醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權(quán)意識課件

醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權(quán)意識1醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權(quán)意識1醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療事故：違反診療常規(guī)、規(guī)范

——最低要求醫(yī)療損害：未盡到應(yīng)盡的診療義務(wù)

——較高要求2醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)22015年受理2016年受理事故鑒定69例42例損害鑒定47例46例32015年受理2016年受理3自律——維權(quán)的前提客觀事實——法律事實轉(zhuǎn)化是維權(quán)的基礎(chǔ)4自律——維權(quán)的前提4案例一

患者，男，65歲。因“進(jìn)行性排尿不暢十年，加重半年”擬前列腺增生入住醫(yī)院，入院查體時右上臂可捫及一大小約6×4×4cm腫塊，質(zhì)韌，邊界尚清，邊緣尚完整，活動度差，無壓痛，并請骨科會診。因患者拒絕行前列腺手術(shù)治療，住院6天行右上臂腫塊切除術(shù)，術(shù)中在腫塊近端肱肌與肱橈肌之間向近端顯露橈神經(jīng)，鈍性分離肱橈肌肌纖維，見橈神經(jīng)與腫塊粘連，顯露腫塊及其表面橈神經(jīng)，鈍性分離橈神經(jīng)，游離腫塊，見腫塊約4×2.5×2cm，予以切除。5案例一

患者，男，65歲。因“進(jìn)行性排尿不暢十年

術(shù)后病理診斷（右上臂）神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后患者出現(xiàn)右腕、右拇指、右食指、右中指背伸不能，予脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、支具固定等治療，功能恢復(fù)欠佳，出院。6術(shù)后病理診斷（右上臂）神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后患者出現(xiàn)右

出院后10天，患者因右腕關(guān)節(jié)不能背伸至南京市鼓樓醫(yī)院就診，肌電圖檢查提示右橈神經(jīng)損傷”。后患者再次入住該院，請上海華山醫(yī)院主任會診并行右橈神經(jīng)探查松解術(shù)，術(shù)中見橈神經(jīng)至肘上5cm左右部位大量瘢痕組織增生、包裹、粘連，松解后見橈神經(jīng)連續(xù)性完好，于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行藥物松解，術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后患者右腕關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，復(fù)查肌電圖仍為右橈神經(jīng)損傷。7出院后10天，患者因右腕關(guān)節(jié)不能背伸至南京市鼓樓專家意見

1.醫(yī)方術(shù)前對患者右上臂包塊的性質(zhì)未充分評估，術(shù)中在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)和腫塊密切相連、不能排除腫塊來自于神經(jīng)組織的情況下，未與患方溝通即切除腫塊，存在過錯，與患者目前損害后果存在一定因果關(guān)系。

2.因患者術(shù)前右上臂腫塊神經(jīng)壓迫癥狀不典型，醫(yī)方考慮神經(jīng)源性腫塊存在難度，術(shù)后病理證實為神經(jīng)鞘瘤，手術(shù)切除極易損傷神經(jīng)，且在明確神經(jīng)損傷后醫(yī)方積極采取補救措施，故醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。8專家意見

1.醫(yī)方術(shù)前對患者右上臂包塊的性質(zhì)未充

結(jié)論

本病例構(gòu)成三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任。

思考

1、術(shù)前準(zhǔn)備不充分（包括體檢不細(xì)、未分析性質(zhì)、未作B超等探查）；

2、術(shù)中對所見的情況不分析、認(rèn)知，未告知切除后可能的后果。9

結(jié)論

本病例構(gòu)成三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)案例二

患者，男，61歲。因“腹部隱痛不適伴便血2月余”入住醫(yī)院，患者入院前2個月無明顯誘因下出現(xiàn)腹部疼痛，伴大便性狀改變，有間隙性血便，未予處理，后癥狀加重去醫(yī)院就診，入院當(dāng)日查腸鏡示直腸：距肛門4-8cm見不規(guī)則隆起；病理診斷：“距肛門4-8cm直腸”腺癌?；颊?8年前有右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史，入院診斷：1.直腸惡性腫瘤；2.右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。10案例二

