心血管病循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐-課件

心血管病循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐陳灝珠復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海市心血管病研究所April,2019心血管病循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐陳灝珠April,20191遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)1992年由GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的加拿大McMASTER大學(xué)臨床流行病教學(xué)組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學(xué)的名字2019年由被稱為循證醫(yī)學(xué)之父的Sackett等書寫專著陳述循證醫(yī)學(xué)含義及方法循證醫(yī)學(xué)

EvidenceBasedMedicine（EBM)遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)

EvidenceBased2“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得地最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者結(jié)合，制訂出患者的臨床措施。”StrausSE,RichardsonWS,GlasziouP,HaynesRB.Evidence-basedMedicine:howtopracticeandteachEBM.2019Elsevier“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得地最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨3傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)不同循證醫(yī)學(xué)以所能獲得的最佳研究證據(jù)為依據(jù)（包括最適宜的診斷方法，最精確的預(yù)后估計，最安全有效的治療方法）對多種治療選擇進行分析比較病人參與治療的選擇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以理論推導(dǎo)和個人經(jīng)驗為依據(jù)病人不參與治療的選擇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)不同循證醫(yī)學(xué)4循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生背景

一、臨床科研方法學(xué)興起臨床決策應(yīng)以臨床的宏觀依據(jù)為證據(jù)隨機對照試驗（RandomizedcontrolledtrialRCT）得到廣泛認(rèn)可，得出的結(jié)論與藥理學(xué)實驗的結(jié)論有所不同有些理論上應(yīng)該有效的療法被臨床試驗證實無效有些認(rèn)為無效或療效不肯定的方法被臨床試驗證實有效循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生背景

一、臨床科研方法學(xué)興起臨床決策應(yīng)以臨床的5

二、臨床經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展醫(yī)療費用的增長醫(yī)療保險業(yè)的興起醫(yī)院為患者提供有效、合理、價廉的診治措施

二、臨床經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展醫(yī)療費用的增長醫(yī)療保險業(yè)的興起醫(yī)院為患6三、制藥業(yè)的發(fā)展臨床新藥層出不窮，特別是出現(xiàn)多種同一類藥或同一種作用機制的藥物使臨床醫(yī)生面臨困惑的選擇，而藥理學(xué)不能幫助解決這個問題依靠臨床試驗來幫助選擇藥物三、制藥業(yè)的發(fā)展臨床新藥層出不窮，特別是出現(xiàn)多種同一類藥或同7四、臨床證據(jù)的出現(xiàn)大樣本的RCT和Meta分析的結(jié)果，讓臨床醫(yī)生不得不承認(rèn)正確的臨床客觀證據(jù)才是“金標(biāo)準(zhǔn)”四、臨床證據(jù)的出現(xiàn)大樣本的RCT和Meta分析正確的臨床客觀8循證醫(yī)學(xué)的目的是更好地解決臨床問題發(fā)病與危險因素→認(rèn)識與預(yù)防疾病疾病的早期診斷→提高診斷的準(zhǔn)確性疾病的正確合理治療→應(yīng)用有療效的措施疾病預(yù)后的判斷→改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量合理用藥和促進衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化循證醫(yī)學(xué)的目的是更好地解決臨床問題發(fā)病與危險因素→認(rèn)識與預(yù)防9氟卡尼（Flecainide）和CAST試驗氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用在Ic類藥中抗室性心律失常效果最好心律失常抑制試驗(CardiacArrhythmiaSuppressionTrial,CAST)研究短期結(jié)果：氟卡尼可以抑制>80％室早、>90％室速長期隨訪結(jié)果：在隨訪治療的18月中，服氟卡尼的病人組約10%死亡，其死亡率是服安慰劑組病人的2倍盡管在機制上可認(rèn)為氟卡尼是完美的，它可以減少心律失常，但是其藥物的毒性卻有害而無益。氟卡尼（Flecainide）和CAST試驗氟卡尼于197510以循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)心血管病臨床實踐

