瓶?jī)?nèi)異物的爭(zhēng)議，護(hù)士解釋是瓶塞屑，屬正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，通知總值班，對(duì)實(shí)物現(xiàn)場(chǎng)封存，如實(shí)記錄。病人非要外出,勸說(shuō)無(wú)效。記錄：病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于××?xí)r查房發(fā)現(xiàn)病人已離開(kāi)病房，于××?xí)r返回。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（五）護(hù)理記錄的內(nèi)容過(guò)于局限護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（五）24存在問(wèn)題的護(hù)理文書(shū)總體法律評(píng)價(jià)好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足。好的護(hù)理病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。存在問(wèn)題的護(hù)理文件在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護(hù)理工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療、護(hù)理工作中確實(shí)存在問(wèn)題。存在問(wèn)題的護(hù)理文書(shū)總體法律評(píng)價(jià)25

遵循書(shū)寫(xiě)原則加強(qiáng)責(zé)任心避免書(shū)寫(xiě)隱患遵循書(shū)寫(xiě)原則26實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的基本保證1、嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行交接班制度四看：（1）看醫(yī)囑本：是否執(zhí)行無(wú)誤，有無(wú)遺漏；（2）看病室報(bào)告；全日病人流動(dòng)情況，醫(yī)療處理及護(hù)理措施是否記錄正確，有無(wú)遺漏：（3）看體溫本；是否按規(guī)定測(cè)量體溫，有無(wú)高熱或突然發(fā)熱的患者；（4）看各項(xiàng)護(hù)理記錄：是否完整，出入量記錄是否準(zhǔn)確，有無(wú)遺漏或錯(cuò)誤。實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的基本保證1、嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行交接班制度27

交接班時(shí)心中有病人－強(qiáng)調(diào)護(hù)士必須五官齊上用心記用腦想用眼看用鼻聞?dòng)枚?tīng)用手摸用嘴問(wèn)交接班時(shí)心中有病人－強(qiáng)調(diào)護(hù)士必須28五查：（1）查新入院患者的初步處理是否完善，病情有變化患者是否及時(shí)處理。（2）查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善，各種需要帶入手術(shù)室的用物是否備齊。（3）查危、重、癱瘓患者是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整無(wú)碎屑，有無(wú)褥瘡。（4）查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣服是否清潔、干燥。（5）查手術(shù)窗口有無(wú)滲血，敷料是否妥帖，是否排氣、排尿，引流管是否通暢。各項(xiàng)處置是否妥善、及時(shí)、齊全。一巡視：對(duì)重危、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床頭交班。接班者還要了解全病區(qū)環(huán)境安全等。五查：292、執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤五必須：（1）字跡必須清楚規(guī)范；（2）床號(hào)和姓名必須相符；（3）藥名、劑量、濃度必須正確；（4）給予時(shí)間及用法必須明白；（5）執(zhí)行后必須簽全名，實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑無(wú)帶教護(hù)師簽名視為無(wú)效。2、執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤30四做到：（1）一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)做到聽(tīng)、問(wèn)、看、補(bǔ)（聽(tīng)清醫(yī)囑，看清藥名，及時(shí)補(bǔ)記并轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑)；（2）臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)做到立即簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間，以免重復(fù)給藥；（3）各班醫(yī)囑應(yīng)做到勤查對(duì)，接班后查，本班隨時(shí)查，交班前查；（4）對(duì)手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡等情況，應(yīng)做到及時(shí)注銷各種單據(jù)。四做到：31兩人核對(duì)：（1）醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄必須由專人負(fù)責(zé)，經(jīng)第二個(gè)人核對(duì)后方可執(zhí)行；（2）每一項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)兩人核對(duì)簽名后生效，實(shí)習(xí)護(hù)士不可獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑。3.三查七對(duì)

