PCI術(shù)后心臟康復(fù)共識(shí)課件

冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)高煒北京大學(xué)第三醫(yī)院

冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)高煒冠心病康復(fù)相關(guān)中國(guó)專家共識(shí)康復(fù)處方藥物營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)心理戒煙中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)老年學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)于2013年4月聯(lián)合發(fā)布冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)：落實(shí)全程康復(fù)理念，改善患者術(shù)后預(yù)期—中國(guó)介入性心臟病學(xué)雜志.2016，24（7）：361-369冠心病康復(fù)相關(guān)中國(guó)專家共識(shí)康復(fù)處方藥物營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)心理戒煙中華醫(yī)中國(guó)冠心病介入治療發(fā)展趨勢(shì)

中國(guó)冠心病介入治療進(jìn)入高速發(fā)展期年度上報(bào)例數(shù)中國(guó)冠心病介入治療發(fā)展趨勢(shì)

中國(guó)冠心病介入治療進(jìn)入高速發(fā)展期PCI是冠心病的有效治療手段術(shù)前術(shù)后降低急性心肌梗死和高危心絞痛患者死亡率改善癥狀，提高生活質(zhì)量PCI是冠心病的有效治療手段術(shù)前術(shù)后降低急性心肌梗死和高危心PCI不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程支架術(shù)后再狹窄支架術(shù)后血栓形成不完全血運(yùn)重建及/或微血管病變等導(dǎo)致的心絞痛心力衰竭、心律失常、猝死不能消除冠心病危險(xiǎn)因素許多患者存在運(yùn)動(dòng)耐量下降-運(yùn)動(dòng)不足、不當(dāng)運(yùn)動(dòng)精神壓力大，焦慮抑郁高發(fā)二級(jí)預(yù)防不規(guī)范、不達(dá)標(biāo)患者依從性差……介入治療術(shù)后仍面臨的問題PCI不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程介入治療術(shù)后仍面PCI術(shù)后心臟風(fēng)險(xiǎn)依然存在RezendePC,etal.JThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-1112PCI術(shù)后10年死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過30%總生存率1.00.80.60.40.200246810PCI+藥物治療CABG+藥物僅藥物治療10年總生存率69%10年總生存率66%10年總生存率63%P=0.93隨訪時(shí)間(年)PCI術(shù)后無事件生存率提高PCI術(shù)后心臟風(fēng)險(xiǎn)依然存在RezendePC,etal單純血運(yùn)重建不能有效提高運(yùn)動(dòng)耐量急性心梗接受PCI治療，7-30天后行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，n=326

