制醫(yī)學課件-局解-2頸部的應用解剖

頸部的應用解剖Appliedanatomyoftheneck重慶醫(yī)科大學解剖教研室周庭永頸部的應用解剖Appliedanato1一、概述(Theintroductionoftheneck)

頸部在臨床上具有以下特點：1、頸部的發(fā)生與腮弓和咽囊有密切的關系，容易出現(xiàn)一些先天性疾病。2、頸部的結構來自三個胚層，并構成消化和呼吸器的起始端，易受外界影響發(fā)生腫瘤。3、頸部含有與生命有關的重要器官，如脊髓、氣管及供應腦的大血管等，這些結構阻斷后可危及生命。4、頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū)，淋巴結數目較多，分組引流一定區(qū)域的淋巴，炎癥腫瘤常發(fā)生或轉移至此處。如鎖骨上淋巴結，特別是左側頸根部頸靜脈角的淋巴結，稱魏爾嘯（Virchow`slymphnodes）淋巴結。常為胃癌和食管下段癌轉移的淋巴結之一。鑒于上述臨床特點，掌握頸部的解剖對臨床診斷和治療頸部疾病均有十分重要的意義。一、概述(Theintroductionofthen2二、甲狀腺區(qū)的應用解剖（Appliedanatomyoftheregionofthethyroidgland）

（一）層次解剖

1、皮膚：皮紋呈弧形。2、淺筋膜：內含有：（1）皮肌—頸闊肌。（2）淺靜脈—頸前靜脈。（3）皮神經—頸橫神經。

二、甲狀腺區(qū)的應用解剖（Appliedanatomyof33、頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌4、頸深筋膜中層及舌骨下肌群(thepretrachealfascia)：5、頸部臟器（重點在甲狀腺）3、頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌4

（二）甲狀腺的解剖（Anatomyofthethyroidgland）

甲狀腺為人體內分泌腺之一，其重量在男性為26.71克女性為25.34克，主要機能是分泌甲狀腺素，促進新陳代謝的正常進行。1、形態(tài)：整體呈“H”型或“U”型，可分為兩個側葉和一個峽部（91.7%），在峽部上緣常有一椎狀葉向上延伸，借一纖維束連于舌骨中部（該纖維束為甲狀舌管的遺跡，正常情況下應閉鎖，如閉鎖不全——甲狀舌管囊腫）。2、位置：甲狀腺大部分位于喉和氣管頸段上份的前外側，僅其峽部被于第2-4氣管軟骨環(huán)的前方，兩側葉上極可達甲狀軟骨板中部平面；下極抵至第6氣管軟骨環(huán)（相當于第5-7頸椎平面），椎狀葉位置多偏左側。（注意：胸骨后甲狀腺）。（二）甲狀腺的解剖（Anatomyofthe5

3、毗鄰：(1)

前面—為頸深筋膜中層包裹的舌骨下肌群甲狀舌骨肌除外）和頸深筋膜淺層包裹的部分胸鎖乳突肌。(2)

內側面—與兩個管道、兩條神經和兩塊肌肉相毗鄰。

兩個管道是—喉和氣管、

咽和食管

兩條神經是—喉上神經喉外支、喉返神經

兩塊肌肉是—咽下縮肌、環(huán)甲肌(3)后外側面—甲狀腺下動脈的末段

甲狀旁腺

80%上對

在側葉后緣上、中1/3交界附近。

下對在側葉后緣下1/3附近。

20%位置異常，可在甲狀腺實質內或氣管周圍組織，前者易被切除。

頸動脈鞘及其內容。頸交感神經鏈當甲狀腺腫大時，可壓迫氣管和食管，嚴重時可致氣管軟骨環(huán)軟化，引起呼吸和吞咽困難；如壓迫喉返神經，則可引起聲音嘶?。粔浩冉桓懈?，可出現(xiàn)(霍納氏（Honor’s）綜合癥）。3、毗鄰：6

