kdiqo指南解讀-膜性腎病治療課件

kdiqo指南解讀——膜性腎病治療kdiqo指南解讀——膜性腎病治療1膜性腎病定義

是導(dǎo)致成人腎病綜合征常見病因之一，病理特點(diǎn)為免疫復(fù)合物在腎小球基膜外側(cè)上皮細(xì)胞下沉積引起毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚，釘突形成。臨床表現(xiàn)多為腎病綜合征（80%）或無癥狀蛋白尿（20%）。預(yù)后進(jìn)展緩慢，部分可以自發(fā)緩解，約30-40%患者最終發(fā)展為ESRD或死亡。膜性腎病定義是導(dǎo)致成人腎病綜合征常見病因之一，病理2AmericanJournalofKidneyDisease,2008,52,691-69831.8%68.2%特發(fā)性膜性腎病繼發(fā)性膜性腎病膜性腎病膜性腎病的分類AmericanJournalofKidneyDis34.5%4.5%73.3%17.7%自身免疫性疾病腫瘤藥物感染性疾病

輕鏈沉積病甲狀腺癌腸道腫瘤

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

銀屑病混合性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

有機(jī)溶劑

乙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎AmericanJournalofKidneyDisease,2008,52,691-698繼發(fā)性膜性腎病的病因分類4.5%4.5%73.3%17.7%自身免疫性疾病腫瘤藥物4PLA2R(PhospholipaseA2Receptor)NEnglJMed,2009,361,11-21AdvancesinChronicKidneyDisease2012,19,114-119

PLA2R

是甘露糖家族的成員之一，是一種跨膜的受體糖蛋白

研究表明PLA2R

是特發(fā)性膜性腎病的主要的目標(biāo)抗原，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在特發(fā)性膜性腎病患者循環(huán)內(nèi)有抗PLA2R自身抗體，而在繼發(fā)性膜性腎病或其他蛋白尿的腎臟病中無表達(dá)PLA2R可能鑒別特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病PLA2R(PhospholipaseA2Rec5膜性腎病KDIQO指南推薦意見對(duì)所有腎活檢證實(shí)的MN病例應(yīng)進(jìn)行合理的檢查以排除繼發(fā)性病因（未分級(jí)）膜性腎?。∕N)的評(píng)估膜性腎病KDIQO指南推薦意見對(duì)所有腎活檢證實(shí)的MN病例應(yīng)進(jìn)6特發(fā)性膜性腎病的自然病程IMN持續(xù)蛋白尿ESRD自發(fā)緩解JAmSocNephrol2005,16,1188-119420%完全緩解，10%部分緩解，緩解可發(fā)生在病程的18-20月，最新研究平均緩解期為起病后14.7±11.4月，15-30%患者緩解后會(huì)出現(xiàn)1次或多次復(fù)發(fā)。JAmSocNephrol.2010Jan281/31/31/3特發(fā)性膜性腎病的自然病程IMN持續(xù)蛋白尿ESRD自發(fā)緩解J7特發(fā)性膜性腎病的自然病程約80%IMN患者表現(xiàn)為腎綜，20%表現(xiàn)為非腎綜蛋白尿約50%IMN患者在15年內(nèi)持續(xù)緩解非腎綜蛋白尿IMN患者中發(fā)展至ESRD的以腎綜為臨床表現(xiàn)約40%IMN患者在10-15年發(fā)展為ESRDSeminarsinNephrology,2003,23,324-332特發(fā)性膜性腎病的自然病程約80%IMN患者表現(xiàn)約50%IMN8膜性腎病的預(yù)后危險(xiǎn)因素JNephrol2007,20,268-287膜性腎病的預(yù)后危險(xiǎn)因素JNephrol2007,20,29膜性腎病的預(yù)后危險(xiǎn)因素低危中危高危AJKD2005,46,1012-1029KI2007,71,841-843膜性腎病的預(yù)后危險(xiǎn)因素低危中危高危AJKD2005,46,110膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN患者的選擇推薦表現(xiàn)為腎病綜合征（1C）且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：至少經(jīng)過6個(gè)月的降蛋白尿治療，但尿蛋白仍持續(xù)大于4g/d或維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢(shì)（1B）存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或者威脅生命的臨床癥狀（1C）6～12個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，但估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）不低于25～30ml/（min?1.73m2），且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致（2C）建議