單支血管病變患者118例多支病變完全血運(yùn)重建患者112例多支病變不完全血運(yùn)重建患者96例完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量無明顯影響WZhao,FCZhang,WGao,etal.JCardiothoracSurg.2014;9:50單純血運(yùn)重建不能有效提高運(yùn)動(dòng)耐量急性心梗接受PCI治療，7-8高血壓缺少鍛煉飲酒過量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結(jié)構(gòu)控制危險(xiǎn)因素PCIPCI術(shù)后綜合康復(fù)治療心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)8高血壓缺少鍛煉飲酒過量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因心臟康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)機(jī)制項(xiàng)目?jī)?nèi)容證據(jù)水平運(yùn)動(dòng)耐量增加最大攝氧量提高AT值A(chǔ)A癥狀提高缺血閾值，減少心絞痛發(fā)作減輕心衰癥狀A(yù)A呼吸同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，換氣量減少A心臟同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，心率降低同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，心臟做功減少抑制左心室重構(gòu)改善左心室收縮功能改善左心室擴(kuò)張功能改善心肌代謝AAAABB冠狀動(dòng)脈抑制冠狀動(dòng)脈狹窄病變進(jìn)展改善心肌灌注改善冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮舒張功能ABB注：AT，無氧閾值；CRP，c反應(yīng)蛋白；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；CAD，冠心病。心臟康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)機(jī)制項(xiàng)目?jī)?nèi)容證據(jù)水平運(yùn)動(dòng)耐量增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時(shí)間(月)28.8%17.6%YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組(n=1592)和對(duì)照組(n=2080)評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響39%運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8n=1312，PCI或CABG術(shù)后患者參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)比心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運(yùn)動(dòng)耐量(METs)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(n=942)合并糖尿病患者(n=370)不合并糖尿病組合并糖尿病組運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量ClairMS,etal.C運(yùn)動(dòng)康復(fù)降低心血管事件率LawlerPR,etal.AmHeartJ,2011,162:571-5840.64(0.46,0.88)22RCTs0.53(0.38,0.76)18RCTs降低死亡率降低再梗死率運(yùn)動(dòng)康復(fù)降低心血管事件率LawlerPR,etal.美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)庫CathPCI注冊(cè)研究資料顯示：美國(guó)PCI術(shù)后參與心臟康復(fù)的比例約為60%日本、英國(guó)等參加心臟康復(fù)的比例也達(dá)21-30%中國(guó)PCI術(shù)后康復(fù)仍處于起步階段減緩/抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，預(yù)防冠心病發(fā)展減少心臟事件、降低再發(fā)和死亡率、延長(zhǎng)壽命提高運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量預(yù)防冠心病心肌梗死和PCI后長(zhǎng)期相關(guān)并發(fā)癥提高功能水平，改善癥狀PCI術(shù)后心臟康復(fù)

美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)庫CathPCI注冊(cè)研究資料顯示：美國(guó)P運(yùn)動(dòng)前和過程中的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-適應(yīng)證、禁忌證？鑒別高危人群制定運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)類型 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間 訓(xùn)練頻率運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)和及時(shí)調(diào)整規(guī)避心血管運(yùn)動(dòng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)前和過程中的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-適應(yīng)證、禁忌證？PCI術(shù)后心臟康復(fù)評(píng)估內(nèi)容/方法項(xiàng)目?jī)?nèi)容/方法詳盡的病史心血管病史、相關(guān)合并癥及治療史一般功能評(píng)估篩查心血管危險(xiǎn)因素常規(guī)ECG、心功能NYHA分級(jí)和心絞痛CCS分級(jí)等檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等影響運(yùn)動(dòng)的因素身體其他重要臟器的功能患者日?；顒?dòng)水平和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣有氧運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)遞增負(fù)荷步行試驗(yàn)骨骼肌力量評(píng)估最大力量的評(píng)估，即1RM或10RM值的測(cè)定等速肌力測(cè)試柔韌性、協(xié)調(diào)性、平衡能力評(píng)估柔韌性評(píng)估協(xié)調(diào)性評(píng)估平衡能力評(píng)估心理評(píng)估PCI術(shù)后心臟康復(fù)評(píng)估內(nèi)容/方法項(xiàng)目?jī)?nèi)容/方法詳盡的病史急診冠脈介入？冠脈病變特點(diǎn)和程度是否完全血運(yùn)重建有無介入相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥介入治療徑路：橈動(dòng)脈or股動(dòng)脈PCI術(shù)后時(shí)間術(shù)后用藥情況……接受運(yùn)動(dòng)評(píng)估的目的評(píng)價(jià)治療效果指導(dǎo)進(jìn)一步治療了解有再發(fā)缺血？患者的臨床特點(diǎn)-介入相關(guān)急診冠脈介入？患者的臨床特點(diǎn)-介入相關(guān)掌握不同運(yùn)動(dòng)評(píng)估手段的特點(diǎn)CPETETStressEcho簡(jiǎn)便易行，初步評(píng)估全面而精確通用而普及結(jié)構(gòu)+功能6MWT掌握不同運(yùn)動(dòng)評(píng)估手段的特點(diǎn)CPETETStressEchoCardiopulmonaryExerciseTesting(CPET)評(píng)價(jià)整體心肺功能的CPET心血管血液綜合評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)CO2排出心電圖測(cè)定收集多種信息全面客觀評(píng)價(jià)心肺功能儲(chǔ)備和功能受損程度CardiopulmonaryExerciseTesti運(yùn)動(dòng)心電圖與運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)時(shí)間、預(yù)計(jì)METs心肌缺血情況各階段心率各階段血壓心律失常峰值VO2無氧閾時(shí)的VO2和心率恢復(fù)過程中的氧動(dòng)力學(xué)最大換氣比值肺通氣量和呼吸儲(chǔ)備VE/VCO2斜率全面客觀評(píng)價(jià)心肺功能儲(chǔ)備和功能受損程度運(yùn)動(dòng)心電圖與運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)時(shí)間、預(yù)計(jì)冠心病CPET檢測(cè)具有安全性趙威等.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2011,43:608.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肌梗死和死亡報(bào)道的發(fā)生率是0-0.005%近期報(bào)道，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后需要住院、心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)分別為≤0.2%、0.04%和0.01%