4、被囊及固定裝置（1）被囊內層—為甲狀腺真囊。外層—為甲狀腺假囊。（falsecapsuleofthyroidgland）假囊與真囊之間有疏松結締組織相隔，易分開，其間有甲狀腺下動脈，甲狀旁腺等，故手術多在此兩層之間進行（因神經多在假囊之外）。（2）固定裝置①甲狀腺懸韌帶由包裹甲狀腺的假被囊在甲狀腺側葉和峽部后面與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管軟骨之間增厚所形成。將甲狀腺懸置于喉和氣管上。因此吞咽時甲狀腺可隨喉上下移動，臨床上可籍此鑒別頸部腫塊與甲狀腺的關系。②甲狀腺外側韌帶又稱Berry懸韌帶，位于甲狀腺側葉內側面的中部，使側葉與環(huán)狀軟骨側面下緣第1、2氣管軟骨側面相連結。喉返神經常穿過外側韌帶或經韌帶的后方，手術時應注意。③甲狀腺峽部固定帶位于甲狀腺峽部與氣管上端之間，聯(lián)系較為密切，但不如外側韌帶堅實。4、被囊及固定裝置7

5、血供：

（1）

動脈有名稱的有五條：成對的——甲狀腺上動脈——甲狀腺下動脈

（約19%的情況下可缺如）不成對的——甲狀腺最下動脈，出現(xiàn)率為13.8%。

無名稱的動脈—副甲狀動脈5、血供：8制醫(yī)學課件-局解-2頸部的應用解剖9

從上述動脈血供中可以看出：

I、甲狀腺的動脈來源廣泛，血供豐富。（有名稱的就有五條，此外還有許多無名稱的副甲狀腺動脈）。椐測定，每克甲狀腺組織每分鐘血流量約為4-6ml。成人血容量若以5000ml計算，則一小時就可流經甲狀腺一次，僅次于腦部。

II、有名稱的動脈均直接起源于大動脈，故流速快、壓力高，如手術時結扎不良，則易脫落。

III、各動脈在腺體表面，特別是實質內存在著豐富的吻合，因此再手術時對殘留的甲狀腺組織不必擔心缺血，而是擔心止血不徹底。

但最近有人根據臨床觀察報道，在甲狀腺手術時最好是保留甲狀腺動脈主干和至甲狀旁腺的分支，以免殘留的甲狀腺組織缺血而造成甲低和甲狀旁腺缺血引起的鈣磷代謝失調。從上述動脈血供中可以看出：10

（2）靜脈：

有上、中、下三對。

①甲狀腺上靜脈：②甲狀腺中靜脈；③甲狀腺下靜脈：少數人可有第四甲狀腺靜脈靜脈與動脈既不同名亦不全伴行，并直接匯入頸內靜脈和頭臂靜脈。特別是甲狀腺中靜脈，該靜脈為一短粗的血管，易在手術中牽拉時撕斷，可引起嚴重的出血或空氣栓塞。故手術時常先結扎該靜脈。

（2）靜脈：116、淋巴回流：

6、淋巴回流：127、甲狀腺附近神經與甲狀腺和動脈的位置關系：（1）喉上神經喉外支來源：為喉上神經的分支之一。行程：與甲狀腺上動脈伴行，經咽下縮肌表面至環(huán)甲肌。作用：管理環(huán)甲肌的運動。該肌為喉外肌，作用：使聲帶緊張。據統(tǒng)計：85.5%的喉外支要穿咽下縮肌止點處肌纖維，然后才進入環(huán)甲肌。在甲狀腺側葉上極附近，血管、神經的排列關系由后內至前外側為—喉外支、甲狀腺上動脈、甲狀腺上靜脈。（2）喉返神經起自迷走神經，但左、右側情況不一樣。

右喉返神經

左喉返神經起點：繞鎖骨下動脈返行

繞主動脈弓下緣返行行程：行程短斜，位置較行程長直，位置較深，淺，多在氣管食管溝前方。多在氣管食管溝內。與甲狀腺下動脈的關系：經甲下動脈分支之間或經甲下動脈深面多見。淺面多見

與腺側葉的關系：較緊

較松左、右喉返神經都在假囊外，經環(huán)甲關節(jié)后方入喉，支配聲門開大肌和聲門縮小肌以及聲門裂下的感覺。7、甲狀腺附近神經與甲狀腺和動脈的位置關系：13三、甲狀腺手術中的一些解剖問題（anatomicalquestionsofthethyroidglandintheoperation）