對(duì)于血清肌酐持續(xù)＞3.5mg/dl（eGFR＜30ml/min）及腎臟體積明顯縮小者，避免使用免疫抑制治療（未分級(jí)）膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN患者的選擇推薦表現(xiàn)為腎11IMN烷化劑糖皮質(zhì)激素他克莫司環(huán)孢素A利妥昔單抗嗎替麥考酚酯

膜性腎病的免疫抑制治療IMN烷化劑糖皮質(zhì)激素他克莫司環(huán)孢素A利妥昔單抗嗎替麥考酚酯12糖皮質(zhì)激素治療IMN的療效評(píng)價(jià)

單用糖皮質(zhì)激素不能提高IMN的總體緩解率和腎臟的長(zhǎng)期存活率（GradeA)蛋白緩解率腎存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293糖皮質(zhì)激素治療IMN的療效評(píng)價(jià)單用糖皮質(zhì)激素不能提高I13烷化劑IMN的療效評(píng)價(jià)CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293尿蛋白完全緩解率烷化劑IMN的療效評(píng)價(jià)CochraneDatabaseS14腎存活率烷化劑治療IMN的療效評(píng)價(jià)烷化劑能顯著提高蛋白尿的完全緩解率，未能證實(shí)腎臟存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293腎存活率烷化劑治療IMN的療效評(píng)價(jià)烷化劑能顯著提高蛋白尿的完15環(huán)磷酰胺vs苯丁酸氮芥治療IMN的療效評(píng)價(jià)尿蛋白完全緩解率不良反應(yīng)環(huán)磷酰胺在蛋白尿的緩解方面與苯丁酸氮芥相當(dāng)，但其不良反應(yīng)少，因此環(huán)磷酰胺以替代苯丁酸氮芥，成為治療IMN的主要藥物CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293環(huán)磷酰胺vs苯丁酸氮芥治療IMN的療效評(píng)價(jià)尿蛋白完全緩解率不16環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)IMN對(duì)照組53試驗(yàn)組51

1.steroid:甲強(qiáng)龍1g/dX3d,

強(qiáng)的松0.5mg/kg/dx27d,第1，3，5個(gè)月2.CP口服2mg/kg/d，第2，4，6個(gè)月隨訪10.5-12yr隨機(jī)

限鹽、利尿、抗高血壓藥物對(duì)照組失訪7個(gè)實(shí)驗(yàn)組失訪4個(gè)共93個(gè)完成試驗(yàn)JAmSocNephrol2007,18,1899-1904激素/烷化劑治療方案（Ponticelli方案）環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)IMN對(duì)照組53試驗(yàn)組5117蛋白尿完全緩解率激素+CTX糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺交替應(yīng)用6個(gè)月可以誘導(dǎo)緩解，減少蛋白尿，延緩腎功不全的發(fā)生*P<0.05#P<0.01激素+CTXeGFRJAmSocNephrol,2007,18,1899-1904蛋白尿完全緩解率激素+CTX糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺交替應(yīng)用618環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)IMN合并血肌酐>135umol/l口服環(huán)磷酰胺

1.5-2mg/kg/d,12m靜脈甲潑尼龍

1g，3d，at1，3，5m口服強(qiáng)的松

0.5mg/kg/48h,6m隨訪51月環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)IMN合并血肌酐>135umo19環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)CTX聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能提高IMN合并腎功能不全患者的蛋白尿緩解率與歷史對(duì)照相比，治療組能顯著提高腎臟存活率5年蛋白尿部分緩解累計(jì)率為92%，蛋白尿完全緩解率為36%5年累計(jì)復(fù)發(fā)率為28%環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)CTX聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能提高IMN20霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)