Acquire采集最佳證據(jù)Appraise評閱證據(jù)Apply應(yīng)用于病人Assess評價病人Ask提出臨床問題5A以循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)心血管病臨床實踐AcquireApprai11臨床情景舉例：一個65歲男性，在過去8個月中反復(fù)發(fā)生穩(wěn)定性心絞痛，醫(yī)生想知道的是，與藥物治療相比，PCI手術(shù)是否能夠預(yù)防心肌梗死發(fā)生，或減少死亡的危險?評價患者(Assess)臨床情景舉例：一個65歲男性，在過去8個月中反復(fù)發(fā)生穩(wěn)定性心12提出臨床問題(Ask)Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO穩(wěn)定性心絞痛病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）最佳藥物治療（OMT）

減少患者的死亡或心肌梗死發(fā)生提出臨床問題(Ask)Patient/OutcomeInt13收集證據(jù)(Acquire)與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等查閱期刊、電子光盤檢索電子數(shù)據(jù)庫收集證據(jù)(Acquire)與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的14隨機對照臨床試驗（RandomizedControlledTrial,RCT)高質(zhì)量(雙盲、大樣本、多中心、隨機、對照）臨床試驗是證據(jù)的基石薈萃分析(Meta-Analysis)在批判和評價的基礎(chǔ)上收集證據(jù)，以統(tǒng)一的方法進行綜合，有助于避免小樣本導(dǎo)致的偏倚，是眾多分析的總分析系統(tǒng)綜述(SystemicReview）系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章，進行定量綜合，得出可靠的結(jié)論。提供臨床研究中最佳、最新的資料隨機對照臨床試驗（RandomizedControlled15臨床問題CochraneLibrary系統(tǒng)綜述No-系統(tǒng)綜述StopDARE系統(tǒng)綜述No系統(tǒng)綜述StopCENTRALRCTsNo-RCTStopPubmedClinicalQueriesNoStudyRCTsCohortStudiesOtherStopDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenessCentralRegisterofControlledtrialPubMedGeneralSearch/OtherDatabase快速收集證據(jù)的步驟注意：現(xiàn)在你可能會檢索到質(zhì)量低的研究臨床問題Cochrane系統(tǒng)綜述No-系統(tǒng)綜述StopDAR16COURAGE試驗

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)

臨床情景:65歲男性，穩(wěn)定性心絞痛，PCI手術(shù)是否能夠預(yù)防心肌梗死發(fā)生，或減少死亡的危險?專家推薦COURAGE試驗DARE（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness）CENTRAL(CentralRegisterofControlledtrial)收集證據(jù)(Acquire)結(jié)果：COURAGE試驗

(ClinicalOutcomesU17COURAGE試驗

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)該試驗選取了來自美國和加拿大共2287例患者2287例患者均接受理想的藥物治療，包括他汀類藥物、抗血小板治療、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑（ACEI/ARB）和β阻滯劑。所有患者應(yīng)用強化降脂治療使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達到60～85mg?？谷毖幬镏委煱ㄩL效的美托洛爾、氨氯地平和硝酸酯類藥物。在此基礎(chǔ)上，患者被隨機接受或不接受血管成形術(shù)治療。隨訪2.5～7年，隨訪的中位數(shù)時間4.6年。5年隨訪快結(jié)束時，兩組中超過70％的病人都不再受心絞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常見的癥狀。AmJCardiol.2019Jan15;99(2):208-12.NEngJ2019,3COURAGE試驗

(ClinicalOutcomes18在穩(wěn)定型冠心病患者接收了最佳的藥物治療后，PCI手術(shù)不能降低患者死亡、心?；蚱渌饕难苁录娘L(fēng)險。COURAGE試驗結(jié)論：在穩(wěn)定型冠心病患者接收了最佳的藥物治療后，PCI手術(shù)不能降低19確定證據(jù)是否無偏的或無誤的結(jié)果是不是真實?結(jié)果是什么?這些結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人?評閱證據(jù)(Appraise)確定證據(jù)是否無偏的或無誤的評閱證據(jù)(Appraise)20COURAGE試驗藥物治療組和PCI組是否隨機分組？是，COURAGE試驗兩組病人的基線均衡1.隨機分配（Randomized)2.確立追蹤(Ascertainment)估計及分析療效是否包括了大部分病人？COURAGE試驗隨訪結(jié)束時，藥物治療組和PCI組各有97和107人失訪（P=0.51)3.測量(Measurements)病人及醫(yī)生是否都不知道治療組別(盲法)？測量方法是否客觀及標(biāo)準(zhǔn)化？