三查：服藥、注射與各種治療前、中、后各查對(duì)一次。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。兩人核對(duì)：324.醫(yī)護(hù)人員對(duì)本科常用藥物要做到五了解（1）了解藥物性質(zhì)；（2）了解主要作用（3）了解常用劑量（4）了解不良反應(yīng)及中毒癥狀（5）了解中毒解救方法4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)本科常用藥物要做到五了解33切記“六不可”1、不可隨意簡(jiǎn)化操作規(guī)程2、不可存有絲毫的僥幸心理3、不可忽視每一查每一對(duì)，三查七對(duì)要字字查清4、不可憑主觀經(jīng)驗(yàn)和估計(jì)行事5、不可忽視操作中的病情觀察6、不可放手讓護(hù)生無(wú)監(jiān)督地獨(dú)立操作切記“六不可”1、不可隨意簡(jiǎn)化操作規(guī)程34“不平等條約”第一條：病人在醫(yī)院是第一位；病人基本上大多數(shù)是正確的；第二條：如果病人錯(cuò)了怎么辦？參照第一條?！安黄降葪l約”35壓瘡發(fā)生用藥安全人身安全病人不安全因素院內(nèi)感染導(dǎo)管滑脫護(hù)士素質(zhì)儀器設(shè)備環(huán)境設(shè)施意外跌倒病人常見(jiàn)的不安全因素壓瘡發(fā)生用藥安全人身安全病人不安全因素院內(nèi)感染導(dǎo)管滑脫護(hù)士素361.衛(wèi)生部2009年安全目標(biāo)（十大目標(biāo)）2.病人不安全時(shí)間發(fā)生的后果

2019，某市婦兒醫(yī)院298例手術(shù)，166例手術(shù)切口龜分枝桿菌感染2019，某市醫(yī)院10例白內(nèi)障手術(shù)病人，9例因醫(yī)院感染摘除眼球2019，西安某醫(yī)院9名新生兒感染，8名因發(fā)生彌漫性血管類凝血死亡1.衛(wèi)生部2009年安全目標(biāo)（十大目標(biāo)）2019，某市婦兒37111100100100××＝11000000111100100100××＝1100000038好的服務(wù)就是：“你提供的服務(wù)，比病人期望的多出來(lái)一點(diǎn)點(diǎn)”服務(wù)的秘訣是：讀懂病人，以病人的眼光看待自己的工作，認(rèn)真投入與病人交往的每一個(gè)“真實(shí)瞬間”好的服務(wù)就是：“你提供的服務(wù)，比病人期望的多出來(lái)一點(diǎn)點(diǎn)”39謝謝您的分享……謝謝您的分享……40謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去?！档?/p>

72、家庭成為快樂(lè)的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶?！魅_

73、堅(jiān)持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神?！鼱柼?/p>

74、路漫漫其修道遠(yuǎn)，吾將上下而求索?！?/p>

75、內(nèi)外相應(yīng)，言行相稱?！n非謝謝你的閱讀知識(shí)就是財(cái)富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，41案例分享_護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。案例分享_護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題案例分享_護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩(shī)。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長(zhǎng)，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無(wú)違。59、相見(jiàn)無(wú)雜言，但道桑麻長(zhǎng)。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。案例案例1：

2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過(guò)多死亡。

案例分享_護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題56、死去何所道，托體同山42案例分享護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題課件43案例分享護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題課件44案例分享護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題課件45案例分享護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)_存在的問(wèn)題課件46案例42000年4月9日8點(diǎn)45分神奈川縣東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點(diǎn)29分死亡。案例42000年4月9日8點(diǎn)45分神奈川縣東海47案例52000年4月9日，一位死于神戶市真星醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點(diǎn)一位76歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營(yíng)養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡。案例52000年4月9日，一位死于神戶市真星48案例62000年4月21日，大阪國(guó)立療養(yǎng)所松江醫(yī)院的一位護(hù)士被島根縣警察局和松江署疑有技術(shù)操作失誤致死人命上訴到地方檢查院。原因是2019年5月20日2點(diǎn)10分，該護(hù)士在給一位使用人工呼吸的女患者添加加濕器蒸餾水時(shí)，由于操作失誤連結(jié)，導(dǎo)致空氣不能流動(dòng)，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。案例62000年4月21日，大阪國(guó)立療養(yǎng)所松49案例72000年4月22日7點(diǎn)30分，在島根縣有一個(gè)名叫“籮屋”的特別養(yǎng)護(hù)老人院，一名職員在給一位70歲的男性患者提供早餐鼻飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，誤將營(yíng)養(yǎng)液滴入了留置于患者氣管的管道，約1h后護(hù)士前來(lái)巡視病房，待發(fā)現(xiàn)有誤時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液已進(jìn)入患者肺內(nèi)200ml，當(dāng)時(shí)立即將患者轉(zhuǎn)往大阪松江市內(nèi)的醫(yī)院，截止4月25日患者生命垂危。案例72000年4月22日7點(diǎn)30分，在島根50案例82000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來(lái)是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。案例82000年5月10日，在札幌市中村紀(jì)念醫(yī)51案例92000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)院，一位患腎臟病的60歲男性患者，和平時(shí)一樣從早晨開(kāi)始接受血液透析治療。由于護(hù)士錯(cuò)誤連接了透析裝置，導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入患者體內(nèi)（尸檢診斷為空氣栓塞），該患者于17時(shí)死亡。案例92000年5月25日，在千葉縣縣立東金醫(yī)52案例102000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在大阪府石切生喜醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生急死。5月25日17時(shí)30分，患者的長(zhǎng)女發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開(kāi)，隨即患者于1h后死亡。案例102000年5月25日，一位62歲的急53護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（一）