接受PCI治療的STEMI患者行早期（30天內(nèi)）CPET安全可行提前終止CPET的原因冠心病CPET檢測(cè)具有安全性趙威等.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）運(yùn)動(dòng)評(píng)估要有安全性保障CPET實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備的條件空間充足搶救設(shè)備與藥品心內(nèi)科醫(yī)生物理治療師

護(hù)士運(yùn)動(dòng)心電系統(tǒng)氣體分析儀血壓監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)估要有安全性保障CPET實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備的條件空間充足搶救運(yùn)動(dòng)耐量與性別和年齡相關(guān)峰值耗氧量（PeakoxygenconsumptionVO2)：是運(yùn)動(dòng)耐量最直接、最精確的表達(dá)方式代謝當(dāng)量(MetabolicEquivalent，METs)：是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的衡量單位，為了簡(jiǎn)便地表達(dá)耗氧量所代表的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個(gè)單位，將運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率與之相比的比值，用于表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度波洛克心血管康復(fù)教科書。北京大學(xué)出版社。年齡男性女性20-29歲12METs10METs30-39歲12METs10METs40-49歲11METs9METs50-59歲10METs8METs60-69歲9METs8METs70-79歲8METs8METs運(yùn)動(dòng)耐量與性別和年齡相關(guān)峰值耗氧量（PeakoxygenPCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理障礙LVEF功能儲(chǔ)備（METs）肌鈣蛋白PCI低危無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運(yùn)動(dòng)引起的復(fù)雜心律失常血管再通且無合并癥無心理障礙（抑郁、焦慮等）>50%≥7.0正常擇期PCI，