（一）切口1、切口深度和翻皮瓣時應以頸闊肌為標志。2、術后頸闊肌要細心縫合，以免疤痕過寬，影響美容。（二）皮膚感覺神經的保護頸橫神經來自頸叢，行于頸闊肌深面，剝離切口上部皮瓣時容易損傷，應盡量避免，否則手術后可出現(xiàn)皮膚不適感。（三）橫斷舌骨下肌時，防止損傷神經袢支配舌骨下肌群的神經，都由中部進入肌組織。故切斷平面最好在中部偏上，如低于該平面，不利于甲狀腺上極的暴露，更容易損傷神經，以致舌骨下肌群萎縮，而造成氣管前突畸形。三、甲狀腺手術中的一些解剖問題（anatomicalque14（四）喉上神經和喉返神經的保護

這兩條神經都位于甲狀腺手術范圍區(qū)內，與甲狀腺和甲狀腺動脈的關系密切，在甲狀腺手術中保護好這些神經是外科所重點關心的問題。1、喉上神經喉外支：甲狀腺手術并發(fā)喉上神經損傷并不多。占0.4-1.0%，損傷的原因之一是對有關局部解剖學及其變異了解不夠。（1）有人以舌骨大角至環(huán)狀軟骨中點為連線，將其分為三段（上1/3段神經和動脈伴行者占89.2%，無動脈伴行者占10.8%；中1/3段神經和動脈均伴行；下1/3段神經和動脈分開，神經向前內下入環(huán)甲肌，動脈向外下方入腺上極）。認為在該連線上中1/3段神經和動脈關系密切，不易在此區(qū)施行分離、結扎動脈，在連線下1/3段結扎甲狀腺下動脈較為安全。（2）約有6%的神經穿行于動脈分支之間，甚至神經與動脈伴行達側葉上極上緣（17%），以致在下1/3段結扎血管亦可能損傷神經。為了避免喉上神經外支的損傷，應在甲狀腺上極水平以下結扎血管蒂。2、喉上神經喉內支為喉上神經的另一分支，與喉上動脈一起穿甲狀舌骨膜入喉。在甲狀腺切除手術中，除非上極甚大時，一般損傷此神經的機會較小。損傷后的癥狀：聲門裂以上感覺消失，吞咽時可出現(xiàn)嗆咳、窒息或導致吸入性肺炎。（四）喉上神經和喉返神經的保護（2）約有6%的神經穿行于動脈153、喉返神經：

（1）左、右喉返神經在甲狀腺側葉之后與甲狀腺下動脈都有一交叉關系，特別是右側喉返神經，位置偏前，較表淺，穿行于動脈分支之間者多見，手術時易受到損傷。（2）約有50%的喉返神經包埋于甲狀腺懸韌帶內，故在牽拉腺體向前，處理懸韌帶（側葉切除，次全切除外）時有可能損傷神經。（3）喉外分支，據統(tǒng)計，單干在咽下縮肌下緣入喉者占80.4%。分2-4支入喉者占20%，手術時應注意。（4）不返行的喉神經：據報道1776例右側喉返神經中發(fā)現(xiàn)有6例，其中兩例在甲狀腺下極平面向內至氣管食管溝再到喉；有4例在上極平面分出，直接行向喉，易被誤認為甲狀腺下動脈而結扎，（造成右喉返神經不返行的原因多與右鎖骨下動脈變異有關，由鎖骨下動脈不是來源于頭臂動脈，而來自降主動脈，經食管后方至上肢，即食管后位）。3、喉返神經：16制醫(yī)學課件-局解-2頸部的應用解剖17

關于喉返神經損傷率，各作者報道不一，約為0.5-4%，（多見于右側），損傷后產生聲帶部分或全部麻痹，表現(xiàn)為聲音嘶啞或呼吸困難（單側損傷一般無呼吸困難）。為了避免損傷喉返神經，可采用以下方法：1）假囊內結扎甲狀腺下動脈，因喉返神經多在假囊外。2）遠離腺體背面，靠近頸總動脈結扎甲狀腺下動脈的主干，切除甲狀腺時應保留腺體背面的完整。3）解剖法：即根據解剖標志，先尋找出喉返神經，再行動脈結扎。左側—在氣管食管溝中。右側—I、在甲狀腺下極與右頸總動脈內側起始端的假想連線上。

II、Simon’s三角找喉返神經：前邊：為喉返神經。后邊：為頸總動脈。底邊：為甲下動脈。

III、在環(huán)甲關節(jié)下方0.5cm處尋找出喉返神經的一段。4）在針麻或局麻下施行手術，重復檢查患者的發(fā)音。關于喉返神經損傷率，各作者報道不一，約為0.518（五）防止手術出血：