患者，男，61歲。因“腹部隱痛不適伴便血

入院后第三天，腹部CT平掃示直腸壁增厚，伴周圍小淋巴結(jié)。第四天行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理報告：直腸鏡下瘤細(xì)胞呈不規(guī)則腺管樣排列，浸潤性生長，細(xì)胞有異型。診斷：（直腸）中分化腺癌，癌組織浸潤腸壁深肌層，上、下切緣無癌組織浸潤；腸系膜淋巴結(jié)（2/11）見癌組織轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者肛門一直有分泌物排出，術(shù)后10天出院，出院診斷：直腸腺癌（T2N1M0）、右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。出院后患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行化療，后又行放療，效果欠佳，患者于術(shù)后近16月在家中去世。

事由：對手術(shù)方式提出質(zhì)疑。

11入院后第三天，腹部CT平掃示直腸壁增厚，伴周圍專家意見

1.根據(jù)現(xiàn)有資料，患者直腸癌診斷明確，醫(yī)方行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)符合手術(shù)指征，術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。

2.患者為男性，腸鏡檢查在距肛門4-8cm見不規(guī)則隆起，病理診斷腺癌，術(shù)前CT示直腸壁增厚，伴周圍小淋巴結(jié)，手術(shù)方式應(yīng)行Mile’s術(shù)（直腸腹會陰切除術(shù)），而醫(yī)方行Hartmann術(shù)（腹腔鏡直腸切除+結(jié)腸造瘺術(shù)），手術(shù)方式選擇不當(dāng)，影響手術(shù)效果，存在過錯，與患者直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移存在一定因果關(guān)系，其參與度為輕微因素。12專家意見

1.根據(jù)現(xiàn)有資料，患者直腸癌診斷明確

思考

1.術(shù)前重大手術(shù)討論；是否形式；

2.術(shù)前應(yīng)盡告知義務(wù)；是否具體；

3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況時談話、履行簽字（補救），是否到位。13

思考

1.術(shù)前重大手術(shù)討論；是否形式；

案例三

患者，男，76歲。因“活動后胸悶、乏力10月，加重一周”入住醫(yī)院?；颊呷朐呵?0個月反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶、氣喘、乏力，伴心悸，持續(xù)時間不等，在外院診斷為“肥厚型非梗阻性心肌病”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，后服用“阿司匹林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪”等。近一周來患者癥狀加重，自述心率40次/分，查動態(tài)心電圖示極度竇性心動過緩、竇性停搏伴交界性逸博及逸博心率，房性早搏伴非持續(xù)性房速，陣發(fā)性房顫，偶發(fā)室早，平均心率40次/分，最慢26次/分，最快80次/分，最長RR間期2.96秒；心臟彩超示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣關(guān)閉不全（輕到中），三尖瓣關(guān)閉不全（輕到中），主動脈瓣關(guān)閉不全（輕），肺動脈高壓（重），雙房增大。14案例三

患者，男，76歲。因“活動后胸悶、乏力1

查心電圖示竇性停搏、室性逸博心律，心率33次/分?；颊哂小案哐獕翰?、糖尿病”史，平素予“厄貝沙坦75mg”口服控制血壓，予糖恒康、活力源控制血糖，自訴血糖控制可，入院診斷：病竇綜合征、竇性停搏、肥厚型非梗阻性心肌病、心功能III級、高血壓病、糖尿病。入院后予以臨時起搏器安置，查電解質(zhì)：血鉀6.49mmol/L、鈉130.7mmol/L、尿素21.75mmol/L、肌酐251.6umol/L、二氧化碳結(jié)合力13.0mmol/L、血糖8.96mmol/L。予利尿、糾正酸中毒、降血鉀治療，當(dāng)日21時55分復(fù)查血鉀5.57mmol/L、鈉130.0mmol/L、尿素22.23mmol/L、肌酐228.3umol/L、二氧化碳結(jié)合力21.0mmol/L。復(fù)查血鉀4.28mmol/L，患者繼續(xù)心臟臨時起搏器治療。

15查心電圖示竇性停搏、室性逸博心律，心率33次/分

入院停用自服降糖藥物，予米格列奈鈣片10mg三次/天降血糖。入院第四天行心臟永久起搏器植入術(shù)。復(fù)查電解質(zhì)：血鉀4.23mmol/L、鈉133.2mmol/L、尿素8.88mmol/L、肌酐134.0umol/L、二氧化碳結(jié)合力22.0mmol/L。出院。出院后繼續(xù)服用米格列奈（10mg三次/天）,出院后2天，門診換藥時患者告知醫(yī)生自測血糖20.4mmol/L，醫(yī)患雙方溝通后改用入院前自服的糖恒康、活力源。