納入IMN46名患者隨機(jī)36名MMFgroup(19)2g/dcontrolgroup(17)supporttreatment隨訪12個(gè)月AmericanJournalofKidneyDisease2008,52,699-705霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)納入IMN46名患者隨機(jī)3621霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)完全緩解部分緩解單用霉酚酸酯不能顯著提高蛋白尿的早期緩解率，亦不能降低蛋白尿P>0.5P>0.5P>0.5霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)完全緩解部分緩解單用霉酚酸酯不能22霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)AmericanJournalofKidneyDiseases，2007，50,248-256CP組32例MMF組32例甲強(qiáng)龍1g,ivgttm1,3,5,分別應(yīng)用三天強(qiáng)的松隔日0.5mg/kgx6m,逐漸減量至5mg/wkMMF1gbidCP1.5mg/kg/d隨訪12mIMN霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)AmericanJournal23霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)MMF聯(lián)合MP方案對(duì)IMN合并NS的早期緩解率并不優(yōu)于CTX+MP，且復(fù)發(fā)率較高霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)MMF聯(lián)合MP方案對(duì)IMN合并N24作者來源給藥方案療效安全性DussolBetalAmJKidneyDis2008MMF(n=15)：2.0g/d+ACEICR：6M：6.7%12M：6.7%PR：6M：26.7%12M：40%貧血：13.3%對(duì)照組(n=17)：ACEICR：6M：012M：13.3%PR：6M：18.4%12M：30.5%貧血：6.7%ChanTMetalNephrology(Carlton)2007MMF(n=11)：2.0g/d+激素總緩解率：63.6%復(fù)發(fā)：28.6%對(duì)照組(n=9)：激素1M后+苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d×1M總緩解率：66.7%復(fù)發(fā)：16.7%霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)MMF單藥治療似乎是無效的小樣本研究提示與MMF+激素聯(lián)合用藥其療效與氮芥+激素相當(dāng)Nephrology2007,12(6):576-81AmJKidneyDis2008,52(4):699-705作者來源給藥方案療效安全性DussolBetalAm25膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN的初始治療初始治療包括為期6個(gè)月的治療，隔月交替的靜脈/口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑（1B）。建議選擇環(huán)磷酰胺而不是苯丁酸氮芥作為初始治療（2B）。至少堅(jiān)持初始治療方案6個(gè)月后，再予評(píng)價(jià)是否緩解，除非期間出現(xiàn)腎功能惡化（1C）。僅在患者無嚴(yán)重蛋白尿（>15g/l）而出現(xiàn)腎功能快速進(jìn)展（1-2個(gè)月內(nèi)血肌酐翻倍）時(shí)重復(fù)腎活檢。（未分級(jí)）根據(jù)病人的年齡和eGFR調(diào)整環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥的劑量。（未分級(jí)）我們認(rèn)為持續(xù)（非周期性的）使用烷化劑可能同樣有效，但出現(xiàn)毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其使用超過6個(gè)月時(shí)。（2C）不推薦或者不建議使用的初始治療方案