主觀臆造1、護(hù)士短缺，工作量大，加之有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)；2、為應(yīng)付檢查而完善項(xiàng)目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如：①前夜班護(hù)士將后夜班護(hù)理記錄寫(xiě)好。②為準(zhǔn)備晨交班，6點(diǎn)鐘有7點(diǎn)鐘的記錄。③手術(shù)順利，麻醉滿意，安返病房。

把未親眼所見(jiàn)的情況隨意記錄在護(hù)理記錄單上，這難免使人對(duì)記錄的客觀性產(chǎn)生懷疑。護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（一）

主觀臆造54護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（二）

記錄不準(zhǔn)確護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：①護(hù)理記錄某種特殊藥物用量與實(shí)際按照囑執(zhí)行的藥量不符。

②病程記錄病人死亡時(shí)間與護(hù)理記錄病人死亡時(shí)間、體溫單記錄死亡時(shí)間不致。

③液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等。護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（二）

記錄不準(zhǔn)確55護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（三）

記錄涂改書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，有錯(cuò)別字（筆誤），有涂改或者修改過(guò)多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。如：①引流量500ml改為50ml②體溫曲線由38℃改為37℃無(wú)③“患者主訴腹痛”改為“患者主訴∧腹痛”字跡潦草無(wú)法辨認(rèn)尤以簽名突出病歷因原始記錄真實(shí)性特征的降低而影響了可利用價(jià)值在舉證倒置中存在舉證不力的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理文件記錄存在的共性問(wèn)題（三）

記錄涂改56體溫單記錄中存在的問(wèn)題

病人外出，拒測(cè)體溫，為完成體溫單記錄的完整性隨意記錄體溫。血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)，尤其是大便次數(shù)。體溫單記錄中存在的問(wèn)題

病人外出，拒測(cè)體溫，57醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（一）

醫(yī)囑處理不當(dāng)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤，與醫(yī)囑開(kāi)具時(shí)間不符。如：記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不符。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄。如：青霉素過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果，未在醫(yī)囑單、體溫單上標(biāo)記、簽名。漏執(zhí)行醫(yī)囑。

潛伏了一個(gè)延誤搶救與治療不及時(shí)的法律責(zé)任醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（一）58醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（二）

醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，處理醫(yī)囑護(hù)士全部代簽名。

例：某醫(yī)療糾紛中，病人認(rèn)為某貴重藥品沒(méi)有使用，從而影響療效。查醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均為主班護(hù)士一人簽名。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無(wú)法證實(shí)醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（二）

醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，處理醫(yī)59

盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記又不及時(shí)準(zhǔn)確。礙于情面，不講原則，對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。出現(xiàn)糾紛護(hù)士無(wú)法提供有效證據(jù)為自己辯護(hù)醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（三）醫(yī)囑單記錄中存在的問(wèn)題（三）60

對(duì)主觀、客觀的判斷有混淆如：①病人辱罵護(hù)士，隨便丟、倒東西，護(hù)士書(shū)寫(xiě)為“患者精神異?！?。②“病人血壓偏高”為主觀判斷，應(yīng)當(dāng)描述病人血壓測(cè)量數(shù)值。③其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，都應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值。

患者的主觀感受，要注明“患者訴……”護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（一）對(duì)主觀、客觀的判斷有混淆護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（一）61抄襲醫(yī)師的病程記錄擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)師病程記錄不符會(huì)給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。如：護(hù)理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，

