畢業(yè)論文臨床醫(yī)學(xué)本科

制表日期：

201x

年

x

月

x

日

■4、其它。

■1

■1

20

例急性百草枯中毒臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

上市銷售【2】【7】，

【12】【8】 資料和方法一般資料：20

例均為急性百草枯中毒，1

例合其他

例系誤服，男性4

例，女性16

例，發(fā)病年齡介于

12-52

外，其余最低口服劑量為10ml，最多者高達(dá)450ml。中毒時(shí)間1

小時(shí)到

3

天不等，住院周期最長(zhǎng)

6

天，全為自動(dòng)出院，隨訪死亡率高達(dá)100%。臨床表現(xiàn)：20

例尿液顏色變成紫色或顏

例患者訴轉(zhuǎn)運(yùn)過程中上腹部疼痛。其中一例感全身乏力、惡心、嘔吐、口干，急查血提示：百草枯尿液檢測(cè)試劑提示大于

例患者中除

1

例有

草枯”尿檢呈黑色。酒后誤服1

例，百草枯尿液檢測(cè)：大于或等于30ug/mL。最小患者

12

歲，病程中，精神差，呼吸頻率快，氧飽和度持續(xù)下降。治療措施：20

例患者轉(zhuǎn)入后都予以心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)控血壓、血糖，20

例患者入院后具體以如下醫(yī)囑處理：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（包括CVP），留置導(dǎo)尿管，PPI

質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑鈉40mg

qd），給予補(bǔ)鉀及復(fù)合維

1000mg

qd

qd，乳糖酸阿奇霉素

qd，甘露醇

125ml+硫酸鎂

15g

q4h，依達(dá)拉奉注射液30mgq12h，康復(fù)新液

15ml，口含，q4h，血必凈注射液100ml

q12h，活性炭

60g加入蒙脫石散中口服，q4h。部分患者還予以特布他林及氨溴索等對(duì)癥予以

例患者都予以甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）

qd。部分患者依據(jù)病情還加入了肌酐、ATP、輔酶

A、利尿劑等藥物。預(yù)后情況：20

例患者都為自動(dòng)出院，跟蹤隨訪，死亡率高達(dá)100%。討論百草枯的物理化學(xué)性質(zhì)百草枯（paraquat，PQ）是廣大農(nóng)村使用的是其20%的水溶液，俗稱克

一二甲基一

4，4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子鹽，通常制成二氯化物，或二硫酸甲酯。其純品為白色結(jié)晶百草枯的二氯化物分子式：121422分子量，其化學(xué)結(jié)構(gòu)式如下其結(jié)構(gòu)模式圖如下百草枯的純品為白色的晶體，其工業(yè)品為黃色的固體，根據(jù)相似相溶的原理，故而百草枯易溶于水，20%的百草枯水溶液呈現(xiàn)藍(lán)綠色，這也是我們洗胃時(shí)，部分患者可以洗出藍(lán)綠色或草綠色胃內(nèi)容物的原因。百草枯不易揮發(fā)，不溶于烴類，微溶于低級(jí)醇及丙酮類有機(jī)化合物中，在酸性及中性溶液中穩(wěn)定，遇堿則水解，遇紫外線分解，表面活性陰性離子及惰性粘土能使其2

不會(huì)損害植物根部，也不污染環(huán)境百草枯的使用及現(xiàn)狀百草枯是一種速效觸殺型滅殺性的除草劑，其殺草速度快，雜草葉片受藥后2～3小時(shí)即可變色枯死，對(duì)一年生和二年生雜草防除效果較好。但不能殺死多年生雜草的地下深根部分。無(wú)傳導(dǎo)作用只能使接觸藥物部位受害，不能穿透栓質(zhì)化樹皮。可用于田間滅草和行間滅草百草枯于1882年于農(nóng)業(yè)。由于百草枯與土壤接觸后迅速滅活，無(wú)大氣污染和殘留，而廣泛在全世界迅速推廣使用目前120余個(gè)國(guó)家和地區(qū)的50余種作物上大量使用，百草枯的需求量主要在發(fā)展中國(guó)家，約占70%，亞洲的使用量占到45％。我百草枯的劇毒性和無(wú)特殊解毒藥，在中毒后導(dǎo)致的高死亡率和肺纖維化，成為臨床醫(yī)學(xué)尤其是急救醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。百草枯中毒毒理及臨床表現(xiàn)百草枯屬中等毒類農(nóng)藥，人口服的半數(shù)致死量約為30～50mg/Kg(20%溶液10-15ml)大鼠經(jīng)口