16入院停用自服降糖藥物，予米格列奈鈣片10mg三

患者出院后第四天早餐前血糖3.9mmol/L，餐后7.0mmol/L，且無明顯誘因出現(xiàn)餐后惡心、嘔吐，初為胃內(nèi)容物，至晚間21點共嘔吐十余次無明顯好轉(zhuǎn)，飲水后即出現(xiàn)嘔吐。當(dāng)日21時39分至該院急診，急查血氣分析示：PH7.21PO2116mmHgK+5.5mmol/LLac18mmol/L（正常值0.5-2.0），GLu6.3mmol/L，BNP為13762pg/ml，診斷：嘔吐待查、永久起搏器植入術(shù)后、心功能不全、高血壓病、腎功能不全、高血鉀癥，予補液、碳酸氫鈉糾酸及絡(luò)賽克保護胃黏膜等治療。復(fù)查血氣分析示：PH7.045PO2137mmHgLac23mmol/L，胸部CT檢查示：右肺阻塞性肺炎。于9月2日04時39分轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入后予以吸氧、心電監(jiān)護，完善相關(guān)檢查。同時限制液體入量，控制感染，糾正酸中毒，CRRT，測血糖q4h，保護重要臟器功能、維持灌注、營養(yǎng)支持等對癥處理。17患者出院后第四天早餐前血糖3.9mmol/L，餐

2天后復(fù)查血乳酸降至正常（1.2mmol/L），患者兩中下肺有散在濕羅音，痰培養(yǎng)提示克柔假絲酵母菌，血培養(yǎng)提示木糖葡萄球菌，查BNP＞25000pg/ml，予以替考拉寧、萬古霉素抗感染，CRRT清除炎性介質(zhì)等治療，病情逐漸加重。182天后復(fù)查血乳酸降至正常（1.2mmol/L

入院第18天，搶救無效死亡。死亡診斷：感染性休克、膿毒血癥、乳酸性酸中毒、慢性心功能不全急性加重期、心功能Ⅳ級、肥厚型非梗阻性心肌病、病竇綜合征、心臟起搏器植入術(shù)后、肺部感染、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高鉀血癥、高血壓病、貧血。

19入院第18天，搶救無效死亡。死亡診斷：感染性休事由：

患者轉(zhuǎn)入ICU后，醫(yī)院對乳酸酸中毒原因不清，囑家人拿出所有近期服的藥物，發(fā)現(xiàn)為米格列奈說明書中記載（1）圍手術(shù)禁忌；（2）對老年、腎功不全者慎用；（3）有引起乳酸升高的不良反應(yīng)。

疑難病例及死亡病例討論中均考慮乳酸酸中毒與使用米格死奈有關(guān)。20事由：

患者轉(zhuǎn)入ICU后，醫(yī)院對乳酸酸中毒原因?qū)＜乙庖?/p>

醫(yī)方的過錯行為與患者死亡存在一定因果關(guān)系，其參與度為輕微因素。

思考

1、對所用藥物是否明白；

2、是否需咨詢或請?？茣\；

3、習(xí)慣用法是否正確。

21專家意見

醫(yī)方的過錯行為與患者死亡存在一定因案例四

患兒，男，4歲。2015年2月26日下午因“溺水致呼吸心跳停止”于15時30分由“120”送至醫(yī)院急診科，就診時患兒刺激無反應(yīng)、全身濕涼，皮膚蒼白，大動脈無搏動，無自主呼吸，無心跳，腹脹，肌張力無。立即給予清理氣道、胸外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇搶救，16時04分恢復(fù)自主心律，16時39分載有患兒的救護車從醫(yī)院出發(fā)轉(zhuǎn)南京市兒童醫(yī)院，17時37分到達(dá)花旗營收費站附近時車輛燃料耗盡，隨即聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本炔块T，17時53分南京市高新醫(yī)院救護車到達(dá)花旗營收費站，于18時45分將患兒送至南京市兒童醫(yī)院，19時01分患兒入住ICU病房，22案例四

患兒，男，4歲。2015年2月26日下

入院診斷：1.溺水；2.缺氧缺血性腦??；3.心肺復(fù)蘇術(shù)后；4.呼吸衰竭。入院后予呼吸機輔助通氣、心電監(jiān)護、亞低溫治療，同時予拉氧頭孢抗感染，腦苷肌肽、奧拉西坦保護腦細(xì)胞，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，杜瑪營養(yǎng)支持對癥治療等搶救4天無效死亡。23入院診斷：1.溺水；2.缺氧缺血性腦病；3.