單支病變中危中度運(yùn)動(dòng)（5.0-6.9METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常無心源性休克或HF無嚴(yán)重心理障礙（抑郁、焦慮等）40%-49%5.0-7.0正常急診PCI、部分血運(yùn)重建等高危低水平運(yùn)動(dòng)（<5.0METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜室性心律失常合并心源性休克或HF嚴(yán)重心理障礙<40%≤5.0升高注：低危指每一項(xiàng)都存在時(shí)為低危，高危指存在任何一項(xiàng)為高危PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期癥狀及心電圖改PCI術(shù)后心臟康復(fù)流程PCI術(shù)后心臟康復(fù)流程I期：針對(duì)住院患者的早期運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者病變和介入特點(diǎn)制定明確的康復(fù)程序II期：出院后早期（2周-數(shù)月內(nèi)）運(yùn)動(dòng)康復(fù)，推薦每天訓(xùn)練30～60min，3～5次/周III期：居家或社區(qū)長(zhǎng)期康復(fù)，維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，低?；颊邿o需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中高?；颊呷孕璞O(jiān)護(hù)或指導(dǎo)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練I期：針對(duì)住院患者的早期運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者病變和介入特點(diǎn)制定明確熱身活動(dòng)（5~10min）監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)心梗PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)放松運(yùn)動(dòng)（5~10min）熱身活動(dòng)（5~10min）監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)心梗PCI術(shù)后患者心臟康合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志運(yùn)動(dòng)后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對(duì)話，全天感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運(yùn)動(dòng)后脈搏、血壓不能在6~8min內(nèi)恢復(fù)者，說明運(yùn)動(dòng)量過大，應(yīng)及時(shí)加以調(diào)整若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說明運(yùn)動(dòng)量不足，不能達(dá)到治療目的應(yīng)逐量加以調(diào)整心臟康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志心臟康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性了解具有警告性的癥狀及體征出現(xiàn)胸痛、胸悶，休息或含服硝酸甘油0.5mg，持續(xù)不緩解應(yīng)立即就醫(yī)出現(xiàn)頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時(shí)就醫(yī)心率過快或過慢，特別是在休息短時(shí)間后仍不能回復(fù)正常心率時(shí)，及時(shí)就醫(yī)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性了解具有警告性的癥狀及體征患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響注意事項(xiàng)β-阻滯劑早期明顯降低患者的運(yùn)動(dòng)耐量長(zhǎng)期使用對(duì)于改善運(yùn)動(dòng)耐量仍存爭(zhēng)議可能有乏力、運(yùn)動(dòng)不耐受、精力不濟(jì)等鈣拮抗劑

抗心絞痛的作用長(zhǎng)期使用對(duì)提高運(yùn)動(dòng)耐量不明確在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)需注意低血壓和體位性低血壓的發(fā)生硝酸酯短期可以發(fā)揮抗心絞痛作用，提高運(yùn)動(dòng)耐量心衰患者硝酸脂的使用與患者活動(dòng)減少相關(guān)，同時(shí)并不改善患者運(yùn)動(dòng)能力在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)需注意低血壓和體位性低血壓的發(fā)生他汀因肌肉不良反應(yīng)，可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)關(guān)注肝臟毒性、乏力、骨骼肌副作用曲美他嗪改善心肌和骨骼肌的代謝，與其他抗心絞痛藥物聯(lián)合可進(jìn)一步增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐量與運(yùn)動(dòng)康復(fù)具協(xié)同作用，改善運(yùn)動(dòng)耐量無藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響注意事項(xiàng)β-阻滯劑早期明顯降低患者的運(yùn)動(dòng)冠心病患者綜合心臟康復(fù)程序康復(fù)處方運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)藥物心理戒煙世界衛(wèi)生組織5步戒煙咨詢方案冠心病患者綜合心臟康復(fù)程序康復(fù)處方運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)藥物心理戒煙世界衛(wèi)N=914,ACS病人CR：3個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)CR+G:增加9個(gè)月生活方式改善和健身小組課程CR+T:增加9個(gè)月生活方式改善+電話指導(dǎo)18個(gè)月進(jìn)行系統(tǒng)冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CR+G:戒煙率增加（13.4%

vs.21.3%)，TC顯著降低，焦慮發(fā)生率降低，每日行走步數(shù)增加，但并未進(jìn)一步降低血壓和BMICR+G和CR+T組健康相關(guān)生活質(zhì)量顯著增高OPTICARE研究OptimalCardiacRehabilitation為期一年的強(qiáng)化心臟康復(fù)計(jì)劃雖然不能改善心血管危險(xiǎn)評(píng)分，但能促進(jìn)患者保持更積極健康的生活方式RonVonDomburg,2016ESCN=914,ACS病人OPTICARE研究為期一年的強(qiáng)化VO2peak(ml?kg-1?min-1