防止術后出血，關鍵在于手術中止血是否徹底。下面介紹兩種術后出血的情況：1、術后動脈出血：比較少見，多因甲狀腺上極暴露不良。甲狀腺上動脈結扎不好，結扎滑脫所致。動脈出血時，癥狀發(fā)生迅速而劇烈。切口引流為鮮血、量多，頸部呈緊張甚至突出，病人出現(xiàn)煩躁不安，缺氧，緊迫式呼吸困難。預防：充分顯露上極，血管雙重結扎。處理：迅速打開切口，清除積血，控制出血點（必要時作氣管切開）。2、術后滲血：比較多見，多由于甲狀腺切面滲血或器官壁上的小血管滲血所致。滲血發(fā)生比較緩慢，多在術后24小時內出現(xiàn)癥狀。預防：術中嚴格止血，術后放置引流條。處理：甲狀腺切面滲血難以控制時，可縫扎于氣管筋膜上。（五）防止手術出血：19四、氣管切開的解剖層次和可能遇到血管（thelayersandthevesseloftheclinicalanatomyontrachea）

氣管頸段上接環(huán)狀軟骨（第6頸椎平面），下至胸骨頸靜脈切跡移行為氣管胸部。長約6．5cm，有6~8個氣管環(huán)。氣管頸段的兩側為甲狀腺側葉，后方為食管，二者之間兩側的氣管食管旁溝內有喉返神經走行，其后外側為頸動脈鞘及其內容和頸交感干等。氣管頸部前方的結構有臨床實踐意義，為氣管切開術時所經過的層次結構。（一）解剖層次由淺入深為：

1、皮膚2、淺筋膜3、頸白線（頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌和頸深筋膜中層肌部及舌骨下肌群）4、氣管前間隙（Thepretrachealspace）

5、頸深筋膜中層臟部6、氣管（二）可能遇到血管1、頸靜脈弓

2、甲狀腺下靜脈3、甲狀腺最下動脈

四、氣管切開的解剖層次和可能遇到血管（thelayers20五、頸根部的結構安排（thestructuresarrangementoftherootneck）：

：頸根部：是頸部與胸部和上肢之間的交接區(qū)。來往于各部之間的許多結構，如，大血管、神經干、淋巴干和某些臟器都通過此部。其中來往于頭胸之間的結構主要位于內側或中線上，縱行安排；而來往于胸部與上肢之間的結構多在外側，呈橫行或斜行安排。在眾多的頸部結構中，我們可以看到前斜角肌處于關鍵位置上。以前斜角肌為標志，可把頸根部的結構安排歸納如下：(1)前斜角肌平面以前的結構：①鎖骨下靜脈、頸內靜脈、靜脈角。②胸導管和右淋巴導管。③膈神經：(2)前斜角肌內側的結構：①骨下動脈第一段及其分支：椎動脈、甲狀頸干和胸廓內動脈起始段。②交感干(頸段)和星狀神經節(jié)。③胸膜頂。(3)前斜角肌后方的結構：①胸膜頂。②鎖骨下動脈第二段。③臂叢五個根。(4)前斜角肌外側的結構：①鎖骨下動脈第三段。②臂叢：三干。五、頸根部的結構安排（thestructuresarra21

椎動脈三角位于頸根部，內側界為頸長肌，外側界為前斜角肌，下界為鎖骨下動脈第一段，尖為第六頸椎橫突前結節(jié)。三角的后方為胸膜頂、第七頸椎橫突、第八頸神經前支及第一肋頸；前方有頸動脈鞘、膈神經及胸導管弓等，三角內的主要結構有椎動靜脈，甲狀腺下動脈、頸交感干及頸胸神經節(jié)等。

椎動脈三角位于頸根部，內側界為頸長肌，外側界為前斜22THEENDTHEEND23頸部的應用解剖Appliedanatomyoftheneck重慶醫(yī)科大學解剖教研室周庭永頸部的應用解剖Appliedanato24一、概述(Theintroductionoftheneck)