LD50

為

吸道等吸收。百草枯為非揮發(fā)性農(nóng)藥，一般人畜很難經(jīng)呼吸道誤吸中毒；皮膚接觸，尤其是薄弱皮膚。如陰囊、會(huì)陰等部位污染，?？芍卸?，引起全身中毒癥狀。其中口服為其是最主要途徑，此途徑吸收率約為5％～15％，吸收后很短時(shí)間（通常兩小時(shí)）在血漿中濃度達(dá)到最高值，并很快分布到全身各個(gè)系統(tǒng)，以肺含量較高，存留時(shí)間最長(zhǎng)。百草枯在體內(nèi)僅有部分被降解，大多在

2

天內(nèi)以原形經(jīng)腎臟隨尿排出，亦可少量從糞便排出。百草枯中毒的機(jī)制目前尚不完全明了，可能與超氧陰離子的產(chǎn)生有關(guān)。通常認(rèn)為百草枯是一電子受體，經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，造成細(xì)胞的氧化性損害；由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，故肺臟損傷為最突出表現(xiàn)是導(dǎo)致肺部纖維化的一個(gè)重要機(jī)制，這也為臨床治療提供了一些依據(jù)。臨床表現(xiàn)（一）評(píng)價(jià)分度： 百草枯中毒分級(jí)（二）百草枯中毒的毒性表現(xiàn)：具體毒性表現(xiàn)可參閱曹毅，盧慶生主編的相關(guān)著作在此不予以贅述。（三）局部刺激臨床表現(xiàn)：(1)皮膚接觸：可引起接觸性皮炎，重者出現(xiàn)灼傷性損害，表現(xiàn)為紅斑、潰瘍、水皰和壞死等，如下圖一。甲床可被嚴(yán)重破壞或甚至脫落。經(jīng)口服中毒的患者。也可出現(xiàn)紅斑。(2)眼部接觸：出現(xiàn)畏光、流淚、異物感、眼痛、結(jié)膜充血和角膜灼傷等病損。(3)呼吸道誤吸：可表現(xiàn)為鼻衄和鼻咽刺激癥狀(噴嚏、咽痛、充血等)及刺激性咳嗽等。(4)經(jīng)口腔誤服：可出現(xiàn)上消化道腐蝕和潰爛【25】如下圖二

（四）全身表現(xiàn)：【26】，臨床所見有以下3

類征象【27】(1)大量吸收者可于

24h

內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血，嚴(yán)重者可因此致死，1～2d維化，兩者均表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，且大多因呼吸衰竭而死亡。(2)非大量吸收者通常于

1～2

周出現(xiàn)肺損害，可有肺不張、肺部浸潤(rùn)、胸膜滲出，肺功能明顯受損，此后亦發(fā)生肺纖維化。(3)無(wú)明顯肺浸潤(rùn)、肺不張和胸膜滲出等病變，為緩慢發(fā)展的肺間質(zhì)浸潤(rùn)或肺纖維化，肺功能損害隨病變的進(jìn)展而加重，最終也可進(jìn)展為呼吸衰竭而死亡。2.

消化系統(tǒng)：經(jīng)口服中毒的患者有口腔燒灼感，舌、咽、食道及胃黏膜糜爛、潰瘍（如上圖

2

難，在20

例患者中有

19

例出現(xiàn)了嘔吐癥狀，有兩例伴有轉(zhuǎn)運(yùn)途中的上腹疼痛。嚴(yán)重的百草枯口服患者甚至出現(xiàn)腸麻痹、消化道大出血，部分患者常在中毒后

2～3d

出現(xiàn)肝損害，更為嚴(yán)重者可致急性肝萎縮3.