)規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣是運(yùn)動(dòng)耐力的獨(dú)立影響因素接受PCI治療的STEMIn=239評(píng)價(jià)發(fā)病前是否規(guī)律運(yùn)動(dòng)與發(fā)病后早期VO2peak的關(guān)系單因素分析，二者間差異無顯著性經(jīng)性別、年齡及臨床特征等多因素校正，既往規(guī)律運(yùn)動(dòng)是STEMI后早期VO2peak的獨(dú)立影響因素趙威,等.中華內(nèi)科雜志,2012,51:453.P=0.00440-49歲人群中規(guī)律運(yùn)動(dòng)者即使發(fā)生STEMI運(yùn)動(dòng)耐量仍優(yōu)于不運(yùn)動(dòng)者VO2peak(ml?kg-1?min-1)規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣33冠心病PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療是心臟病治療中相輔相成的兩個(gè)方面，適時(shí)調(diào)整藥物和運(yùn)動(dòng)處方從事心臟康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有良好的臨床診斷和搶救能力，應(yīng)了解患者臨床特點(diǎn)，尤其是介入治療的適應(yīng)證、病變特點(diǎn)和介入相關(guān)信息、治療效果等，可能的并發(fā)癥及DAPT情況PCI術(shù)后病人接受抗凝抗血小板治療,運(yùn)動(dòng)康復(fù)中應(yīng)注意有無出血傾向，避免意外傷害出院后應(yīng)定期進(jìn)行門診隨訪和康復(fù)評(píng)定，運(yùn)動(dòng)康復(fù)中出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭或心律失常應(yīng)及時(shí)就診，注意除外再狹窄、支架血栓或冠脈病變進(jìn)展33冠心病PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療是心臟PCI患者綜合心臟康復(fù)程序?qū)⒐谛牟〗槿腚S訪門診作為心臟康復(fù)的橋梁與基地一站式服務(wù)疾病診治生活方式干預(yù)康復(fù)隨訪預(yù)約PCI患者綜合心臟康復(fù)程序?qū)⒐谛牟〗槿腚S訪門診作為心臟康復(fù)ThanksThanks冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)高煒北京大學(xué)第三醫(yī)院

冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)高煒冠心病康復(fù)相關(guān)中國(guó)專家共識(shí)康復(fù)處方藥物營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)心理戒煙中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)老年學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)于2013年4月聯(lián)合發(fā)布冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)：落實(shí)全程康復(fù)理念，改善患者術(shù)后預(yù)期—中國(guó)介入性心臟病學(xué)雜志.2016，24（7）：361-369冠心病康復(fù)相關(guān)中國(guó)專家共識(shí)康復(fù)處方藥物營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)心理戒煙中華醫(yī)中國(guó)冠心病介入治療發(fā)展趨勢(shì)

中國(guó)冠心病介入治療進(jìn)入高速發(fā)展期年度上報(bào)例數(shù)中國(guó)冠心病介入治療發(fā)展趨勢(shì)

中國(guó)冠心病介入治療進(jìn)入高速發(fā)展期PCI是冠心病的有效治療手段術(shù)前術(shù)后降低急性心肌梗死和高危心絞痛患者死亡率改善癥狀，提高生活質(zhì)量PCI是冠心病的有效治療手段術(shù)前術(shù)后降低急性心肌梗死和高危心PCI不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程支架術(shù)后再狹窄支架術(shù)后血栓形成不完全血運(yùn)重建及/或微血管病變等導(dǎo)致的心絞痛心力衰竭、心律失常、猝死不能消除冠心病危險(xiǎn)因素許多患者存在運(yùn)動(dòng)耐量下降-運(yùn)動(dòng)不足、不當(dāng)運(yùn)動(dòng)精神壓力大，焦慮抑郁高發(fā)二級(jí)預(yù)防不規(guī)范、不達(dá)標(biāo)患者依從性差……介入治療術(shù)后仍面臨的問題PCI不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程介入治療術(shù)后仍面PCI術(shù)后心臟風(fēng)險(xiǎn)依然存在RezendePC,etal.JThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-1112PCI術(shù)后10年死亡風(fēng)險(xiǎn)仍超過30%總生存率1.00.80.60.40.200246810PCI+藥物治療CABG+藥物僅藥物治療10年總生存率69%10年總生存率66%10年總生存率63%P=0.93隨訪時(shí)間(年)PCI術(shù)后無事件生存率提高PCI術(shù)后心臟風(fēng)險(xiǎn)依然存在RezendePC,etal單純血運(yùn)重建不能有效提高運(yùn)動(dòng)耐量急性心梗接受PCI治療，7-30天后行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，n=326