頸部在臨床上具有以下特點：1、頸部的發(fā)生與腮弓和咽囊有密切的關系，容易出現(xiàn)一些先天性疾病。2、頸部的結構來自三個胚層，并構成消化和呼吸器的起始端，易受外界影響發(fā)生腫瘤。3、頸部含有與生命有關的重要器官，如脊髓、氣管及供應腦的大血管等，這些結構阻斷后可危及生命。4、頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū)，淋巴結數目較多，分組引流一定區(qū)域的淋巴，炎癥腫瘤常發(fā)生或轉移至此處。如鎖骨上淋巴結，特別是左側頸根部頸靜脈角的淋巴結，稱魏爾嘯（Virchow`slymphnodes）淋巴結。常為胃癌和食管下段癌轉移的淋巴結之一。鑒于上述臨床特點，掌握頸部的解剖對臨床診斷和治療頸部疾病均有十分重要的意義。一、概述(Theintroductionofthen25二、甲狀腺區(qū)的應用解剖（Appliedanatomyoftheregionofthethyroidgland）

（一）層次解剖

1、皮膚：皮紋呈弧形。2、淺筋膜：內含有：（1）皮肌—頸闊肌。（2）淺靜脈—頸前靜脈。（3）皮神經—頸橫神經。

二、甲狀腺區(qū)的應用解剖（Appliedanatomyof263、頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌4、頸深筋膜中層及舌骨下肌群(thepretrachealfascia)：5、頸部臟器（重點在甲狀腺）3、頸深筋膜淺層及胸鎖乳突肌27

（二）甲狀腺的解剖（Anatomyofthethyroidgland）

甲狀腺為人體內分泌腺之一，其重量在男性為26.71克女性為25.34克，主要機能是分泌甲狀腺素，促進新陳代謝的正常進行。1、形態(tài)：整體呈“H”型或“U”型，可分為兩個側葉和一個峽部（91.7%），在峽部上緣常有一椎狀葉向上延伸，借一纖維束連于舌骨中部（該纖維束為甲狀舌管的遺跡，正常情況下應閉鎖，如閉鎖不全——甲狀舌管囊腫）。2、位置：甲狀腺大部分位于喉和氣管頸段上份的前外側，僅其峽部被于第2-4氣管軟骨環(huán)的前方，兩側葉上極可達甲狀軟骨板中部平面；下極抵至第6氣管軟骨環(huán)（相當于第5-7頸椎平面），椎狀葉位置多偏左側。（注意：胸骨后甲狀腺）。（二）甲狀腺的解剖（Anatomyofthe28

3、毗鄰：(1)

前面—為頸深筋膜中層包裹的舌骨下肌群甲狀舌骨肌除外）和頸深筋膜淺層包裹的部分胸鎖乳突肌。(2)

內側面—與兩個管道、兩條神經和兩塊肌肉相毗鄰。

兩個管道是—喉和氣管、

咽和食管

兩條神經是—喉上神經喉外支、喉返神經

兩塊肌肉是—咽下縮肌、環(huán)甲肌(3)后外側面—甲狀腺下動脈的末段

甲狀旁腺

80%上對

在側葉后緣上、中1/3交界附近。

下對在側葉后緣下1/3附近。

20%位置異常，可在甲狀腺實質內或氣管周圍組織，前者易被切除。

頸動脈鞘及其內容。頸交感神經鏈當甲狀腺腫大時，可壓迫氣管和食管，嚴重時可致氣管軟骨環(huán)軟化，引起呼吸和吞咽困難；如壓迫喉返神經，則可引起聲音嘶啞；壓迫交感干，可出現(xiàn)(霍納氏（Honor’s）綜合癥）。3、毗鄰：29

4、被囊及固定裝置（1）被囊內層—為甲狀腺真囊。外層—為甲狀腺假囊。（falsecapsuleofthyroidgland）假囊與真囊之間有疏松結締組織相隔，易分開，其間有甲狀腺下動脈，甲狀旁腺等，故手術多在此兩層之間進行（因神經多在假囊之外）。（2）固定裝置①甲狀腺懸韌帶由包裹甲狀腺的假被囊在甲狀腺側葉和峽部后面與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和氣管軟骨之間增厚所形成。將甲狀腺懸置于喉和氣管上。因此吞咽時甲狀腺可隨喉上下移動，臨床上可籍此鑒別頸部腫塊與甲狀腺的關系。②甲狀腺外側韌帶又稱Berry懸韌帶，位于甲狀腺側葉內側面的中部，使側葉與環(huán)狀軟骨側面下緣第1、2氣管軟骨側面相連結。喉返神經常穿過外側韌帶或經韌帶的后方，手術時應注意。③甲狀腺峽部固定帶位于甲狀腺峽部與氣管上端之間，聯(lián)系較為密切，但不如外側韌帶堅實。4、被囊及固定裝置30