COURAGE試驗：有獨立的數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測小組；試驗執(zhí)行委員會下的獨立數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)中心進行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析，實行盲法;終點判斷標(biāo)準(zhǔn)化COURAGE試驗藥物治療組和PCI組是否隨機分組？1.隨21真實效應(yīng)(RealEffect)

意向治療分析(Intention-To-Treat,ITT)

COURAGE試驗：如果病人在分配到手術(shù)組后，沒有手術(shù)前就已死亡，這個病人是否應(yīng)在最后分析中包括進去？（是）一部分病人隨機分組后，最終做了搭橋手術(shù)，這部分病人的預(yù)后如何統(tǒng)計？（遵循ITT原則，按照最初分組的組別）原則：病人被隨機分配后，不論是退出、沒有接受治療或作交叉試驗，都必須納入最初之組別進行分析？COURAGE試驗中，藥物治療組和PCI組最終做搭橋手術(shù)的例數(shù)是否存在統(tǒng)計學(xué)差異？是否由此造成結(jié)果的偏移？真實效應(yīng)(RealEffect)

意向治療分析(In22證據(jù)水平類別證據(jù)來源A從多個設(shè)計很好的RCT通過meta分析獲得；或來自把握度很高的隨機對照臨床試驗B至少有一項設(shè)計很好的RCT；或來自把握度低的隨機對照試驗C來自設(shè)計很好的非隨機對照、前后對照、隊列研究或配對的病例對照研究(半試驗性)D來自設(shè)計很好的非試驗性研究，如對比性和相關(guān)性描述性研究和病例分析E來自病例報告和臨床實例C類，包括專家共識、病例研究或治療規(guī)范（小樣本研究、回顧性研究或注冊登記資料）(modifiedfromNHMRC)證據(jù)水平類別證據(jù)來源A從多個設(shè)計很好的RCT通過meta分析23推薦級別分級證據(jù)來源臨床推薦IA類證據(jù)或多個B、C、D類證據(jù)，且結(jié)果均一致沒有禁忌證就可使用IIa來自B、C、D類證據(jù)，結(jié)果基本一致;證據(jù)、觀點傾向于有用、有效在理由充分時可以使用，應(yīng)隨時注意新證據(jù)的發(fā)表IIb來自B、C、D類證據(jù)，但結(jié)果不一致;有益、有用、有效性的證據(jù)、觀點不夠確定具有不確定性，可用可不用，但一般沒有不用的充分理由，就應(yīng)該使用III缺乏證據(jù)或證據(jù)甚少;有證據(jù)和（或）一般同意該治療無用、無效而對某些病人可能有害同CCOURAGE的證據(jù)級別如何？推薦級別分級證據(jù)來源臨床推薦IA類證據(jù)或多個B、C、D類證據(jù)24結(jié)果應(yīng)用于病人（Apply）我的病人是否與之相同？年齡（COURAGE試驗中病人年齡比自己病人大還是?。客瑫r伴隨情況：如有無伴發(fā)病，所服藥物依從性：是否會由于其他存在的原因使我的病人不可能依從此方案？其他相關(guān)因素？結(jié)果應(yīng)用于病人（Apply）我的病人是否與之相同？25以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的

