丙型肝炎治療與預(yù)防課件

慢性丙型肝炎的規(guī)范化治療

病原學(xué)HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異。目前可分為6個基因型及不同亞型，基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。丙型肝炎自然史20-30年100急性感染15康復(fù)85慢性化68慢性肝炎17肝硬化4穩(wěn)定13死亡（肝硬化）15%85%20%80%25%75%H.Alter,19981.2-1.7億的慢性丙型肝炎感染者每年300000人由丙肝導(dǎo)致的死亡慢性丙肝的流行病學(xué)

慢性丙型肝炎病毒感染可以導(dǎo)致肝組織慢性炎癥壞死及纖維化，部分病人可發(fā)展為肝硬化甚至原發(fā)性肝細(xì)胞癌，不僅對患者的健康和生命危害極大，而且已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。HCV感染：全球性流行“我們面臨著對公共衛(wèi)生的嚴(yán)重威脅…它影響著各個國家、各個州人民生活的各個方面”—C.EverettKoop,前美國外科主席。HCV感染快速成為全球流行的疾病，是人類面臨的最大的公共健康威脅之一。盡管近幾年來HCV的感染率有所下降，大量的已感染者仍是重要的傳染原，使該病對全球造成持續(xù)影響。WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.HCV感染：全球性流行<1%

1%–2.4%

2.5%–4.9%

5%–10%

>10%

NodataavailableHCV感染：全球性流行HCV流行的人口學(xué)研究是基于1999年6月來自131個國家和地區(qū)的已公布的研究和/或數(shù)據(jù)，并不一定反應(yīng)目前HCV流行的情況。根據(jù)WHO的數(shù)據(jù)，感染率超過10％的國家有：幾內(nèi)亞(10.7%),蒙古(10.7%),布隆迪(11.1%),玻利維亞呢(11.2%),喀麥隆(12.5%),盧旺達(dá)(17.0%),and埃及(18.1%)。在WHO所包括區(qū)域中，非洲感染率最高(5.3%),其次為東地中海地區(qū)（4.6%)，西太平洋地區(qū)（3.9%)，東南亞地區(qū)（2.2%)，美洲（1.7%)和歐洲（1.0%)。HCV感染：現(xiàn)狀全球性流行 —— 3%(1.7億人口)慢性化的危險性 ——75%–85%疾病早期肝纖維化的發(fā)生率——低肝硬化的危險性 ——在感染后20年內(nèi)10%達(dá)

在感染后30年內(nèi)達(dá)20%肝硬化相關(guān)性病死率 —— 1%–5%/年肝硬化患者中肝細(xì)胞癌 —— 1%–4%/年

的發(fā)生率已知危險因素1992年前輸血或血制品胃腸外暴露：靜脈藥癮醫(yī)院內(nèi)傳播未重視HCV感染的防護低收入階層未證實的或低危險因素圍產(chǎn)期的傳播皮膚穿孔/破損長期的血液透析職業(yè)暴露因素

（例：醫(yī)療護理人員）吸毒多位性伴侶HCV感染：危險因素**在許多情況下危險因素并不能被辨別丙型肝炎的治療目標(biāo)影響治療的因素治療策略治療目標(biāo)最大限度地抑制甚至清除病毒。減輕肝組織炎癥壞死及纖維化。防止進展為肝硬化，從而改善生活質(zhì)量并希望減少原發(fā)性肝癌的發(fā)生。影響治療的因素

只要患者血清HCV-RNA陽性即應(yīng)考慮治療，但在決定是否治療時還應(yīng)考慮以下幾個方面的因素：肝穿病理學(xué)檢查顯示有中度以上炎癥壞死、纖維化者或者血清ALT持續(xù)升高者進展為肝硬化的可能性較大，需要治療；肝臟病變極輕微者發(fā)展為肝硬化的可能性很小，因而多不需治療。影響治療的因素血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正?；騼H輕度升高者肝臟病變通常進展很慢，可不予治療。但仍有部分患者可能進展為肝硬化，因而最好根據(jù)肝穿病理結(jié)果來決定是否給與治療。有代償性肝硬化者療效降低，但給予治療有可能延緩病變的進展；有肝功能失代償?shù)母斡不颊唠y以耐受干擾素的副作用，因而不宜治療。另外病人對治療的渴望程度也是決定是否治療時應(yīng)考慮的因素。治療效果的評價對于治療的應(yīng)答可分為“治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答”（ETVR,治療結(jié)束時檢查定性HCV-RNA陰性）。“持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答”（SVR,治療結(jié)束時及24周后檢查RT-PCR定性HCV-RNA陰性）?！皬?fù)發(fā)”指達(dá)到了治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答（ETVR）但未能保持。難治性慢性丙型肝炎定義