不推薦使用糖皮質(zhì)激素單一療法。（1B）不建議使用嗎替麥考酚酯（MMF）單一療法。（2C）膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN的初始治療初始治療包括為26環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)尿蛋白完全緩解率腎存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293環(huán)孢素A不能提高IMN患者蛋白尿緩解率，也不能提高腎臟的存活率環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)尿蛋白完全緩解率腎存活率Coch27環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)隨機(jī)單盲對(duì)照開放性研究納入51名激素抵抗的IMN患者試驗(yàn)組Pred+CsA對(duì)照組Pred+安慰劑干預(yù)26周，隨訪78周該研究指出與單用Pred相比，CsA+Pred有助于提高IMN患者的蛋白尿的緩解率，但復(fù)發(fā)率較高。KidneyInternational2001,59,1484-1490環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)隨機(jī)單盲對(duì)照開放性研究該研究指出28環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究納入77名IMN患者CsA+MPCTX+MP隨訪48個(gè)月與烷化劑+MP比較，CsA+MP有助于提高IMN患者的總體緩解率，但復(fù)發(fā)率較高。AmJNephrol2007,27,226-231環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究與烷化劑+MP比較，29他克莫司治療IMN的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究:納入24名IMN干預(yù)：強(qiáng)的松0.5mg/kg/dX1M,然后逐漸減量隨訪第6個(gè)月減量至7.5mg/dFK5060.5mg/kg/d，血藥濃度7-9ng/mlMMF0.5bid(2-4mg/l)9月（尿蛋白>1g/d)隨訪：23月NephrolDialTransplant2007,22:3196-3201他克莫司治療IMN的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究:納入24名IMNNe30他克莫司治療IMN的療效評(píng)價(jià)該研究證實(shí)他克莫司能顯著提高IMN合并NS患者蛋白尿緩解率，但停藥后復(fù)發(fā)率較高，即使聯(lián)合MMF復(fù)發(fā)率仍較高。他克莫司治療IMN的療效評(píng)價(jià)該研究證實(shí)他克莫司能顯著提高IM31他克莫司治療IMN的療效評(píng)價(jià)開放性的隨機(jī)對(duì)照研究治療組：25名IMN患者，他克莫司0.05mg/kg/d,治療12個(gè)月。對(duì)照組：23名IMN患者，支持治療隨訪：30月KidneyInternational2007,71,924-930他克莫司治療IMN的療效評(píng)價(jià)開放性的隨機(jī)對(duì)照研究Kidney32他克莫司治療IMN的療效評(píng)價(jià)他克莫司組94%對(duì)照組35%該研究指出他克莫司能顯著提高IMN合并NS患者的臨床緩解率，但停藥后復(fù)發(fā)率高他克莫司治療IMN的療效評(píng)價(jià)他克莫司組94%對(duì)照組35%該研33膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN的初始替代治療對(duì)未選擇上述治療方案或有禁忌證的符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦使用環(huán)孢素A或他克莫司至少6個(gè)月。（1C）若CNI治療6個(gè)月未獲得完全或部分緩解，建議停止繼續(xù)使用。（2C）若達(dá)到持續(xù)緩解且無CNI治療相關(guān)的腎毒性出現(xiàn)，建議CNI劑量按每4～8周的間期逐漸下調(diào)至起始劑量的50%，且至少維持12個(gè)月。（2C）在初始治療期出現(xiàn)不能解釋的血清肌酐升高（＞20%）時(shí)，建議定期監(jiān)測(cè)CNI血藥濃度。（未分級(jí)）膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN的初始替代治療對(duì)未選擇上34膜性腎病KDIQO指南推薦意見當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時(shí)，建議重新使用與初始治療緩解相同的治療方案（2D）；對(duì)于初始治療使用為期6個(gè)月皮質(zhì)激素/烷化劑方案的患者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次（2B）；對(duì)以烷化劑/激素為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用CNI治療（2C）；對(duì)于以CNI為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議使用烷化劑/激素（2C）。IMN初始抵抗及復(fù)發(fā)的治療

膜性腎病KDIQO指南推薦意見當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時(shí)，建35IMN的抗凝治療肝素氯吡格雷雙嘧達(dá)莫低分子肝素阿司匹林抗凝治療常作為IMN合并NS的重要輔助治療，目前尚無證據(jù)表明單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療能改善緩解率，提高腎臟存活率。IMN的抗凝治療肝素氯吡格雷雙嘧達(dá)莫低分子肝素阿司匹林抗凝治36膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN抗凝治療建議

對(duì)于IMN腎病綜合征出現(xiàn)明顯的血清白蛋白下降（<2.5g/dl或25g/l）和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，方可考慮口服華法林預(yù)防性抗凝治療（2C）。目前尚無證據(jù)表明單獨(dú)使用抗凝治療能改善緩解率及遠(yuǎn)期預(yù)后。膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN抗凝治療建議對(duì)于IMN37謝謝！謝謝！38kdiqo指南解讀——膜性腎病治療kdiqo指南解讀——膜性腎病治療39膜性腎病定義