單支血管病變患者118例多支病變完全血運(yùn)重建患者112例多支病變不完全血運(yùn)重建患者96例完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量無明顯影響WZhao,FCZhang,WGao,etal.JCardiothoracSurg.2014;9:50單純血運(yùn)重建不能有效提高運(yùn)動(dòng)耐量急性心梗接受PCI治療，7-43高血壓缺少鍛煉飲酒過量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結(jié)構(gòu)控制危險(xiǎn)因素PCIPCI術(shù)后綜合康復(fù)治療心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)8高血壓缺少鍛煉飲酒過量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因心臟康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)機(jī)制項(xiàng)目?jī)?nèi)容證據(jù)水平運(yùn)動(dòng)耐量增加最大攝氧量提高AT值A(chǔ)A癥狀提高缺血閾值，減少心絞痛發(fā)作減輕心衰癥狀A(yù)A呼吸同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，換氣量減少A心臟同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，心率降低同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，心臟做功減少抑制左心室重構(gòu)改善左心室收縮功能改善左心室擴(kuò)張功能改善心肌代謝AAAABB冠狀動(dòng)脈抑制冠狀動(dòng)脈狹窄病變進(jìn)展改善心肌灌注改善冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮舒張功能ABB注：AT，無氧閾值；CRP，c反應(yīng)蛋白；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；CAD，冠心病。心臟康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)機(jī)制項(xiàng)目?jī)?nèi)容證據(jù)水平運(yùn)動(dòng)耐量增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時(shí)間(月)28.8%17.6%YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組(n=1592)和對(duì)照組(n=2080)評(píng)估運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響39%運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8n=1312，PCI或CABG術(shù)后患者參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)比心臟康復(fù)訓(xùn)練對(duì)糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運(yùn)動(dòng)耐量(METs)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(n=942)合并糖尿病患者(n=370)不合并糖尿病組合并糖尿病組運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量ClairMS,etal.C運(yùn)動(dòng)康復(fù)降低心血管事件率LawlerPR,etal.AmHeartJ,2011,162:571-5840.64(0.46,0.88)22RCTs0.53(0.38,0.76)18RCTs降低死亡率降低再梗死率運(yùn)動(dòng)康復(fù)降低心血管事件率LawlerPR,etal.美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)庫CathPCI注冊(cè)研究資料顯示：美國(guó)PCI術(shù)后參與心臟康復(fù)的比例約為60%日本、英國(guó)等參加心臟康復(fù)的比例也達(dá)21-30%中國(guó)PCI術(shù)后康復(fù)仍處于起步階段減緩/抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，預(yù)防冠心病發(fā)展減少心臟事件、降低再發(fā)和死亡率、延長(zhǎng)壽命提高運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量預(yù)防冠心病心肌梗死和PCI后長(zhǎng)期相關(guān)并發(fā)癥提高功能水平，改善癥狀PCI術(shù)后心臟康復(fù)

