手術(shù)分級(jí)管理記錄本

為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。本制度適用于全院手術(shù)科室。一、 臨床手術(shù)分級(jí)統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，將手術(shù)分為四級(jí)：(一)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。(二)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(三)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。(四)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。二、 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3

年以內(nèi)，或碩士生

2

術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3

年以上，或碩士生

2

級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3

年以內(nèi)者?？芍鞒侄?jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3

年以上者?？芍鞒秩?jí)手術(shù)。(三)副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3

年以內(nèi)?？芍鞒秩?jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3

年以上者。可主持四目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(四)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。三、手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。數(shù)＞15

例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5

例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室評(píng)議通過者。上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。＞5

例；該類手術(shù)操作及治療過程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1、一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2、二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)教部(醫(yī)療科)備案。4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，5、重大、疑難、致殘手術(shù)，新開展的大手術(shù)由主治醫(yī)師提出報(bào)告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報(bào)醫(yī)務(wù)科請(qǐng)示分管院長(zhǎng)審批。由經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)報(bào)批單，科主任和院長(zhǎng)簽定后方能手術(shù)。6、開展重大探索性、科研性的手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)按規(guī)定報(bào)上級(jí)衛(wèi)生國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。7、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必8、審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。9、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)手術(shù)審批權(quán)。術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。(二)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?、可能引起司法糾紛的；5、非計(jì)劃再次手術(shù)的；6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；8、大器官移植；9、屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù)；10、患者年齡大于75

歲的三級(jí)及以上的手術(shù)。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽名報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異（三）急診手術(shù)按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。術(shù)后24

小時(shí)內(nèi)完善相應(yīng)的手術(shù)審批手續(xù)。（四）外出會(huì)診手術(shù)醫(yī)務(wù)科備案。手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出本規(guī)定相應(yīng)手術(shù)級(jí)別，不得應(yīng)邀主持不具備開展手術(shù)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展超范圍的手術(shù)。五、權(quán)限管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。（二）手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。（三）除正在進(jìn)行的手術(shù)需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)情況之外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給患者查房或會(huì)診、未參加術(shù)前討論，而直接參加手術(shù)。對(duì)違反本管理辦法超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追將嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)人員責(zé)任。實(shí)施手術(shù)權(quán)限化管理，是確保手術(shù)安全的有效措施，是手術(shù)分級(jí)管理的最終目的。依據(jù)我院《手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度》的規(guī)定，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。一、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)：（一）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡甓葟?fù)評(píng)一次。（二）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1.對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限。80%以外，尚同時(shí)具備以下條件：(1)符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者；(2)在參與高一級(jí)別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級(jí)別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級(jí)別手術(shù)5

例；(3)承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度；(4)承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療過錯(cuò)或事故主要責(zé)任(以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn))。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低預(yù)期手術(shù)操作權(quán)限：(1)達(dá)不到操作許可必須條件的；(2)對(duì)操作者實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；(3)在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；(4)在本級(jí)別手術(shù)種類完成達(dá)不到三、工作程序：（一）科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對(duì)科室《各級(jí)（ ，醫(yī)師手術(shù)分級(jí)及手術(shù)范圍》

所稱“手術(shù)范圍”（ ，對(duì)我院核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)）進(jìn)行梳理、討論，制定新年度（二）醫(yī)務(wù)科復(fù)核認(rèn)定后，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過；醫(yī)務(wù)科；（五）醫(yī)務(wù)科組織專家組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、考核合格者，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過；家小組討論，形成書面意見后，報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科組織專家（包括本術(shù)能力進(jìn)行理論及技能的綜合考核評(píng)估后，重新確定其手術(shù)操作級(jí)別，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過；（七）手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；（八）醫(yī)務(wù)科備案。三、監(jiān)督管理職責(zé)；（二）對(duì)違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量控制辦法》的相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。臨沂羅莊中心醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)審批表科室： 科 申請(qǐng)日期：

姓名

職稱Ⅰ級(jí)手術(shù)Ⅱ級(jí)手術(shù)Ⅲ級(jí)手術(shù)Ⅳ級(jí)手術(shù)臨沂羅莊中心醫(yī)院手術(shù)資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表科室： 科 申請(qǐng)日期：申請(qǐng)等級(jí)：□Ⅰ級(jí)手術(shù) □Ⅱ級(jí)手術(shù) □Ⅲ級(jí)手術(shù) □Ⅳ級(jí)手術(shù)姓名

職稱申請(qǐng)手術(shù)等級(jí)申請(qǐng)資質(zhì)理由（個(gè)人能力、診治病種、申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別主刀例數(shù)）限100

字內(nèi)：本人聲明以上信息準(zhǔn)確，真實(shí)。申請(qǐng)人簽字： 申請(qǐng)日期：科室質(zhì)量與安全小組：共 人參與評(píng)定，贊成 人，反對(duì) 人，棄權(quán) 人。最后評(píng)定意見：科主任簽字：醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行理論及技能綜合評(píng)估?？己撕细襻t(yī)務(wù)科