臨床實踐指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的

臨床實踐指南

(Evidence-b26臨床實踐指南證據(jù)來源最新多中心RCT文章以RCT為基礎(chǔ)的系統(tǒng)綜述設(shè)計很好的非RCT文章納入專家意見并非所有臨床問題都能收集到RCT和系統(tǒng)綜述臨床實踐指南證據(jù)來源最新多中心RCT文章并非所有臨床問題都能272019慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南2019歐洲心臟病學(xué)會穩(wěn)定型心絞痛診治指南臨床情景:65歲男性，穩(wěn)定性心絞痛，PCI手術(shù)是否能夠預(yù)防心肌梗死發(fā)生，或減少死亡的危險?2019慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南臨床情景:65歲男性，28實用性：參考國外現(xiàn)有的實踐指南時，要注意其質(zhì)量高低，要判斷其真實性、可靠性、合理性，不可一味“洋為中用”，要結(jié)合中國實際情況，如需要考慮政府政策、醫(yī)療保險政策、病人接受能力、醫(yī)療機構(gòu)條件等實用性：29從證據(jù)到臨床決策原始研究（RCT）系統(tǒng)綜述/Meta分析實踐指南臨床決策醫(yī)師臨床經(jīng)驗病人的需要病人有否不能使用指南的理由從證據(jù)到臨床決策原始研究（RCT）系統(tǒng)綜述/Meta分30RCT≠循證醫(yī)學(xué)

系統(tǒng)綜述≠循證醫(yī)學(xué)

meta-分析≠循證醫(yī)學(xué)病人的關(guān)心和環(huán)境結(jié)合臨床專業(yè)知識應(yīng)用最佳研究證據(jù)EBMRCT≠循證醫(yī)學(xué)

系統(tǒng)綜述≠循證醫(yī)學(xué)

meta-分析≠循證醫(yī)31如果沒有最好、最新的證據(jù)，則我們可能采用過時或有害的治療診斷措施！循證醫(yī)學(xué)：應(yīng)用研究結(jié)果來幫助病人如果沒有最好、最新的證據(jù)，則我們可能采用過時或有害32謝謝謝謝33謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷34心血管病循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐陳灝珠復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海市心血管病研究所April,2019心血管病循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐陳灝珠April,201935遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)1992年由GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的加拿大McMASTER大學(xué)臨床流行病教學(xué)組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學(xué)的名字2019年由被稱為循證醫(yī)學(xué)之父的Sackett等書寫專著陳述循證醫(yī)學(xué)含義及方法循證醫(yī)學(xué)

EvidenceBasedMedicine（EBM)遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)

EvidenceBased36“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得地最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者結(jié)合，制訂出患者的臨床措施?！盨trausSE,RichardsonWS,GlasziouP,HaynesRB.Evidence-basedMedicine:howtopracticeandteachEBM.2019Elsevier“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得地最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨37傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)不同循證醫(yī)學(xué)以所能獲得的最佳研究證據(jù)為依據(jù)（包括最適宜的診斷方法，最精確的預(yù)后估計，最安全有效的治療方法）對多種治療選擇進行分析比較病人參與治療的選擇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以理論推導(dǎo)和個人經(jīng)驗為依據(jù)病人不參與治療的選擇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)不同循證醫(yī)學(xué)38循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生背景

一、臨床科研方法學(xué)興起臨床決策應(yīng)以臨床的宏觀依據(jù)為證據(jù)隨機對照試驗（RandomizedcontrolledtrialRCT）得到廣泛認(rèn)可，得出的結(jié)論與藥理學(xué)實驗的結(jié)論有所不同有些理論上應(yīng)該有效的療法被臨床試驗證實無效有些認(rèn)為無效或療效不肯定的方法被臨床試驗證實有效循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生背景

一、臨床科研方法學(xué)興起臨床決策應(yīng)以臨床的39

二、臨床經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展醫(yī)療費用的增長醫(yī)療保險業(yè)的興起醫(yī)院為患者提供有效、合理、價廉的診治措施