泌尿系統(tǒng)：可有膀胱刺激癥狀和尿量變化，甚至發(fā)生急性腎衰竭

2～3d，但也有研究表明百草枯中毒所致的腎損傷具有可逆性4.循環(huán)系統(tǒng)：中毒性心肌損害，心電圖S-T

段和

T

波改變，血壓下降，心律失常、心包出血等5.

中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、幻覺、昏迷【31】少部分患者出現(xiàn)抽搐。6.肌肉系統(tǒng)：可引起肌肉病變，活檢及尸檢可見骨骼肌廣泛退行性變及纖維化。國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道肌肉注死亡病例，建議肌肉損害患者及早行肌注部位廣泛清創(chuàng)或截肢手術(shù)7.其他：可有白細(xì)胞升高、發(fā)熱、腎上腺壞死等。也可出現(xiàn)貧血、血小板減少和高鐵血紅蛋白癥影像學(xué)表現(xiàn)（以

X

線表現(xiàn)討論）X線檢查：最初不易引起呼吸困難。當(dāng)肺部改變發(fā)生時(shí)，纖維化形成后可出現(xiàn)，隨后呼吸困難導(dǎo)致縱隔積氣。下圖為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的X線片。5歲魏瑪犬百草枯中毒側(cè)面胸腔X線片，縱隔有積氣存在(箭頭所指)。人百草枯中毒后胸部X線片提示早期彌漫性磨玻璃樣改變，后期肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)也可表現(xiàn)為細(xì)斑點(diǎn)狀陰影，可融合呈肺水腫樣

下圖為20例患者中某例入院后急診胸片。治療：本次討論圍繞20例患者治療進(jìn)行，其入院后的醫(yī)囑如下：長(zhǎng)期醫(yī)囑重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食病危/重生命體征和血氧飽和度、CVP監(jiān)測(cè)吸痰/導(dǎo)尿/動(dòng)靜脈置管5%+泮托拉唑鈉40mg

ivgtt

qd10%

KCl15ml+5%+

ivgtt

qd10%

KCl15ml+10%+安甲維

ivgtt

qd5%+甲強(qiáng)龍

ivgtt

qd5%+環(huán)磷酰胺

ivgtt

qd5%+鹽酸氨溴索注射液1000mg

ivgtt

qd5%+還原型谷光甘肽針

ivgtt

qd5%+乳糖酸阿奇霉素

ivgtt

qd對(duì)于百草枯的治療總結(jié)起來(lái)有：水化治療、血液凈化、激素治療、 研究表明：康復(fù)新液對(duì)百草枯染毒上消化道損傷具有治療作用 對(duì)于百草枯的治療總結(jié)起來(lái)有：水化治療、血液凈化、激素治療、 研究表明：康復(fù)新液對(duì)百草枯染毒上消化道損傷具有治療作用 5%+依達(dá)拉奉注射液30mg ivgtt

q12h康復(fù)新液15ml

口含

q4h5%+血必凈注射液100ml

ivgtt

q12h活性炭60g+蒙脫石散60g+5%

口服

q12h硫酸特布他林+

霧化吸入

q8h連續(xù)性血液凈化關(guān)于百草枯中毒的治療，國(guó)內(nèi)有很多文獻(xiàn)予以報(bào)道，但因其無(wú)特效的解毒藥物，故這些措施只能做到對(duì)癥治療，上述治療措施相關(guān)文獻(xiàn)也曾報(bào)道過【36以上醫(yī)囑方案中充分【7】【8】個(gè)別地區(qū)也有用泥漿水、白陶土救治急性百草枯中毒成功的案例

百草枯中毒時(shí)常有自由基的生成，這些也為依達(dá)拉奉在這些治療方案中得到認(rèn)可總之，在急性百草枯中毒的過程中，及時(shí)、及早處理，反復(fù)血液凈化清除毒物，盡早對(duì)抗氧化損傷，防止肺纖維化及多器官功能衰竭是很重要的，急。為了能夠降低病死率，減少毒物吸收和排除毒物刻不容緩，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，基層人民對(duì)其了解甚少，中毒事件頻發(fā)，醫(yī)務(wù)人員不能被一時(shí)這樣患者仍然有痊愈的機(jī)會(huì)。參考文獻(xiàn)：【1】

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