專家意見

1.患兒系溺水致呼吸心跳停止，造成缺血缺氧性腦病，進(jìn)而引發(fā)多器官功能衰竭死亡。

2.醫(yī)院在患兒轉(zhuǎn)院過程中，未能保證救護車輛的正常運轉(zhuǎn)，途中延擱約16分鐘到達(dá)目的地，存在過錯，與患兒死亡存在一定因果關(guān)系，參與度為輕微因素。

24

專家意見

1.患兒系溺水致呼吸心跳停止，造

3.溺水患兒搶救成功與否主要取決于溺水時間、呼吸心跳停止時間及現(xiàn)場早期的有效處置。根據(jù)現(xiàn)有資料結(jié)合臨床綜合分析認(rèn)為，該患兒從溺水至救護車到達(dá)現(xiàn)場時，相對時間較長，早期未能獲得有效復(fù)蘇，是導(dǎo)致患兒呼吸心跳停止、缺血缺氧性腦病，進(jìn)而引發(fā)多器官功能衰竭死亡的最主要原因。

253.溺水患兒搶救成功與否主要取決于溺水時間、呼

思考

1、醫(yī)院的后勤服務(wù)部門也有醫(yī)療糾紛防范的責(zé)任！

2、有許多醫(yī)療糾紛因服務(wù)態(tài)度不好而觸發(fā)！

26

思考

1、醫(yī)院的后勤服務(wù)部門也有醫(yī)療糾紛防醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權(quán)意識27醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權(quán)意識1醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療事故：違反診療常規(guī)、規(guī)范

——最低要求醫(yī)療損害：未盡到應(yīng)盡的診療義務(wù)

——較高要求28醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)22015年受理2016年受理事故鑒定69例42例損害鑒定47例46例292015年受理2016年受理3自律——維權(quán)的前提客觀事實——法律事實轉(zhuǎn)化是維權(quán)的基礎(chǔ)30自律——維權(quán)的前提4案例一

患者，男，65歲。因“進(jìn)行性排尿不暢十年，加重半年”擬前列腺增生入住醫(yī)院，入院查體時右上臂可捫及一大小約6×4×4cm腫塊，質(zhì)韌，邊界尚清，邊緣尚完整，活動度差，無壓痛，并請骨科會診。因患者拒絕行前列腺手術(shù)治療，住院6天行右上臂腫塊切除術(shù)，術(shù)中在腫塊近端肱肌與肱橈肌之間向近端顯露橈神經(jīng)，鈍性分離肱橈肌肌纖維，見橈神經(jīng)與腫塊粘連，顯露腫塊及其表面橈神經(jīng)，鈍性分離橈神經(jīng)，游離腫塊，見腫塊約4×2.5×2cm，予以切除。31案例一

患者，男，65歲。因“進(jìn)行性排尿不暢十年

術(shù)后病理診斷（右上臂）神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后患者出現(xiàn)右腕、右拇指、右食指、右中指背伸不能，予脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、支具固定等治療，功能恢復(fù)欠佳，出院。32術(shù)后病理診斷（右上臂）神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后患者出現(xiàn)右

出院后10天，患者因右腕關(guān)節(jié)不能背伸至南京市鼓樓醫(yī)院就診，肌電圖檢查提示右橈神經(jīng)損傷”。后患者再次入住該院，請上海華山醫(yī)院主任會診并行右橈神經(jīng)探查松解術(shù)，術(shù)中見橈神經(jīng)至肘上5cm左右部位大量瘢痕組織增生、包裹、粘連，松解后見橈神經(jīng)連續(xù)性完好，于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行藥物松解，術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后患者右腕關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，復(fù)查肌電圖仍為右橈神經(jīng)損傷。33出院后10天，患者因右腕關(guān)節(jié)不能背伸至南京市鼓樓專家意見

1.醫(yī)方術(shù)前對患者右上臂包塊的性質(zhì)未充分評估，術(shù)中在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)和腫塊密切相連、不能排除腫塊來自于神經(jīng)組織的情況下，未與患方溝通即切除腫塊，存在過錯，與患者目前損害后果存在一定因果關(guān)系。