美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)庫CathPCI注冊(cè)研究資料顯示：美國(guó)P運(yùn)動(dòng)前和過程中的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-適應(yīng)證、禁忌證？鑒別高危人群制定運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)類型 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間 訓(xùn)練頻率運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)和及時(shí)調(diào)整規(guī)避心血管運(yùn)動(dòng)康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)前和過程中的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-適應(yīng)證、禁忌證？PCI術(shù)后心臟康復(fù)評(píng)估內(nèi)容/方法項(xiàng)目?jī)?nèi)容/方法詳盡的病史心血管病史、相關(guān)合并癥及治療史一般功能評(píng)估篩查心血管危險(xiǎn)因素常規(guī)ECG、心功能NYHA分級(jí)和心絞痛CCS分級(jí)等檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等影響運(yùn)動(dòng)的因素身體其他重要臟器的功能患者日常活動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣有氧運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)遞增負(fù)荷步行試驗(yàn)骨骼肌力量評(píng)估最大力量的評(píng)估，即1RM或10RM值的測(cè)定等速肌力測(cè)試柔韌性、協(xié)調(diào)性、平衡能力評(píng)估柔韌性評(píng)估協(xié)調(diào)性評(píng)估平衡能力評(píng)估心理評(píng)估PCI術(shù)后心臟康復(fù)評(píng)估內(nèi)容/方法項(xiàng)目?jī)?nèi)容/方法詳盡的病史急診冠脈介入？冠脈病變特點(diǎn)和程度是否完全血運(yùn)重建有無介入相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥介入治療徑路：橈動(dòng)脈or股動(dòng)脈PCI術(shù)后時(shí)間術(shù)后用藥情況……接受運(yùn)動(dòng)評(píng)估的目的評(píng)價(jià)治療效果指導(dǎo)進(jìn)一步治療了解有再發(fā)缺血？患者的臨床特點(diǎn)-介入相關(guān)急診冠脈介入？患者的臨床特點(diǎn)-介入相關(guān)掌握不同運(yùn)動(dòng)評(píng)估手段的特點(diǎn)CPETETStressEcho簡(jiǎn)便易行，初步評(píng)估全面而精確通用而普及結(jié)構(gòu)+功能6MWT掌握不同運(yùn)動(dòng)評(píng)估手段的特點(diǎn)CPETETStressEchoCardiopulmonaryExerciseTesting(CPET)評(píng)價(jià)整體心肺功能的CPET心血管血液綜合評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)CO2排出心電圖測(cè)定收集多種信息全面客觀評(píng)價(jià)心肺功能儲(chǔ)備和功能受損程度CardiopulmonaryExerciseTesti運(yùn)動(dòng)心電圖與運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)時(shí)間、預(yù)計(jì)METs心肌缺血情況各階段心率各階段血壓心律失常峰值VO2無氧閾時(shí)的VO2和心率恢復(fù)過程中的氧動(dòng)力學(xué)最大換氣比值肺通氣量和呼吸儲(chǔ)備VE/VCO2斜率全面客觀評(píng)價(jià)心肺功能儲(chǔ)備和功能受損程度運(yùn)動(dòng)心電圖與運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)時(shí)間、預(yù)計(jì)冠心病CPET檢測(cè)具有安全性趙威等.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2011,43:608.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肌梗死和死亡報(bào)道的發(fā)生率是0-0.005%近期報(bào)道，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后需要住院、心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)分別為≤0.2%、0.04%和0.01%

接受PCI治療的STEMI患者行早期（30天內(nèi)）CPET安全可行提前終止CPET的原因冠心病CPET檢測(cè)具有安全性趙威等.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）運(yùn)動(dòng)評(píng)估要有安全性保障CPET實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備的條件空間充足搶救設(shè)備與藥品心內(nèi)科醫(yī)生物理治療師