5、血供：

（1）

動脈有名稱的有五條：成對的——甲狀腺上動脈——甲狀腺下動脈

（約19%的情況下可缺如）不成對的——甲狀腺最下動脈，出現(xiàn)率為13.8%。

無名稱的動脈—副甲狀動脈5、血供：31制醫(yī)學課件-局解-2頸部的應用解剖32

從上述動脈血供中可以看出：

I、甲狀腺的動脈來源廣泛，血供豐富。（有名稱的就有五條，此外還有許多無名稱的副甲狀腺動脈）。椐測定，每克甲狀腺組織每分鐘血流量約為4-6ml。成人血容量若以5000ml計算，則一小時就可流經甲狀腺一次，僅次于腦部。

II、有名稱的動脈均直接起源于大動脈，故流速快、壓力高，如手術時結扎不良，則易脫落。

III、各動脈在腺體表面，特別是實質內存在著豐富的吻合，因此再手術時對殘留的甲狀腺組織不必擔心缺血，而是擔心止血不徹底。

但最近有人根據臨床觀察報道，在甲狀腺手術時最好是保留甲狀腺動脈主干和至甲狀旁腺的分支，以免殘留的甲狀腺組織缺血而造成甲低和甲狀旁腺缺血引起的鈣磷代謝失調。從上述動脈血供中可以看出：33

（2）靜脈：

有上、中、下三對。

①甲狀腺上靜脈：②甲狀腺中靜脈；③甲狀腺下靜脈：少數人可有第四甲狀腺靜脈靜脈與動脈既不同名亦不全伴行，并直接匯入頸內靜脈和頭臂靜脈。特別是甲狀腺中靜脈，該靜脈為一短粗的血管，易在手術中牽拉時撕斷，可引起嚴重的出血或空氣栓塞。故手術時常先結扎該靜脈。

（2）靜脈：346、淋巴回流：

6、淋巴回流：357、甲狀腺附近神經與甲狀腺和動脈的位置關系：（1）喉上神經喉外支來源：為喉上神經的分支之一。行程：與甲狀腺上動脈伴行，經咽下縮肌表面至環(huán)甲肌。作用：管理環(huán)甲肌的運動。該肌為喉外肌，作用：使聲帶緊張。據統(tǒng)計：85.5%的喉外支要穿咽下縮肌止點處肌纖維，然后才進入環(huán)甲肌。在甲狀腺側葉上極附近，血管、神經的排列關系由后內至前外側為—喉外支、甲狀腺上動脈、甲狀腺上靜脈。（2）喉返神經起自迷走神經，但左、右側情況不一樣。

右喉返神經

左喉返神經起點：繞鎖骨下動脈返行

繞主動脈弓下緣返行行程：行程短斜，位置較行程長直，位置較深，淺，多在氣管食管溝前方。多在氣管食管溝內。與甲狀腺下動脈的關系：經甲下動脈分支之間或經甲下動脈深面多見。淺面多見

與腺側葉的關系：較緊

較松左、右喉返神經都在假囊外，經環(huán)甲關節(jié)后方入喉，支配聲門開大肌和聲門縮小肌以及聲門裂下的感覺。7、甲狀腺附近神經與甲狀腺和動脈的位置關系：36三、甲狀腺手術中的一些解剖問題（anatomicalquestionsofthethyroidglandintheoperation）

（一）切口1、切口深度和翻皮瓣時應以頸闊肌為標志。2、術后頸闊肌要細心縫合，以免疤痕過寬，影響美容。（二）皮膚感覺神經的保護頸橫神經來自頸叢，行于頸闊肌深面，剝離切口上部皮瓣時容易損傷，應盡量避免，否則手術后可出現(xiàn)皮膚不適感。（三）橫斷舌骨下肌時，防止損傷神經袢支配舌骨下肌群的神經，都由中部進入肌組織。故切斷平面最好在中部偏上，如低于該平面，不利于甲狀腺上極的暴露，更容易損傷神經，以致舌骨下肌群萎縮，而造成氣管前突畸形。三、甲狀腺手術中的一些解剖問題（anatomicalque37（四）喉上神經和喉返神經的保護