是導(dǎo)致成人腎病綜合征常見病因之一，病理特點(diǎn)為免疫復(fù)合物在腎小球基膜外側(cè)上皮細(xì)胞下沉積引起毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚，釘突形成。臨床表現(xiàn)多為腎病綜合征（80%）或無癥狀蛋白尿（20%）。預(yù)后進(jìn)展緩慢，部分可以自發(fā)緩解，約30-40%患者最終發(fā)展為ESRD或死亡。膜性腎病定義是導(dǎo)致成人腎病綜合征常見病因之一，病理40AmericanJournalofKidneyDisease,2008,52,691-69831.8%68.2%特發(fā)性膜性腎病繼發(fā)性膜性腎病膜性腎病膜性腎病的分類AmericanJournalofKidneyDis414.5%4.5%73.3%17.7%自身免疫性疾病腫瘤藥物感染性疾病

輕鏈沉積病甲狀腺癌腸道腫瘤

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

銀屑病混合性結(jié)締組織病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

有機(jī)溶劑

乙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎AmericanJournalofKidneyDisease,2008,52,691-698繼發(fā)性膜性腎病的病因分類4.5%4.5%73.3%17.7%自身免疫性疾病腫瘤藥物42PLA2R(PhospholipaseA2Receptor)NEnglJMed,2009,361,11-21AdvancesinChronicKidneyDisease2012,19,114-119

PLA2R

是甘露糖家族的成員之一，是一種跨膜的受體糖蛋白

研究表明PLA2R

是特發(fā)性膜性腎病的主要的目標(biāo)抗原，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在特發(fā)性膜性腎病患者循環(huán)內(nèi)有抗PLA2R自身抗體，而在繼發(fā)性膜性腎病或其他蛋白尿的腎臟病中無表達(dá)PLA2R可能鑒別特發(fā)性和繼發(fā)性膜性腎病PLA2R(PhospholipaseA2Rec43膜性腎病KDIQO指南推薦意見對(duì)所有腎活檢證實(shí)的MN病例應(yīng)進(jìn)行合理的檢查以排除繼發(fā)性病因（未分級(jí)）膜性腎?。∕N)的評(píng)估膜性腎病KDIQO指南推薦意見對(duì)所有腎活檢證實(shí)的MN病例應(yīng)進(jìn)44特發(fā)性膜性腎病的自然病程IMN持續(xù)蛋白尿ESRD自發(fā)緩解JAmSocNephrol2005,16,1188-119420%完全緩解，10%部分緩解，緩解可發(fā)生在病程的18-20月，最新研究平均緩解期為起病后14.7±11.4月，15-30%患者緩解后會(huì)出現(xiàn)1次或多次復(fù)發(fā)。JAmSocNephrol.2010Jan281/31/31/3特發(fā)性膜性腎病的自然病程IMN持續(xù)蛋白尿ESRD自發(fā)緩解J45特發(fā)性膜性腎病的自然病程約80%IMN患者表現(xiàn)為腎綜，20%表現(xiàn)為非腎綜蛋白尿約50%IMN患者在15年內(nèi)持續(xù)緩解非腎綜蛋白尿IMN患者中發(fā)展至ESRD的以腎綜為臨床表現(xiàn)約40%IMN患者在10-15年發(fā)展為ESRDSeminarsinNephrology,2003,23,324-332特發(fā)性膜性腎病的自然病程約80%IMN患者表現(xiàn)約50%IMN46膜性腎病的預(yù)后危險(xiǎn)因素JNephrol2007,20,268-287膜性腎病的預(yù)后危險(xiǎn)因素JNephrol2007,20,247膜性腎病的預(yù)后危險(xiǎn)因素低危中危高危AJKD2005,46,1012-1029KI2007,71,841-843膜性腎病的預(yù)后危險(xiǎn)因素低危中危高危AJKD2005,46,148膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN患者的選擇推薦表現(xiàn)為腎病綜合征（1C）且具備以下條件之一的患者，才考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：至少經(jīng)過6個(gè)月的降蛋白尿治療，但尿蛋白仍持續(xù)大于4g/d或維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢(shì)（1B）存在腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或者威脅生命的臨床癥狀（1C）6～12個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，但估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）不低于25～30ml/（min?1.73m2），且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致（2C）建議