2.因患者術(shù)前右上臂腫塊神經(jīng)壓迫癥狀不典型，醫(yī)方考慮神經(jīng)源性腫塊存在難度，術(shù)后病理證實為神經(jīng)鞘瘤，手術(shù)切除極易損傷神經(jīng)，且在明確神經(jīng)損傷后醫(yī)方積極采取補救措施，故醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。34專家意見

1.醫(yī)方術(shù)前對患者右上臂包塊的性質(zhì)未充

結(jié)論

本病例構(gòu)成三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任。

思考

1、術(shù)前準(zhǔn)備不充分（包括體檢不細(xì)、未分析性質(zhì)、未作B超等探查）；

2、術(shù)中對所見的情況不分析、認(rèn)知，未告知切除后可能的后果。35

結(jié)論

本病例構(gòu)成三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)案例二

患者，男，61歲。因“腹部隱痛不適伴便血2月余”入住醫(yī)院，患者入院前2個月無明顯誘因下出現(xiàn)腹部疼痛，伴大便性狀改變，有間隙性血便，未予處理，后癥狀加重去醫(yī)院就診，入院當(dāng)日查腸鏡示直腸：距肛門4-8cm見不規(guī)則隆起；病理診斷：“距肛門4-8cm直腸”腺癌?；颊?8年前有右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史，入院診斷：1.直腸惡性腫瘤；2.右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。36案例二

患者，男，61歲。因“腹部隱痛不適伴便血

入院后第三天，腹部CT平掃示直腸壁增厚，伴周圍小淋巴結(jié)。第四天行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理報告：直腸鏡下瘤細(xì)胞呈不規(guī)則腺管樣排列，浸潤性生長，細(xì)胞有異型。診斷：（直腸）中分化腺癌，癌組織浸潤腸壁深肌層，上、下切緣無癌組織浸潤；腸系膜淋巴結(jié)（2/11）見癌組織轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者肛門一直有分泌物排出，術(shù)后10天出院，出院診斷：直腸腺癌（T2N1M0）、右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。出院后患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行化療，后又行放療，效果欠佳，患者于術(shù)后近16月在家中去世。

事由：對手術(shù)方式提出質(zhì)疑。

37入院后第三天，腹部CT平掃示直腸壁增厚，伴周圍專家意見

1.根據(jù)現(xiàn)有資料，患者直腸癌診斷明確，醫(yī)方行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)符合手術(shù)指征，術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。

2.患者為男性，腸鏡檢查在距肛門4-8cm見不規(guī)則隆起，病理診斷腺癌，術(shù)前CT示直腸壁增厚，伴周圍小淋巴結(jié)，手術(shù)方式應(yīng)行Mile’s術(shù)（直腸腹會陰切除術(shù)），而醫(yī)方行Hartmann術(shù)（腹腔鏡直腸切除+結(jié)腸造瘺術(shù)），手術(shù)方式選擇不當(dāng)，影響手術(shù)效果，存在過錯，與患者直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移存在一定因果關(guān)系，其參與度為輕微因素。38專家意見

1.根據(jù)現(xiàn)有資料，患者直腸癌診斷明確

思考

1.術(shù)前重大手術(shù)討論；是否形式；

2.術(shù)前應(yīng)盡告知義務(wù)；是否具體；

3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況時談話、履行簽字（補救），是否到位。39

思考

1.術(shù)前重大手術(shù)討論；是否形式；

案例三

患者，男，76歲。因“活動后胸悶、乏力10月，加重一周”入住醫(yī)院。患者入院前10個月反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶、氣喘、乏力，伴心悸，持續(xù)時間不等，在外院診斷為“肥厚型非梗阻性心肌病”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，后服用“阿司匹林、瑞舒伐他汀、曲美他嗪”等。近一周來患者癥狀加重，自述心率40次/分，查動態(tài)心電圖示極度竇性心動過緩、竇性停搏伴交界性逸博及逸博心率，房性早搏伴非持續(xù)性房速，陣發(fā)性房顫，偶發(fā)室早，平均心率40次/分，最慢26次/分，最快80次/分，最長RR間期2.96秒；心臟彩超示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣關(guān)閉不全（輕到中），三尖瓣關(guān)閉不全（輕到中），主動脈瓣關(guān)閉不全（輕），肺動脈高壓（重），雙房增大。40案例三