HCV基因型1HCV基因型4

肝硬化/橋狀纖維化

病毒學(xué)無應(yīng)答/復(fù)發(fā)治療策略

干擾素單一治療干擾素與抗病毒藥物聯(lián)合治療個體化治療分支狀聚乙二醇抗原性決定區(qū)IFN-2aIFN-2a受體產(chǎn)生抗體的B細(xì)胞長效干擾素（40KD)的空間結(jié)構(gòu)長效干擾素：蛋白的聚乙二醇化聚乙二醇化（PEG）蛋白：延長血漿半衰期降低清除率降低免疫原性新蛋白的特征依賴：PEG部分的結(jié)構(gòu)（例：大小，分支，結(jié)合鍵的強度）結(jié)合位點1.DelgadoCetal.ClinRevTherDrugCarrierSyst.1992;9:249-304.2.Hoffmann-LaRoche.RocheFacets.單一治療的總SVR01020304019ZeuzemSetal.NEnglJMed.2000;343:1666-1672.SVR(%)誘導(dǎo)治療方案*ITT分析?P=0.00139?n=267n=264干擾素a-2a

6/3MIUtiwPEG-干擾素a-2a(40KD)

180mgqw干擾素與抗病毒藥的聯(lián)合治療2956?440204060IFN-2b

+RBVPEG-IFN-2a(40KD)

+安慰劑PEG-IFN-2a(40KD)

+RBV*ITT分析?與

IFNa-2b+RBV比較P<0.001聚乙二醇化α-2a干擾素聯(lián)合RBV：總的SVR*n=224n=444n=453SVR(%)FriedMWetal.NEnglJMed.Inpress.聚乙二醇化α-2a干擾素聯(lián)合RBV：不同基因型的SVR*

與IFN-2b+RBV比較P=0.016

?與

IFN-2b+RBV比較P=0.00821456146*76?3601020304050607080PEG-IFN-2a(40KD)+placeboIFN-2b+RBVPEG-IFN-2a(40KD)+RBVGenotype1Genotype2/3n=285n=298n=145n=145n=140n=69SVR(%)FriedMWetal.NEnglJMed.Inpress.個體化治療治療新標(biāo)準(zhǔn)：個體化治療丙肝方案干擾素治療后的肝臟組織學(xué)無論是否取得持續(xù)病毒學(xué)反應(yīng)，干擾素治療均可改善肝臟組織學(xué)。取得持續(xù)病毒學(xué)反應(yīng)的病人長效干擾素的組織學(xué)改善率高于普通干擾素。長效干擾素治療無病毒學(xué)反應(yīng)的病人有47%取得了組織學(xué)改善。干擾素：無病毒學(xué)應(yīng)答患者的組織學(xué)應(yīng)答47*3028/9421/45*P=0.06.PEG-IFNa-2a(40KD)

180mgIFNa-2a3MIU組織學(xué)應(yīng)答(%)020406080100ReindollarR.AASLDAnnualMeeting.2000.小結(jié)中國是丙肝病毒的高感染率國家，感染者高達(dá)3千多萬，但診斷出的病人比例較低。我國的丙肝診斷率低，公眾和非肝病醫(yī)療工作者對丙肝認(rèn)識不足。丙肝慢性化率高，是引起肝硬化和肝癌的重要原因，嚴(yán)重危害人民健康，治愈丙肝有巨大的社會經(jīng)濟學(xué)意義。丙肝由于沒有疫苗預(yù)防，將成為未來我國肝病工作者的主要挑戰(zhàn)。

作為一種侵犯全球五億以上人群