這兩條神經都位于甲狀腺手術范圍區(qū)內，與甲狀腺和甲狀腺動脈的關系密切，在甲狀腺手術中保護好這些神經是外科所重點關心的問題。1、喉上神經喉外支：甲狀腺手術并發(fā)喉上神經損傷并不多。占0.4-1.0%，損傷的原因之一是對有關局部解剖學及其變異了解不夠。（1）有人以舌骨大角至環(huán)狀軟骨中點為連線，將其分為三段（上1/3段神經和動脈伴行者占89.2%，無動脈伴行者占10.8%；中1/3段神經和動脈均伴行；下1/3段神經和動脈分開，神經向前內下入環(huán)甲肌，動脈向外下方入腺上極）。認為在該連線上中1/3段神經和動脈關系密切，不易在此區(qū)施行分離、結扎動脈，在連線下1/3段結扎甲狀腺下動脈較為安全。（2）約有6%的神經穿行于動脈分支之間，甚至神經與動脈伴行達側葉上極上緣（17%），以致在下1/3段結扎血管亦可能損傷神經。為了避免喉上神經外支的損傷，應在甲狀腺上極水平以下結扎血管蒂。2、喉上神經喉內支為喉上神經的另一分支，與喉上動脈一起穿甲狀舌骨膜入喉。在甲狀腺切除手術中，除非上極甚大時，一般損傷此神經的機會較小。損傷后的癥狀：聲門裂以上感覺消失，吞咽時可出現(xiàn)嗆咳、窒息或導致吸入性肺炎。（四）喉上神經和喉返神經的保護（2）約有6%的神經穿行于動脈383、喉返神經：

（1）左、右喉返神經在甲狀腺側葉之后與甲狀腺下動脈都有一交叉關系，特別是右側喉返神經，位置偏前，較表淺，穿行于動脈分支之間者多見，手術時易受到損傷。（2）約有50%的喉返神經包埋于甲狀腺懸韌帶內，故在牽拉腺體向前，處理懸韌帶（側葉切除，次全切除外）時有可能損傷神經。（3）喉外分支，據統(tǒng)計，單干在咽下縮肌下緣入喉者占80.4%。分2-4支入喉者占20%，手術時應注意。（4）不返行的喉神經：據報道1776例右側喉返神經中發(fā)現(xiàn)有6例，其中兩例在甲狀腺下極平面向內至氣管食管溝再到喉；有4例在上極平面分出，直接行向喉，易被誤認為甲狀腺下動脈而結扎，（造成右喉返神經不返行的原因多與右鎖骨下動脈變異有關，由鎖骨下動脈不是來源于頭臂動脈，而來自降主動脈，經食管后方至上肢，即食管后位）。3、喉返神經：39制醫(yī)學課件-局解-2頸部的應用解剖40

關于喉返神經損傷率，各作者報道不一，約為0.5-4%，（多見于右側），損傷后產生聲帶部分或全部麻痹，表現(xiàn)為聲音嘶啞或呼吸困難（單側損傷一般無呼吸困難）。為了避免損傷喉返神經，可采用以下方法：1）假囊內結扎甲狀腺下動脈，因喉返神經多在假囊外。2）遠離腺體背面，靠近頸總動脈結扎甲狀腺下動脈的主干，切除甲狀腺時應保留腺體背面的完整。3）解剖法：即根據解剖標志，先尋找出喉返神經，再行動脈結扎。左側—在氣管食管溝中。右側—I、在甲狀腺下極與右頸總動脈內側起始端的假想連線上。

II、Simon’s三角找喉返神經：前邊：為喉返神經。后邊：為頸總動脈。底邊：為甲下動脈。

III、在環(huán)甲關節(jié)下方0.5cm處尋找出喉返神經的一段。4）在針麻或局麻下施行手術，重復檢查患者的發(fā)音。關于喉返神經損傷率，各作者報道不一，約為0.541（五）防止手術出血：

防止術后出血，關鍵在于手術中止血是否徹底。下面介紹兩種術后出血的情況：1、術后動脈出血：比較少見，多因甲狀腺上極暴露不良。甲狀腺上動脈結扎不好，結扎滑脫所致。動脈出血時，癥狀發(fā)生迅速而劇烈。切口引流為鮮血、量多，頸部呈緊張甚至突出，病人出現(xiàn)煩躁不安，缺氧，緊迫式呼吸困難。