患者，男，76歲。因“活動后胸悶、乏力1

查心電圖示竇性停搏、室性逸博心律，心率33次/分?；颊哂小案哐獕翰　⑻悄虿　笔?，平素予“厄貝沙坦75mg”口服控制血壓，予糖恒康、活力源控制血糖，自訴血糖控制可，入院診斷：病竇綜合征、竇性停搏、肥厚型非梗阻性心肌病、心功能III級、高血壓病、糖尿病。入院后予以臨時起搏器安置，查電解質(zhì)：血鉀6.49mmol/L、鈉130.7mmol/L、尿素21.75mmol/L、肌酐251.6umol/L、二氧化碳結(jié)合力13.0mmol/L、血糖8.96mmol/L。予利尿、糾正酸中毒、降血鉀治療，當(dāng)日21時55分復(fù)查血鉀5.57mmol/L、鈉130.0mmol/L、尿素22.23mmol/L、肌酐228.3umol/L、二氧化碳結(jié)合力21.0mmol/L。復(fù)查血鉀4.28mmol/L，患者繼續(xù)心臟臨時起搏器治療。

41查心電圖示竇性停搏、室性逸博心律，心率33次/分

入院停用自服降糖藥物，予米格列奈鈣片10mg三次/天降血糖。入院第四天行心臟永久起搏器植入術(shù)。復(fù)查電解質(zhì)：血鉀4.23mmol/L、鈉133.2mmol/L、尿素8.88mmol/L、肌酐134.0umol/L、二氧化碳結(jié)合力22.0mmol/L。出院。出院后繼續(xù)服用米格列奈（10mg三次/天）,出院后2天，門診換藥時患者告知醫(yī)生自測血糖20.4mmol/L，醫(yī)患雙方溝通后改用入院前自服的糖恒康、活力源。

42入院停用自服降糖藥物，予米格列奈鈣片10mg三

患者出院后第四天早餐前血糖3.9mmol/L，餐后7.0mmol/L，且無明顯誘因出現(xiàn)餐后惡心、嘔吐，初為胃內(nèi)容物，至晚間21點共嘔吐十余次無明顯好轉(zhuǎn)，飲水后即出現(xiàn)嘔吐。當(dāng)日21時39分至該院急診，急查血氣分析示：PH7.21PO2116mmHgK+5.5mmol/LLac18mmol/L（正常值0.5-2.0），GLu6.3mmol/L，BNP為13762pg/ml，診斷：嘔吐待查、永久起搏器植入術(shù)后、心功能不全、高血壓病、腎功能不全、高血鉀癥，予補液、碳酸氫鈉糾酸及絡(luò)賽克保護胃黏膜等治療。復(fù)查血氣分析示：PH7.045PO2137mmHgLac23mmol/L，胸部CT檢查示：右肺阻塞性肺炎。于9月2日04時39分轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入后予以吸氧、心電監(jiān)護，完善相關(guān)檢查。同時限制液體入量，控制感染，糾正酸中毒，CRRT，測血糖q4h，保護重要臟器功能、維持灌注、營養(yǎng)支持等對癥處理。43患者出院后第四天早餐前血糖3.9mmol/L，餐

2天后復(fù)查血乳酸降至正常（1.2mmol/L），患者兩中下肺有散在濕羅音，痰培養(yǎng)提示克柔假絲酵母菌，血培養(yǎng)提示木糖葡萄球菌，查BNP＞25000pg/ml，予以替考拉寧、萬古霉素抗感染，CRRT清除炎性介質(zhì)等治療，病情逐漸加重。442天后復(fù)查血乳酸降至正常（1.2mmol/L

入院第18天，搶救無效死亡。死亡診斷：感染性休克、膿毒血癥、乳酸性酸中毒、慢性心功能不全急性加重期、心功能Ⅳ級、肥厚型非梗阻性心肌病、病竇綜合征、心臟起搏器植入術(shù)后、肺部感染、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、高鉀血癥、高血壓病、貧血。

45入院第18天，搶救無效死亡。死亡診斷：感染性休事由：

患者轉(zhuǎn)入ICU后，醫(yī)院對乳酸酸中毒原因不清，囑家人拿出所有近期服的藥物，發(fā)現(xiàn)為米格列奈說明書中記載（1）圍手術(shù)禁忌；（2）對老年、腎功不全者慎用；（3）有引起乳酸升高的不良反應(yīng)。

疑難病例及死亡病例討論中均考慮乳酸酸中毒與使用米格死奈有關(guān)。46事由：

患者轉(zhuǎn)入ICU后，醫(yī)院對乳酸酸中毒原因?qū)＜乙庖?/p>

醫(yī)方的過錯行為與患者死