對(duì)于血清肌酐持續(xù)＞3.5mg/dl（eGFR＜30ml/min）及腎臟體積明顯縮小者，避免使用免疫抑制治療（未分級(jí)）膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN患者的選擇推薦表現(xiàn)為腎49IMN烷化劑糖皮質(zhì)激素他克莫司環(huán)孢素A利妥昔單抗嗎替麥考酚酯

膜性腎病的免疫抑制治療IMN烷化劑糖皮質(zhì)激素他克莫司環(huán)孢素A利妥昔單抗嗎替麥考酚酯50糖皮質(zhì)激素治療IMN的療效評(píng)價(jià)

單用糖皮質(zhì)激素不能提高IMN的總體緩解率和腎臟的長(zhǎng)期存活率（GradeA)蛋白緩解率腎存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293糖皮質(zhì)激素治療IMN的療效評(píng)價(jià)單用糖皮質(zhì)激素不能提高I51烷化劑IMN的療效評(píng)價(jià)CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293尿蛋白完全緩解率烷化劑IMN的療效評(píng)價(jià)CochraneDatabaseS52腎存活率烷化劑治療IMN的療效評(píng)價(jià)烷化劑能顯著提高蛋白尿的完全緩解率，未能證實(shí)腎臟存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293腎存活率烷化劑治療IMN的療效評(píng)價(jià)烷化劑能顯著提高蛋白尿的完53環(huán)磷酰胺vs苯丁酸氮芥治療IMN的療效評(píng)價(jià)尿蛋白完全緩解率不良反應(yīng)環(huán)磷酰胺在蛋白尿的緩解方面與苯丁酸氮芥相當(dāng)，但其不良反應(yīng)少，因此環(huán)磷酰胺以替代苯丁酸氮芥，成為治療IMN的主要藥物CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293環(huán)磷酰胺vs苯丁酸氮芥治療IMN的療效評(píng)價(jià)尿蛋白完全緩解率不54環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)IMN對(duì)照組53試驗(yàn)組51

1.steroid:甲強(qiáng)龍1g/dX3d,

強(qiáng)的松0.5mg/kg/dx27d,第1，3，5個(gè)月2.CP口服2mg/kg/d，第2，4，6個(gè)月隨訪10.5-12yr隨機(jī)

限鹽、利尿、抗高血壓藥物對(duì)照組失訪7個(gè)實(shí)驗(yàn)組失訪4個(gè)共93個(gè)完成試驗(yàn)JAmSocNephrol2007,18,1899-1904激素/烷化劑治療方案（Ponticelli方案）環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)IMN對(duì)照組53試驗(yàn)組5155蛋白尿完全緩解率激素+CTX糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺交替應(yīng)用6個(gè)月可以誘導(dǎo)緩解，減少蛋白尿，延緩腎功不全的發(fā)生*P<0.05#P<0.01激素+CTXeGFRJAmSocNephrol,2007,18,1899-1904蛋白尿完全緩解率激素+CTX糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺交替應(yīng)用656環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)IMN合并血肌酐>135umol/l口服環(huán)磷酰胺

1.5-2mg/kg/d,12m靜脈甲潑尼龍

1g，3d，at1，3，5m口服強(qiáng)的松

0.5mg/kg/48h,6m隨訪51月環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)IMN合并血肌酐>135umo57環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)CTX聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能提高IMN合并腎功能不全患者的蛋白尿緩解率與歷史對(duì)照相比，治療組能顯著提高腎臟存活率5年蛋白尿部分緩解累計(jì)率為92%，蛋白尿完全緩解率為36%5年累計(jì)復(fù)發(fā)率為28%環(huán)磷酰胺治療IMN的療效評(píng)價(jià)CTX聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能提高IMN58霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)

