北京工傷認定申請表

編號:工傷認定申請表申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系：申請人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：填表日期：年月日

職工姓名性別由生日期年月日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時間受傷害經過簡述（可附頁）

申請事項：申請人簽字：年月日用人單位意見：經辦人簽字（公章）年月日社會保險行政部門審查資經辦人簽字：年月日負責人簽字：（公章）年月日料和受理意見備注:填表說明：一、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。二、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。三、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。四、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。五、受傷害經過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時

所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。六、申請人提由工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構由具的職工受傷害時診斷證明書、就診病歷、職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書等醫(yī)學文件；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。申請人提交的診斷證明書、就診病歷、職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書應當符合國家規(guī)定的格式和要求。七、申請人提由工傷認定申請，應當按照《條例》第十八條的規(guī)定提交材料，并附具下列相關證明：（一）屬于《條例》第十四條第（一）、（二）、（五）項情形的，附具傷害證明或者下落不明的事故證明；（二）屬于《條例》第十四條第（三）項情形的，附具傷害證明或者司法機關由具的相關法律文書；（三）屬于《條例》第十四條第（六）項情形的，附具司法機關、公安機關交通管理、交通運輸、鐵道等部門或者法律、行政法規(guī)授權組織由具的相關法律文書；（四）屬于《條例》第十五條第（一）項情形的，附具醫(yī)療機構由具的搶救記錄；（五）屬于《條例》第十五條第（二）項情形的，附具相關單位由具的證明；（六）屬于《條例》第十五條第（三）項情形的，附具革命傷殘軍人證及醫(yī)療機構由具的舊傷復發(fā)診斷證明。職工死亡的，應當同時附具死亡證明。八、申請事項欄，受傷害職工或者其近親屬、工會組織應寫明提由認定或者視同為工傷的申請并簽字。用人單位申請的，應注明提由認定或者視同為工傷申請并簽章。九、用人單位意見欄，應簽署是否同意申請認定為工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。十、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。十一、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局工傷認定申請受理決定書編號：你（單位）于年月日提交的工傷認定申請收悉。經審查，符合工傷認定受理的條件，現(xiàn)予受理。（蓋章）年月日注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局

工傷認定申請不予受理決定書編號：:你（單位）于年月日提交的工傷認定申請收悉。經審查：不符合《工傷保險條例》第條規(guī)定的受理條件，現(xiàn)決定不予受理。如對本決定不服，可在接到決定書之日起60日內向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。（蓋章）

年月日注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局

同意延長工傷認定申請時限通知書編號:本機關于年月一日收到你單位送交的關于延長工傷認定申請時限的申請材料，因,依據(jù)《工傷保險條例》第十七條規(guī)定，同意你單位延長工傷認定申請時限，但不能超過事故發(fā)生之日起一年。（工傷認定專用章）年月日注：本通知書一式兩份，人力資源和社會保障行政部門、用人單位各留存一份北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局

工傷認定中止通知書編號:本機關于年月一日收到你單位（個人）送交的關于的工傷認定申請材料，因,依據(jù)《工傷保險條例》第二十條（三）款規(guī)定，中止工傷認定決定。（工傷認定專用章）年月日注：本決定書一式四份，人力資源和社會保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局工傷認定終止決定書編號:本機關于年月一日收到你單位（個人）送交的關于—的工傷認定申請材料，因,依據(jù)《北京市實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定》第十二條規(guī)定，終止工傷認定決定。（工傷認定專用章）年月日注：本決定書一式三份，人力資源和社會保障行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局工傷認定決定書編號:申請人：職工姓名：性別：年齡：身份證號碼：用人單位：職業(yè)/工種/工作崗位：事故時間：年月日事故地點：診斷時間：年月日受傷害部位/職業(yè)病名稱：受傷害經過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論：年月日受理的工傷認定申請后,根據(jù)提交的材料調查核實情況如下：同志受到的事故傷害（或患職業(yè)?。稀豆ｋU條例》第條第款第項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，現(xiàn)予以認定（或視同）為工傷。如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。（工傷認定專用章）年月日注：本通知一式五份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構、勞動能力鑒定委員會各留存一份。北京市區(qū)（縣）人力資源和社會保障局

不予工傷認定決定書編號:申請人：職工姓名：性別：年齡：身份證號碼：用人單位：職業(yè)/工種/工作崗位：年月日受理的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調查核實情況如下：同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形；或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定，屬于不得