右下肺哮鳴音”。

對(duì)護(hù)理客觀記錄缺乏認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（二）護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（二）62病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性對(duì)動(dòng)態(tài)的病情變化不能及時(shí)、準(zhǔn)確描述。如：術(shù)后引流量總結(jié)時(shí)為100ml，護(hù)理記錄過(guò)程則只有30ml，其他70ml何時(shí)引流，什么性狀無(wú)記錄。記錄時(shí)間與病情變化時(shí)間不區(qū)分，病人病情變化的具體時(shí)間無(wú)從查證。如：19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時(shí)主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時(shí)間。記錄患者體溫39℃，但是否通知醫(yī)師，有無(wú)處理、恢復(fù)，沒(méi)有記錄。量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（三）病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在63記錄忽視整體評(píng)估

護(hù)理記錄只注意本?？频募膊?，忽視對(duì)患者的整體評(píng)估。如:

一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護(hù)理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，促進(jìn)睡眠”，4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護(hù)理記錄“現(xiàn)患者主訴雙眼視物不清1年，查視力為0.01”絕對(duì)臥床病人，護(hù)理記錄缺乏對(duì)病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)（四）記錄忽視整體評(píng)估護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)（四）64護(hù)理記錄的內(nèi)容過(guò)于局限護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測(cè)的情況，如病人對(duì)輸液體有異物的爭(zhēng)議、自殺、外出等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄，對(duì)可能發(fā)生爭(zhēng)議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)客觀真實(shí)記錄，不要加主觀評(píng)價(jià)。對(duì)瓶?jī)?nèi)異物的爭(zhēng)議，護(hù)士解釋是瓶塞屑，屬正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，通知總值班，對(duì)實(shí)物現(xiàn)場(chǎng)封存，如實(shí)記錄。病人非要外出,勸說(shuō)無(wú)效。記錄：病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于××?xí)r查房發(fā)現(xiàn)病人已離開(kāi)病房，于××?xí)r返回。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（五）護(hù)理記錄的內(nèi)容過(guò)于局限護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（五）65存在問(wèn)題的護(hù)理文書(shū)總體法律評(píng)價(jià)好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足。好的護(hù)理病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。存在問(wèn)題的護(hù)理文件在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護(hù)理工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療、護(hù)理工作中確實(shí)存在問(wèn)題。存在問(wèn)題的護(hù)理文書(shū)總體法律評(píng)價(jià)66

遵循書(shū)寫(xiě)原則加強(qiáng)責(zé)任心避免書(shū)寫(xiě)隱患遵循書(shū)寫(xiě)原則67實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的基本保證1、嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行交接班制度四看：（1）看醫(yī)囑本：是否執(zhí)行無(wú)誤，有無(wú)遺漏；（2）看病室報(bào)告；全日病人流動(dòng)情況，醫(yī)療處理及護(hù)理措施是否記錄正確，有無(wú)遺漏：（3）看體溫本；是否按規(guī)定測(cè)量體溫，有無(wú)高熱或突然發(fā)熱的患者；（4）看各項(xiàng)護(hù)理記錄：是否完整，出入量記錄是否準(zhǔn)確，有無(wú)遺漏或錯(cuò)誤。實(shí)現(xiàn)安全目標(biāo)的基本保證1、嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行交接班制度68

交接班時(shí)心中有病人－強(qiáng)調(diào)護(hù)士必須五官齊上用心記用腦想用眼看用鼻聞?dòng)枚?tīng)用手摸用嘴問(wèn)交接班時(shí)心中有病人－強(qiáng)調(diào)護(hù)士必須69五查：（1）查新入院患者的初步處理是否完善，病情有變化患者是否及時(shí)處理。（2）查手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善，各種需要帶入手術(shù)室的用物是否備齊。（3）查危、重、癱瘓患者是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整無(wú)碎屑，有無(wú)褥瘡。（4）查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣服是否清潔、干燥。（5）查手術(shù)窗口有無(wú)滲血，敷料是否妥帖，是否排氣、排尿，引流管是否通暢。各項(xiàng)處置是否妥善、及時(shí)、齊全。一巡視：對(duì)重危、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床頭交班。接班者還要了解全病區(qū)環(huán)境安全等。五查：702、執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤五必須：（1）字跡必須清楚規(guī)范；（2）床號(hào)和姓名必須相符；（3）藥名、劑量、濃度必須正確；（4）給予時(shí)間及用法必須明白；（5）執(zhí)行后必須簽全名，實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑無(wú)帶教護(hù)師簽名視為無(wú)效。2、執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤71四做到：（1）一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況必須執(zhí)行時(shí)，應(yīng)做到聽(tīng)、問(wèn)、看、補(bǔ)（聽(tīng)清醫(yī)囑，看清藥