納入IMN46名患者隨機(jī)36名MMFgroup(19)2g/dcontrolgroup(17)supporttreatment隨訪12個(gè)月AmericanJournalofKidneyDisease2008,52,699-705霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)納入IMN46名患者隨機(jī)3659霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)完全緩解部分緩解單用霉酚酸酯不能顯著提高蛋白尿的早期緩解率，亦不能降低蛋白尿P>0.5P>0.5P>0.5霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)完全緩解部分緩解單用霉酚酸酯不能60霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)AmericanJournalofKidneyDiseases，2007，50,248-256CP組32例MMF組32例甲強(qiáng)龍1g,ivgttm1,3,5,分別應(yīng)用三天強(qiáng)的松隔日0.5mg/kgx6m,逐漸減量至5mg/wkMMF1gbidCP1.5mg/kg/d隨訪12mIMN霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)AmericanJournal61霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)MMF聯(lián)合MP方案對(duì)IMN合并NS的早期緩解率并不優(yōu)于CTX+MP，且復(fù)發(fā)率較高霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)MMF聯(lián)合MP方案對(duì)IMN合并N62作者來源給藥方案療效安全性DussolBetalAmJKidneyDis2008MMF(n=15)：2.0g/d+ACEICR：6M：6.7%12M：6.7%PR：6M：26.7%12M：40%貧血：13.3%對(duì)照組(n=17)：ACEICR：6M：012M：13.3%PR：6M：18.4%12M：30.5%貧血：6.7%ChanTMetalNephrology(Carlton)2007MMF(n=11)：2.0g/d+激素總緩解率：63.6%復(fù)發(fā)：28.6%對(duì)照組(n=9)：激素1M后+苯丁酸氮芥0.2mg/kg/d×1M總緩解率：66.7%復(fù)發(fā)：16.7%霉酚酸酯治療IMN的療效評(píng)價(jià)MMF單藥治療似乎是無效的小樣本研究提示與MMF+激素聯(lián)合用藥其療效與氮芥+激素相當(dāng)Nephrology2007,12(6):576-81AmJKidneyDis2008,52(4):699-705作者來源給藥方案療效安全性DussolBetalAm63膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN的初始治療初始治療包括為期6個(gè)月的治療，隔月交替的靜脈/口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑（1B）。建議選擇環(huán)磷酰胺而不是苯丁酸氮芥作為初始治療（2B）。至少堅(jiān)持初始治療方案6個(gè)月后，再予評(píng)價(jià)是否緩解，除非期間出現(xiàn)腎功能惡化（1C）。僅在患者無嚴(yán)重蛋白尿（>15g/l）而出現(xiàn)腎功能快速進(jìn)展（1-2個(gè)月內(nèi)血肌酐翻倍）時(shí)重復(fù)腎活檢。（未分級(jí)）根據(jù)病人的年齡和eGFR調(diào)整環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥的劑量。（未分級(jí)）我們認(rèn)為持續(xù)（非周期性的）使用烷化劑可能同樣有效，但出現(xiàn)毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其使用超過6個(gè)月時(shí)。（2C）不推薦或者不建議使用的初始治療方案

不推薦使用糖皮質(zhì)激素單一療法。（1B）不建議使用嗎替麥考酚酯（MMF）單一療法。（2C）膜性腎病KDIQO指南推薦意見IMN的初始治療初始治療包括為64環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)尿蛋白完全緩解率腎存活率CochraneDatabaseSystRev2004,4:CD004293環(huán)孢素A不能提高IMN患者蛋白尿緩解率，也不能提高腎臟的存活率環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)尿蛋白完全緩解率腎存活率Coch65環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)隨機(jī)單盲對(duì)照開放性研究納入51名激素抵抗的IMN患者試驗(yàn)組Pred+CsA對(duì)照組Pred+安慰劑干預(yù)26周，隨訪78周該研究指出與單用Pred相比，CsA+Pred有助于提高IMN患者的蛋白尿的緩解率，但復(fù)發(fā)率較高。KidneyInternational2001,59,1484-1490環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)隨機(jī)單盲對(duì)照開放性研究該研究指出66環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究納入77名IMN患者CsA+MPCTX+MP隨訪48個(gè)月與烷化劑+MP比較，CsA+MP有助于提高IMN患者的總體緩解率，但復(fù)發(fā)率較高。AmJNephrol2007,27,226-231環(huán)孢素A治療IMN的療效評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究與烷化劑+MP比較，67他克莫司治療IMN的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究:納入24名IMN干預(yù)：強(qiáng)的松0.5mg/kg/dX1M,然后逐漸減量隨訪第6個(gè)月減量至7.5mg/dFK5060.