二、臨床經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展醫(yī)療費用的增長醫(yī)療保險業(yè)的興起醫(yī)院為患40三、制藥業(yè)的發(fā)展臨床新藥層出不窮，特別是出現(xiàn)多種同一類藥或同一種作用機制的藥物使臨床醫(yī)生面臨困惑的選擇，而藥理學(xué)不能幫助解決這個問題依靠臨床試驗來幫助選擇藥物三、制藥業(yè)的發(fā)展臨床新藥層出不窮，特別是出現(xiàn)多種同一類藥或同41四、臨床證據(jù)的出現(xiàn)大樣本的RCT和Meta分析的結(jié)果，讓臨床醫(yī)生不得不承認(rèn)正確的臨床客觀證據(jù)才是“金標(biāo)準(zhǔn)”四、臨床證據(jù)的出現(xiàn)大樣本的RCT和Meta分析正確的臨床客觀42循證醫(yī)學(xué)的目的是更好地解決臨床問題發(fā)病與危險因素→認(rèn)識與預(yù)防疾病疾病的早期診斷→提高診斷的準(zhǔn)確性疾病的正確合理治療→應(yīng)用有療效的措施疾病預(yù)后的判斷→改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量合理用藥和促進衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化循證醫(yī)學(xué)的目的是更好地解決臨床問題發(fā)病與危險因素→認(rèn)識與預(yù)防43氟卡尼（Flecainide）和CAST試驗氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用在Ic類藥中抗室性心律失常效果最好心律失常抑制試驗(CardiacArrhythmiaSuppressionTrial,CAST)研究短期結(jié)果：氟卡尼可以抑制>80％室早、>90％室速長期隨訪結(jié)果：在隨訪治療的18月中，服氟卡尼的病人組約10%死亡，其死亡率是服安慰劑組病人的2倍盡管在機制上可認(rèn)為氟卡尼是完美的，它可以減少心律失常，但是其藥物的毒性卻有害而無益。氟卡尼（Flecainide）和CAST試驗氟卡尼于197544以循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)心血管病臨床實踐

Acquire采集最佳證據(jù)Appraise評閱證據(jù)Apply應(yīng)用于病人Assess評價病人Ask提出臨床問題5A以循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)心血管病臨床實踐AcquireApprai45臨床情景舉例：一個65歲男性，在過去8個月中反復(fù)發(fā)生穩(wěn)定性心絞痛，醫(yī)生想知道的是，與藥物治療相比，PCI手術(shù)是否能夠預(yù)防心肌梗死發(fā)生，或減少死亡的危險?評價患者(Assess)臨床情景舉例：一個65歲男性，在過去8個月中反復(fù)發(fā)生穩(wěn)定性心46提出臨床問題(Ask)Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison臨床問題的組成PICO穩(wěn)定性心絞痛病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）最佳藥物治療（OMT）

減少患者的死亡或心肌梗死發(fā)生提出臨床問題(Ask)Patient/OutcomeInt47收集證據(jù)(Acquire)與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等查閱期刊、電子光盤檢索電子數(shù)據(jù)庫收集證據(jù)(Acquire)與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的48隨機對照臨床試驗（RandomizedControlledTrial,RCT)高質(zhì)量(雙盲、大樣本、多中心、隨機、對照）臨床試驗是證據(jù)的基石薈萃分析(Meta-Analysis)在批判和評價的基礎(chǔ)上收集證據(jù)，以統(tǒng)一的方法進行綜合，有助于避免小樣本導(dǎo)致的偏倚，是眾多分析的總分析系統(tǒng)綜述(SystemicReview）系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章，進行定量綜合，得出可靠的結(jié)論。提供臨床研究中最佳、最新的資料隨機對照臨床試驗（RandomizedControlled49臨床問題CochraneLibrary系統(tǒng)綜述No-系統(tǒng)綜述StopDARE系統(tǒng)綜述No系統(tǒng)綜述StopCENTRALRCTsNo-RCTStopPubmedClinicalQueriesNoStudyRCTsCohortStudiesOtherStopDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenessCentralRegisterofControlledtrialPubMedGeneralSearch/OtherDatabase快速收集證據(jù)的步驟注意：現(xiàn)在你可能會檢索到質(zhì)量低的研究臨床問題Cochrane系統(tǒng)綜述No-系統(tǒng)綜述StopDAR50COURAGE試驗

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)

臨床情景:65歲男性，穩(wěn)定性心絞痛，PCI手術(shù)是否能夠預(yù)防心肌梗死發(fā)生，或減少死亡的危險?專家推薦COURAGE試驗DARE（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness）CENTRAL(CentralRegisterofControlledtrial)收集證據(jù)(Acquire)結(jié)果：COURAGE試驗