護(hù)士運(yùn)動(dòng)心電系統(tǒng)氣體分析儀血壓監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)估要有安全性保障CPET實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備的條件空間充足搶救運(yùn)動(dòng)耐量與性別和年齡相關(guān)峰值耗氧量（PeakoxygenconsumptionVO2)：是運(yùn)動(dòng)耐量最直接、最精確的表達(dá)方式代謝當(dāng)量(MetabolicEquivalent，METs)：是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的衡量單位，為了簡(jiǎn)便地表達(dá)耗氧量所代表的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個(gè)單位，將運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝率與之相比的比值，用于表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度波洛克心血管康復(fù)教科書。北京大學(xué)出版社。年齡男性女性20-29歲12METs10METs30-39歲12METs10METs40-49歲11METs9METs50-59歲10METs8METs60-69歲9METs8METs70-79歲8METs8METs運(yùn)動(dòng)耐量與性別和年齡相關(guān)峰值耗氧量（PeakoxygenPCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期癥狀及心電圖改變心律失常再血管化后并發(fā)癥心理障礙LVEF功能儲(chǔ)備（METs）肌鈣蛋白PCI低危無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變無休息或運(yùn)動(dòng)引起的復(fù)雜心律失常血管再通且無合并癥無心理障礙（抑郁、焦慮等）>50%≥7.0正常擇期PCI，

單支病變中危中度運(yùn)動(dòng)（5.0-6.9METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)未出現(xiàn)復(fù)雜室性心律失常無心源性休克或HF無嚴(yán)重心理障礙（抑郁、焦慮等）40%-49%5.0-7.0正常急診PCI、部分血運(yùn)重建等高危低水平運(yùn)動(dòng)（<5.0METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜室性心律失常合并心源性休克或HF嚴(yán)重心理障礙<40%≤5.0升高注：低危指每一項(xiàng)都存在時(shí)為低危，高危指存在任何一項(xiàng)為高危PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期癥狀及心電圖改PCI術(shù)后心臟康復(fù)流程PCI術(shù)后心臟康復(fù)流程I期：針對(duì)住院患者的早期運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者病變和介入特點(diǎn)制定明確的康復(fù)程序II期：出院后早期（2周-數(shù)月內(nèi)）運(yùn)動(dòng)康復(fù)，推薦每天訓(xùn)練30～60min，3～5次/周III期：居家或社區(qū)長(zhǎng)期康復(fù)，維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，低危患者無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中高危患者仍需監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練I期：針對(duì)住院患者的早期運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者病變和介入特點(diǎn)制定明確熱身活動(dòng)（5~10min）監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)心梗PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)放松運(yùn)動(dòng)（5~10min）熱身活動(dòng)（5~10min）監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)心梗PCI術(shù)后患者心臟康合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志運(yùn)動(dòng)后稍出汗，輕度呼吸加快，但不影響對(duì)話，全天感覺舒適，無持續(xù)的疲勞感無癥狀或原癥狀未加重，飲食、睡眠良好運(yùn)動(dòng)后脈搏、血壓不能在6~8min內(nèi)恢復(fù)者，說明運(yùn)動(dòng)量過大，應(yīng)及時(shí)加以調(diào)整若脈搏次數(shù)不增加或增加較小，說明運(yùn)動(dòng)量不足，不能達(dá)到治療目的應(yīng)逐量加以調(diào)整心臟康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志心臟康復(fù)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性了解具有警告性的癥狀及體征出現(xiàn)胸痛、胸悶，休息或含服硝酸甘油0.5mg，持續(xù)不緩解應(yīng)立即就醫(yī)出現(xiàn)頭暈、氣短、極度疲乏、明顯心悸，及時(shí)就醫(yī)心率過快或過慢，特別是在休息短時(shí)間后仍不能回復(fù)正常心率時(shí)，及時(shí)就醫(yī)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性了解具有警告性的癥狀及體征患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響注意事項(xiàng)β-阻滯劑早期明顯降低患者的運(yùn)動(dòng)耐量長(zhǎng)期使用對(duì)于改善運(yùn)動(dòng)耐量仍存爭(zhēng)議可能有乏力、運(yùn)動(dòng)不耐受、精力不濟(jì)等鈣拮抗劑

抗心絞痛的作用長(zhǎng)期使用對(duì)提高運(yùn)動(dòng)耐量不明確在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)需注意低血壓和體位性低血壓的發(fā)生硝酸酯短期可以發(fā)揮抗心絞痛作用