(ClinicalOutcomesU51COURAGE試驗

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)該試驗選取了來自美國和加拿大共2287例患者2287例患者均接受理想的藥物治療，包括他汀類藥物、抗血小板治療、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑（ACEI/ARB）和β阻滯劑。所有患者應(yīng)用強化降脂治療使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達到60～85mg?？谷毖幬镏委煱ㄩL效的美托洛爾、氨氯地平和硝酸酯類藥物。在此基礎(chǔ)上，患者被隨機接受或不接受血管成形術(shù)治療。隨訪2.5～7年，隨訪的中位數(shù)時間4.6年。5年隨訪快結(jié)束時，兩組中超過70％的病人都不再受心絞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常見的癥狀。AmJCardiol.2019Jan15;99(2):208-12.NEngJ2019,3COURAGE試驗

(ClinicalOutcomes52在穩(wěn)定型冠心病患者接收了最佳的藥物治療后，PCI手術(shù)不能降低患者死亡、心?；蚱渌饕难苁录娘L(fēng)險。COURAGE試驗結(jié)論：在穩(wěn)定型冠心病患者接收了最佳的藥物治療后，PCI手術(shù)不能降低53確定證據(jù)是否無偏的或無誤的結(jié)果是不是真實?結(jié)果是什么?這些結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人?評閱證據(jù)(Appraise)確定證據(jù)是否無偏的或無誤的評閱證據(jù)(Appraise)54COURAGE試驗藥物治療組和PCI組是否隨機分組？是，COURAGE試驗兩組病人的基線均衡1.隨機分配（Randomized)2.確立追蹤(Ascertainment)估計及分析療效是否包括了大部分病人？COURAGE試驗隨訪結(jié)束時，藥物治療組和PCI組各有97和107人失訪（P=0.51)3.測量(Measurements)病人及醫(yī)生是否都不知道治療組別(盲法)？測量方法是否客觀及標(biāo)準(zhǔn)化？

COURAGE試驗：有獨立的數(shù)據(jù)和安全監(jiān)測小組；試驗執(zhí)行委員會下的獨立數(shù)據(jù)協(xié)調(diào)中心進行數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計分析，實行盲法;終點判斷標(biāo)準(zhǔn)化COURAGE試驗藥物治療組和PCI組是否隨機分組？1.隨55真實效應(yīng)(RealEffect)

意向治療分析(Intention-To-Treat,ITT)

COURAGE試驗：如果病人在分配到手術(shù)組后，沒有手術(shù)前就已死亡，這個病人是否應(yīng)在最后分析中包括進去？（是）一部分病人隨機分組后，最終做了搭橋手術(shù)，這部分病人的預(yù)后如何統(tǒng)計？（遵循ITT原則，按照最初分組的組別）原則：病人被隨機分配后，不論是退出、沒有接受治療或作交叉試驗，都必須納入最初之組別進行分析？COURAGE試驗中，藥物治療組和PCI組最終做搭橋手術(shù)的例數(shù)是否存在統(tǒng)計學(xué)差異？是否由此造成結(jié)果的偏移？真實效應(yīng)(RealEffect)

意向治療分析(In56證據(jù)水平類別證據(jù)來源A從多個設(shè)計很好的RCT通過meta分析獲得；或來自把握度很高的隨機對照臨床試驗B至少有一項設(shè)計很好的RCT；或來自把握度低的隨機對照試驗C來自設(shè)計很好的非隨機對照、前后對照、隊列研究或配對的病例對照研究(半試驗性)D來自設(shè)計很好的非試驗性研究，如對比性和相關(guān)性描述性研究和病例分析E來自病例報告和臨床實例C類，包括專家共識、病例研究或治療規(guī)范（小樣本研究、回顧性研究或注冊登記資料）(modifiedfromNHMRC)證據(jù)水平類別證據(jù)來源A從多個設(shè)計很好的RCT通過meta分析57推薦級別分級證據(jù)來源臨床推薦IA類證據(jù)或多個B、C、D類證據(jù)，且結(jié)果均一致沒有禁忌證就可使用IIa來自B、C、D類證據(jù)，結(jié)果基本一致;證據(jù)、觀點傾向于有用、有效在理由充分時可以使用，應(yīng)隨時注意新證據(jù)的發(fā)表IIb來自B、C、D類證據(jù)，但